没有人是一座孤岛，包括胡鑫宇 #胡鑫宇 #节后身心健康调整指南 #青春期心理 23

分享嘉宾：万春华 湖南省浦沅集团有限公司职工医院 消化内科

出品方：医生教育培训部  专科一部

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3.【标杆案例-万春华】如何做好患者关怀？点击查看

在接受肠内营养治疗期间，患者应按时按量输注肠内营养液，遵循医嘱，不得随意更改用量或停用。同时，保持管路清洁和稳固，避免感染和管路脱出。规律作息和充足休息，适度的锻炼，有助于提高免疫力和营养吸收能力。

定期与医生和医护人员沟通，及时报告症状和变化，密切配合治疗，定期复查和监测，确保治疗效果最优。此外，注意个人卫生，避免感染，保持环境清洁，避免交叉感染。

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慢性肾病（CKD）患者的主要不良心血管事件（MACE）发生风险增加，有几个因素造成了这种高风险。首先，CKD与其他风险因素相关，例如年龄、高血压和糖尿病；其次，脂蛋白异常经常伴随CKD，包括甘油三酯增加、高密度脂蛋白减少等；第三，CKD与炎症生物标志物的升高、血小板功能异常和广泛血管钙化相关。

他汀类药物可降低中至重度CKD患者的心血管事件发生率，但对透析患者则无这种益处。一些指南建议在中度至重度CKD患者中使用中等剂量的他汀类药物，近期的美国胆固醇管理指南认为CKD 3期或4期的心血管事件风险非常高，需要使用高强度或最大耐受的他汀类药物治疗进行二级预防。 如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）持续保持在70mg/dL以上，则应加用依折麦布或PCSK9抑制剂。最近的欧洲指南也指出，中重度CKD患者的治疗目标是安全实现LDL-C的绝对值最大可能降低。

PCSK9抑制剂 阿利珠单抗和依洛尤单抗可降低急性冠脉综合征（ACS）和慢性动脉硬化性心血管疾病患者的心血管事件发生率。有研究显示，阿利珠单抗可降低CKD患者的LDL-C水平，同时没有明显的安全问题。依洛尤单抗治疗与CKD伴慢性动脉粥样硬化患者的MACE发生率减少相关。

CKD伴ACS的患者MACE复发的风险特别高，PCSK9抑制剂对此类患者的疗效和安全性此前尚未得到研究。ODYSSEY OUTCOMES试验的预定分析中，研究了不同肾功能患者发生ACS后在强化或最大耐受剂量他汀治疗基础上加用阿利珠单抗是否能减少MACE事件。

主要结果

研究纳入的患者为近期发生过ACS，尽管使用了他汀治疗血脂水平仍然异常。估计肾小球滤过率（eGFR）＜30mL/min/1.73m2的患者被排除在研究之外。最终共有 18918名患者纳入分析（阿利珠单抗组9460名，安慰剂组9458名）， 这些患者的基线期eGFR为82.8 ± 17.630mL/min/1.73m2。7480名（39.5%）患者的eGFR≥90mL/min/1.73m2；9326名（49.3%）患者的eGFR 60-90mL/min/1.73m2；2122名（11.2%）患者的eGFR＜60mL/min/1.73m2。

总的来说，eGFR较低的患者年龄更大，更可能伴有高血压、糖尿病、心肌梗死、冠状动脉血运重建、卒中、周围动脉疾病和心力衰竭病史，并且有较高的甘油三酯和脂蛋白水平。eGFR较低的患者不太可能接受强化他汀类治疗和双重抗血小板治疗，更多接受肾素-血管紧张素系统抑制剂和口服抗凝剂。

基线时，两组的平均LDL-C水平为92±31mg/dL。在4个月和36个月时，阿利珠单抗组相比安慰剂组的LDL-C水平分别降低了62.2%和48.5%。 4个月时，阿利珠单抗对LDL-C的影响在不同eGFR患者中是一致的：在eGFR<60mL/min/1.73m2的患者亚组中，阿利珠单抗组的LDL-C水平为40±30mg/dL；60-90 mL/min/1.73m2的亚组中为38±30mg/dL，在≥90mL/min/1.73m2亚组中为38±28mg/dL。在36个月时，分别为52±36，56±40，和60±42mg/dL。

阿利珠单抗可降低脂蛋白B和非HDL-C水平，且可增加HDL-C水平。基线期eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者亚组的甘油三酯水平高于其他两个亚组， 在该水平eGFR的患者中，阿利珠单抗对甘油三酯的降幅最大。

总体而言，相比安慰剂， 阿利珠单抗降低了MACE发生率和死亡人数。随着患者eGFR水平的下降，MACE和死亡率逐渐增加。根据CKD分期进行亚组分析，在eGFR≥90mL/min/1.73m2和60-90 mL/min/1.73m2的患者中， 阿利珠单抗与MACE发生率显著降低相关，但在eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者中没有这种发现。在所有三个亚组中，接受阿利珠单抗的患者死亡人数有所减少，但都没有达到统计学意义。

基线时，阿利珠单抗组的eGFR为82.7士17.7 mL/min/1.73m2，安慰剂组为82.9+17.6 mL/min/1.73m2。在试验期间， 阿利珠单抗对eGFR水平没有影响。

在整个试验人群和各亚组中，与使用安慰剂的患者相比，阿利珠单抗组患者的局部注射部位反应的发生率更高，但所有治疗相关不良事件、严重不良事件、导致死亡的不良事件、横纹肌溶解、肝酶或肌酸激酶上升的发生率均没有增加。

分析讨论

这项研究首次分析了PSCK9抑制剂对具有不同肾功能的ACS患者临床结局的影响。结果显示，阿利珠单抗对LDL-C水平和MACE发生率的影响在各肾功能亚组中结果一致。进一步的亚组分析显示， eGFR 60-90或>90 mL/min/1.73m2的患者中，阿利珠单抗治疗后可导致MACE发生率显著下降，但eGFR<60mL/min/1.73m2的患者中，MACE发生率下降未达到统计学意义。

CKD患者发生心血管事件的风险很高。他汀类药物±依折麦布，可降低中重度CKD患者的心血管风险。然而，在这种情况下，他汀类药物的部分益处可能被不良事件风险的增加所抵消。这种益处也似乎随着eGFR的下降而减少，在透析患者中几乎没有益处。鉴于以上原因， 不能假设在广泛人群中使用降脂药物的疗效和安全性的情况同样适用于CKD患者。

PSCK9抑制剂是强有力的降脂药物，可降低LDL-C、脂蛋白B、甘油三酯和脂蛋白（a）水平，迄今没有证据表明存在严重的安全问题。FOURIER试验对慢性动脉粥样硬化心血管疾病患者的亚组分析表明，依洛尤单抗可降低CKD亚组患者的心血管事件发生率。

ODYSSEY OUTCOMES试验显示， 阿利珠单抗治疗可降低MACE发生率，并可减少死亡人数。在试验中，60%的患者eGFR<90mL/min/1.73 m2，反映了至少为轻度CKD，10.9%患者的eGFR为30-60mL/min/1.73m2，为中度CKD，后一类患者的数量较少，这限制了阿利珠单抗对MACE或死亡影响的结论。

FOURIER试验的规模大于ODYSSEY OUTCOMES，纳入的eGFR<60 mL/min/1.73m2患者数量是后者的两倍以上，主要MACE终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院或冠状动脉血运重建。不过，这两项研究的结果类似。在这两项试验中，PCSK9抑制对LDL-C、脂蛋白B、非HDL-C或HDL-C的治疗效果在不同eGFR水平患者中没有差异，而在eGFR<60mL/min/1.73 m2的患者中，甘油三酯的绝对下降幅度最大。

结论

近期发生过ACS且eGFR＞30 mL/min/1.73 m2的患者，无论基线期eGFR水平如何，使用阿利珠单抗与MACE发生率下降和死亡数减少相关，但在eGFR＜60 mL/min/1.73m2患者中没有达到统计学意义。除了局部注射部位反应，阿利珠单抗的不良事件发生率没有增加。

参考文献：
Eur Heart J. 2020;41(42):4114-23.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

2018年6月，国家卫生健康委通报，我国儿童青少年近视率居世界第一，近视眼为屈光不正的一种，它还会合并斜视、弱视等眼病，尤其是高度近视眼，还会出现视网膜脱离、眼底出血等诸多的并发症。所以说，如何预防近视，如何预防低度近视发展成为高度近视尤为重要。很多家长在孩子哭闹的时候将手机拿给他，这样的话孩子就变得很乖了。

但是，这样既让孩子养成了不好的习惯，又加重了眼睛的负担，而导致了近视的发生。另外，每天两小时的户外活动，陪伴孩子“沐浴阳光”，这样呢，既能增进感情，又是预防近视最经济最有效的措施。此外，如果孩子频繁的眨眼、揉眼、眯眼，或者他跟你抱怨，屋子里太暗、看不清黑板上的字，这样的话，一定要带孩子及早的检查。

那是一个普通的周末，我像往常一样在手机上浏览着信息。突然，一条关于互联网医院的推送引起了我的注意。出于好奇，我决定尝试一下这个新型的医疗服务。

注册、问诊、预约，一切都很顺利。几天后，我接到了一位来自妇科的医生的电话。她耐心地询问了我的病情，并详细解答了我的疑问。

医生的专业和细心让我印象深刻。她不仅为我提供了准确的诊断，还为我制定了合理的治疗方案。在她的帮助下，我的病情得到了明显的改善。

在治疗过程中，医生始终保持着温和的态度，让我感受到了家的温暖。她告诉我，作为一名医生，最重要的是关心患者，帮助他们战胜病痛。

现在，我已经康复了，感谢那位来自妇科的医生。是她的专业和关爱，让我重新找回了健康的生活。

那天，我打开了我的手机，轻触屏幕，进入了京东互联网医院。屏幕上，一位温柔的女性医生的形象出现在我的面前，她微笑着问我：“你好，我是妇科的贾医生，很高兴由我为您提供诊疗服务，请问有什么可以帮您的吗？”

我小心翼翼地告诉她我的情况：“贾医生，我上个月27号来的月经，现在还没来，月经推迟了。四号时候是隔着内裤蹭了蹭，然后没有内裤在肚子上蹭，最多可能碰到了几下阴蒂，第六天到第十四天分别测了四次没有怀，但这两天没测。”

贾医生很耐心地询问了我的月经周期和人流情况，得知我上个月做了人流手术，并且月经周期不太规律。她告诉我，根据我的情况，应该不是怀孕，建议我再观察一周，如果超过一周还是没来月经，那就到医院检查一下。

在等待的日子里，我偶尔会腹痛，但就是没来月经。我又向贾医生咨询了如何促进月经来潮，她告诉我，月经推迟一周以内是不需要干预的，如果超过一星期还没来，月经可以用黄体酮让月经来潮。

在贾医生的指导下，我耐心等待。一周后，我的月经终于来了。我感慨万分，为京东互联网医院的高效便捷和贾医生的耐心专业点赞。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，在互联网时代，医疗资源得到了极大的丰富，我们足不出户就能享受到优质的医疗服务。而像贾医生这样的专业医生，更是让我们感受到了医者的仁心和温暖。

那天，我在家里独自面对电脑屏幕，紧张地等待着与医生的线上会诊。屏幕那头的医生，声音温和而坚定，他耐心地询问了我的症状，并详细解释了检查结果。

当我被告知HPV6检测阳性时，我的心情一下子跌入了谷底。医生的语气虽然平静，却让我感到一丝安慰。他告诉我，HPV感染并不代表一定会发展为宫颈癌，而且他已经为我制定了下一步的检查计划。

在接下来的对话中，医生详细解释了TCT检查和阴道镜检查的意义，并安慰我说，目前的情况并不严重，只需要按照计划进行检查。他的话语让我感到温暖，仿佛在寒冷的冬日里，一股暖流涌入心间。

当我询问HPV疫苗的效果时，医生告诉我，疫苗可以预防大部分宫颈癌，但并不能保证完全避免感染。这让我意识到，即使接种了疫苗，仍需保持警惕，定期检查。

整个会诊过程，医生始终保持着耐心和细致，让我感到无比的安心。我知道，即使身处线上，我也能得到专业、贴心的医疗服务。

感谢医生的专业和耐心，让我在面临困境时，感受到了来自陌生人的温暖。

那是一个普通的早晨，我如往常一样起床，准备开始新的一天。然而，就在早餐时间，我突然感到一阵恶心，紧接着就是剧烈的呕吐。我吐出的东西是鲜红色的血水，这让我顿时慌了神。虽然之前有过胃炎的经历，但这次的情况明显不同。

我立刻想到了我的家庭医生，于是打开了手机上的互联网医院平台。经过一番搜索，我找到了一位经验丰富的妇科医生。医生询问了我的症状，并建议我去医院进行电解质检查和尿常规检查。

在医生的指导下，我来到了医院，进行了相关检查。检查结果显示，我可能存在电解质紊乱和尿液中酮体的情况。医生告诉我，这可能与我的剧烈呕吐有关。

在询问医生的过程中，我发现医生非常专业和耐心。她不仅详细询问了我的病情，还给了我很多实用的建议。当我提到吐完后嗓子疼，吃东西也疼时，医生怀疑可能是食道黏膜破了。她建议我立即去医院进行进一步的检查。

在医生的鼓励下，我鼓起勇气去了医院。虽然心中有些忐忑，但我相信医生的专业判断。最终，医生告诉我，这种情况确实需要引起重视。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。不仅方便快捷，而且医生的专业水平很高。我相信，在未来的日子里，我会更加依赖互联网医院，为自己和家人的健康保驾护航。

那天，阳光透过窗户洒在客厅的沙发上，我坐在那里，心情沉重。我已经连续几天都在忍受着身体的不适，终于下定决心，打开手机，预约了京东互联网医院的妇科专家。

专家医生很快就回复了我的消息，询问了我的症状，并告诉我需要提供HCG检测结果和上次月经的时间。我按照要求发去了信息，不久后，医生就回复了。

医生告诉我，我的HCG结果已经下降，但需要复查超声，并且我的出血情况可能是宫外孕导致的。听到这个消息，我心中一紧，但医生安慰我说，这应该是保守治疗的结果。

医生还提醒我，要保持外阴清洁，预防感染，并且如果出血量减少，说明情况在好转。我按照医生的建议，每天清洗外阴，虽然疼痛仍在，但我能感受到身体状况的改善。

在接下来的几天里，我每天都会询问医生我的情况，医生总是耐心地回答我的问题，并给我提供专业的建议。医生告诉我，虽然出血量减少了，但还是要保持警惕，不要做剧烈运动。

有一天，我因为一些事情需要上楼，心里有些担心，就询问医生。医生告诉我，只要不是跑步上去，上楼不算剧烈运动。这让我放心了许多。

经过一段时间的治疗，我的身体状况逐渐好转。我真的很感激那位医生，他不仅医术精湛，而且非常关心患者，总是耐心地回答我的问题，让我感到温暖和安心。

现在，我已经可以恢复正常的生活，这都要感谢京东互联网医院的医生。我相信，在未来的日子里，我会更加珍惜自己的身体，也会更加感激那些在我最困难的时候给予帮助的人。

那天，我正在家中，突然感觉下体有些痒，心里不禁有些担心。于是，我决定尝试线上问诊，希望能得到一些帮助。

我选择了京东互联网医院，注册并填写了相关信息。很快，我就接到了一位专业医生的电话，她详细询问了我的症状，并告诉我需要了解一些关于白带的问题。

医生询问了我的白带性状，我按照她的提示进行了描述。医生根据我的症状，判断我可能患有阴道炎症，并告诉我破裂的处女膜水肿多数是由于阴道炎症导致的。

医生开了喷雾和碘伏，让我按照说明进行使用。但效果并不理想，于是我再次咨询医生。医生又询问了我的阴道分泌物情况，以及是否有异味，我一一回答后，医生告诉我可能存在皮脂腺颗粒合并感染的问题。

医生给我开了新的治疗方案，包括外用药和口服药。她耐心地告诉我如何使用，并提醒我在用药期间要注意饮食和生活习惯。我非常感激医生的耐心和专业。

此外，我还咨询了医生关于乳腺增生和乳房结节的问题。医生告诉我，乳腺增生和乳房结节并不一定有乳癌风险，建议我定期做乳腺超声和甲乳外科就诊。

最后，我还咨询了医生关于暖巢位置痛的问题，医生建议我挂妇科进行完善妇科超声，并开了左氧氟沙星和奥硝唑胶囊等药物。

通过这次线上问诊，我不仅得到了及时的治疗建议，还学到了很多关于妇科疾病的知识。我对京东互联网医院的专业服务非常满意，也对我的健康状况有了更深入的了解。

那是一个晴朗的早晨，我坐在客厅的沙发上，心中充满了担忧。我的母亲，那位坚强而温柔的女性，今年已经69岁了，她曾经历过脑卒中和心脏病的折磨。她的生活，如同她年轻时那样，充满了坎坷和挑战。

最近，我注意到母亲夜间尿床的情况，这让我倍感忧虑。我知道，这不仅仅是一个尴尬的问题，更可能是一个健康问题的信号。我人在国外，无法立即陪伴在她身边，只能通过网络寻求帮助。

那天，我联系了京东互联网医院的在线医生，他耐心地听我讲述了母亲的病情。医生没有急于给出诊断，而是详细询问了母亲的病史和用药情况。他告诉我，尿床可能与多种因素有关，包括神经系统疾病、妇科问题等。

医生还告诉我，母亲年轻时有过四次生产经历，这也许对她的身体造成了一定的影响。他提醒我，如果尿床是由神经源性问题引起的，那么这已经超出了妇科的范畴。

虽然我无法亲自陪伴母亲去医院，但医生的耐心和专业让我感到安心。他告诉我，母亲应该首先去泌尿外科评估，以便找到尿床的根本原因。

在与医生的交流中，我深刻体会到了他的专业素养和人文关怀。他没有因为我是患者家属就草率下结论，而是认真倾听，耐心解释。这让我对京东互联网医院充满了信任。

母亲明天将独自去医院就诊，我虽然无法陪伴在她身边，但我知道，有京东互联网医院的医生在，她会得到最好的照顾。

转眼间，已经是今年三月份的事情了。我因为霉菌性阴道炎的问题一直困扰着，虽然之前已经在线上咨询过一位医生，但病情一直反反复复，让我十分焦虑。

那天，我再次通过互联网医院预约了那位医生。当我将复查的结果展示给她看时，她微笑着告诉我，这个情况很常见，跟我个人体质有关。她建议我平时注意饮食，避免口服辛辣刺激性食物，并且提高个人免疫力。

在咨询的过程中，我注意到医生非常耐心，她不仅详细解释了我的病情，还告诉我如何通过改善生活习惯来缓解症状。她告诉我，阴道炎症反复发作可能与个人抵抗力有关，建议我作息规律，注意性生活卫生，内裤单独清洗，并且可以放在太阳下暴晒，用热水烫一下也可以，穿纯棉内裤，宽松一点的更好。

医生还提醒我，她给出的回复仅为建议，如果我对她的服务满意，可以在问诊记录中发起复诊。不过，如果需要更详细的诊疗，我还需要去医院就诊。

通过这次线上咨询，我深刻感受到了互联网医院带来的便利。医生的专业建议让我对自己的病情有了更清晰的认识，也让我对未来的治疗有了信心。

那个下午，我踏进了郑州京东互联网医院的大门，带着一丝不安和期待。

医生***，她温和的笑容让我瞬间放松了许多。我告诉她我做完人流后的不适，小腹坠痛，她耐心地询问了我详细的情况。

她解释说，这是术后子宫收缩的正常现象，淤血排出和内膜恢复需要一周左右。我听了心里才踏实了许多。

接下来的几天，我注意到外阴和阴道口都有些痒。我再次向医生咨询，她建议我使用克霉唑乳膏或糠酸莫米松乳膏涂抹，并告诉我这是治疗霉菌性阴道炎的常用方法。

我还有个疑问，之前术前检查一切正常，但现在还痒，医生耐心地解释说，可能是其他菌引起的，让我不要担心。

还有一件事让我印象深刻，那就是我提到了乳房痛，医生立刻指出这是内分泌没有恢复正常引起的，建议我再等等观察。

在医生的关心和指导下，我感受到了从未有过的温暖和安心。虽然我不能面对面地见到医生，但她的专业和耐心让我觉得，无论身在何处，健康都有人守护。