肾小球疾病是病因、发病机制、临床表现、病理改变、病程和预后不尽相同、主要累及双肾肾小球的一组疾病，是目前引起慢性肾衰竭的主要原因。近期，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了肾小球疾病的管理指南。指南内容涉及各种肾小球疾病，例如膜性肾病，儿童肾病综合征、成人微小病变肾病（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）等。下文主要介绍MCD和FSGS的管理策略。
成人微小病变肾病
成人微小病变肾病是导致肾病综合征的最常见疾病之一，与儿童不同，成人微小病变肾病只能通过肾活检诊断。糖皮质激素敏感性MCD患者的肾脏长期存活率很高，但糖皮质激素不敏感性患者则不太明确。 指南推荐口服大剂量糖皮质激素作为MCD患者的初始治疗方案，有糖皮质激素禁忌症的患者除外。对于有糖皮质激素禁忌症的患者，替代治疗包括环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）、霉酚酸酯（MMF）、利妥昔单抗。
最佳的糖皮质激素治疗方案尚不明确；但是， 治疗MCD的大剂量糖皮质激素持续治疗时间不得超过16周，获得缓解后两周开始减少糖皮质激素激素剂量。对于非频繁复发的患者，应该进行糖皮质激素治疗。对于频繁复发性/激素依赖性MCD患者，应该使用环磷酰胺、CNI、霉酚酸类似物（MPAA）。
频繁复发性/激素依赖性成人MCD治疗流程如下：对于既往未使用过环磷酰胺且无个人倾向性的患者，建议使用环磷酰胺；对于以前使用过环磷酰胺且希望避免再次使用的患者，建议使用利妥昔单抗、CNI和MMF。
局灶节段性肾小球硬化
FSGS是儿童和成人肾病综合征常见的原发性肾小球疾病。由于缺乏FSGS的严格疾病分类，以及对参与疾病发病机制的分子途径了解不足，光学显微镜下证明有FSGS病变的肾小球疾病，其治疗进展尚不清晰。 指南修订了FSGS分类：原发性FSGS、遗传性FSGS、继发性FSGS、以及不明原因的FSGS。
修订后的分类删除了特发性FSGS，且原发性FSGS仅指可能由尚未确定的足细胞毒性因素引起的疾病。修订后的分类增加了一类：原因不明的FSGS（FSGS-UC），即肾活检存在FSGS病变，但没有可识别的FSGS潜在病因或原发性FSGS的临床病理特征。FSGS-UC患者需要仔细审查，因为其临床特征的变化可能会促使进行第二次活检，从而需要治疗。
修订后的分类导致了一种新的诊断和治疗方法，旨在将免疫抑制疗法集中在那些最可能受益的患者身上，并避免在不太可能受益的患者中使用免疫抑制疗法。修订后的分类方案和治疗方法也证明了需要解决肾病领域知识和资源方面的重要差距，以正确管理FSGS。目前尚不清楚成人FSGS是否适合进行遗传学检查。然而，即使有适应症表明需要进行遗传学检查，通常也无法获得专业的结果解读或解读价格太昂贵。
对于原发性FSGS患者，2项主要治疗建议与2012年指南相同。 指南推荐大剂量糖皮质激素治疗作为原发性FSGS的一线治疗。对于对糖皮质激素抵抗或不耐受的患者，建议尝试CNI。大剂量糖皮质激素治疗，即泼尼松每日1mg/kg，具有潜在的严重毒性，需要密切监测副作用，建议的最长治疗时间为16周。此外，预计对糖皮质激素有反应的患者通常会在4-8周内出现一定程度的蛋白尿改善。
对糖皮质激素无反应和/或有严重副作用的患者，建议改用CNI作为二线治疗。糖皮质激素治疗的总持续时间应为6个月（高剂量期加减量期），CNI的总持续时间应为12个月。对于糖皮质激素的起始剂量，指南建议进行大剂量糖皮质激素治疗，泼尼松每日1mg/kg（最大80mg）或隔日剂量为2mg/kg（最大120mg）。
大剂量糖皮质激素疗程期间，持续大剂量糖皮质激素治疗至少4周，直至完全缓解，或可耐受最大剂量16周，以较早者为准。有希望缓解的患者在可耐受最大剂量激素治疗16周前蛋白尿会出现一定程度的减少。如果蛋白尿持续存在且不缓解，尤其是在出现副作用的患者中，不必使用大剂量糖皮质激素治疗长达16周。
关于糖皮质激素的减量，如果患者能迅速获得完全缓解，则继续大剂量糖皮质激素治疗2周或直至蛋白尿消失，以时间较长者为准，每1-2周泼尼松减少5mg，总疗程6个月。如果在大剂量糖皮质激素治疗后8-12周内获得部分缓解，则继续该剂量治疗至16周，以确定是否可能进一步降低蛋白尿和完全缓解，此后，每1-2周泼尼松减少5mg，总疗程6个月。如果患者对糖皮质激素抵抗或出现明显的毒性反应，应在耐受的情况下迅速逐渐减量，并应考虑采用其他免疫抑制剂治疗，例如CNI。
CNI的起始剂量为环孢素3-5mg/kg/天，分2次服用；或他克莫司0.05-0.1mg/kg/天，分2次服用。此外，应该监测药物浓度，以尽量减少肾毒性。环孢素的目标药物浓度为100-175ng/ml，他克莫司的目标药物浓度为5-10ng/ml。应持续使用环孢素或他克莫司达到血药浓度至少4-6个月，再判断患者是否对CNI治疗产生抵抗。对于部分或完全缓解的患者，持续使用环孢素或他克莫司达到血药浓度且至少持续12个月，以尽量减少复发。只要患者耐受，环孢素或他克莫司的剂量可在6-12个月内缓慢减量。
如果糖皮质激素或CNI没有疗效，则原发性FSGS的治疗选择很有限，目前也尝试了其他几种免疫抑制剂，但没有高质量的数据支持它们的使用。因此，研究人员应该考虑进行FSGS患者的临床试验，并尝试确定介导FSGS的循环因素，从而研发比长期高剂量糖皮质激素或CNI毒性更小的靶向治疗。
参考文献：
Kidney Int. 2021;100(4):753-779.
京东健康互联网医院医学中心
作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。
'微小病变(MCD)是引起原发性肾病综合征的主要病理类型之一。儿童、老年好发。病情对大剂量激素常敏感(有效)。但有部分病人可表现出反复复发或激素依赖。今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MCD该如何免疫治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述:
•MCD初治:首选激素。起始1mg/kg/天，(最高80mg)。NS完全缓解2周后开始减量。每周减5-10mg。起始剂量最短须用满4周，最长不超过16周。激素总疗程6月。
•不能耐受大剂量激素的病人可选下列之一:
CTX
CNls(环孢素A、普乐可复)
MMF(单用或合用小剂量激素)。
•针对MCD肾病综合征频繁复发或激素依赖者，可选:
CTX(如以往未用过该药、病人愿意使用)。
否则，可选下列之一:
美罗华、CNls、MMF。
本人注意到新指南把美罗华新列入MCD肾病综合征频繁复发或激素依赖者的推荐选择用药;CTX仍然列为优先选择。
因为，MCD的免疫治疗有高度复杂性及风险性，建议您
要与有经验的专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！同时，在专家指导下，密切复查肝肾功能、尿蛋白定量、血白蛋白、血钾、血常规、血糖等指标！自我监测血压、体重、尿量。实时评估及调整免疫方案。只有这样，才能更好地达到MCD完全缓解、减少复发、减少长期激素依赖、减少免疫治疗的各种併发征！
凯格尔运动，也被称为提肛运动，是一种专门针对盆腔底部肌肉的锻炼方法。每天进行凯格尔运动，身体可能会经历以下积极的变化：
精液是黄色的情况可能由多种原因引起，包括正常生理现象和病理因素。以下是一些可能的原因及相应的处理建议：
射精无力可能由多种因素导致，以下是一些可能的原因：
生理原因：
良性前列腺增生术后的患者，由于尿道括约肌的功能受到影响，可能出现射精无力的现象。
髓损伤、糖尿病、酒精中毒等也可能导致神经病变，进而影响射精功能，造成射精无力。
生活习惯与环境因素：
长期熬夜、作息不规律可能导致身体疲惫，从而影响性功能，使射精变得无力。
长时间穿着紧身裤、久坐等也可能影响生殖器官的血液流通，进而诱发射精无力。
精神心理因素：
心理压力过大、焦虑、抑郁等负面情绪可能对性活动产生负面影响，包括射精无力。
对性知识的缺乏或误解也可能导致在性生活中出现障碍，如射精无力。
其他因素：
频繁的性生活或手淫可能导致性反应减弱，从而出现射精无力。
某些药物的使用，如治疗高血压的盐酸酚苄明片，也可能引起射精障碍和性欲减退。
综上所述，射精无力的原因多种多样，可能与生理、生活习惯、精神心理等多方面因素有关。如果经常出现射精无力的症状，建议及时就医检查，以便找出具体原因并采取相应的治疗措施。同时，保持良好的生活习惯和心态，加强锻炼，增强体质，也有助于改善射精无力的现象。
同房时勃起功能障碍可能由多种原因导致，以下是一些常见原因：
西地那非吃了后，可能会出现头疼的症状。这主要是由于西地那非在扩张海绵体血管的同时，也会影响到机体其他的血管，特别是心脑血管。当全身血管扩张后，脑部的供血相对较少，因此可能出现头晕、心慌、头疼等症状。此外，西地那非还可能刺激脑部神经，引起偏头痛，且由于脑部供血不足，头疼可能会更加明显。
然而，需要注意的是，头疼并不是西地那非服用后的必然反应，其发生率和严重程度因人而异。部分人群可能对西地那非较为敏感，而另一些人则可能没有明显的不适感。
如果服用西地那非后出现头疼症状，建议采取以下措施：
休息：头疼时，适当休息有助于缓解症状。
补充水分：多喝水有助于促进药物代谢，减轻药物对身体的刺激。
观察症状：如果头疼症状轻微且短暂，一般不需要特殊处理。但如果症状持续加重或伴有其他不适症状（如恶心、呕吐、视力模糊等），应及时就医。
此外，为了避免或减少头疼等不良反应的发生，建议在医生的指导下合理使用西地那非。不要自行增加药量或改变用药方式，以免对身体造成不必要的损害。同时，对于存在心脑血管疾病、肝肾功能不全等特殊情况的患者，应谨慎使用西地那非，并在医生的指导下进行用药调整。
在植入阴茎假体后，患者可能需要进行一些康复锻炼来帮助身体恢复和提高性功能。然而，具体的锻炼方法应该根据医生的建议进行，因为每个人的恢复情况都是不同的。一般来说，以下是一些建议的锻炼方式：
大家知道，药物是用来治病的，但是，如果药物使用不当，也会致病。
其中须提一下的是以下几点：
1、自行用药
病人凭自己的认知或外界宣传，不辨阴阳寒热、虚实过敏宜忌，自行长期大量服用，则易导致胃肠功能紊乱。
2、重叠用药
几种疾病，就诊于数个科室，则一次得服多种药物，使得胃肠不适。
3、不规范用药
药物有服用要求，但疏于病患不遵医嘱，或首诊负责制落实不到位，均可造成长期大量用药，造成胃粘膜损伤、肝肾功能损伤。
综上所述，要避免药物伤胃，一定要谨遵医嘱，杜绝自行用药，以身试药，并按医嘱，及时复诊，将服药后的情况，如实报告接诊医师。避免因就诊的费时而要求医生加倍开处同一方药，或自行一方转配数个疗程服用。医生则要加强整体观念，多学科配合，注意配伍禁忌，不重复用药，避免不规范用药，避免不审症状体征而随意转方。要重视小儿和老年病人的用药剂量，做好药敏和不良反应的传报。
相信医患协力，药物伤胃那些事是能够避免的。
一己管见，欢迎指正。
关节稳定性
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