韧带是连接关节相邻两骨之间或软骨之间的致密纤维结缔多次组织束或膜 由弹力纤维及胶原纤维编织而成。韧带抗拉力强，并具有一定的弹性，其功能为维持关节的稳定，并限制其超越生理范围的活动。非生理性暴力活动时，牵拉韧带超过其耐受时即发生韧带损伤。部分损伤时称为捩伤，完全断裂时可撕脱其附着部位的骨质，甚至引起半脱位或全脱位。临床表现为局部肿痛、压痛或关节不稳定,向暴力方向牵拉时疼痛加剧。治疗不当有可能发生不稳定或创伤性关节炎。治疗的原则是确切诊断，早期处理，全面修复。一部分损伤可直接修复，严重者需以临近的肌腱、筋腱等组织转移修复。

韧带损伤后一般均有小血管破裂而出血，局部疼痛、肿胀，组织内出血、血肿、关节肿胀、活动障碍、压痛。体检时发现牵拉韧带明显疼痛，如果完全断裂，关节稳定性下降，会出现异常方向的活动。

膝关节是人体最大最复杂的关节，主要由骨、软骨、肌肉、韧带和肌腱构成。前交叉韧带位于膝关节内，起自胫骨髁间隆起的前方，斜向后上方，附着于股骨外侧髁的内侧面。它的功能：限制胫骨前移；膝关节伸直时最紧张，所以可以防止膝关节过度伸展；作为对抗外翻应力的第二重稳定器，加强内侧副韧带的作用；把胫骨在股骨上的旋转角度控制在0-30°。

【损伤机制】最常见的损伤是外翻外旋引起的损伤、“Phantom Foot”跌倒引起的损伤及“滑雪靴”所引起的损伤。

“Phantom Foot”跌倒是指滑雪者在两雪板间向后倒下，臀部在双膝以下，腿被迫内旋，下行雪板的尾端撞击地面，加上滑雪靴坚硬背部的共同作用，产生向前的力，向上通过小腿对前交叉韧带造成过度的牵拉，由此引起撕裂，此外由雪板长臂引起的扭转机械力也足以产生使交叉韧带破裂的力矩。有三种情况会促使损伤的发生：跌倒后继续移动过程中竭力起身；在身体失去平衡后竭力恢复平衡；身体失控努力后坐。

“滑雪靴”损伤是指：向后摔倒时重量集中在脚上，通过用力收缩股四头肌保持直立，这种动作与滑雪鞋的后侧部分共同作用，相对股骨向前推胫骨，造成单纯的交叉韧带断裂。

【损伤因素】环境因素；与其他滑雪者的碰撞；凹凸不平的区域；装备因素；固定装置放置不牢固；技术因素；速度过快；热身不够充分；疲劳；运动能力减退；缺少看护。

【前交叉韧带损伤的防治】预防：对于高山滑雪的预防主要体现在如何避免“Phantom Foot”跌倒，在这种情形下，要立即做出下面的反应：在跌倒时保持膝关节屈曲，避免仍在滑行过程中竭力站起；保持手臂向前；双脚同时移动；使雪板脱落。

原发灶不明癌症（英文简称CUP），是指经组织学证实的转移性恶性肿瘤，但原发部位在标准化评估中无法确定。这些癌症的典型特征是侵袭性、早期转移、扩散模式不可预测。据估计，CUP占全世界所有确诊癌症的2-5%，发病率为6-16/10万人年。一项系统评价分析了在1944-2000年进行的12个队列中的884例CUP患者，结果显示，644例（73%）患者在尸体解剖发现原发肿瘤病灶，最常见的是肺（27%）、胰腺（24%）、肝胆（8%）、肾（8%）、肠（7%）、泌尿生殖系统（7%）和胃（6%）。患者生前无法确定这些原发病灶，给医患带来诊断和治疗上的困难。

CUP的表现和初步评估

由于CUP的异质性，患者可表现出与肿瘤累及部位相关的多种体征和症状。在缺乏影像学表现或仅临床怀疑原发病灶的情况下，应在最安全的部位进行活检，至少要进行核心针活检，以确保有足够的组织用于组织病理学，以及可能的分子和遗传学分析。免疫组化染色通常用于识别最可能的原发病灶。在大多数CUP病例中，组织病理学足以确定上皮来源，但不能进一步确定原发肿瘤的部位或组织学。约一半的CUP病理表现为转移性腺癌，30%为未分化或低分化癌，15%为鳞状细胞癌。

如果常规组织病理学分析仍不能确定肿瘤的原发部位，应按照共识指南进行进一步评估。例如，上消化道内窥镜检查可能对某些可疑体征、症状或实验室异常提示上消化道原发病变的患者有用。

在NCCN、ESMO或NICE指南中，不常规推荐PET用于评估CUP。但也有一些场景可以考虑使用PET。例如，ESMO和NICE指南强调PET在孤立性颈部淋巴结受累的鳞状细胞癌患者中的用途。对利用PET-CT检测原发肿瘤部位的7项研究所进行的荟萃分析中，246例患者经活检证实为颈部淋巴结受累但原发灶不明，结果显示原发肿瘤检出率为44％。灵敏度极佳，达到97％，但特异度仅为68％。

原发灶不明癌症的管理

风险较低组

CUP存在很多不同的亚群，对不同亚群进行识别很重要，因为治疗方式是不同的。风险更小的亚群（Favorable risk groups）占CUP病例的10-20%，其临床和病理特征可提供充足的证据提示原发病灶。

女性癌症患者中，颈部或腋窝孤立的局部淋巴结转移是CUP的重要亚群，采用头颈癌或乳腺癌局部治疗模式有治愈的可能。一项包含24个回顾性研究的系统评价发现，孤立的腋窝淋巴结转移女性患者，72%（321/446）的患者即使在最初的评估中没有发现乳腺原发病灶，根治性手术时也会发现隐匿性乳腺原发灶，这些患者应该按照II期乳腺癌进行治疗。

如果能识别出是哪种癌症，从而给予癌症特异性治疗，预后更好。一项回顾性研究中，42例被认为是结直肠癌原发灶的CUP患者，其中32例接受了一线或二线的结直肠癌特异性治疗方案，这些患者的中位生存期达到了27个月。该研究是回顾性研究，可能具有报告偏倚，但该研究提示了被识别为结直肠癌亚组的患者预后更好。识别原发病灶将可以对患者进行最优的循证的疾病特异性治疗，如果可以给予疾病特异性治疗方案，许多患者的预后将得到改善。

风险不利组

大多数患者（80-90%）在评估后被认为预后不良，这里就形成了一个风险不利的亚组（Unfavorable risk groups）。对49例风险不利的CUP和肝转移患者进行的回顾性分析显示，中位生存期为10个月，另一项针对4个队列的系统评价显示这类患者的中位生存期为1.7-7.2个月。

在决定化疗和选择何种化疗方案时，必须考虑到患者的预后情况。一个预后模型纳入了150名未经任何筛选的CUP患者，将身体状况不佳（ECOG PS为2-3分）和血清乳酸脱氢酶升高作为关键的独立预后变量。风险不利组被定义为身体状况不佳或乳酸脱氢酶升高，一年生存率为11%，中位总生存期为3.9个月；而预后良好组的一年生存率为45%，中位生存期为11.7个月。ESMO指南建议，对ECOG PS 评分在0-1分且乳酸脱氢酶正常的患者，考虑两种药物的联合化疗；对ECOG PS 评分为2分或以上，或乳酸脱氢酶升高的患者，权衡选择化疗或最佳支持治疗。

对于身体状况尚可的风险不利CUP亚群患者，治疗的主要手段是经验性化疗。II期研究已经测试了多种化疗方案，一项纳入10项随机对照试验的Meta分析中，包含543例风险不利的CUP亚组患者，共涉及到16种治疗方案，结果发现，没有任何一种化疗方案具有明显的优势。这些研究中的化疗方案包括铂类，紫杉烷类，长春生碱，氟嘧啶和伊立替康。

二代测序的价值

原发灶不明癌通常具有可靶向治疗的基因改变。识别基因改变从而进行靶向治疗对各种实体肿瘤患者（包括非小细胞肺癌、结直肠癌和黑色素瘤）有重大临床意义。一项对200例采取二代序列（NGS）的原发灶不明癌患者进行的回顾性研究发现，192例（96%）至少有一种基因突变，169例（85%）至少具有一种临床有意义的基因突变，26例可以采用靶向治疗。采用靶向治疗的患者，如克唑替尼用于MET扩增或ALK融合，患者有显著改善，表明识别可操作的基因突变具有重要临床意义。

另一项针对150名采用NGS患者进行的回顾性研究发现，137名（91%）患者至少检测到一种基因改变，45名（30%）患者存在潜在的可靶向治疗的基因突变。其中6例（4%）为BRAF V600E突变，7例（5%）为ERBB2扩增，4例（3%）为FGFR2/3融合。在这些患者中，15例（10%）接受了靶向治疗，至治疗失败的时间从小于1个月到14个月以上，最长的治疗时间是那些有基因重排的患者，包括ALK融合、RET融合、FGFR2融合和NTRK1融合。

NGS在识别肿瘤原发灶方面有潜在价值，NGS检测到的许多基因组突变模式与特定原发肿瘤位点密切相关，可能对识别肿瘤原发灶有用。例如，APC功能丧失突变与结直肠癌高度相关。此外，相当大比例的CUP患者具有生物标志物，提示可能对免疫检查点抑制剂有反应，包括微卫星不稳定性、肿瘤突变负担和PD-L1表达，可利用NGS来阐明这些免疫治疗生物标志物。

参考文献：
BMJ. 2020 Dec 7;371:m4050.

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

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描述【健康指导】中的优质服务关键环节，以示例解读核心要点，同时提供参考沟通技巧，供医生学习感知。

门诊是遇到不懂的病人需要多交代几句#门诊 #医学常识

        爬楼梯：不靠谱，不建议

        到了预产期还不生的话，不少准妈妈会比较着急，会去尝试各种方法来促进产程的启动，其中爬楼梯是推荐率最高的。

       其实，爬楼梯和其他运动方式一样，可能会让你发动以后生得比较顺利，比较快，但是无法帮助你早点发动宫缩。人类分娩的动因比较复杂，不是爬楼梯就能启动的。

       你能自己决定什么时候怀孕，但是什么时候生不是你能左右得了的，这要看小祖宗的心情，TA想啥时候来就啥时候来。

        不主张孕末期爬楼梯的原因是怕出现意外跌倒的事件，因为孕妇容易发生一过性的低血压和低血糖，上下楼梯太多容易发生意外。

在一个晴朗的午后，我如往常一样坐在电脑前，等待着那位熟悉的面孔——我的医生。自从在***医院确诊抑郁症以来，他就成了我的健康守护者。

这次，我再次向他咨询续方药品。医生非常亲切，询问了我近期的状况，然后仔细阅读了我的病历。在确认我没有过敏史、无相关禁忌症和不良反应后，他开始为我制定新的治疗方案。

医生的沟通能力让我印象深刻。他耐心地解答了我关于药品的疑问，并提醒我仔细阅读药品说明书。在我对用药有疑虑时，他总是能够给予我专业的建议和安慰。

当医生将处方发送给我时，我感到非常放心。我知道，他总是能够为我提供最合适的治疗方案。几天后，我收到了药品，并在用药前仔细阅读了说明书，严格按照医嘱服用。

如今，我的病情已经得到了很好的控制。我很感激医生的专业和关怀，他让我感受到了来自陌生人的温暖。在这个信息时代，互联网医院的出现让患者在家就能享受到优质的医疗服务，这真是一件令人欣慰的事情。

那是一个平凡的周末午后，阳光透过窗户洒在安静的客厅里。我，一个来自重庆江北区的小男孩，因为一直感到身体不适，父母决定带我尝试线上问诊。通过京东互联网医院，我们联系到了一位青少年儿童心理科的专家。

医生温柔地询问了我的症状，耐心地倾听我的描述。虽然我有些紧张，但还是尽力表达了自己的感受。医生通过图文问诊的方式，详细地了解了我的病情，并给出了初步的诊断和建议。

接下来的几次问诊中，医生一直保持着耐心和专业的态度。我感觉到，她不仅关注我的病情，更关心我的心理健康。在她的指导下，我开始尝试一些放松的方法，并逐渐适应了新的治疗方案。

在医生的处方和建议下，我逐渐感受到了身体的变化。我开始有了更多的精力，也能更好地专注于学习和生活。我对医生充满了感激，她就像一盏明灯，照亮了我前行的道路。

通过这次线上问诊的经历，我深刻体会到了互联网医疗的便利和高效。无论是医生的专业素养，还是问诊的便捷性，都让我感到非常满意。我相信，随着互联网医疗的发展，会有更多的患者受益。

那天，我带着孩子匆匆走进了一家名为‘XX互联网医院’的线上问诊平台。孩子一直有些注意力不集中，我们之前也在其他医院做过检查，但结果并不明确。通过这个平台，我们希望能找到更专业、便捷的医疗服务。

首先，我向一位青少年儿童心理科的医生咨询了孩子的情况。医生详细询问了孩子的日常表现，耐心地听我描述了孩子的症状。在了解完所有情况后，医生给我发来了一张ADHD评定量表，让我在家里先进行初步评估。

量表发来后，我认真填写并提交。没过多久，医生就回复了。他告诉我，孩子的情况确实存在一些问题，但还不算特别严重。他建议我带孩子周六去他的线下门诊进行进一步的检查。

周六，我们按照约定的时间来到了医院。在二楼专家门诊，我找到了杨医生。医生态度亲切，他详细询问了孩子的症状，并进行了相应的检查。杨医生告诉我，孩子的情况已经有所改善，但还需要继续观察和药物治疗。

在杨医生的指导下，我了解到了孩子需要服用的药物以及注意事项。医生还提醒我，用药期间要密切关注孩子的反应，如有异常要及时就诊。在离开医院的时候，杨医生还告诉我，如果我对他的服务满意，可以在问诊记录中发起复诊。

通过这次线上问诊和线下就诊的经历，我深刻感受到了互联网医院和线上问诊的便利。在这里，我们不仅可以节省时间和精力，还能得到专业、贴心的医疗服务。

那个周末，阳光明媚，我正在家里享受着假期的宁静。突然，手机震动了一下，是一条来自***医生的消息。她问我几号开学，我告诉她好像还有一个星期。医生告诉我，她给我安排了住院调养一周的时间。

我有些担心，因为上次住院的时候，我的躯体化症状变得更加严重。于是，我询问医生是否可以在家里调养。医生告诉我，她已经考虑过了，如果我在家的话，暂时没有特别的想法，药物可以维持现状，有什么事情再及时联系她。

最终，我们决定在家里休养，药不动。虽然心里有些不放心，但我知道，医生会一直关注我的情况。

时间过得很快，转眼就到了约定的日子。我按照医生的指示，直接去了病房，办理了住院手续。病房的环境很温馨，医生和护士都很亲切。在住院期间，医生每天都会来查房，询问我的病情，调整治疗方案。

那天，我突发了一阵心悸，心率达到了98。医生立刻为我进行了检查，并调整了药物。她说，我的病情有所波动，但不用担心，她会密切关注我的情况。

在医生的专业治疗和细心的关怀下，我的病情逐渐稳定。这段经历让我深刻体会到了医生的责任和担当，也让我更加信任医生。

那天，我带着孩子来到了互联网医院，心中满是焦虑。孩子是个过敏体质，经常出现鼻炎和湿疹，晚上睡眠质量差，打鼾声此起彼伏。孩子刚上二年级，一年级时老师反映她在课堂上注意力不集中，成绩也不理想。我怀疑可能是注意力缺陷，但医生的诊断却让我震惊——智力低下。

医生耐心地向我解释了智力低下的可能原因，并建议我们进行一系列的检查。孩子在家时活泼开朗，但面对陌生人或陌生环境时，她就会变得沉默寡言。医生告诉我，这可能是一种选择性缄默，建议我们尝试沙盘治疗。

医生的专业和耐心让我深感安慰。他不仅给出了治疗方案，还告诉我如何在家中帮助孩子改善注意力。他还建议我们去呼吸科检查孩子的睡眠呼吸问题，并补充了一些过敏原和益生菌的建议。

在互联网医院，我感受到了前所未有的便捷和专业。医生的专业知识和耐心解答，让我对未来的治疗充满信心。我相信，在医生的帮助下，孩子一定会战胜这些困难，健康成长。

那天，阳光明媚，我带着女儿踏上了前往互联网医院的路。女儿一直有些情绪问题，我担心她的心理健康，于是决定通过网络问诊寻求专业帮助。

医生***的态度非常友好，他耐心地询问了女儿的症状和情况，并给予了我很多有用的建议。尽管我们没有面对面交流，但通过视频通话，我能感受到医生的专业和关怀。

医生详细地询问了女儿的生理期情况、学习压力以及生活习惯，这让我意识到，原来这些看似微不足道的事情，都可能对孩子的情绪产生影响。

医生还提醒我，要关注女儿的情绪变化，并给予她足够的关爱和支持。虽然我们并没有立刻找到解决问题的方法，但我对医生的专业素养和耐心细致感到非常满意。

由于女儿学校的报道时间与原定的问诊时间冲突，我尝试修改挂号时间，但医生告诉我，医生的时间是固定的，无法更改。这让我有些失望，但医生的理解和安慰让我感到温暖。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院虽然无法完全替代实体医院，但在某些情况下，它确实为我们提供了便利。我相信，只要我们用心去沟通，医生的专业知识和耐心关怀，总能帮助我们找到解决问题的方法。

那天，我独自坐在电脑前，面对着屏幕，心情有些沉重。孩子最近的学习状态让我担忧，听说互联网医院可以线上问诊，我就试着注册了账号。

我选择了***医院的***科室，一位医生的名字跳进了我的视线。点开咨询，医生的热情和专业让我感到意外。当我说明来意，医生详细询问了孩子的症状和日常行为。

医生告诉我，孩子可能患有ADHD，并推荐我完成一张ADHD评定量表。虽然量表未完成，医生还是耐心地为我提供了在线指导，并提醒我可能需要调整孩子的用药。

在讨论用药的潜在副作用时，医生详细解释了每种药物的可能影响，并鼓励我关注孩子的行为管理。他还推荐了一些视频教材，让我在家里就可以学习。

当询问是否需要其他检查时，医生告诉我现有的数据已经足够支持诊断，但为了用药安全，仍需在就诊时验血。我感到十分安心，因为医生的专业和细心让我对治疗充满信心。

尽管挂号有些困难，但医生告诉我可以在九月份预约门诊。在得知具体时间后，我心中充满了感激。这一路上，医生的耐心和关怀让我深刻体会到，线上问诊不仅方便快捷，更是医患之间沟通的桥梁。

虽然只是线上交流，但我深深感受到了医生的温暖和专业。我相信，在接下来的治疗中，我会得到更多的支持和帮助。

2024年3月的一天，我带着孩子走进了位于武汉市的一家互联网医院。孩子最近总是感冒，家里备的药已经用完了，我担心孩子的病情会加重，于是决定通过线上问诊寻求帮助。

医生在了解了我的孩子的症状后，详细询问了一些问题，并耐心地告诉我不要过于担心。经过医生的诊断，孩子只是普通的感冒，无需过多治疗，只需按时吃药，注意休息。

医生为我开了一个简单的处方，并告诉我药品的具体使用方法。处方创建后，我很快就收到了医生的回复，处方已送达药师审核。不久，我就接到了药师的通知，药品已准备好，可以直接预约药品。

用药期间，孩子的情况逐渐好转，我感到非常欣慰。然而，有一天孩子突然说药没了，我急忙再次联系医生，医生回复道，医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

尽管有些不便，但我还是决定遵医嘱，带着孩子去医院进行了进一步的检查。医生对孩子的病情进行了详细的评估，并给出了相应的治疗方案。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了医生的专业素养和耐心。他们不仅给出了准确的诊断，还提供了详细的用药指导，让我对孩子的病情有了更清晰的认识。我相信，在医生的帮助下，孩子的病情会很快得到好转。

时间：2024年8月4日

人物：我（患者），XXX医生（青少年儿童心理科）

事件：我女儿刚满一岁七个月，最近刚去托班，出现了情绪上的波动，我很担忧。

那天，我在XXX互联网医院上预约了XXX医生的线上问诊。医生很耐心地询问了我女儿的日常表现，包括她在家的语言表达能力、与小伙伴交往的能力，以及生活自理能力等。我详细地描述了她在家的表现，以及她在托班的适应情况。

医生建议我先让她适应一下托班的环境，并观察她在与其他孩子玩耍时的表现。她还提到，可以让我查看女儿在幼儿园的视频，以更直观地了解她的状态。

在了解了这些情况后，医生告诉我，刚入园的孩子确实需要一个适应过程，尤其是她还这么小。她建议我让孩子做一些感觉统合训练，以帮助她调整情绪和胆怯的心理。

我听了医生的建议，心里虽然还是有些担忧，但觉得有了一些方向。医生的专业和耐心让我感到安心，也让我更加信任互联网医院这种便捷的医疗服务。

医生最后提醒我，她的回复仅为建议，如果需要诊疗，请前往医院就诊。我表示理解，并对医生的服务表示满意。

自从那场突如其来的疫情，我家的生活就发生了翻天覆地的变化。孩子原本活泼开朗的性格，也逐渐变得沉默寡言。转眼间，开学季即将来临，孩子却表现出明显的焦虑情绪。为了帮助孩子缓解压力，我决定尝试线上问诊，寻求专业医生的帮助。

那天，我通过互联网医院预约了青少年儿童心理科的专家。医生耐心倾听孩子的诉说，了解到孩子近期的压力主要来源于学业和即将到来的开学。在咨询过程中，医生不仅给予了孩子心理上的安慰，还针对孩子的具体情况给出了专业的建议。

医生告诉我，孩子现在的焦虑情绪是正常的，因为孩子们在面临新环境和新挑战时，往往会产生恐惧和不安。为了帮助孩子更好地适应，医生建议我们先让孩子休息一段时间，暂时不要参加开学典礼和学校活动。同时，医生还提醒我要关注孩子的心理变化，多陪伴孩子，让她把心中的压力和焦虑表达出来。

在医生的指导下，我开始尝试引导孩子面对困难。每当孩子情绪低落时，我都会耐心倾听她的诉说，等到她平静下来后，再引导她去面对困难。此外，我还鼓励孩子制定学习计划，预习即将学习的内容，以缓解开学前的焦虑情绪。

在医生和心理治疗的帮助下，孩子的情绪逐渐好转。虽然偶尔还会有些担忧和焦虑，但总体上，她已经能够勇敢地面对生活的挑战。这段经历让我深刻体会到，互联网医院为我们提供了极大的便利，让我们能够在家门口享受到优质医疗服务。