科普文章
亲爱的患者朋友们大家好，很高兴我们又见面了。胆管癌是临床上最常见其恶性程度较高的肿瘤之一，之前的话题中我们一起学习了胆管癌的常见病因，临床表现，诊断方法，和术后并发症等等。今天我们一起重点讨论一下胆管癌的治疗方法有哪些。
一般来说，胆管癌依据肿瘤侵犯的层次和患者的一般情况不同，治疗原则和方法也有所差异。总的原则来说主要以手术切除为主，即使无法根治性切除，姑息性手术预约也比引流的效果好。主要有以下几种情况：
- 肝门部胆管癌：胆管癌依据 Bismuth-Corlett 分型分为四型。针对一型和二型主要切除肝门胆管及肿瘤、胆囊，行断端胆管空肠吻合术。三型肿瘤需要切除部分肝脏，行对侧胆管空肠吻合。四型肿瘤手术意义不大，只能行胆管引流处理。
- 胆管末端肿瘤：常常行胰十二指肠切除术。针对是否可保留幽门，主要依据幽门周围有无淋巴结转移。
- 胃空肠吻合术：胆管恶性肿瘤侵犯压迫十二指肠，可造成肠管梗阻，肿瘤无法切除，可考虑行胃空肠吻合，暂时解除梗阻症状。
- 胆道引流：可分为内引流和外引流。这主要是针对肿瘤晚期无法耐受手术者，结合肿瘤位置不同可采取经皮肝胆管穿刺引流或内镜下逆行胆管穿刺引流治疗。
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女生也很需要性生活
男性要保持良好的性功能，在生活中主要注意以下几个方面：
一、健康饮食
1. 均衡营养
• 保证摄入各种营养素，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。多吃新鲜的蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类等食物，避免过度摄入高热量、高脂肪和高糖的食物。
• 例如，富含维生素 C、E 和锌的食物，如柑橘类水果、坚果、绿叶蔬菜等，对性功能有一定的益处。
2. 适量摄入有益食物
• 适当增加一些被认为对性功能有帮助的食物，如牡蛎、海参、韭菜、核桃等。牡蛎富含锌，有助于提高精子质量和性激素水平；韭菜被称为“起阳草”，具有补肾助阳的作用。
• 但要注意适量食用，不可过度迷信某种食物的功效。
二、适度运动
1. 有氧运动
• 进行适度的有氧运动，如跑步、游泳、骑自行车等，可以增强心肺功能，促进血液循环，提高身体的耐力和代谢水平。良好的血液循环对于维持阴茎勃起功能至关重要。
• 每周至少进行 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走时心率达到每分钟 110 - 120 次左右。
2. 力量训练
• 结合力量训练，如举重、俯卧撑、深蹲等，可以增强肌肉力量，提高身体的雄激素水平。雄激素对男性性功能有重要影响。
• 力量训练应根据自身情况逐渐增加负荷，避免过度训练导致受伤。
三、良好生活习惯
1. 规律作息
• 保持规律的作息时间，每天保证 7 - 8 小时的充足睡眠。良好的睡眠有助于身体恢复和激素分泌的平衡，对性功能的维持至关重要。
• 避免熬夜和昼夜颠倒，养成早睡早起的好习惯。
2. 戒烟限酒
• 吸烟会损害血管内皮细胞，影响血液循环，导致阴茎勃起功能障碍。饮酒过量也会对神经系统和肝脏等器官造成损害，影响性功能。
• 尽量戒烟，限制饮酒量，男性每天饮酒不宜超过两个标准饮酒单位（一个标准饮酒单位为 14 克纯酒精）。
3. 控制体重
• 肥胖是性功能障碍的危险因素之一。过多的脂肪会导致体内雄激素水平下降，雌激素水平升高，同时还会增加心血管疾病的风险，影响血液循环。
• 通过合理饮食和运动，保持健康的体重，有助于提高性功能。
四、心理调节
1. 减轻压力
• 长期的高压力状态会影响性功能，导致性欲减退、勃起功能障碍等问题。学会有效地应对压力，如通过冥想、瑜伽、深呼吸等方式放松身心，或者参加自己喜欢的活动，如旅游、阅读、绘画等，缓解压力。
• 合理安排工作和生活，避免过度劳累和精神紧张。
2. 增强自信
• 对自己的性能力保持自信，避免过度焦虑和紧张。性表现的偶尔不佳并不代表有性功能障碍，不要过分自责和担忧。
• 与伴侣保持良好的沟通和互动，分享彼此的感受和需求，共同营造和谐的性生活氛围。
五、注意安全和卫生
1. 避免外伤
• 保护生殖器免受外伤，如在运动、工作或性生活中注意安全，避免碰撞、挤压等伤害。生殖器的外伤可能会对性功能造成严重影响。
• 穿着合适的衣物，避免过紧的内裤和裤子，减少对生殖器的压迫。
2. 保持卫生
• 注意个人卫生，保持生殖器清洁。每天用温水清洗外阴部，避免细菌滋生和感染。包皮过长的男性应注意清洗包皮内垢，预防包皮炎等疾病。
• 性生活前后也要注意清洗，避免性传播疾病的感染。
一、前列腺癌的早期症状
1. 排尿异常
• 尿频：患者可能会发现排尿次数比以往增多，尤其是夜间起夜次数增加。这是因为前列腺癌可能会刺激膀胱，使其敏感性增加。
• 尿急：突然产生强烈的尿意，难以忍耐。在前列腺癌早期，由于肿瘤对膀胱和尿道的影响，可能导致尿急症状出现。
• 尿流缓慢：尿流变得细弱、缓慢，甚至出现断断续续的情况。肿瘤可能会压迫尿道，使尿液排出受阻。
• 排尿困难：包括排尿费力、尿不尽感等。患者可能需要用力才能排出尿液，并且感觉膀胱内始终有尿液残留。
2. 血尿或血精
• 血尿：尿液中出现血液，可能是前列腺癌侵犯周围血管导致出血，混入尿液中。血尿的程度可以从轻微的镜下血尿到明显的肉眼血尿。
• 血精：部分患者可能在射精时发现精液中带有血液。这可能是由于前列腺癌累及精囊等部位，引起出血所致。
3. 勃起功能障碍
• 前列腺癌可能影响勃起神经，导致勃起功能障碍。早期可能表现为勃起不坚、勃起时间缩短等。
4. 骨痛
• 虽然骨痛在前列腺癌早期并不常见，但有些患者可能会出现不明原因的骨痛，尤其是腰部、臀部、骨盆等部位。这是因为前列腺癌容易发生骨转移，当肿瘤细胞转移到骨骼时，会引起疼痛。
二、前列腺癌的诊断
1. 直肠指检（DRE）
• 医生通过手指插入直肠，触摸前列腺，检查其大小、形状、质地等。前列腺癌患者的前列腺可能会出现硬结、不规则形状或增大等异常情况。
• 虽然直肠指检不能确诊前列腺癌，但它是一种简单、快速、无创的检查方法，可以作为初步筛查的手段之一。
2. 前列腺特异性抗原（PSA）检测
• PSA 是一种由前列腺细胞产生的蛋白质，血液中 PSA 水平升高可能提示前列腺癌的存在。但 PSA 升高也可能由其他因素引起，如前列腺炎、前列腺增生等。
• 一般来说，PSA 水平越高，患前列腺癌的风险越大。但具体的诊断还需要结合其他检查结果进行综合判断。
3. 经直肠超声检查（TRUS）
• 通过将超声探头插入直肠，对前列腺进行检查。可以观察前列腺的大小、形态、内部结构等，以及是否存在异常回声、结节等病变。
• 如果发现可疑结节，医生可以在超声引导下进行前列腺穿刺活检，以明确诊断。
4. 前列腺穿刺活检
• 这是确诊前列腺癌的“金标准”。在超声引导下，通过细针穿刺前列腺组织，取出少量组织样本进行病理检查。
• 病理检查可以确定前列腺组织中是否存在癌细胞，以及癌细胞的类型、分级等，为制定治疗方案提供依据。
5. 影像学检查
• 磁共振成像（MRI）：可以提供前列腺的详细图像，有助于发现早期前列腺癌，并评估肿瘤的范围和侵犯程度。
• 骨扫描：如果怀疑前列腺癌发生骨转移，可以进行骨扫描检查，以确定是否存在骨转移病灶。
• 计算机断层扫描（CT）：可以检查盆腔、腹部等部位，了解是否有淋巴结转移或其他器官的侵犯。
如果高血压患者要排除肾上腺因素，可以进行以下检查：
一、血液检查
1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）测定
• 意义：检测血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平。原发性醛固酮增多症患者醛固酮水平升高，肾素活性降低；肾血管性高血压等情况肾素活性可升高。
• 特点：需注意检测前的准备，如停用影响 RAAS 的药物、保持正常饮食和体位等，以确保结果的准确性。
2. 儿茶酚胺及其代谢产物测定
• 意义：包括肾上腺素、去甲肾上腺素及其代谢产物如香草扁桃酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）等。嗜铬细胞瘤患者这些物质水平升高。
• 特点：检测结果可能受多种因素影响，如应激状态、饮食等。可进行 24 小时尿儿茶酚胺测定以提高准确性。
二、尿液检查
1. 24 小时尿醛固酮测定
• 意义：有助于明确醛固酮的分泌情况，对原发性醛固酮增多症的诊断有重要价值。
• 特点：需准确收集 24 小时尿液，避免污染和遗漏。
2. 24 小时尿儿茶酚胺测定
• 意义：同血液中儿茶酚胺测定，对嗜铬细胞瘤的诊断有重要意义。
• 特点：收集方法较为复杂，需向患者详细说明收集要求。
三、影像学检查
1. 肾上腺超声
• 意义：可初步观察肾上腺的形态、大小、有无肿块等。但对于较小的病变可能漏诊。
• 特点：无辐射、操作简便、价格相对便宜，但分辨率较低。
2. 肾上腺 CT
• 意义：能更清晰地显示肾上腺的结构，对肾上腺肿瘤、增生等病变的诊断准确性较高。
• 特点：有一定辐射，对软组织的分辨率较高，可提供详细的解剖信息。
3. 肾上腺 MRI
• 意义：在显示肾上腺病变方面与 CT 类似，但对软组织的分辨率更高，尤其适用于对碘造影剂过敏或不能接受 CT 检查的患者。
• 特点：无辐射，但检查时间较长、费用较高。
4. 肾动脉超声
• 意义：可检查肾动脉有无狭窄，排除肾血管性高血压。
• 特点：操作简便、无辐射，但准确性相对较低，受操作者技术水平和患者体型等因素影响。
5. 肾动脉造影
• 意义：是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可明确狭窄的部位、程度和范围。
• 特点：有创检查，存在一定风险，如出血、造影剂过敏等，一般在其他检查不能明确诊断时使用。
对于晚期肺癌患者，如果通过基因检测比对上靶向药，可以吃靶向药治疗。但大家发现，吃靶向药不会一直都有效，有些患者吃了一段时间之后就出现了耐药，也就是出现了肿瘤的进展。
有些患者是缓慢的进展，比如肿瘤增长的速度很慢，或者肿瘤标志物逐渐升高，这种情况应该怎么样治疗呢？我们用常见的EGFR敏感基因突变为例，单独再吃这种靶向药，那肯定效果就不好了。经验来说，继续单吃靶向药，平均不到四个月，肿瘤就会明显增大了。拿停下来打化疗或者是联合化疗，效果怎么样呢？据统计，这样可以维持平均5.7到7.7个月的时间，然后就控制不住了。
那如果联合抗血管生成的药，效果会怎么样呢？如果继续口服靶向药加上贝伐珠单抗，那平均可以再控制8个月。如果继续口服靶向药，加上安罗替尼，平均可以控制达到9.2个月。目前来说，这个方案是控制时间最长的。
因此，对于口服针对EGFR靶向药出现了缓慢进展，可以采取继续口服这种靶向药，然后联合安罗替尼的方案。
肾上腺皮质功能减退症的诊断标准主要包括以下几个方面：
一、临床表现
1. 全身症状
• 乏力、倦怠是常见的早期症状，患者常感到虚弱、容易疲劳，即使在休息后也难以缓解。
• 食欲减退、体重减轻也较为常见，患者可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状。
2. 皮肤黏膜改变
• 皮肤色素沉着是本病的特征性表现之一，尤其是暴露部位、摩擦部位、乳晕、掌纹等部位色素加深明显。
• 口腔黏膜、牙龈、乳头等部位也可出现色素沉着。
3. 心血管系统症状
• 患者可出现低血压，尤其是体位性低血压，即从卧位或蹲位突然站立时血压明显下降，出现头晕、眼前发黑等症状。
• 心音低钝、心率缓慢，严重时可出现心力衰竭。
4. 低血糖症状
• 患者可出现头晕、心慌、出汗、颤抖等低血糖症状，空腹血糖常低于正常水平。
5. 精神神经系统症状
• 患者可出现精神萎靡、淡漠、记忆力减退、反应迟钝等症状。严重时可出现抑郁、焦虑、失眠等精神障碍。
• 部分患者可出现肌肉无力、抽搐、感觉异常等神经系统症状。
二、实验室检查
1. 血液生化检查
• 低血钠、高血钾是常见的电解质紊乱表现。由于肾上腺皮质激素分泌减少，肾脏排钾减少、保钠能力下降，导致血钠降低、血钾升高。
• 低血糖也是常见的表现之一，空腹血糖常低于正常水平。
2. 激素水平测定
• 血皮质醇水平降低是诊断本病的重要依据。正常人血皮质醇水平在早晨 8 时左右最高，下午 4 时左右次之，夜间 12 时左右最低。肾上腺皮质功能减退症患者血皮质醇水平明显低于正常范围。
• 促肾上腺皮质激素（ACTH）水平升高。由于肾上腺皮质功能减退，反馈抑制作用减弱，导致 ACTH 分泌增加。
3. 促肾上腺皮质激素兴奋试验
• 该试验是诊断肾上腺皮质功能减退症的重要方法之一。通过给予外源性 ACTH，观察血皮质醇水平的变化。
• 正常人在 ACTH 刺激后，血皮质醇水平会明显升高。而肾上腺皮质功能减退症患者血皮质醇水平升高不明显或无反应。
三、影像学检查
1. 肾上腺超声检查
• 可了解肾上腺的大小、形态、结构等情况。肾上腺皮质功能减退症患者肾上腺可能缩小，但超声检查对本病的诊断价值有限。
2. 肾上腺 CT 或 MRI 检查
• 可以更清晰地显示肾上腺的形态、结构和病变情况。有助于排除肾上腺肿瘤、结核等其他疾病引起的肾上腺皮质功能减退。
综上所述，根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，综合判断是否患有肾上腺皮质功能减退症。需要注意的是，诊断过程中应排除其他疾病引起的类似症状，如慢性肝病、营养不良、甲状腺功能减退等。
肾上腺皮质功能减退症的常见病因如下：
一、自身免疫性因素
1. 自身免疫性肾上腺炎
• 这是原发性肾上腺皮质功能减退症最常见的病因之一。自身免疫反应攻击肾上腺皮质，导致肾上腺皮质细胞受损，激素分泌减少。
• 可能与遗传、环境及自身免疫调节异常等多种因素有关。患者常伴有其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、1 型糖尿病等。
二、感染因素
1. 结核感染
• 以往是肾上腺皮质功能减退症的重要病因之一。结核菌感染肾上腺，破坏肾上腺组织，引起肾上腺皮质功能减退。
• 多为全身结核的一部分，患者常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。
2. 真菌及病毒感染
• 某些真菌感染，如组织胞浆菌病、球孢子菌病等，以及病毒感染，如巨细胞病毒、艾滋病病毒等，也可侵犯肾上腺，导致肾上腺皮质功能减退。
• 这类感染相对较少见，但在特定人群或免疫功能低下者中可能发生。
三、遗传因素
1. 先天性肾上腺皮质增生症
• 是一组由于基因突变导致肾上腺皮质激素合成酶缺陷的遗传性疾病。常见的有 21-羟化酶缺乏、11β-羟化酶缺乏等。
• 患者出生时即有不同程度的肾上腺皮质功能减退表现，同时伴有性发育异常等症状。
2. 家族性糖皮质激素缺乏症
• 一种罕见的常染色体隐性遗传病，由于基因突变导致肾上腺皮质对促肾上腺皮质激素（ACTH）不敏感，激素分泌减少。
• 患者通常在儿童期或青春期发病，表现为低血糖、反复感染等症状。
四、血管因素
1. 肾上腺出血或梗死
• 如抗磷脂综合征、弥散性血管内凝血等疾病可导致肾上腺血管内血栓形成，引起肾上腺出血或梗死，进而导致肾上腺皮质功能减退。
• 外伤、手术等也可能损伤肾上腺血管，造成肾上腺功能受损。
五、药物因素
1. 长期使用糖皮质激素突然停药
• 长期大剂量使用糖皮质激素抑制了下丘脑-垂体-肾上腺轴，突然停药可导致肾上腺皮质功能减退。
• 患者可出现乏力、恶心、呕吐、低血压等症状，严重时可发生肾上腺危象。
2. 某些药物的副作用
• 如利福平、酮康唑等药物可抑制肾上腺皮质激素的合成，长期使用可能导致肾上腺皮质功能减退。
• 使用这些药物时应注意监测肾上腺功能，避免出现严重并发症。
以下临床表现可能怀疑肾上腺有疾病：
一、血压异常
1. 高血压
• 持续性高血压：如果出现难以控制的高血压，尤其是使用多种降压药物效果仍不佳时，应怀疑肾上腺疾病。例如，原发性醛固酮增多症患者，由于醛固酮分泌过多，导致水钠潴留，引起血压升高。
• 阵发性高血压：发作时血压急剧升高，可达 200/120mmHg 以上，同时伴有头痛、心悸、出汗等症状，可能是嗜铬细胞瘤的表现。发作间歇期血压可正常。
2. 低血压
• 肾上腺皮质功能减退症患者，由于皮质激素分泌不足，可出现低血压、低血糖、乏力等症状。严重时可出现休克。
二、代谢紊乱
1. 肥胖
• 库欣综合征患者，由于皮质醇分泌过多，可出现向心性肥胖，表现为满月脸、水牛背、腹部膨隆、四肢相对瘦小等。
• 这种肥胖与单纯性肥胖不同，常伴有皮肤紫纹、多毛、痤疮等症状。
2. 消瘦
• 肾上腺皮质功能减退症患者，由于食欲减退、消化吸收不良等原因，可出现消瘦、乏力等症状。
3. 血糖异常
• 库欣综合征患者，皮质醇可拮抗胰岛素作用，导致血糖升高，甚至出现糖尿病。
• 肾上腺皮质功能减退症患者，可出现低血糖症状，表现为头晕、心慌、出汗等。
4. 电解质紊乱
• 原发性醛固酮增多症患者，醛固酮分泌过多使肾脏排钾增多，可出现低血钾，表现为肌肉无力、心律失常等。同时，由于水钠潴留，可出现高血压。
• 肾上腺皮质功能减退症患者，可出现低血钠、高血钾等电解质紊乱。
三、皮肤改变
1. 皮肤色素沉着
• 肾上腺皮质功能减退症患者，由于皮质激素分泌不足，可使皮肤、黏膜色素沉着。表现为全身皮肤颜色加深，尤其是暴露部位、摩擦部位、乳晕、掌纹等更为明显。
2. 多毛、痤疮
• 库欣综合征患者，由于皮质醇分泌过多，可出现多毛、痤疮等症状。女性患者还可能出现月经紊乱、闭经等。
四、其他表现
1. 乏力、倦怠
• 肾上腺疾病患者常出现乏力、倦怠等症状，这与激素分泌异常导致的代谢紊乱、电解质失衡等有关。
2. 精神症状
• 库欣综合征患者可能出现情绪不稳定、烦躁、抑郁等精神症状。
• 肾上腺皮质功能减退症患者在病情严重时可出现精神萎靡、淡漠等。
3. 胃肠道症状
• 恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道症状在肾上腺疾病中也较为常见。例如，肾上腺皮质功能减退症患者可出现这些症状，严重时可出现腹痛、腹泻等。
4. 性功能异常
• 男性患者可能出现性欲减退、阳痿等症状。女性患者可能出现月经紊乱、闭经等。
如果出现上述临床表现，应及时就医，进行相关检查，以明确是否存在肾上腺疾病。
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