乳腺腺病是常见的乳腺增生症的一种类型。其临床症状与单纯性乳腺上皮增生症（乳痛症）相类似，但在体征上与囊性增生病相近似。好发于30-40岁的中年女性。其病因一般认为和内分泌及精神因素有关，即可能与卵巢功能紊乱，雌激素与孕激素比例失常，黄体分泌减少，雌激素、泌乳素分泌增多，导致乳腺组织增生而发病。

        其病理特征：在大体形态上手术切除标本多为灰白色较坚硬的肿块，无包膜与正常乳腺组织边界不清，肿块或结节可为1个或多个，其大小多在2cm以内。切面见灰白色或棕色半透明的颗粒状改变，有时和乳腺癌不易区别。乳腺腺病在镜下的病理特征其主要改变可分为3型或3期：1、小叶增生型，为腺病的早期形态，主要为乳腺小叶增生，小叶内导管及腺泡均增生，数目增多，小叶体积增大，纤维组织轻度增生，小叶内及小叶间有淋巴细胞侵润，小叶境界仍保持清楚，小叶形态不规整或小叶间相互靠近，此型又可分为：腺泡型腺病，主要是小叶内腺泡增生，数目增多，腺泡上皮增生成两层或多层并充满腺泡腔中；腺管型腺病，主要为小叶内末端导管增生及腺泡导管化，导管数目增多，有的导管上皮增生呈乳头状突入管腔。2、纤维腺病型，腺病的中期形态，此时小叶内腺管和纤维组织都增生，并有不同程度的淋巴细胞侵润，增生的纤维组织将腺管彼此分开，小叶结构紊乱，腺管上皮增生呈多层或形成乳头状、筛状，甚至完全充满管腔，小叶内导管扩张形成微囊，当腺管和纤维组织进一步灶性增生时，可形成纤维腺病瘤。3、硬化性腺病型，为纤维化期，是腺病的晚期表现，其特点是小叶内纤维组织过度增生，致使管泡萎缩乃至消失，只残留萎缩的导管，见腺管受挤压扭曲变形，上皮细胞体积变小，深染，但细胞无异形性。由以上病理分型可以看出乳腺腺病是由轻到重的渐进性病变过程，是多种形态的病变组合，每一时期是以某一种形态为主要变化，分别出现不同的大体形态和临床表现。

        本病好发于30-40岁中年妇女，平均年龄35岁，发病至就诊时间约2年左右，发病年龄较乳腺囊性增生病早5年左右。乳腺周期性疼痛和肿块为本病的主要表现，即月经前乳腺胀痛加重、肿块增大，行经后疼痛减轻或缓解、肿块变小。此种周期性疼痛常因病变分型而不一，在小叶增生型时，周期性疼痛非常明显；纤维现病型则疼痛减轻；硬化性型时几乎无疼痛；常为胀痛、针刺样痛或隐痛，可向患侧腋窝、肩部放射。乳房肿块常为多个，常累及两侧乳腺，但也可单发，肿块一般较小，直径多在2cm以上，肿块形状不一，呈片块状、结节状和条索状等，边缘不甚清楚；肿块硬度随纤维组织增生的程度而不一，小叶增生型时质韧；纤维腺病型时质中等；硬化性腺病型质硬，有时误诊为癌；肿块触痛以小叶增生型明显；纤维腺病型次之；硬化性腺病时无触痛。小叶增生型患者月经经常不规则，经期短，月经量少，乳房肿块和疼痛常因胸闷不舒，性情急躁等情绪变化而改变，尤以小叶增生型患者，当情绪波动生气后疼痛加重，肿块增大变硬。本病主要与乳腺癌作鉴别，特别在硬化性腺病型时，乳腺出现质硬，边缘不清楚的无痛性肿块容易误诊为乳癌；若诊断有困难时刻行钼靶X线摄影、肿物细针吸取细胞学等检查，常能协助诊断。

        其治疗包括以下几种措施；1、中医中药治疗，采用疏肝理气、化瘀散结的治疗，可用中成药乳癖消片、乳疾宁片、乳康片、乳结消颗粒等药内服；还可选用乳结消贴膏及药物胸罩外用。2、碘制剂治疗，常用5%碘化钾溶液10ml，每日3次，口服，或复方碘溶液（卢氏液），其液每10ml内含碘0.5g、碘化钾1g，常用量为0.1-0.5ml（3-5滴），每日3次口服。3、维生素药物，维生素药物具有保护肝脏作用，可改善肝功能，从而加强肝脏对雌激素的灭活作用，调节性激素代谢。同时还能改善自主神经功能，达到治疗本病的目的。维生素A可促进无活性的过氧雄烯酮及孕烯酮转变成活性雄烯酮和孕酮，后两者有拮抗雌激素作用，常用剂量为每次2-5万u，每日3次口服。每次月经结束后连用2周，如大剂量久服，可引起食欲不振、腹泻、四肢疼痛、肝脏增大、嗜睡、呕吐等不良反应。维生素E，是一种抗氧化剂，可抑制细胞间变，调节卵巢功能，使血清黄体酮/雌二醇比值上升，使成熟卵泡增多，黄体细胞增大，并抑制孕酮氧化，增加了孕酮的作用，从而纠正体内分泌紊乱。常用剂量为每次100mg，每日3次口服，连用3个月。其优点无不良反应，价格低廉。维生素B6主要参与蛋白质及氨基酸的代谢，其缺乏可引起经前紧张雌激素过剩，本药对调节激素平衡有一定作用，每次20mg，每日3次口服。4、激素治疗。一般主张不宜长期常规使用，因为如用之不当可产生体内激素平衡紊乱，只有其他疗法无效时或患者疼痛症状较重时，才可慎重应用。雄激素疗法：甲基睾丸素，每次5mg，每日2-3次，口服，每月总剂量不应超过300mg，长期应用可引起女性患者男性化等不良反应；丙酸睾丸酮，每日25mg，肌内注射，共3-4天，如超量或长期使用，也可引起与甲基睾丸素相同的不良反应；丹他唑，每次200-300mg，每日2-3次，口服；三苯氧胺，对症状较重的患者，采用持续给药，每次10mg，每日2次，口服。对一般患者采用周期性给药，在月经后2-5天开始口服三苯氧胺，供用药15-20天，邢颖等采用三苯氧胺10mg，每日2次，1个月后改为10mg，每日1次，维持2个月为一疗程，结果证明近期疗程较好，但停药后有一定的复发率。服药较长的病人，停药后复发率减少，复发时间也较晚。溴隐亭，据文献报告总有效率可达70-97%，其给药方法可分为持续性给药，即从月经来潮后第5天开始给药，到月经来潮时停止，连续停药4天，从小剂量开始，第一周前3天1次服用1.25mg每日2次，后4天改为每日3次，第二周前3天，1次用2.5mg；每日2次，后4d均为每日3次，每次服用2.5mg，以后一直维持此剂量不变。周期性给药即月经来潮后的第11-13日，每日用药1.25mg,第14日至下次月经来潮时服用1.25mg，每日2次，用药时间不超过6个月。

       手术治疗：经过药物治疗疗效不明显，或临床上不易与乳腺癌相鉴别时，可采用手术治疗，手术方法包括肿块局部切除、肿块较多者可行经皮下乳腺全切除术。术中最好做冰冻切片，避免误诊而行不应作的乳腺癌根治术。切除标本送病理活检，以明确诊断。

一、激素治疗:

• 中药治疗效果不佳者,我们在临床上往往可以考虑激素治疗。
• 通过激素水平的调整,达到治疗的目的。
• 临床上常用的药物有黄体酮,以增生腺体检测雌激素受体阳性着口服他莫西分。
• 激素疗法不宜长期应用,以避免造成月经失调等不良反应。

二、手术治疗:

• 患者经过药物治疗后疗效不明显,肿块增多、增大、质地坚实者,细胞学检查见导管上皮细胞增生活跃,并有不典型增生者,年龄在四十岁以上有乳腺癌家族史者建议选择手术治疗。

根据病变范围大小、肿块多少采用不同的手术方法。

1. 肿块切除。肿块类属于癌症高发家庭成员,肿块直径小于三公分者,可行包括部分正常组织在内的肿块切除。
2. 乳腺区段切除术。病变仅限于某局部病理结果显示有上皮细胞高度增生渐变,年龄在四十岁以上者,可行乳腺区段切除。
3. 经皮下乳腺单纯切除术。有高度上皮细胞增生,且家族中有同类病史,尤其是近亲属有乳腺癌者,年龄在四十五岁以上者，应行乳腺单侧单纯切除术。
4. 乳腺癌更根治术。三十五岁以下的不同类型的中等硬度的孤立肿块,长期治疗时好时坏,行多点细胞穿刺术。检查阳性者,应行乳腺癌根治术。阴性者可行肿块切除术，根据病检结果，追加手术范围。

氨氯地平贝那普利片（I）治疗高血压该如何服药

佐米曲普坦的注意事项

很多男性朋友在就诊时会担心自己是否是前列腺炎，今天我们就来讲解一下前列腺炎和勃起功能障碍之间的一些关系。

勃起功能障碍（ED）和前列腺炎是男性常见的两种健康问题，它们虽然不同，但可能存在一定的联系。了解这些区别和联系对于维护男性健康至关重要。

心理原因：心理因素是导致ED的常见原因之一。这些因素可能包括对怀孕或性传播疾病的担忧，对性行为的紧张、焦虑或恐惧，以及缺乏隐私或舒适的环境。

感情问题，如夫妻感情冷淡或审美疲劳，也可能影响男性的性功能。

此外，性知识缺乏或性经验不足也可能导致ED。

罹患癌症，毫无疑问对每个人都是重大打击。而如果一位患者不幸同时罹患两种癌症，我们可以想象得出他的心情会是怎样的沉重。

但时至今日，癌症早已不再是什么“不治之症”，很多良好的治疗方法，可帮助患者迈过重重困境，预后得到极大提升。

不仅如此，在医疗全球化的今天，中国患者也能通过“海外二诊”服务，快速触达到国际权威专家资源，为自己的治疗保驾护航！

今天的案例主人公李女士，正是一位“海外二诊”的受益者。我们来一起看看她的故事。*为保护隐私，文中患者个人信息均已经脱敏处理。

70岁的李女士在去年年底，因脚底疼痛去医院看病，结果发现脚后跟有一个1厘米的黑色肿物。医生判断是冻疮，于是开了点外用药，李女士也就没有再放在心上。

大概4个月后，真正的噩梦降临：李女士通过影像检查，被诊断为胃癌，而且有了淋巴结转移。 她还出现了多次呕血，病情非常危急。很快,医生为她实施了全胃切除。令人意想不到的是，几天后通过检查，医生发现李女士后脚跟的肿物竟然也是癌症——恶性黑色素瘤。于是大概2个月后，医生又切除了她的足底肿瘤。 

为了降低复发风险，李女士开始了3个周期的化疗联合免疫治疗（替吉奥联合纳武单抗）。

虽然该做的都已做完，但对于李女士来说，恐惧感还远未被消除。因为癌症最令人恐惧的，是其具有“复发转移”的能力 。一旦癌症再次袭来，李女士不知道自己该如何应对。另外，两种癌症的治疗以及术后辅助药物治疗，也让李女士遭遇了一些副作用。比如腹泻、味觉障碍还有体重明显下降的问题。这些对于已经70岁的李女士来说，都很影响生活质量，所以迫切需要解决。

在本次的国际专家“海外二诊”服务中，李女士预约的是来自日本某知名综合性医院肿瘤中心的外科部长医生，他的专长领域既包括肿瘤外科，又包括各类癌症药物疗法、姑息治疗，是一位“内外兼修”的权威专家。在充分了解了李女士既往的病情和治疗经过后，医生很快通过远程会诊的方式，为患者详细解答了当前她的所有问题。

1、 未来如果转移或复发了该怎么办？  

医生：假如您未来不幸出现转移或复发，那么化疗是核心治疗手段。对于单发的孤立转移灶，可以选择手术、放疗来进行局部治疗。

具体化疗方案选择，我按使用的先后顺序列出了3类，当前面的方案失效后，可更换为后面的方案。

一类方案：化疗联合/不联合免疫方案  

• CAPOX (卡培他滨+奥沙利铂)±O药（即免疫药物纳武单抗）
• SOX (替吉奥+奥沙利铂)±O药
• FOLFOX (5-FU+奥沙利铂)±O药

二类方案：化疗联合/不联合抗血管药物方案  

• Taxane (紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇/多西紫杉醇)±雷莫芦单抗

三类方案：化疗方案  

• 曲氟尿苷/盐酸替吡嘧啶
• 伊立替康

  2、N K细胞疗法是否对我有帮助？副作用是否可控？   X医生：目前尚没有证据表明NK细胞疗法对癌症有效，因此不予推荐。

3、口服替吉奥会腹泻，是否需要调整方案？   II/III期胃癌患者术后采用辅助治疗方案，分别为：

• 替吉奥口服 1 年（口服 4 周，停药 2 周，共 8 个疗程或口服 2 周，停药 1 周，共 16个疗程）
• CAPOX (卡培他滨+奥沙利铂) 共半年（每 3 周一次，共 8 个疗程）
• SOX (替吉奥+奥沙利铂) 共半年（每 3 周一次，共 8 个疗程）

这三种方案中，替吉奥方案和CAPOX方案等效，但SOX要优于替吉奥。另外，胃癌术后直接使用纳武单抗免疫治疗无意义。

替吉奥确实会出现腹泻等代表性不良反应，患者可以考虑对症治疗，比如调节肠道的药物、止泻药等缓解副作用。如果副作用太严重，那么可以考虑减少药物剂量。

替吉奥的标准用药剂量为120mg，但用量低于80mg无法达到预期效果。如果当前患者用药为100mg，那么为了降低副作用，可以减少剂量到80mg；但如果目前剂量已经是80mg，则无法进一步降低剂量，此时考虑更换方案为CAPOX方案替代。 如果不良反应严重到干扰日常生活，则患者可以选择停药，持续观察病情变化。

对于无淋巴结转移的II期B和II其C的患者，可选择使用1年帕博丽珠单抗免疫治疗。

4 、术后患者很瘦，味觉障碍，如何调理改善？   通常，手术后患者体重会减轻20%左右。这是患者消化吸收能力低下、促食欲的胃肠激素减少引起的。大约6个月到1年时间，患者可以恢复正常。

味觉障碍可能是抗癌药的副作用引起的，也可能是饮食减少导致缺乏锌等微量元素引起的。建议患者采用少食多餐的方式饮食，每天分5-6次吃饭。在日本，我们有时也会给患者用一些营养补充剂。

另外，也可以考虑采用中草药的对症治疗，改善症状，比如十全大补汤、六君子汤。 会诊结束后，李女士的心情得到了极大的平复。她对自己未来要走的路更清晰了，也对日本专家的细致指导和会诊的快速响应非常满意。

中国是消化道癌症发病数量较多的国家，根据国家癌症中心发布的《2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况》数据，2022年我国胃癌新发病例约为35.87万例，死亡人数26.04万人。

总体来说，胃癌属于严重威胁我国国民生命健康的蕞常见癌症之一。胃癌如能在早、中期发现，还是有很大机会通过手术实现根治的，患者仍有一定机会得到临床治愈（术后5年不复发即为临床治愈）。

但在胃癌患者中，一部分人会因为【年龄较高】、伴有诸多【基础病】等问题，对手术存有疑虑，担心“下不来手术台”，甚至会放弃手术机会，选择吃药等姑息治疗。这样的选择真的正确吗？现如今的技术能否支持这类老年患者安全手术呢？接下来，我们一起看一个真实案例。

01七旬老人遭遇中期胃癌

一位七十多岁的“老胃病”项女士，因短时间体重骤降（8斤）前往就医。血液检测显示，她有一项指标异常升高。进一步检查发现，她的食道和胃连接的地方（贲门）以及胃的“外墙”（胃壁）都变得异常的厚，而且形状不均匀——这正是胃癌常见的表现。

医生随后通过胃镜检查和病例活检（取一小块组织观察上面的细胞），确诊了老人患有胃癌。由于还没有出现胃以外的远处其他器官的转移，也没有附近淋巴结转移，因此项女士的胃癌分期为中期。虽不是早期，但中期胃癌通常是可以手术的。为项女士提供诊疗的医生也表示，可以通过全胃切除手术实现根治。

但一来项女士已经七十多岁，二来她有20多年的糖尿病（手术伤口会更慢愈合、感染风险高、术后并发症风险高）、右肺还有一枚1.2厘米的肺结节。种种问题让老人和家人们都比较犹豫，担心扛不住治疗，最终“越治越糟”。在这样的背景下，项女士决定找一位足够权威的外科专家，来为自己进行全面评估，看看能不能兼顾好肿瘤根治以及手术的安全性。

不久后，项女士预约了来自日本癌研有明医院消化中心胃外科部长布部创也医生为自己提供指导。

02日本专家咨询内容分享

在充分了解了项女士的病情信息和全部资料后，布部创也医生给出了如下指导建议：首先，患者此前接受的是普通CT而非增强CT，胃镜也没有清晰展示食道上肿瘤具体侵犯的程度，因此很难得出精准的分期判断。

后面患者来癌研有明医院就医时，医疗团队会在治疗前为她做一套非常精细、全面的检查，此后就可以明确肿瘤情况了。届时如果发现患者的分期、肿瘤侵犯的范围确实和现在的结果相同，那么可以通过一个腹腔镜微创手术实现根治，损伤会非常小；如果届时发现肿瘤侵犯食道过多，则需要消化道联合食道外科共同进行胸腔镜手术治疗。

但无论是哪一种情况，患者都可以耐受手术，并且保留一部分胃。癌研有明医院是一家极为擅长肿瘤微创手术的知名癌症专科医院。在胃癌方面，2005年，医院开始导入腹腔镜，2019年又引入了达芬奇手术机器人，患者术后并发症更少了。如今，癌研有明医院98%的外科手术都采用微创。

受益于此，很多在别的医院需要胃全切的胃癌患者，到癌研有明后可以保留一部分胃，还能兼顾临床治愈。这对于术后患者的长期营养摄入和体重维持都很有帮助。布部创也医生所在科室的主要目标之一，正是在做到根治性切除的前提之下，将原本的胃全切术式变为次全胃切除术，尽可能为患者保留一些胃，让他们未来的生活质量得到提升。

那么项女士的糖尿病问题，会不会影响到手术呢？对此，布部创也医生认为完全不必担心，因为对于这类患者，癌研有明医院会进行详细的术前评估，并且有专业团队介入，从生活方式调整和专业治疗入手，帮助患者控制好血糖，让血糖水平达到符合手术的标准，从而降低术后愈合不良风险。

关于肺部的1.2厘米结节，布部医生认为可以暂不处理，无论它到底是良性还是恶性。因为这枚结节属于纯磨玻璃结节，即便是恶性，进展也非常缓慢，并不会快速出现转移扩散。而胃癌根治手术虽然会采用微创方式，但依然会给患者带来一定的负担，如果同时处理肺结节，会导致负担过重、患者难以承受。所以当前蕞好的处理办法，是先集中精力解决胃癌肿瘤，术后安排呼吸科专家为患者进行肺结节诊断，给出随访或手术或根治性放疗的建议。

03项女士术后，是否需要化疗来降低复发风险、争取更大治愈希望？

对此，布部创也医生表示，是否化疗现在还不能判断。因为术后患者能获得蕞精准的分期判断，有可能患者术前被认为是2期，但实际上术后成了1期（无需化疗）；有时也可能患者术前是1期，但术后成了2-3期。假如是2-3期，则患者术后需要坚持1年的辅助化疗，大概可以降低10%的复发风险。

当地时间10月29日礼来宣布了Ⅲb期临床试验（TRAILBLAZER-ALZ 6）的积极结果，对于早期症状性阿尔茨海默病成人患者，用改良滴定方案接受donanemab治疗的患者在24周主要终点时，伴水肿/积液的淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA-E）有所减少。

donanemab这个新药在今年7月获批于美国，又在之后获日本厚生劳动省、英国药品和医疗产品监管局批准，用于轻度阿尔茨海默病、轻度认知功能障碍的治疗。donanemab在国内2023年取得突破性治疗药物认定，并纳入优先审评审批程序，目前还在审评审批过程中。

CDE官网截图

但在FDA说明书中有黑框警告，大意是应用该药时应注意淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA），表现为ARIA-E和ARIA伴含铁血黄素沉积（ARIA-H），通常发生在治疗早期，且无症状，很少发生严重和危及生命的事件。本次试验的积极结果和这个黑框警告相关。一起来看详情。

FDA说明书截图

给药方式有哪些改变？会不会影响效果？

TRAILBLAZER-ALZ 6是一项多中心随机双盲Ⅲb期研究，主要研究donanemab的不同给药方案对早期症状性AD患者ARIA-E和淀粉样蛋白清除率的影响，这里的早期AD指的是轻度认知障碍（MCI）和轻度痴呆疾病阶段。

给药方式和既往不同，既往标准给药方案是在前三次输注时接受2瓶（700mg）donanemab，然后再接受4瓶（1400mg）；改良滴定方式是患者第一次输注1瓶（350mg），第二次输注2瓶（700mg），第三次输注3瓶（1050mg），此后每次输注4瓶（1400mg）。

研究的主要终点是第24周时患者出现ARIA-E占总参与者的比例，结果显示接受改良滴定方式的患者ARIA-E发生率为14%，而标准给药方案为24%，相对风险降低41%。载脂蛋白E（APOE）是已知的阿尔茨海默病遗传风险因素的携带者，在这些患者中，19%患者在改良滴定时患有ARIA-E，而标准给药方案中为57%，相对风险降低67%。

看到这里你或许也有疑问，虽然ARIA-E的发生风险降低了，但改良滴定方案会不会影响疗效？答案是不会。

与接受标准给药方案的患者相比，改良滴定患者淀粉样斑块和p-tau217减少。改良滴定的患者的淀粉样斑块水平较基线平均降低 67%，而标准给药组患者为69%。

参考来源

1.Modified Titration of Donanemab Demonstrated Reduction of ARIA-E in Early Symptomatic Alzheimer's Disease Patients in Phase Ⅲb study.

2.CED官网.

3.A Study of Different Donanemab (LY3002813) Dosing Regimens in Adults With Early Alzheimer's Disease (TRAILBLAZER-ALZ 6).