近年来，中年人和青年人发生猝死的现象屡有发生，更是有很多年轻的医生也不幸中招。据不完全的统计，仅今年的6月份、7月份两个月的时间内，就有8名青年医生死于猝死，而且这些医生分别来自于上海中山医院、北京同仁医院、嘉兴医院、河南肿瘤医院等这样的知名医院。普通大众缺乏医学常识，而作为医生却也成为悲剧的主角，让人难以接受。悲剧一再上演，猝死也为大众敲响警钟。

猝死为何频频找上医生

有相关专业人士通过分析，发现猝死频频找上年轻的医生并不是没有原因的，最主要的原因便是过度劳累。众所周知，医生的工作是没有准确的作息时间点，例如连续做几台手术、半夜紧急手术、全天候的关注病房的病人等现象，几乎对于每个医生来说都算的上是家常便饭。

在这种工作强度下，熬夜、持续劳累、饮食不规律、缺乏运动等，都是习以为常的事情，而一个人，即使是医生，久而久之生活在这种工作环境下，无论是身体状况，还是精神状态都会失衡，从而更容易过早的罹患心血管疾病，发生猝死的危险几率也就会大大的提高。

猝死的发病原因

所谓的猝死，世界卫生组织给它的定义是：平素里身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。在发生猝死的人群中，大部分都属于心源性猝死，此外也有神经系统、呼吸系统、消化系统、大血管疾病等。包括医生群体在内，几乎所有死于猝死的年轻人都有共同的特点，如作息不规律，经常熬夜、生活节奏快，精神压力大、经常久坐，缺乏运动、经常吸烟、酗酒、高盐高糖高油饮食，饮食结构不健康等，而这些特点恰恰是导致猝死发生风险增大的重要危险因素。

如何避免猝死的发生

想要预防猝死的发生，最重要的是让自己养成健康、良好的生活习惯，其中最重要的一点便是保证作息时间规律。睡眠对于每个人来说都非常的重要，它可以让消耗了一整天的身体更好的进行自我的修复，不但能够维持身体的健康状态，也能让人们持续保持身体的活力。

科学的饮食习惯、合理的饮食结构，远离高油、高糖、高盐食品，清淡、多样化饮食，既是维持人体血管健康、保持血管活力的关键所在，也是人们保持健康体重、降低心血管疾病患病风险的重要条件之一。

规律、健康的运动方式，也是预防发生猝死的重要因素之一，健康的、规律的运动，可以提高人体的新陈代谢速度、减缓血管的老化过程、增强身体的免疫能力，从而达到减少猝死发生的几率。需要注意的是，在熬夜过后，应及时补眠且应坚决杜绝过于激烈的运动，以免造成突发事件的发生。

猝死的预防，除了养成良好的生活习惯、坚持劳逸结合外，还应即使舒缓个人的精神压力。随着社会发展的节奏愈发紧凑，人们的生活水准提高的同时，工作、生存压力也在不断提升，在这种大的社会环境下，精神上的压力也会大幅度的增加。而精神压力长时间得不到舒缓和发泄，也是导致重大疾病罹患的重要因素，其中就包括猝死。因此，想要预防猝死悲剧的发生，及时舒缓精神压力是很重要。

肾细胞癌（RCC）患者在确诊时，近30%的患者已发生了转移，而30%的根治性切除患者最终也会发生转移。RCC是一种激素治疗和化疗临床获益较小的疾病。随着对转移性肾细胞癌（mRCC）发病机制的深入了解，靶向治疗的进展，包括血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂和mTOR抑制剂，尤其是前者，改变了mRCC的治疗现状。

近几年来，免疫治疗策略的引入，如程序性死亡-1（PD-1）或程序性死亡-1配体（PD-L1）抑制剂和靶向细胞毒T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的治疗，进一步增加了mRCC的治疗选择。这些药物的联合治疗策略已经在一些临床试验中进行了探索。

细胞因子的联合治疗

一项II/III期随机临床试验研究了白介素2、干扰素（IFN-α2a）或其联合治疗策略在mRCC一线治疗中的作用。425名患者被纳入研究，以1:1:1的比例随机分到白介素2组，IFN-α2a组或联合治疗组。总体缓解率（ORR）是该试验的主要终点，无事件生存率和总生存期（OS）是次要终点。

结果显示，相比单药治疗组， 联合治疗组的ORR和无事件生存率均有显著改善，然而，没有观察到组间的OS差异。总的毒性和3-4级毒性在白细胞介素2组中更常见也更严重，发热是唯一一个在联合治疗组中出现的3-4级毒性事件。

细胞因子联合VEGF抑制剂

两项大型随机III期试验研究了贝伐珠单抗+ IFN在未经治疗的mRCC中的疗效。多中心随机III期AVOREN试验纳入了649例未接受过治疗的mRCC患者，并随机接受IFN-α2a （皮下注射9MlU，每周三次）+贝伐珠单抗（每2周一次，10mg/kg）或IFN+安慰剂治疗。主要终点是总生存期（OS）；次要终点为无进展生存期（PFS）和安全性。

试验的最终分析显示，在意向性治疗人群中，贝伐珠单抗+ IFN组的中位OS为23.3个月，而对照组为21.3个月，两组无统计学差异。贝伐珠单抗组与安慰剂组相比，PFS（10.2 vs 5.4个月）和ORR（31% vs 13%）均显著改善。总结来说， 该研究未能证明联合治疗组在OS方面的显著优势，但这可能是由于在疾病进展时，患者交叉至IFN+贝伐珠单抗组，而且两组均广泛使用了TKI作为二线治疗等原因所致。

在CALGB 90506试验中，732名患者被纳入研究，随机接受IFN+贝伐珠单抗或单独接受IFN治疗。研究的主要终点是OS，次要终点是PFS和ORR。贝伐珠单抗+IFN组与单独IFN组相比，OS无统计学差异（18 vs 17.4个月）。试验显示联合治疗组在PFS（8.5 vs 5.2个月）和ORR （25.5% vs 13.1%）方面显著改善。在这两个试验中，贝伐珠单抗+IFN比对照组出现了更多的3级或更严重的毒性，包括高血压、出血、厌食、疲劳和蛋白尿。

mTOR抑制剂联合VEGF抑制剂

一项II期临床试验对新型多激酶抑制剂 乐伐替尼+依维莫司的疗效进行了试验。研究将乐伐替尼单药（每日24 mg）、依维莫司单药（每日10 mg）或乐伐替尼+依维莫司（分别为每日18 mg和每日5 mg）作为mRCC的二线治疗策略，主要终点为PFS。联合治疗组和乐伐替尼组的PFS比依维莫司组显著更长，但联合治疗组和乐伐替尼单药组的PFS没有统计学差异。联合治疗组、乐伐替尼单药、依维莫司单药组的3级和4级毒副反应分别为71%、79%、50%。联合组最常见的不良反应是腹泻、疲劳和高血压。基于该试验的结果， 乐伐替尼和依维莫司的联合用药策略获得了美国FDA的批准，并在NCCN指南中列为二线或三线的治疗选择。

免疫检查点抑制剂的联合治疗

Ib/II期试验Checkmate 016的结果表明，针对RCC患者，抗CTLA-4依匹单抗联合抗PD-1纳武单抗有效且耐受性良好。之后，免疫检查点抑制剂的联合治疗得到了进一步的研究。CheckMate-214试验的结果表明，IMDC评估为风险中等和风险不佳的患者中， 依匹单抗联合纳武单抗优于舒尼替尼。

这项III期随机试验对依匹单抗（1 mg/kg，每2周一次，共4个疗程）+纳武单抗（3 mg/kg，每2周一次）的联合用药策略与舒尼替尼进行了比较。共有1096名患者被纳入试验，847名患者为风险中等和风险不佳。OS、PFS和ORR是试验的主要终点。

在第一次中期分析中，联合治疗在2个主要终点上明显优于舒尼替尼：OS（联合组未达到，舒尼替尼组为26个月）和ORR（联合治疗组42% vs. 对照组27%），虽然PFS未达到统计学意义，但数值上来看，联合治疗组的PFS更高，为11.6个月，舒尼替尼组为8.4个月。

VEGF抑制剂联合PD-1/PD-L1单抗

抗PD-1抗体+TKI药物 （帕唑帕尼和舒尼替尼），此前已在I/II期CheckMate 016试验中进行了检验。联合治疗组的ORR有所改善（纳武单抗+舒尼替组54.9%，帕佐帕尼组45%），但联合治疗组的所有级别毒性和严重级别毒性的发生率更高，3 -4级不良事件的发生率高达20%，特别是胃肠道和肝毒性。而3-4级肝毒性的增加也限制了对帕唑帕尼+派姆单抗的进一步研究。

总结

近十年来，mRCC的治疗方法发生了巨大的变化，并且还在进一步发展， 联合治疗似乎比单一治疗更有效。近期研究表明，在mRCC的一线治疗中，联合治疗策略对OS和PFS有显著改善。联合治疗的毒性率与单药治疗相当或略差，但TKI联合免疫治疗的不良事件风险影响了其使用。

Checkmate 214研究中，具有中等和不良风险特征的患者显示出了依匹单抗联合纳武单抗策略的显著获益。这些新的联合用药会带来PFS和OS的增加，但一些患者在一线治疗后会发生进展。目前，还没有关于首次联合用药后后续治疗效果的前瞻性数据。使用非交叉耐药药物可能是一个成功的策略， 乐伐替尼+依维莫司可能对之前接受过依匹单抗联合纳武单抗治疗的患者特别有效。为确定mRCC的最佳治疗策略，需要一线联合治疗的长期随访资料。

参考文献：
Semin Oncol. 2020;47(6):361-366.

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

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随着过去10年免疫检查点抑制剂在临床上的成功，人们对癌症的免疫疗法产生了极大的兴趣。免疫检查点抑制剂的重要性不言而喻，2018年诺贝尔生理学或医学获奖就授予了研究CTLA-4的James Allison教授和研究PD-1的Tasuku Honjo教授。

免疫检查点抑制剂对黑色素瘤，非小细胞肺癌，头颈部鳞状细胞癌，肾细胞癌，霍奇金淋巴瘤，尿路上皮癌，胃癌，原发性纵隔B细胞淋巴瘤，默克尔细胞癌，肝细胞癌和宫颈癌都有效。然而，即使在免疫应答型的肿瘤中，大多数患者也没有持久的疾病缓解能力。对于许多肿瘤类型，免疫检查点抑制剂单药治疗无效。因此，可预测免疫疗法和联合疗法效果的生物学标志物引起了众多研究者的兴趣。

近日，著名医学期刊《Lancet》刊登了一篇综述，总结了免疫治疗与化疗、靶向治疗、放射治疗和其他免疫调节剂的联合治疗进展，分析了选择治疗方案和制定联合治疗策略的临床考虑。 

图源：《Lancet》官网

联合化疗

化疗诱导癌细胞死亡可以促进肿瘤抗原释放和抗原递呈，并刺激免疫效应。肿瘤体积的减少不仅可以让免疫疗法有更多的时间发挥作用，还可以降低产生抗性克隆的可能性。在非小细胞肺癌、小细胞肺癌和三阴性乳腺癌中，免疫检查点抑制剂+标准化疗已取得了成功。然而，在三阴性乳腺癌中，仅在肿瘤浸润免疫细胞具有PD-L1表达的患者中， 阿特珠单抗显示出了增强白蛋白结合型紫杉醇的抗肿瘤疗效。

免疫治疗与抗体药物偶联物（ADC）的联合也在探索中。在HER2阳性和雌激素受体阳性的乳腺癌患者中，以HER2为靶点的ADC药物T-DM1与分散在肿瘤间质中的肿瘤浸润淋巴细胞显著增加有关。在原位HER2阳性模型中，T细胞耗竭降低了T-DM1治疗小鼠的总体存活率，提示免疫应答对T-DM1的疗效至关重要。基于这些数据，一些针对ADC的研究正在探索与免疫治疗相结合的用药策略。

联合靶向治疗

在过去的5年里，抗PD-1或抗PD-L1抗体治疗+靶向治疗已被广泛研究。一个基本目标是，联合用药应该比连续给药更有效，但要注意联合用药通常比单一疗法会产生更多的副作用。

两个显著的成功案例是抗PD-1药物派姆单抗+阿西替尼（血管内皮生长因子[VEGF]受体酪氨酸激酶抑制剂）以及阿西替尼+抗PD-L1药物阿维鲁单抗用于晚期肾细胞癌的治疗。 两种联合用药都比单一使用标准治疗药物舒尼替尼更有效，因此，这两种联合用药策略都被监管机构所批准。

联合放疗

目前有超过100项试验正在检查放疗联合免疫治疗或放射免疫偶联物的疗效。放疗可以通过肿瘤抗原的释放、I型干扰素感应、和改良的免疫抑制肿瘤微环境来促进免疫，形成对非辐照损伤的远位效应，这是放射免疫治疗的基本原理。有一些早期的研究表明，放疗和CTLA-4抑制剂在化疗难治性非小细胞肺癌中，可诱导全身抗肿瘤T细胞，放疗后血清干扰素β升高和T细胞克隆的早期变化是最有力的应答预测因子。

PEMBRO-RT的II期随机试验显示，仅使用免疫检查点抑制剂12周的应答率为18%，而立体定向放疗后再使用免疫检查点抑制剂12周应答率为36%。尽管该研究未达到预定的疗效终点，但在PD-L1阴性亚组中观察到无进展生存期和总体生存期的获益，这表明立体定向放射疗法可有效治疗冷肿瘤。然而，最佳放疗策略尚未确定。有初步研究表明，低剂量放疗可能是另一种增强检查点抑制剂应答的策略。

与其他免疫调节剂联用

抗PD-1抗体和CTLA-4抑制剂联合使用增加了黑色素瘤、肾细胞癌和高度微卫星不稳定（MSI）结直肠癌的持久应答。在一项III期临床试验中，与伊匹单抗（19%）或纳武单抗（44%）单药治疗相比，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗的晚期黑色素瘤患者，有更高的应答率（57%）。这一结果推动了这种用药组合对其他更多类型肿瘤的研究。

PD-1/PD-L1与其他药物的联用也在积极研究中，如LAG3抑制剂，TIM-3抑制剂，T细胞活化V结构域Ig抑制剂和TIGIT。在一项II期试验中，有报道称在阿特珠单抗的基础上加用TIGIT抗体替瑞利尤单抗可以增强PD-L1阳性的非小细胞肺癌患者的疗效，但其效果仅限于高PD-L1（肿瘤比例评分[TPS]≥50%）的患者。

联合治疗的副作用

联合用药可能提高疗效，但也可能增强毒性。例如，在CheckMate 067试验中，对晚期黑色素瘤患者进行了研究，结果显示59%接受纳武单抗+伊匹单抗的患者、23%接受纳武单的患者和28%接受伊匹单抗的患者报告了与治疗相关的3-4级不良事件。因此，在决定是采用单一治疗还是联合治疗时，应考虑相关毒性。

在设计新的联合疗法时，毒性是一个重要的问题。不是所有已批准药物都可以安全地与免疫治疗联合。例如，维罗非尼不能与伊匹单抗联合使用，因为有报道称维罗非尼会产生肝毒性效应。维罗非尼+考比替尼+阿特珠单抗的联合使用导致了较多但可控的毒性。在IMspire150试验中，治疗相关的3级或4级不良事件发生率在阿特珠单抗+维罗非尼+考比替尼的患者中为79%（182/230），在安慰剂+维罗非尼+考比替尼的对照组患者中为73%（205/281）。然而，目前尚不清楚联合用药的疗效是否优于依次用药，以及疗效的更优是否意味着毒性的增加。

其他临床考虑

一个重要的问题是，是否应在治疗早期采用联合疗法。在对免疫检查点抑制剂有反应的患者中，大多数试验在单药治疗失败后再开始联合用药，这种方法有三个主要缺点。首先，联合疗法可能对未做免疫治疗的患者有疗效，但不能增强免疫治疗耐药患者的疗效。第二，随着治疗线的增加，免疫治疗的疗效会降低。最后，一些患者可能存在不可逆转的耐药机制（如抗原递呈丧失）。另一种方法是从一开始就开始联合治疗。然而，这种方法将使对单一疗法就有反应的患者暴露在不必要的毒性环境中。需要进行详细的研究来确定联合治疗的时机（例如，疾病开始时vs进展时，或在长期稳定后），以及每种疗法对哪些患者有获益。

参考文献：

Lancet. 2020 Dec 4;S0140-6736(20)32598-8.

京东互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

众多证据显示，肥胖是慢性肾脏病（CKD）发生和发展的重要危险因素。肥胖、高血压和2型糖尿病患者在药物治疗无效时，减肥手术是一种有效手段。长期队列研究以及随机临床试验的新证据表明，减肥手术除了在减轻体重、降低血压和代谢控制方面有效外，还可以减少慢性肾脏病的发生及延缓肾病的长期进展。为了保证手术的最大获益，需要仔细选择患者，并发现和解决与手术治疗相关的诸多挑战。

哪些人可以做减肥手术

常见指南推荐减肥手术治疗肥胖和糖尿病的人群需满足以下标准：18-60岁；BMI ≥40 kg/m2；或者BMI为35–39.9 kg/m2并伴有其他合并症。减肥手术对2型糖尿病患者的心脏代谢益处越来越得到认可：改善血糖控制、血脂状况和血压，因此，大多数国际糖尿病学会都发表了共识声明，建议以下2型糖尿病患者也应考虑手术：BMI 30–34.9kg/m2，患者具有治疗耐药性的持续性高血糖。

临床实践中最常用的两种减肥手术是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术（VSG）。 VSG复杂性较小，且结局与RYGB相当，因此VSG应用得越来越多。在短期至中期的随访中，两种手术均具有相当的体重减轻和代谢控制效果。RYGB术后30天的死亡率为0.09–0.64％，VSG为0.19％。据报道，RYGB术后晚期不良事件相对VSG更多，特别是在胃肠道疾病方面。但是也有越来越多的证据表明，RYGB术后比VSG术后可以更好地控制糖尿病。

图. 两种减肥手术方式

图源文献：Nat Rev Nephrol. 2020;16: 709-720.

减肥手术和CKD危险因素

长期随访显示，减肥手术后，患者可持续保持体重降低约25％。除体重降低外，与CKD最相关的是代谢控制的改善。根据几项长达5年的随机临床试验的证据，术后中短期内，高达80％的患者的2型糖尿病达到完全临床缓解。SOS研究长期随访发现，手术后新发2型糖尿病的发生率降低了83％。高血压是CKD进展的关键性危险因素，高血压控制是减肥手术公认能带来的肾脏保护作用，对SOS研究的长期分析显示，RYGB术后有显著的降压作用。

减肥手术对肾脏疾病的影响

对蛋白尿的影响

研究表明，不论背后病因是什么，CKD患者基线有白蛋白尿与进展至肾衰竭具有强相关性。众多研究调查了减肥手术对蛋白尿的影响。2016年一项荟萃分析评估了减肥手术对白蛋白尿和蛋白尿的影响。结果显示，减肥手术后，相比基线，白蛋白尿和蛋白尿的发生风险均降低了。另外一项荟萃分析表明，减肥手术后，相对于基线水平而言，肾脏高滤过情况显著降低，在高滤过患者中，肾小球滤过率（GFR）、肌酐清除率、eGFR均显著降低。这些数据表明，减肥手术带来体重减轻后，肾小球和肾小管功能也得到改善，但大多数研究均为观察性研究，因此证据水平有限。

2018年一项荟萃分析纳入了10项高质量研究的17,532例肥胖和2型糖尿病患者的数据，报告显示，减肥手术与微血管并发症的发生显著降低相关。5项研究（2项RCT和3项病例对照研究）还显示，手术或药物治疗后肾脏疾病的发生风险降低了。4项研究纳入了糖尿病肾病患者，1-5年的随访中，接受药物治疗的患者平均缓解率为16％，接受手术治疗的患者平均缓解率为77.9％。

一项针对药物难治性2型糖尿病患者的研究中，患者基线有微量白蛋白尿，BMI为30–35 kg/m2，研究比较了RYGB和最佳药物治疗对白蛋白尿的影响。1-3期CKD患者被随机分配至这两组，2年随访发现，最佳药物治疗患者中，56.6％的微量白蛋白尿情况有所缓解，而RYGB组这一比例可达到81.6%。

长期肾脏结局

LABS-2队列纳入了2006年至2009年间2458名接受减肥手术的患者，探讨减肥手术对CKD风险的影响，根据eGFR和UACR的情况，将CKD风险定义为四个级别：低风险、中度风险、高风险、极高风险。

在长达7年的随访中，基线CKD风险较低的患者，只有相对较小比例（4–9％）的患者CKD风险恶化了。中度风险组中，有53％的患者病情好转，到第7年时转至较高风险类别的患者占比为5–8％。基线CKD高风险组中，有56％的患者改善了，3–10％患者的情况恶化。极高危人群中，到第7年时有23％的人转到更低的CKD风险类别。

减肥手术的不良反应

减肥手术后，没有了十二指肠中特定部位的重吸收能力，胃酸作用减少，亚临床吸收不良等情况的存在，可能会导致获得性微量营养素和维生素缺乏症（铁，钙，锌，叶酸，维生素B12，维生素D缺乏）。营养不足和吸收不良如果不能得到充分补偿，会导致并发症的发生，如缺铁性贫血、骨质减少和骨折风险增加。铁、维生素D和钙的补充是强制性的，但患者耐受性差，尤其是铁补充。当中至晚期CKD患者考虑进行减肥手术时，这些要点尤其重要，因为在这些患者中可能已经发生了贫血和骨矿物质失调。

从肾脏病学的角度来看，另一个重要的问题是减肥手术后草酸钙结石和草酸盐肾病的发生风险。一项研究的6年随访发现，减肥手术后尿路结石的发生率更高（手术组11％ vs 非手术对照组4％）。高草酸尿症、低柠檬酸尿症以及尿液草酸钙过饱和是术后尿路结石发生的基础。合适的饮食管理和口服补充柠檬酸钾可拮抗尿结晶的形成，可有效减轻术后尿路结石的风险，但患者难以遵从这种治疗方案。

总结

肥胖、糖尿病和CKD的药物治疗进展，需要考虑与手术方法的结合以达到最佳效果。开展更多的RCT，量化手术添加到治疗方案后能带来的益处，这是当务之急。开展研究以识别减肥手术后肾脏的基因组学、蛋白质组学和代谢组学的变化，有助于细分减肥手术对CKD患者的益处，这种策略也为临床中开展新型医学疗法提供参考，使得治疗益处最大化。

参考文献：

Nat Rev Nephrol. 2020;16: 709-720.

京东互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

视频简介

作者：鸡西爱尔眼科医院白内障科室主任 副主任医师 史永利

黑眼圈怎么办？为什么会黑眼圈呢？

糖尿病（diadetes mellitus，DM）是一种内分泌和代谢性疾病，90%以上患者为 2 型糖尿病（T2DM），主要是因为 胰岛素分泌不足，或 机体靶器官对胰岛素敏感性降低，表现为血糖升高，以及多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等症状，或伴有血脂异常等。除了胰岛素分泌异常外，还与遗传因素、血脂代谢异常、饮食习惯及生活习惯等密切相关。研究发现，95%的 T2DM并无典型的“三多一少”症状，60%患者在体检时发现血糖异常升高，但是临床症状却不明显，甚至毫无症状，被称为无症状 2 型糖尿病或糖尿病前期，针对这类患者，中医的“辨病-辨证”诊疗模式成为诊疗新路径。

T2DM 属于中医“消渴病”范畴，长期嗜食膏粱厚味、醇酒炙食，使形体肥胖，甘肥厚味蕴而为热，阻滞气机，发展为“消渴”，即临床期糖尿病。对于前期无症状糖尿病患者，中医命名为“脾瘅”，其病机特点为脾虚失运、谷精壅滞，病情进一步可发展为“消渴病”。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，此五气致之也，名曰脾瘅，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美多肥，肥者让人多热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”对于临床这种“无证可辨”、“未病状态”，《黄帝内经·素问》曰：“是故圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医“治未病”思想可以很好的应用其中，体质干预便是其中的一个有效方法，王琦院士根据中医学整体观念将中医体质分为九种，体质是受先天与后天影响，并非一成不变，具有可调节性，通过后天的调节达到机体平衡，从而实现未病先防的目的。

T2DM 患者体质分 布 特点

中华中医药学会 2009 年发布的《中医体质分类与判定》对 T2DM 进行体质分类，其中痰湿质、湿热质、阴虚质、气虚质、阳虚质、平和质是主要体质类型。临床调查发现，T2 DM 患者痰湿、阴虚和气虚质人数最多。

不 同 体质的治 则 方 药

痰湿质

一项探讨肥胖人痰湿体质与糖尿病的相关性的研究，发现在 370 例患者中，痰湿体质的发生率是 64. 94%，其中肥胖人痰湿体质的发生率为 98. 93%。如今社会生活中，人们生活方式、饮食习惯不合理，缺乏运动，过食肥甘厚味、生冷、饮酒，日久损伤脾胃，体内水液运化失司，酿生痰湿，流注脏腑，外溢肌肤，可见形体肥胖，形成痰湿体质，痰湿内蕴日久化热，热伤津液，形成阴虚燥热，可发为脾瘅。

临床中表现为：体形肥胖，腹部增大，面部油脂分泌旺盛，汗出而黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘厚腻之品，舌苔白厚腻，脉滑。调体法则：健脾化痰、理气化湿，用药可选麸炒苍术、佩兰、茯苓、泽泻、姜厚朴、陈皮、冬瓜皮、玉米须、白茅根、姜半夏、川牛膝、升麻、甘草等。

湿热质

王冰注曰：“瘅，谓湿热也。”提到了湿热在消渴发病中的影响。湿热体质的形成：内因主要为个人先天禀赋、湿热内蕴；外因主要表现为外部的气候变化、饮食结构的改变。诸多原因导致机体代谢缓慢，代谢废物在体内堆积，久则酿湿，湿热内蕴，使形体肥胖。王冰曰：“膏粱之人内多滞热，外湿内侵，中热相感放在阳旺之体，湿病多归于阳明，阳明为燥土，湿邪易从热化而发湿热。”

临床中表现为：体形肥胖，面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红、苔黄腻，脉滑数。调体法则：清热祛湿，葛根芩连汤为基本方加味，用药可选薏苡仁、滑石、葛根、黄连、黄芩 、栀子、泽泻、川木通、车前草、生地黄、淡竹叶、甘草等。

气虚质

该类患者以气虚、脏腑功能低下为主要特征的一种体质状态。气虚则气血津液输布无力，三焦气化失常，可致水湿内停，痰湿内生，日久可致脾气亏虚，水谷运化失常，水谷精微郁遏中焦，郁久化热，终可致脾瘅。然而，人体的精、气、血、津液之间是相互联系、相互转化的，气虚影响气血津液运行，易兼夹血瘀、痰浊，临床治疗中也应兼顾其它体质。

临床中表现为：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红、舌边有齿痕，脉弱。调体法则：健脾补气，以四君子汤为基础方，药物可选太子参、黄芪、麸炒白术、茯苓、枳壳、升麻、淡竹叶、甘草等。

阴虚质

随着病情进展，中焦运化失司日久影响其它脏腑，患者阴津亏虚、燥热偏盛，肾阴亏虚不能濡养五脏六腑，气化失常，亦可见湿热困阻。患者临床表现为：体形偏瘦，手足心热，多食易饥饿，口燥咽干，鼻干，喜冷饮，夜尿增多，大便干燥，舌红少津，脉细数。调体法则：滋阴清热，六味地黄丸为基础方，药物可选：枸杞子、女贞子、墨旱莲、生地黄、山萸肉 、牡丹皮、山药、北沙参、麦冬、泽泻、菊花等。

阳虚质

从中医学的整体观念与脏腑理论来说，疾病日久，伤及阴阳，阳气是安身立命之根本，脾肾阳虚，运化散精功能不良，则痰浊、水饮、湿毒、瘀血等有形之邪丛生，随气机升降出入，阻滞脏腑肢节脉络, 影响脏腑功能，因而变证百出。

临床表现为：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。调体法则：温阳补肾，金贵肾气丸或二仙汤为基础方，药物可选：附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、干姜、枳壳、炙甘草等。

平和质

平和体质患者暂时未出现气血阴阳偏颇体质，临床中可见患者体形健壮，面色、 肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红、苔薄白，脉和缓有力。主要的调体法则：平调益气阴，药物可选：太子参、麦冬、麸炒白术、茯苓、枳壳、陈皮、淡竹叶、甘草。

体质干预手段多样，不仅仅是中药治疗，还有食膳、针灸、推拿、气功等等。

参考文献：“辨病辨体”诊疗模式论治“无症状”2 型糖尿病应用心得[J].中医杂志：1-4.

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。

京东健康互联网医院医学中心  

作者介绍：吴迪，博士，中医内科学，科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”，通过临床双盲双模拟RCT研究方案，探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”，从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制

无意中刷到一个粉丝在头条上写的一段话，大致意思是她一直按照我写的科普文章里的随访方式来复查，两年内3个月复查一次，两年到五年间每半年复查一次。然而，她的胸外科主刀医生却说这个复查方式不对，两年内每半年复查一次，两年后每年复查一次就行，项目包括CT、MRI及肿瘤指标等等。所以她都不知道谁对谁错，比较纠结，评论区里还引起了热议。关于这个问题，我希望全面系统的解答一下，以免我的文章给病友造成误导。

以下是2020版中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式。

Ⅰ~Ⅱ期和可手术切除ⅢA期NSCLS R0切除术后或SBRT治疗后，无临床症状或症状稳定患者

治疗结束后的前2年

6个月随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

3～5年

每年随访1次；包括病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）。

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类推荐证据）。

不可手术切除的ⅢA期、ⅢB期和IIIC期非小细胞肺癌放化疗结束后，无临床症状或症状稳定者

治疗结束后的前3年

每3~6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后第4～5年

每6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

治疗结束后5年以上

每年随访1次；病史、体格检查、胸腹部（包括肾上腺）增强CT扫描。吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）（2B类证据）

Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后

无临床症状或症状稳定者

每6～8周随访1次；病史、体格检查、常规胸腹部（包括肾上腺）增强CT；合并有脑、骨转移者需复查脑MRI和/或全身骨扫描或症状提示性检查（2B类证据）

症状恶化或出现新发症状者即时随访。

从CSCO指南来看，凡是可根治性手术的病人，R0手术切除后，无论是I期、II期还是III期都是建议2年内，每6个月随访一次，术后3～5年，每12个月随访一次，前提是期间没有任何临床症状及疾病稳定。然而，即便是完全性切除术后的I～II期非小细胞肺癌，仍有20～40%的患者会发生局部复发或远处转移，而IIIA期肺癌病人复发转移概率更高，5年生存率只有36%。所以，在实际临床操作中，我们会根据病人具体分期，可能的复发风险，给病人制定个体化的随访时间，而不是照搬指南。复发转移概率略高的病人，建议前2年，3～4个月复查，3～5年，6个月复查一次，5年后每年复查一次，我想防患于未然要好于亡羊补牢。CSCO指南中没有提到原位癌的随访，由于原位癌和微浸润癌手术治疗后治愈率接近100%，所以，这类病人和健康人群一样，每年定期体检一次就足够了。

您好，感谢您的信任，欢迎咨询。我是来自江苏省口腔医院的一名主任医师，今天有幸为您解答。

我注意到您提到舌头下面有个白色的小凸起，能摸出来。为了更好地了解情况，我询问您是否可以通过照片展示，您说照片上能看出一些情况。经过仔细观察，我认为这像是一个小的粘液囊肿。

您问我发现这个凸起有多久了，您说是今天刚刚发现的。针对这个情况，我告诉您，小的粘液囊肿通常不会很严重，目前没有明显症状的话，可以暂时观察。

在交流过程中，我感受到了您的焦虑，但我的态度始终和蔼，耐心地为您解答每一个问题。我尊重您的选择，并告诉您医生的回复仅为建议，如有需要，请前往医院就诊。

最后，我祝愿您生活愉快，也感谢您的信任。

那天，我带着孩子来到了一家线上的儿童口腔科，面对着我的是一位温柔有耐心的医生。孩子已经十个半月，身高74厘米，体重14.5斤，鹅口疮反复四五个月，让人头疼不已。医生询问了孩子的情况，了解了我的担忧后，给出了详细的指导。

医生首先建议我继续使用制霉菌片，但不要急于停药，要坚持用一星期。同时，她推荐我用碳酸氢钠注射液擦拭清洁口腔，每天两三个小时一次。对于孩子用药后出现的呕吐情况，医生解释说这是胃肠刺激的表现，建议我抹药和吃东西间隔一小时。

在医生的指导下，我严格按照医嘱为孩子进行治疗。虽然过程有些繁琐，但看到孩子的病情逐渐好转，心中满是感激。医生的专业素养和耐心让我印象深刻，她的建议让我对孩子的治疗有了信心。

这次线上问诊的经历让我感受到了互联网医院的便利，也让我更加信任医生的专业判断。虽然医生的回复仅为建议，但我觉得这是对我极大的帮助。在此，我想对那位医生说一声谢谢，是您的专业和耐心让我的孩子重拾健康。

那是一个阳光明媚的周末，我带着4岁的孩子来到了互联网医院，寻求对牙齿问题的解答。孩子的前门牙黑了4颗，大牙也开始出现黑点，这让作为家长的我十分担忧。

在等待的过程中，我通过与在线医生的沟通，感受到了他们的专业和耐心。医生在详细了解了孩子的情况后，给出了专业的治疗方案。

医生告诉我，如果牙齿坏到牙神经，需要进行牙神经治疗。不过，幸运的是，孩子的牙齿还没有坏到那个程度，只需要进行补牙和金属预成冠修复。听到这个消息，我松了一口气。

在询问治疗方式时，我了解到治疗需要分次进行，这让我有些担心孩子是否能够配合。医生安慰我说，他们会尽量让孩子在舒适的环境中完成治疗。

在治疗过程中，医生不仅关心孩子的牙齿健康，还提醒我平时要注意孩子的口腔卫生，养成良好的刷牙习惯。医生告诉我，现在孩子吃的食物中添加的东西很多，面包蛋糕容易黏在牙齿上，刷牙不到位也容易蛀牙。

在整个治疗过程中，我深深感受到了医生的专业和关爱。他们不仅关注孩子的牙齿健康，还关心孩子的心理健康，让我对互联网医院有了全新的认识。

现在，孩子的牙齿已经得到了很好的治疗，我也学会了如何更好地保护孩子的口腔健康。这次互联网医院的经历让我深刻体会到了医生的品质和专业素养。

那是一个普通的周末，阳光透过窗户洒在温馨的小屋内，五岁半的小明突然对妈妈说，吃东西的时候，他的下门牙有点疼。妈妈听了，立刻紧张起来，但考虑到孩子已经上了网课，她决定先在网上咨询一位经验丰富的医生。

她选择了京东互联网医院，这是一个专业、便捷的平台，让患者在家就能享受到优质医疗服务。她描述了小明的症状，很快，一位来自儿童口腔科的医生给出了回复：“您好，根据您的描述，孩子可能是因为牙齿松动导致的疼痛。如果特别结实，就拔掉，已经松动了就可以再等等。”

妈妈又问：“如果牙不松动，可以拔掉吗？”医生耐心地回答：“当然可以，牙齿拔掉后，后面的恒牙会慢慢长出来，恢复整齐。”这让妈妈放心了许多。

接下来的几天，小明每天都会关注牙齿的变化。有一天，他突然发现后面长出新牙了，兴奋地告诉了妈妈。妈妈再次咨询医生，医生告诉他们：“会的，后面的牙齿会慢慢长出来，调整到正确的位置。”

妈妈担心地问：“后面的牙齿就是恒牙了是吗？”医生肯定地回答：“是的，有一个牙应该没问题，另外一个有可能会有点歪。”妈妈又问：“我们需要注意什么？”医生回复：“没啥注意的，24小时别刷牙别漱口就行。”这让妈妈感到非常安心。

经过这次线上问诊，妈妈对京东互联网医院的服务赞不绝口。她说：“医生的专业、耐心和细心让我感到非常放心。互联网问诊，为家庭健康保驾护航。”

那天，我带着9岁的儿子来到了京东互联网医院，他下面的牙齿已经换过了，但是两侧的牙齿却出现了问题。我们挂的是儿童口腔科的号，医生***非常耐心地听我描述了情况。他说，我儿子的第二颗牙齿长出来了，但是因为长错了位置，导致牙齿往里面长了，两侧的乳牙也跟着掉了。

我有些担心，医生告诉我，现在不需要干预，等他换完牙后可能需要正畸治疗。虽然我心里有些不安，但是医生的专业让我感到放心。他告诉我，如果现在干预，效果并不好，可能会影响孩子的口腔健康。

接下来的日子里，我时常关注儿子的牙齿情况。医生***的电话咨询让我感到非常方便，他总是耐心解答我的疑问，让我对儿子的口腔健康有了更深的了解。

如今，儿子的牙齿已经长得差不多了，看着他那整齐的牙齿，我心里充满了感激。感谢京东互联网医院的医生***，是他让我在孩子的口腔健康问题上得到了专业的指导。

那天，我发现孩子的嘴角破了，还覆盖着一层白色的物质，看起来像是口腔溃疡。孩子总说疼，我看着心里也不是滋味。于是，我决定通过线上问诊寻求帮助。

我选择了京东互联网医院，很快就与一位来自儿童口腔科的医生取得了联系。医生详细询问了孩子的情况，包括伤口的具体位置、疼痛程度以及是否有其他症状等。在得知孩子之前也有过类似的经历后，医生给出了专业的建议。

医生告诉我，孩子嘴角破损后形成的溃疡，可能是由于咬伤引起的。因为感冒后孩子的免疫力下降，伤口不易愈合。医生还告诉我，孩子每次感冒后都容易出现这样的情况，已经有三、四次了。我听了心里不禁有些担忧。

医生建议我让孩子吃软烂的食物，注意口腔卫生。此外，他还告诉我，孩子平时不需要额外补充维生素，因为这与口腔溃疡没有直接关系。当我询问孩子是否咬到东西时，孩子否认了。但医生告诉我，根源是咬到了，因为感冒后不太容易愈合。

医生还提醒我，如果孩子牙疼，嚼不动东西，就需要去医院治疗。虽然只是线上问诊，但我感觉医生非常专业，也很关心孩子的情况。医生还提醒我，医生的回复仅为建议，如果需要诊疗，请前往医院就诊。

通过这次线上问诊，我更加了解了孩子口腔溃疡的原因和治疗方法。虽然只是一个小小的伤口，但让我感受到了医生的专业和关爱。我相信，在医生的帮助下，孩子的病情会很快得到缓解。

那天，阳光明媚，我带着10个月大的女儿小芳来到了江苏省的一家知名口腔医院。小芳的嘴唇上有一道小小的裂痕，让我有些担忧。在等待就诊的过程中，我紧张地握着她的手，安慰她不要害怕。

医生***微笑着向我打招呼，他的眼神里充满了温暖和关切。我详细地描述了小芳的情况，医生仔细地观察了她的嘴唇，告诉我这可能是由于唇系带附着过低导致的，目前暂时观察即可，不需要特别处理。

听到医生的回复，我心中的石头终于落地。但我还是有些担心，询问医生这种情况会不会影响小芳的说话能力。医生耐心地解释，这种情况不会影响说话，让我放心。

在与医生的沟通中，我感受到了他的专业和耐心。他不仅解答了我的疑问，还详细地告诉我如何观察小芳的情况，并告诉我如果有什么新的发现要及时就医。

医生还提醒我，虽然线上咨询可以提供初步的建议，但具体诊断和治疗还需要面诊。这让我对医生更加信任，也让我感受到了医者的责任和担当。

在离开医院的时候，我再次感谢了医生的专业和耐心。虽然只是短暂的咨询，但我感受到了医生的热情和关爱，这让我对小芳的未来充满了信心。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。不仅方便快捷，还可以得到专业医生的建议。我相信，随着互联网医疗的不断发展，更多的人将受益于这种新型的医疗服务。

那天，我带着孩子来到了互联网医院，为孩子看牙。医生***亲切地和我打招呼，询问了孩子的基本情况。医生仔细地检查了孩子的牙齿，告诉我孩子掉落的牙齿需要观察一段时间，不必急于治疗。

随后，我提到了孩子的一颗虫牙，牙齿已经发黑。医生告诉我，虫牙需要及时治疗，否则可能会影响孩子的牙齿健康。医生给我详细解释了治疗方法，并告诉我一些日常的口腔护理建议。

在咨询过程中，我提出了一个疑问：是否有办法让牙龈里的牙齿自己顶出来？医生告诉我，这需要观察，如果牙齿自己顶不出来，可能需要通过手术的方式取出。医生还告诉我，不需要服用任何药物。

在询问了关于医保的问题后，我得知这家互联网医院并不支持医保支付。尽管如此，医生***的耐心和专业让我感到非常满意。

医生告诉我，他周一、周二和周五上班，建议我在这几天带孩子去复诊。我非常感激医生的专业和细心，也对我的孩子充满了信心。

那是一个普通的周末，我带着刚出生20天的宝宝来到了江苏省的一家知名医院进行例行检查。宝宝的健康状况一直是我们关注的焦点，尤其是宝宝的舌系带问题，从出生起就让我担忧不已。

在等待医生的间隙，我通过医院的线上问诊平台向医生咨询了关于宝宝舌系带短的问题。医生非常耐心地询问了我宝宝的喝奶情况，了解到宝宝喝母乳不行，现在都是通过瓶喂和吸奶器吸出来喂的。

医生告诉我，宝宝舌系带短可能会影响喝奶，建议我早点修整。听到这里，我心中一紧，立刻询问医生具体的时间。医生说，建议三个月左右。

我有些担心，询问医生是否需要用麻药，医生告诉我，根据宝宝的具体情况，有的宝宝现在就可以剪，但具体情况需要医生评估。医生的建议让我放心了许多。

在医生的指导下，我了解了影响喝奶可以提前修整，但也要参看交流内容。最后，医生祝愿宝宝健康快乐成长，这让我心中充满了感激。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了医生的专业和耐心。在医生的帮助下，我更加了解了宝宝舌系带短的问题，也对宝宝的未来充满了信心。