韧带是连接关节相邻两骨之间或软骨之间的致密纤维结缔多次组织束或膜 由弹力纤维及胶原纤维编织而成。韧带抗拉力强，并具有一定的弹性，其功能为维持关节的稳定，并限制其超越生理范围的活动。非生理性暴力活动时，牵拉韧带超过其耐受时即发生韧带损伤。部分损伤时称为捩伤，完全断裂时可撕脱其附着部位的骨质，甚至引起半脱位或全脱位。临床表现为局部肿痛、压痛或关节不稳定,向暴力方向牵拉时疼痛加剧。治疗不当有可能发生不稳定或创伤性关节炎。治疗的原则是确切诊断，早期处理，全面修复。一部分损伤可直接修复，严重者需以临近的肌腱、筋腱等组织转移修复。

韧带损伤后一般均有小血管破裂而出血，局部疼痛、肿胀，组织内出血、血肿、关节肿胀、活动障碍、压痛。体检时发现牵拉韧带明显疼痛，如果完全断裂，关节稳定性下降，会出现异常方向的活动。

膝关节是人体最大最复杂的关节，主要由骨、软骨、肌肉、韧带和肌腱构成。前交叉韧带位于膝关节内，起自胫骨髁间隆起的前方，斜向后上方，附着于股骨外侧髁的内侧面。它的功能：限制胫骨前移；膝关节伸直时最紧张，所以可以防止膝关节过度伸展；作为对抗外翻应力的第二重稳定器，加强内侧副韧带的作用；把胫骨在股骨上的旋转角度控制在0-30°。

【损伤机制】最常见的损伤是外翻外旋引起的损伤、“Phantom Foot”跌倒引起的损伤及“滑雪靴”所引起的损伤。

“Phantom Foot”跌倒是指滑雪者在两雪板间向后倒下，臀部在双膝以下，腿被迫内旋，下行雪板的尾端撞击地面，加上滑雪靴坚硬背部的共同作用，产生向前的力，向上通过小腿对前交叉韧带造成过度的牵拉，由此引起撕裂，此外由雪板长臂引起的扭转机械力也足以产生使交叉韧带破裂的力矩。有三种情况会促使损伤的发生：跌倒后继续移动过程中竭力起身；在身体失去平衡后竭力恢复平衡；身体失控努力后坐。

“滑雪靴”损伤是指：向后摔倒时重量集中在脚上，通过用力收缩股四头肌保持直立，这种动作与滑雪鞋的后侧部分共同作用，相对股骨向前推胫骨，造成单纯的交叉韧带断裂。

【损伤因素】环境因素；与其他滑雪者的碰撞；凹凸不平的区域；装备因素；固定装置放置不牢固；技术因素；速度过快；热身不够充分；疲劳；运动能力减退；缺少看护。

【前交叉韧带损伤的防治】预防：对于高山滑雪的预防主要体现在如何避免“Phantom Foot”跌倒，在这种情形下，要立即做出下面的反应：在跌倒时保持膝关节屈曲，避免仍在滑行过程中竭力站起；保持手臂向前；双脚同时移动；使雪板脱落。

        每天，对一个愉快的体验进行觉察。

        这些体验可以是非常普通的体验，例如听到鸟鸣或看到婴儿脸上的微笑;重点是，这件事带给你愉快的感受。

        该练习有两个部分:

        1.有意识地选择你的注意内容——要找出愉快的体验。

        2.有意识地选择你的注意方式，对每个愉快体验的不同方面给予关注——要关注愉快感受本身，以及其他感受，头脑中的想法，或者身体的感觉

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通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

那天，阳光明媚，我正在家中悠闲地翻看着一本杂志，突然感觉到牙齿一阵刺痛，我立刻放下手中的杂志，对着镜子仔细一看，竟然发现我的两颗门牙出现了问题。这让我心头一紧，不禁想到：“这是怎么回事？”

我立刻拨通了京东互联网医院的在线咨询服务，接通电话后，一位来自口腔综合科的医生耐心地听我描述了症状，并询问了我一些相关的问题。我告诉他，我的门牙突然感觉有点透明，而且变得难看了。

医生在了解了我的情况后，建议我前往医院进行详细的检查。在医院的诊室里，医生详细地询问了我的病情，并告诉我，我的门牙问题可能与牙齿本身的健康有关，同时也可能与牙龈的健康状况有关。

医生还告诉我，门牙的恢复需要根据具体情况来确定治疗方案。在经过一系列的检查后，医生为我制定了一个个性化的治疗方案，并耐心地为我讲解了整个治疗过程。

在整个治疗过程中，医生始终保持着专业的态度和耐心的品质。他不仅关注我的病情，还关心我的心理状态，让我在整个治疗过程中感到非常安心。如今，我的牙齿已经恢复了健康，这一切都离不开医生的专业和细心。

通过这次经历，我深刻体会到了京东互联网医院的便捷和专业。在这里，我可以随时随地咨询医生，获得专业的医疗建议。我相信，在未来的日子里，京东互联网医院会为更多的患者提供优质的服务。

那天，我正坐在电脑前，眉头紧锁，屏幕上显示着京东互联网医院的患者咨询界面。作为一名患者，我深知线上问诊的便捷，但同时也担心医生是否能准确判断我的病情。

“您好，很高兴能给您提供帮助，当前正在忙。您可在下方输入更详细的病情和诉求以便医生快速了解您的情况，比如具体症状、时长、服用药品等。”

看到这里，我深吸一口气，开始详细描述我的病情：每年夏天，右侧上智齿位置都会出现疼痛，拍了牙片后，医生说没有牙齿，但消炎药却效果不佳。我尝试过多种治疗方法，但疼痛依然如影随形。

“女士您好，我是口腔科医生，很高兴由我为您提供医疗咨询服务。”

看到这条信息，我心中涌上一股暖流。这位医生不仅专业，而且态度温和，让我倍感安心。

“您线下口腔科检查后医生是否有排除牙源性的感染问题呢？（原因是牙片看末端牙齿根周也是有些炎症表现的）”，医生询问道。

我回忆了一下，确实有这种炎症，但一直没放在心上。

“我右侧智齿位置疼痛，一直以为是智齿发炎，吃消炎药不管用，去淄博口腔医院拍片子显示没有智齿，医生开了卡马西平，吃完头晕。”

医生耐心地询问了我的症状，并告诉我，目前怀疑是三叉神经痛，建议我尝试使用加巴喷丁。

“三叉神经痛卡马西平是对症用药之一（也是最常用的药物之一）”，医生解释道。

我犹豫了一下，还是决定尝试。毕竟，我已经忍受了这么多年的痛苦，总得试试看。

“用药前请您仔细阅读药品说明书中禁忌，注意事项，如无禁忌可使用我为您推荐的药品，如您在用药过程中出现不适，请您及时上线咨询或去医院就诊。”

医生的话让我感到一丝安心，我知道，无论结果如何，他都会在我身边。

如今，我已经开始使用加巴喷丁，虽然疼痛还在，但我相信，在医生的帮助下，我一定能战胜病痛。

这段经历让我深刻体会到了互联网医院的便捷和医生的专业。在这个信息化的时代，线上问诊为我们提供了更多便利，而医生的耐心和专业更是让我对生活充满了信心。

那是一个阳光明媚的下午，我因为嘴里不时出现的两个泡泡而烦恼。它们时而出现在左侧下颌的位置，时而出现在上颌，总是让人不舒服。我决定通过互联网医院寻求帮助。

在医生***的耐心询问下，我详细描述了我的病情。医生通过线上交流，准确地判断出可能是牙根后面的炎症，并建议我到医院拍个牙片进一步确诊。

医生还告诉我，如果牙片显示没有龋坏，那么很有可能是牙的畸形中央尖造成的。听到这里，我松了一口气，觉得找到了病因。

在医生的建议下，我决定去医院进行检查。医生告诉我，下颌的泡泡可能是由于咬伤、吃太硬的食物机械损伤，或者唾液腺堵塞造成的。如果确定了是哪个牙引起的，需要进行根管治疗。而上颌的泡泡，医生建议观察看看。

在与医生的交流过程中，我感受到了医生的专业和耐心。尽管我身处江苏南京，但互联网医院让我感受到了医生的关怀和温暖。医生的专业建议让我对病情有了更清晰的认识，也让我对治疗充满了信心。

最终，我选择了医生***的治疗方案，并对他的服务表示满意。虽然我还未亲身经历治疗过程，但我相信，在医生的指导下，我一定能够战胜病痛。

那天，我坐在家里，手握着手机，心却像被一块大石头压着。73岁的我，腮腺肿瘤的问题一直困扰着我。在本地医院，医生告诉我，目前不能手术，需要两年后再评估。我虽然知道医生的建议是出于为我好，但心里还是慌慌的。

于是，我在京东互联网医院上挂了一个口腔综合科的专家号。那位医生，让我感受到了什么是真正的专业和关怀。

医生在详细阅读了我的病情描述后，耐心地询问了我的情况。他告诉我，目前没有药物可以控制腮腺肿瘤的生长，也没有可以涂抹的药膏。但他建议我每三个月或半年做一次超声检查，根据肿物的生长速度来决定下一步的治疗方案。

医生的话让我心里稍微安定了一些。他告诉我，如果肿物生长很慢，完全可以两年以后再考虑手术。如果生长较快，需要与神经内科医生会诊讨论，能不能提前手术。他强调，对于这么大年纪的患者，再加上基础性疾病，一般需要全院多学科会诊，包括口腔颌面外科、神经内科、麻醉科、心内科、内分泌科等，共同讨论治疗方案。

在与医生的沟通中，我感受到了他的专业、耐心和关心。他不仅给了我专业的建议，还安慰我说，不是所有的事情都是绝对的，让我不要过于担心。这让我对未来的治疗充满了信心。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利。在京东互联网医院，我能够轻松地找到专业的医生，得到及时的治疗建议。我相信，随着互联网医疗的发展，会有越来越多的患者受益。

那是一个普通的周末，我在网上浏览京东互联网医院，希望能找到一位医生咨询我的牙痛问题。记得那天是2024年8月4日，我点击了一个口腔综合科的医生，他看起来很有经验。

我详细描述了我的症状：拔牙后旁边的牙齿一直很痛，还发现了牙齿缺损，缺口看起来像是被切割过的。医生很耐心地听我讲述，并询问了我一些问题。

医生通过图片分析了我的牙齿情况，告诉我这可能是楔状缺损，并解释了它的成因。他告诉我，楔状缺损一般是由刷牙方式不当、牙齿颈部本身比较薄弱以及面颊部肌肉的挤压等因素造成的。

当我质疑照片的真实性时，医生耐心地解释说，从照片上可以看出楔缺，但无法鉴别照片是否被修改。对于是否是医生故意损坏牙齿的问题，医生表示这需要通过当地司法部门指定的相关专家出具的有效鉴定。

在与医生的交流中，我感受到了他的专业和耐心。尽管问题没有得到完全解决，但我对他的服务感到满意。这次线上问诊的经历让我更加相信，即使是在互联网时代，专业的医疗服务依然触手可及。

那是一个阳光明媚的下午，我坐在电脑前，心情有些沉重。自从几个月前，我那颗顽皮的智齿开始作怪，我的生活就被疼痛和困惑笼罩。

我尝试过各种方法缓解疼痛，但效果甚微。终于，我决定在网上寻求帮助。我选择了京东互联网医院，一个让我感到安心和信任的平台。

医生***的耐心和专业让我印象深刻。他详细询问了我的病情，让我感到自己的痛苦被认真对待。他不仅为我提供了专业的治疗建议，还鼓励我保持积极的心态。

经过一系列的检查，医生告诉我，我的智齿根管治疗已经三四年了，但可能因为治疗后的牙齿不密合，导致了现在的疼痛。他建议我做一个牙冠，以改善密合度。

然而，疼痛并没有因此减轻，我出现了耳朵和头部的症状。我开始担心，这究竟是什么原因？医生再次给出了专业的建议，让我去眼科和神经内科进一步检查。

眼科和神经内科的医生都告诉我，我的症状并不是由这些疾病引起的。我开始明白，牙齿的问题可能比我之前想象的要复杂。

虽然治疗之路仍然漫长，但医生的专业和耐心让我感到安心。我相信，在京东互联网医院的帮助下，我一定能够战胜病痛，重新找回健康的生活。