肝内胆管癌切除术后复发怎么办？
肝内胆管癌手术切除能活多久？
肝内胆管癌晚期患者能够存活16年是一个非常罕见的情况。大多数癌症患者在晚期阶段，病情会迅速恶化，生存期可能会较短但是，也有可能有一些特殊情况或者治疗手段起到了延长患者生存期的作用。可能是积极治疗、良好的生活方式、良好的心态、有效的药物以及肿瘤的性质等原因。
1、积极治疗：肝接受全面的检查和治疗，如果能够找到适合的治疗方案，并且积极配合治疗，生存期可能会得到延长。
2、良好的生活方式：保持健康的饮食、充足的睡眠、适当的运动等，都可以提高免疫力，有助于身体恢复。
3、良好的心态：保持积极乐观的心态，不放弃治疗，生存期可能会得到延长。
4、有效的药物：可以有效地控制患者的病情，延长患者的生存期。例如，一些靶向药物或者免疫疗法等。
5、肿瘤的性质：不同患者的肿瘤性质和生长速度都不同。有些患者的肿瘤生长速度较慢，或者对治疗反应较好，生存期可能会得到延长。
如果患有肝内胆管癌，需要及时就医进行检查和治疗。同时要保持良好的生活习惯，增强免疫力
肝内胆管癌是一种总体来说恶性程度比较高的肿瘤。治疗上，早期肝内胆管癌主要治疗手段为手术切除，术后根据情况可能辅助化疗、放疗，其它治疗包括肝移植、局部介入治疗。对于转移性肝内胆管癌，以及局部治疗失败的肝内胆管癌，目前一线标准治疗是吉西他滨为基础（联合顺铂、替吉奥或奥沙利铂）方案的化疗，其它一些化疗方案，比如 FOLFOX、FOLFIRI、紫杉类也可以在一线化疗失败后尝试，对于化疗失败的情况，靶向治疗在肝内胆管癌的治疗中有重要的地位，并且大部分需要结合基因检测的结果进行选择。因此，对于肝内胆管癌的治疗，早期肿瘤不需要做基因检测，晚期肿瘤是需要做基因检测以指导靶向药的选择的，具体如下：
1.FGFR2 融合： FGFR 抑制剂，如培米替尼等；
肝内胆管癌中 FGFR 融合基本发生在 FGFR2，注意是融合，不是突变或扩增。临床试验中发生突变或扩增或其它 FGFR 位点融合的情况下，目前的 FGFR 抑制剂无效。肝内胆管癌中 FGFR2 融合发生率约 13-17%，使用 FGFR 抑制剂有效率约 23%-36%。
2.IDH1 突变： IDH1 抑制剂，如艾伏尼布；
肝内胆管细胞癌 IDH1/2 突变率为 10%-23%，主要为 IDH1 突变。艾伏尼布临床研究显示有效率仅 2%，但疾病控制率 51%，中位无进展生存时间和总生存时间分别较安慰剂组延长 1.3 和 1.1 月。
3.BRAF-V600E 突变：曲美替尼+达拉非尼；
肝内胆管癌 BRAF-V600E 突变率为 3%，上述靶向药物组合的有效率可达约 50%。
4.NTRK 融合： NTRK 抑制剂，如拉罗替尼、恩曲替尼；
这是基于泛肿瘤研究的推荐。胆道系统肿瘤 NTRK 融合发生率约 0.75%，暂无 NTRK 抑制剂在单纯胆管癌中的有效率数据，但在泛肿瘤 NTRK 融合患者中有效率超过 70%。
5.MSI-H/dMMR/TMB-H： PD-1 单抗；
这也是基于泛肿瘤免疫治疗研究所作出的推荐，泛肿瘤中，针对 MSI-H/dMMR 晚期经治肿瘤，PD-1 单抗有效率约 40%，针对 TMB-HR 晚期经治肿瘤，PD-1 单抗有效率约 30%。胆管癌中 MSI-H/dMMR 发生率约 1.2%。
6.RET 融合： RET 抑制剂，如普雷西替尼；
RET 融合在肝内胆管癌中非常罕见。缺乏肝内胆管癌中 RET 抑制剂的大样本数据。基于普雷西替尼的 RET 融合泛肿瘤数据，有效率达 50%，其中胆管癌 2 例也有效。
7.HER2 扩增或过表达：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗
见于 5%的肝内胆管癌，而肝外肝管癌、胆囊癌、壶腹部肿瘤更多见（13-19%）。曲妥珠单抗+帕妥珠单抗在胆道肿瘤的有效率为 23%。
如果因为没有标本或其它原因不打算进行基因检测，有什么靶向药可以考虑尝试？
1.仑伐替尼+PD-1 单抗；
有效率 10%，疾病控制率 21%。
2.瑞戈非尼；
有效率 9.1%-11%，疾病控制率 56%-64%。
此外，肝内胆管癌中有 6.6%左右的 EBV 阳性胆管癌，这部分患者如果存在着淋巴上皮瘤样亚型，提示免疫治疗有效的可能。EBV 阳性判定方法为 EBERs 染色。
请咨询主管医生进行基因检测及指导药物的使用。以上部分药物如 NTRK 抑制剂、FGFR 抑制剂等，价值昂贵或尚未在国内上市，各位病友如果测序发现符合用药的基因改变，强烈建议参加相应新药临床研究。可以参考我前面发表的一篇介绍参加新药临床研究的科普文章“标准治疗方案都已经耐药，想参加新药临床研究，应该怎么办？”。我科室长期开展多项靶向治疗、免疫治疗的新药临床研究，如 NTRK 抑制剂、RET 抑制剂、免疫治疗单药及联合治疗等，也即将开展一项 FGFR 抑制剂新药研究。欢迎各位病友咨询。
亲爱的患者朋友们大家好，很高兴我们又见面了。肝门部胆管癌是肝胆外科恶性程度比较高的肿瘤性病变。即使早期手术切除，远期效果也欠佳，之前的话题中我们一起学习了肝门部胆管癌的常见诱因，临床表现，诊断方法，和治疗原则。今天我们一起学习一下肝门部胆管癌的分型有哪些。
肝门部胆管癌的分型
- 肝门部胆管癌依据肿瘤侵犯胆管的部位不同可分为四型，其中第三型又可依据肿瘤位置不同分为两个亚型。
- 每种类型的胆管癌往往采取的手术不尽相同，但共同点都是要同时清除肝十二指肠韧带内多余的淋巴结和纤维组织，达到肝十二指肠的骨骼化。
- 常见的四中类型肝门部胆管癌主要有：
一型
肿瘤侵犯肝总管，未达左右肝管汇合部。
二型
肿瘤侵犯肝左右肝管汇合部，未达左侧或右侧肝管。
三 a 型
肿瘤侵犯右侧肝管。
三 b 型
肿瘤侵犯左侧肝管。
四型
肿瘤已经侵犯左侧，右侧肝管。
其中，一型，二型主要切除肝门胆管肿瘤、胆囊、肝外胆管，进行近端胆管和空肠吻合手术。三型胆管癌主要采取，胆管肿瘤切除加同侧肝切除，行对侧肝胆管和空肠吻合。四型肿瘤患者，肿瘤往往无法完整切除，多采用姑息治疗，入行经皮经肝胆管穿刺引流，或内镜下逆行胰胆管引流等。
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亲爱的患者朋友们大家好，很高兴我们又见面了。胆管癌是临床上最常见其恶性程度较高的肿瘤之一，之前的话题中我们一起学习了胆管癌的常见病因，临床表现，诊断方法，和术后并发症等等。今天我们一起重点讨论一下胆管癌的治疗方法有哪些。
一般来说，胆管癌依据肿瘤侵犯的层次和患者的一般情况不同，治疗原则和方法也有所差异。总的原则来说主要以手术切除为主，即使无法根治性切除，姑息性手术预约也比引流的效果好。主要有以下几种情况：
- 肝门部胆管癌：胆管癌依据 Bismuth-Corlett 分型分为四型。针对一型和二型主要切除肝门胆管及肿瘤、胆囊，行断端胆管空肠吻合术。三型肿瘤需要切除部分肝脏，行对侧胆管空肠吻合。四型肿瘤手术意义不大，只能行胆管引流处理。
- 胆管末端肿瘤：常常行胰十二指肠切除术。针对是否可保留幽门，主要依据幽门周围有无淋巴结转移。
- 胃空肠吻合术：胆管恶性肿瘤侵犯压迫十二指肠，可造成肠管梗阻，肿瘤无法切除，可考虑行胃空肠吻合，暂时解除梗阻症状。
- 胆道引流：可分为内引流和外引流。这主要是针对肿瘤晚期无法耐受手术者，结合肿瘤位置不同可采取经皮肝胆管穿刺引流或内镜下逆行胆管穿刺引流治疗。
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亲爱的患者朋友们大家好，今天的话题内容我们一起来探讨一下胆管癌的手术方式有哪些。胆管癌是临床上常见的胆道恶性肿瘤，一般来说主要分为肝内胆管细胞癌，肝门部胆管癌，胆总管癌三种类型。其中最多见的是肝门部胆管癌可占到 70%以上。
目前对于胆管癌的治疗手术切除病灶是最主要的治疗手段。一般依据肿瘤部位不同采取不同的手术方式。
1.肝门部胆管癌，术中需要切除胆囊，肝外胆管，肿瘤在内的胆管，同时要对十二指肠韧带内的淋巴结已经结缔组织进行骨骼化清扫，然后行胆管空肠吻合，对于吻合困难的病例可行尾状叶的部分或全部切除。术中对于胆管切缘需要行快速冰冻切片检查，确保肿瘤切除的同时切缘也是阴性。
2.中上段胆总管癌，手术需要切除肿瘤的同时要清扫周围淋巴结和脂肪组织。后行肝总管空肠吻合。同样术中常规快速冰冻切片，确保切缘阴性。
3.远端胆总管恶性肿瘤，常规需要行胰十二指肠切除手术创伤较大，切除范围主要包括胰头，胆囊，肝总管以下的胆管，十二指肠，部分空肠以及区域淋巴结的清扫。最后行胆肠吻合，胃肠吻合，胰肠吻合。
4.姑息治疗，对于肿瘤无法完整切除的患者，可以行胆管引流减黄治疗。常用的胆管引流方法，主要有经皮经肝胆管穿刺和内镜下逆行胰胆管引流。
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患者朋友们，大家好！
今天我们一起学习的科普知识是胆管癌的相关治疗。胆管癌是临床上非常常见的恶性肿瘤之一，胆管癌早期患者常常没有特征性的表现，容易忽视早期的临床症状，一旦患者出现持续性腹痛，消瘦，进行性加重的黄疸，多提示病情进行到中晚期，预后欠佳。今天我们针对胆管癌的治疗方法，做一个简要的概述。
胆恶性肿瘤依据病情的早晚及治疗方法和手段也各不相同。
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胆管癌是临床上发病比较少的一种恶性肿瘤类型。依据胆管恶性肿瘤的发病部位不同，临床上可分为肝内胆管恶性肿瘤，肝门部胆管恶性肿瘤和胆总管恶性肿瘤三种类型。其中大约60%的胆管恶性肿瘤属于肝门部胆管恶性肿瘤。目前临床研究发现，近年来胆管恶性肿瘤的发病率呈现逐年增加的趋势。下面我们主要针对肝门部胆管恶性肿瘤进行详细的阐述。
目前临床上对于肝门部胆管恶性肿瘤的具体发病原因仍然不是很清楚，但是临床研究发现，华支睾吸虫感染，原发性胆汁性肝硬化，胆总管囊肿，肝内胆管结石以及溃疡性结肠炎均是胆管恶性肿瘤发病的高危因素。临床上大部分患者常会出现无痛性，逐渐加重的黄疸，主要包括皮肤、巩膜明显黄染，小便颜色深黄，大便可呈现陶土色以及皮肤明显的瘙痒症状。另外患者也可呈现出体重下降，厌食，食欲减退等消化系统症状。
通过肝胆彩超或上腹部CT、磁共振等检查均可以发现肝内胆管明显扩张，肝门部的肿瘤性病变部位呈现充盈缺损表现。若能够进行胆管的造影检查，可以更加清楚的显示出肿瘤的具体形态结构。
手术治疗是唯一能够治愈胆管癌的方式之一。但是由于大部分胆管癌的患者早期没有及时发现自身病情，一旦就诊时病情常处于中晚期，失去手术的最佳时机。所以，胆管恶性肿瘤的患者预后相对较差。
今天门诊快结束时遇到了个外地慕名来上海求医的患者老王，带着CT 片满怀希望地来到我门诊：“医生，我最近右边肚子疼，老家医院查出来肝里长了个块，做了个穿刺，说是胆管癌，老家医生建议来上海治，您给看看，有希望开刀不？”。我接过CT片一看，肿瘤长在肝门区，侵犯了血管和旁边的淋巴结，腹腔淋巴结也转移了，这显然是没法开刀了。和老王交代了不能开刀的事，他满心的希望跌倒了谷底，沮丧地问：“不能开刀咋办啊？我还能治吗？”“胆管癌不能开刀还有很多治疗方法。”我耐心地和他解释。
手术切除是肝内胆管癌或肝外胆管癌的首选的治疗方法。然而，胆管癌早期通常是无症状的，所以当许多患者得到确诊时，肿瘤已经转移，无法切除，而且即使能做手术切除，术后的复发仍很频繁，一旦复发，二次切除也很困难。
胆管癌是一种恶性程度高、发展迅速并容易转移的恶性肿瘤。
根据胆管癌的发生部位，可将它分为肝内胆管癌和肝外胆管癌两种类型。在过去几十年中，由于与胆管癌发病相关的胆管结石、胆管炎症以及吸烟、肥胖、糖尿病的发生率升高以及我国乙肝的流行，导致中国及东南亚等地胆管癌的发生率在逐年升高。
对于不能手术切除的晚期胆管癌，应该如何治疗呢？
由于大部分胆管癌患者确诊时都是晚期，合并淋巴结，腹腔，肺或骨转移，因此，同时针对原发肿瘤及转移瘤的系统性化疗，靶向免疫治疗，联合局部介入及放疗是晚期胆管癌的主要治疗策略。
1 全身化疗
根据国内外胆管癌的诊疗规范，不能手术切除的晚期胆管癌主要治疗策略为全身化疗，同时可以联合放疗，介入等局部治疗方法。
目前胆管癌一线化疗策略是吉西他滨联合顺铂或者奥沙利铂的方案，对不能手术切除的晚期胆管癌有一定疗效。吉西他滨联合铂类是胆管癌的标准一线治疗，但化疗进展后仍然缺乏标准的后线治疗手段。
2 靶向治疗
目前大部分实体瘤都有相对应的靶向药物能够选择。然而，对于发病率相对较低的胆管癌，靶向治疗尚处于临床试验探索阶段。因此，我们在日常诊疗中遇到化疗疗效不佳或者不愿意做全身化疗的患者，会推荐其参加胆管癌相关的临床试验，这样能够在第一时间免费用到国际上最新的靶向药物。当然，还有很多胆管癌患者，由于各种原因不符合临床试验条件，可以选择进行基因检测，如果发现FGFR2这个基因有突变，可以考虑使用具有相应靶点的靶向药物进行个体化治疗。
关于胆管癌的靶向治疗，还有一个好消息要告诉大家。
就在今年4月17日，美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准Incyte公司开发的FGFR2抑制剂pemigatinib上市，用于治疗既往接受过治疗的携带FGFR2融合或重排的局部晚期或转移性胆管癌患者，这也是FDA批准的首个胆管癌的靶向疗法。临床研究数据表明，Pemigatinib治疗存在FGFR2融合/重排患者的客观缓解率（肿瘤缩小或消失的比例）超过30%，疾病控制率超过80%，且起效迅速、作用持久。当然，现阶段国内还无法买到Pemigatinib，因为新药还没有获得中国FDA的批准在国内上市。我们中心目前也在招募临床试验患者，观察Pemigatinib治疗中国晚期胆管癌患者的疗效和安全性。
3 免疫治疗
肿瘤免疫治疗是最近几年新兴的抗肿瘤治疗方法，尤其是以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗（PD-1,PD-L1,CTL4)对各种实体肿瘤的临床研究在广泛开展，胆管癌也不例外。
由于基础研究发现，相当一部分胆管癌患者肿瘤细胞表达PD-L1因此以PD-1或PD-L1抗体可能在胆管癌的治疗中发挥重要的作用。
通过基因检测发现，肿瘤MSI-H （微卫星不稳定型）的患者在肝外胆管癌中为5-13%，肝内胆管癌中为10%，该亚型患者对PD-1抗体的效果非常好。所以对胆管癌患者，如果基因检测结果为微卫星不稳定型，化疗出现肿瘤进站后建议行PD-1相关免疫治疗。
然而，由于大部分患者为微卫星稳定亚型，单药使用PD-1抗体治疗胆管癌的效果并不理想。因此，临床上正在探索胆管癌联合疗法，如PD-1抗体和一线或二线化疗联用，PD-1抗体和靶向药物联用。
4 肝脏局部介入或消融治疗
局限于肝内的胆管癌患者，由于合并肝硬化和其他慢性基础疾病不能手术，可以考虑进行肿瘤介入治疗或消融手术。
肝肿瘤介入治疗和消融治疗都是肝脏局部的微创治疗方法。对于小于3厘米的早期肝内胆管癌，消融治疗能够达到与手术切除相当的效果，患者的预后较好，生存期能够得到明显的延长。
对于肿瘤负荷较大或多发性的肿瘤患者，可以进行介入治疗，栓塞肿瘤的血管并在肿瘤血管里注射化疗药物，提高治疗效率，延缓病情发展。
5 放疗
对于已经合并淋巴结转移，骨转移或肺转移的胆管癌患者，在全身治疗（如化疗，靶向免疫治疗）的基础上，针对局部转移的病灶进行放疗能够获得比较理想的疗效，尤其适用于骨转移的患者，放疗能够缓解骨转移造成的疼痛并且预防未来将出现的病理性骨折或神经压迫。
小结
不能手术切除的晚期胆管癌的治疗目前主要采取以化疗，靶向免疫及联合局部治疗的综合治疗模式。具体到具体到每个患者采用何种治疗模式，仍然需要在专业医生的指导下进行。
虽然晚期胆管癌患者预后不如肝细胞癌，但是通过积极的联合治疗，部分患者肿瘤缩小后还能获得二步切除的机会。即使不能进行切除，通过合理有效的综合治疗也能够改善患者的生活质量并延长生存时间。
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