连云港市中医院肾上腺良性肿瘤推荐专家

最近越来越多的朋友来门诊就诊，因为在体检中发现了肾上腺肿瘤，产生了很多疑问和困惑。我把这些疑问和困惑总结了一下，现在用通俗的语言为大家排忧解惑。

1、 肾上腺肿瘤是“肾上”的肿瘤么？

不是！两者一点关系都没有！

如果把我们的头部比作肾脏，肾上腺其实是头上戴的帽子。那么肾上腺的肿瘤是帽子上的肿瘤，和我们的头部一点关系都没有！一般来说涉及肾上腺肿瘤的手术对肾脏没有影响。

2、 为什么我的肾上腺肿瘤长的那么快？发现就已经超过2厘米了呢？

绝大多数的肾上腺肿瘤生长很缓慢。并且由于这个器官位置很深，如果像测量胸围的办法给我们的身体画个圈，肾上腺就是接近这个圆心的位置。普通的彩超这些检查很难观察到这个部位，因而容易漏诊。

这两年由于新冠病毒感染，大家做肺部CT越来越频繁，也越来越普及。在用CT扫查肺部的同时，双侧肾上腺正好在检查的范围内，因而很多人在体检或者肺部检查时发现了肾上腺肿瘤。所以并不是肿瘤长的很快，只是以前我们常规体检不做CT检查，没发现它而已。

3、 肾上腺肿瘤是良性还是恶性的呢？

这恐怕是大家最关心的问题之一。其实任何人体组织病变都有良性和恶性之分。肾上腺恶性肿瘤包括肾上腺皮质癌、恶性嗜铬细胞瘤和肾上腺转移癌。除此之外可以说都是良性肿瘤。而前面这三种情况在正常人群中非常少见，因而绝大多数人肾上腺肿瘤都是良性肿瘤。

由于大家常将肿瘤等同于恶性肿瘤，有些朋友对“肿瘤”这个字眼特别敏感。所以我经常在门诊用“肾上腺结节”、“肾上腺占位”、“肾上腺包块”等方式来代替。实际上都是一个意思，都是良性的，不必多虑。谁身上还没长个“包”呢？

4、 肾上腺肿瘤需要手术么？

这恐怕是大家最最关心的问题。手术的目的是为了提高生活质量或者延长寿命。达不到这两个目的其中之一，手术决策就一定要慎之又慎！因此，前面提到了所有肾上腺恶性肿瘤只要还具备手术机会的，都首选考虑手术治疗。因为目前还没有特效的药物用于肾上腺恶性肿瘤的治疗。

那么剩下的就是良性肿瘤是否需要手术治疗呢？良性的肾上腺肿瘤可分为“有功能和无功能”两种类型。

“有功能”肾上腺肿瘤指的是长出的肾上腺肿瘤具有分泌激素的功能。肿瘤分泌多余的激素导致人体内分泌紊乱，引起症状。由于设计大量的人体内分泌知识，大家没必要详细了解。只需要知道提到的这些症状包括高血压、容貌改变（大家可以百度一下长期使用激素后的面容“满月脸、水牛背”）、腹胀、心律失常和四肢乏力（血钾低）、血压剧烈波动（高压最高可升至200 mmHg以上）并出现呼吸困难、心慌胸闷等症状。这些患者可以通过手术切除肾上腺肿瘤祛除或者缓解上述症状。

“无功能”肾上腺肿瘤指的是长出的肾上腺肿瘤没有分泌功能。门诊就诊的病人以这种情况最多。这些患者就诊时没有任何症状，往往是在体检或者诊治其它疾病的过程中发现的。对于这些病人手术受益有限，我建议大家可以暂时观察，每年接受1-2次检查随访，了解肿瘤的变化。如果出现肿瘤突然增大超过3-4厘米以上或者转变为具有分泌功能的肿瘤再考虑手术治疗。据我们这些年的观察经验，极少有患者在随访过程中发生肿瘤恶变或者延误治疗。

目前，我们主要采用腹腔镜微创的手术方法只需要在腰部打3个钢笔粗细的小洞切除肾上腺肿瘤。经过10多年的技术沉淀，这项手术已经成熟，大多数接受手术的患者可以在术后当天开始少量进食，第二天下床活动。依据患者的身体情况3-4天就可出院回家修养。但也有少数肾上腺恶性肿瘤的患者手术比较复杂，恢复时间较长，需要在门诊详细咨询医生后制定相应的治疗方案。

肾上腺结节在目前临床上并不少见，属于内分泌科疾病，一旦得了肾上腺结节患者都比较关心，比较焦虑自己是不是得了肿瘤？那么，今天我们就来了解一下肾上腺结节的相关问题及治疗方法！

第一，肾上腺结节大部分都是以良性为主，良性的也称为肾上腺腺瘤，它可分为肾上腺皮质腺瘤和肾上腺髓质腺瘤，腺瘤的发生常常单侧发病，对于结节的直径大约在 1 到 5 厘米左右，其中又分为有功能性的结节和无功能性的结节！一般无功能性的不会有太大问题，而有功能性的对人体危害极大！

第二，对于肾上腺结节对人体造成伤害的临床表现，其中包括可以引起醛固酮增多或者是库欣综合症，主要表现为水牛背，满月脸！还会引起高血压，低血钾这种症状。有的会影响到心血管系统，比如会出现心动过速，汗多，体位性低血压，或者会出现呼吸的深和快，面色潮红，皮肤冷痛，伴有头痛心慌恶心，呕吐等。

第三，肾上腺结节的治疗方法，首先，应该做相关的检查，比如 ct 或者是磁共振，彩色超声多普勒等，以及其他一些血生化的检查。确定肾上腺结节是否为恶性，如果是恶性肾上腺结节，并无其他方法，只有手术！那么，对于良性的肾上腺结节，我们可以选择不用手术的方法，比如用药物来维持，并且需要生活方式上的干预治疗，平时应该多注意休息，保证睡眠，多喝些温开水，不能吃辛辣刺激性的食物，保证良好的生活习惯，情绪稳定，定期复查！这样一来，良性的结节不再增长就是达到治疗目的了！

肾上腺腺瘤是最常见的肾上腺良性肿瘤，绝大部分具有内分泌活性，体积较小、形态规则、质地均匀、多有完整包膜等，形态学表现有一定特征性。肾上腺腺癌少见，体积多较大，形态多不规则，质地不均，易坏死、出血、囊变、钙化，可有局部和远处转移。多数情况下，两者鉴别不难，但体积较小，形态较规则的肾上腺腺癌与良性腺瘤，即使在细胞学上，也不易鉴别，肿瘤突破包膜则提示恶性。

概念：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。

临床特征：临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物 3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。

辅助检查：超声、放射性核素、CT 或 MRI 可作定位诊断。

治疗措施：嗜铬细胞瘤大多为良性，约 10%嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者，选择α和β受体拮抗剂联合降压治疗。

肾上腺肿瘤的分类可按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤；按有无内分泌功能分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤；按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等。肾上腺的常见的肿瘤主要有无功能腺瘤、嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、肾上腺皮质腺瘤和皮质癌、转移瘤等；一般在发现肾上腺占位后，为了明确诊断需要完善常规检查：监测血压、心率、电解质、肾上腺皮质，髓质，垂体，下丘脑各项激素水平、增强CT或MRI等；对于双侧的肾上腺占位病变，若不能明确其内分泌功能，辅助性采用DSA下双侧肾上腺静脉采血分析有一定帮助。

肾上腺是体内重要的内分泌器官， 肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素，还可得到去甲肾上腺素、多巴胺，其副作用较肾上腺素为小，其升血压、救命的效果往往更好。

肾上腺皮质产生和分泌皮质激素可达40余种。皮质激素可分为三类：

1 调节糖和蛋白质代谢的激素—糠皮质激素 以皮质醇为代表，由束状带分泌，临床常用的为可的松。此类素可促进糖原异生作用，维持血糖的浓度。缺乏时易发生低血糖。过多时，糖原异生作用增强，可破坏蛋白质或阻止其合成，使人体皮下脂肪过度增加，血糖升高，皮肤变薄出现紫纹，肌无力，骨质疏松。此外，糖皮质激素对各种物质代谢都有影响，它与胰岛素、生长素、肾上腺髓质激素等一起来调节机体的物质代谢和能量供应，使体内的生理活动彼此协调和平衡。

2 调节盐和水代谢的激素—盐皮质激素 以醛固酮为代表，由球状带分泌，临床应用者为醋酸脱氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯而排出钾和磷，缺乏这种激素，则血浆中钠的浓度降低，因而水分丢失，血液浓缩，同时血钾增高。这种激素过多，则情况相反，即血钠增高而钾降低。盐皮质激素对糖、蛋白质的代谢也可有一定作用，只是作用较轻。盐皮质激素的产生和分泌在生理状态下主要受肾素—血管紧张素系统的调节，其次是血钾、促肾上腺皮质激素等的影响。

3 性激素 肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素如胶氢表雄酮、雄烯二酮和微量的睾酮，由网状带分泌，对男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、阴毛的出现，以及下丘脑—垂体—性腺轴的成熟，从而使其青春期健康发育。肾上腺皮质还分泌微量的雌激素，一般无实际意义，但在肾上腺肿瘤病人，因其含量增加，可使男性患者出现阳萎、不育，女性患者出现月经失调。

2016年06月手术患者，女，76岁，苏州市人，主诉高血压二十年，体检发现双侧肾上腺占位两周，自述近期头晕乏力，血压波动较大，CT检查提示：双侧肾上腺可见长园性低密度影，右侧大小约3.8*3.5cm，左侧约2.5*2.0cm，其内可见脂质密度，增强可见明显强化，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显升高达33.26，遂考虑分期行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。手术前充分准备达两周，监测各项激素水平、调整血压、心率、电解质平衡、血凝、血容量等各项指标。

第一次手术，术前CT双侧肾上腺占位

术前激素水平检测提示皮质醇偏高

病理报告提示右肾上腺腺瘤

3个月后，患者行第二次手术术前CT,右侧肾上腺术后改变，左侧肾上腺肿瘤较前次CT有所增大,达2.7*2.5cm，考虑腺瘤

术前监测激素水平，发现经过第一次手术切除右侧肾上腺腺瘤后效果明显，持续的高激素水平状态已经明显下降

充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤，必要时可显露肾脏动静脉，清晰显示中央静脉有助于减少对肾动静脉脉分支的损伤

离断中央静脉可减少肾上腺瘤体的渗血

完整切除左肾上腺腺瘤

双侧肾上腺肿瘤做手术时保留部分正常的肾上腺组织维持其少许内分泌功能，以生成生理量水平的激素。

利用医疗手套自制标本袋可降低医疗费用，完整切除左肾上腺腺瘤，腺体呈现金黄色，蛋黄状

围手术期部分肾上腺肿瘤患者电解质水平波动较大，如血钾，血钙等，应加强监测，积极补充

病理报告提示左侧肾上腺腺瘤

原发性醛固酮增多症 (PA)分型中特发性醛固酮增多症与醛固酮瘤最为常见（分别约70%、30%），而二者的治疗原则却截然不同。醛固酮瘤优先选择单侧手术切除，特发性醛固酮增多症则建议终生口服醛固酮受体阻断剂（安体舒通、依普利酮），鉴别二者的标准就是AVS。所以，AVS主要目的并非诊断，而在于鉴别单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺皮质增生。

2016年9月门诊患者，男性，43岁，湖州市人，自诉高血压三年，肢体无力持续低钾半年余，两周前不慎晕厥倒地，家属送其到外院体检发现右侧肾上腺外侧支占位1.2cm，遂来我院要求手术治疗，近期血钾最低时2.6mmol/l，头晕乏力，血压波动于160/95左右，长期服用波依定效果不佳，CT检查提示：右肾上腺可见一类园性软组织影，直径约1.2cm，增强后可见强化，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，予以氯化钾、枸橼酸钾、安体舒通（螺内酯）术前调整血钾至4.07mmol/l。

术前CT提示右侧肾上腺占位，考虑腺瘤

患者术前低钾明显，血浆醛固酮/肾素活性比值ARR57.7-94.78≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性

充分游离右肾中上极，见右肾上腺及腺瘤紧贴下腔静脉及膈顶

该患者肾上腺腺瘤周围有一异位动脉分支，离断可见明显搏动性出血，顺利钳夹止血

阻断周围血供后，完整切除右肾上腺肿瘤

围手术期患者血钾波动较大，积极监测补充

术后病理报告符合术前肾上腺腺瘤诊断

 原发性醛固酮增多症，是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素引起高血压，低血钾，低血浆肾素活性，和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合症,血浆醛固酮/肾素活性比值≥40,提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，该比值是高血压患者中筛选原发性醛固酮增多症最可靠的方法。

2016年11月门诊患者，女，46岁，苏州市人，主诉高血压十年，肢体无力持续低钾两年余，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近期血钾最低时2.2mmol/l，头晕乏力，血压波动于162/106左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.2*2.0cm，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮波动较大，术前初步诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，血钾术前调整至4.8mmol/l。

术前CT提示左侧肾上腺占位，考虑腺瘤

术前激素水平检测提示低钾明显

充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤

游离左肾上腺及腺瘤，显露其内侧枝，寻找中央静脉是需清晰辨认，防止对肾动静脉脉分支的损伤，尤其避免误扎

对于正常的肾上腺组织需要保留部分，虽然增加了其复发风险，但需要维持肾上腺内分泌功能，以生成生理量水平的激素。

手术后患者血钾、血压、尿量波动均较大，经术前术后积极调整监测，逐步恢复正常。

病理报告提示左侧肾上腺腺瘤

2017年9月门诊女性患者，52岁，高血压一年，近期乏力，低钾表现，血钾3.34mmol/l，肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，左肾上腺腺瘤，术前充分准备一周，调整血压、心率、电解质平衡等指标后行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。

CT提示右侧肾上腺肿瘤直径达2.5cm，考虑腺瘤

充分游离右肾中上极，显露左肾上腺腺瘤，呈蛋黄样改变

游离中央静脉后，完整切除肿瘤

2018年02月门诊患者，男，75岁，张家港市人，高血压三年，胸闷乏力两月余，一周前体检发现左侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于160/95左右，长期服用高血压药两联，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.0*2.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显升高，术前初步诊断为皮质醇增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补充激素。

术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤，同时合并副脾。

术前检查提示皮质醇明显升高

术中发现左肾上腺腺瘤位置比较低，直视下被左肾脏上极阻隔，无法完全显示腺瘤。

完全游离左肾上极，增加可视空间

增加通道，下压肾脏，显露肿瘤

可见左肾上腺腺瘤位于肾上腺中下极

膈下滋养血管汇入肾上腺腺瘤

清晰显露左肾上腺中央静脉，并离断，完整切除左肾上腺腺瘤和部分肾上腺组织

完整取出手术标本，术后标本提示左肾上腺皮质腺瘤，符合术前诊断。

2018年04月门诊患者，男，52岁，吴江市人，低钾乏力十年，一直未予以重视，一周前体检发现双侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于150/90mmHg，血糖偏高，CT检查提示：左肾上腺区可见一强化占位，约3.6*3.0cm，考虑左肾上腺腺瘤，右肾上腺结节，不排除神经节细胞瘤可能；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显偏高，血钾2.67mmol/l，术前初步诊断为左肾上腺腺瘤，皮质醇增多症，低钾血症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补钾和调整激素。术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤，

肾上腺皮质癌（Adrenocortical carcinoma，ACC）是一种孤立的恶性肿瘤，ACC 是一种比较少见且具有高度侵袭性的恶性病变，发病率为0.7-2.0人/年·百万人。可发生于任何年龄，高峰年龄为40-50 岁，女性发病率稍高（55%-60%）。儿童的发病率高达0.27%，主要由于特异性 TP53 基因种系突变（R337H）。肾上腺皮质癌多为功能性，常表现女性男性化及肾上腺功能亢进，且易发生局部浸润和转移，如果有淋巴道和血道播散。

术前需要进行的实验室检查。包括基础血清皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、17- 羟孕酮、雄烯二酮、睾酮、雌二醇、地塞米松抑制试验及尿游离皮质醇的测定。ACC 患者中约 80% 伴有激素自主分泌的特点。近些年常规采用的尿类固醇代谢产物分析有可能提高这一特点的检出率，且可作为监测早期复发的指标。

CT 基本可以在术前使大多数 ACC 患者得到正确的诊断。肿瘤体积一般较大,常在100g以上，偶可达1000g以上，呈侵袭性生长，境界不清，切面呈棕黄色或多色性，质较软，常有出血、坏死及囊性变; 肾上腺皮质癌直径多在5cm以上，部分大于11cm，而大多数腺瘤患者肿瘤体积小于 5cm。术前需要进行胸部 CT扫描，明确是否发生了肺转移。

肾上腺肿块活检的价值不大。一般用于患者发生肿瘤转移，失去了外科手术治疗的机会，或怀疑肾上腺肿物没有内分泌活性，且患者有肾上腺外恶性肿瘤的病史，细针穿刺活检，明确诊断。
    手术是治疗非转移性ACC最有效的方法。开放性肾上腺切除术被认为是标准的 ACC 治疗方案，手术需完整切除肿瘤瘤体，包括清除周围脂肪组织和可疑受肿瘤侵犯的区域。皮质癌可向周围组织浸润，如肝、肾、脾脏、大血管、淋巴结等，甚至在腔静脉和右心房内生长形成瘤栓。开放手术肋缘下切口经腹途径是较理想的手术径路，因其暴露良好便于完整切除，可减少肿瘤组织溢出，并且有助于控制腔静脉、主动脉或肾蒂血管。腹腔镜手术不主张应用在治疗肾上腺皮质癌。因为其可能形成局部播散或造成肿瘤组织残留，仅在临床试验中报道过，最多是观察性研究的一部分。肾上腺皮质癌术后易复发，一般认为对于局灶性复发病灶也可再次行手术切除。皮质癌转移灶最多见于肺、肝脏和骨，手术治疗存活时间延长，并可缓解皮质醇过度分泌产生的症状。

ACC辅助治疗是非常有益的。目前的治疗方案包括米托坦、肿瘤局部放疗、细胞毒药物的应用，或者这些方案的联合应用。米托坦是唯一被批准用于终末期 ACC 患者中的药物。双氯苯二氯乙烷（O，P‐ODD）（米托坦）能改变肾上腺外皮质激素和雄激素代谢，抑制皮质激素分泌，破坏肾上腺皮质，使肿瘤缩小。适用于无法手术、术后肿瘤残留、有转移病灶的患者，属姑息性治疗。因此目前临床使用化疗药物多和双氯苯二氯乙烷联合应用。常用药物包括阿霉素、环磷酰胺、5‐氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷等。

射频消融治疗适用于无法手术的肾上腺皮质癌或其多发转移病灶，具有安全、微创等优点。缓解肿瘤局部症状并延长晚期皮质癌患者生存期。近年来采用介入治疗栓塞肿瘤供血动脉，术后肿瘤体积明显缩小，分泌功能降低，缓解了原发病灶引起的局部症状，提高了晚期肿瘤患者的生存质量。

肾上腺皮质癌预后总体不良，原因可能与不易早期诊断，一旦发现已近晚期，转移较早有关但总体来说，其5年生存率不超过35%～50%，多数2年左右。术后肾上腺癌复发比较常见，即使进行了肾上腺癌全切术，及时明确复发时间可以影响后续治疗方案。推荐每 3 个月进行一次影像学检查（胸部 CT 和腹部的 CT 或者 MRI）, 同时联合检测血清皮质醇水平。

2017年01月门诊患者，男，45岁，盐城市人，体检发现右肾上腺区巨大占位两周余，来院要求手术治疗，自述无肢体乏力、头晕等明显不适，B超检查提示：右肾上腺可见一不规则椭圆型低密度影，约10.0*7.0*5.0cm，考虑右肾上腺肿瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显偏高，肾素、血管紧张素、醛固酮正常，CT检查考虑肾上腺腺癌可能，结合皮质醇增高，术前诊断为肾上腺皮质癌，不排除肝癌，淋巴瘤，转移癌可能，决定行开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑病情危重，积极联系ICU重症监护。术前CT提示右侧肾上腺巨大占位，考虑皮质癌，与肝脏黏连明显 

术中发现右肾上腺肿瘤位置很高，肋缘下切口也无法显露肿瘤，仅能在肝下扪及肿瘤，充分抬起肝脏，游离下腔静脉，从肝脏脏面仔细剥离，分段切除肿瘤，肝脏面渗血明显，予以加压缝合，纱条填塞止血。

患者由于恶性肿瘤侵犯范围很大，累及肝脏，肾脏上极，下腔静脉血管壁，且凝血功能不佳，术后创面渗血明显，予以再次止血，DSA选择性栓塞治疗方控制出血，血色素一度下降至4.1g，血小板仅剩20，患者病情危重，在ICU重症监护室输注血制品12000ml，在泌尿外科、ICU、普外科、介入科等通力合作之下方才逐步控制病情。

2018年9月右肾上腺恶性肿瘤行手术治疗后，于2019年10月再次复发，而且进展迅速，预后不容乐观。

2017年04月门诊患者，女，55岁，苏州市人，主诉高血压十年，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来出现头晕乏力，血压波动于185/110左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约5.0*4.0*4.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示VMA明显增高，术前初步诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达两周，影像学提示左肾上腺肿瘤包绕左肾动静脉，术中必要时不得不切除右肾。

有些巨大的肾上腺肿瘤血供丰富，肿瘤乃至可能包绕腹腔干、肠系膜上动脉等重要血管，手术风险极大。

2019年9月门诊患者，患者，安徽宿州，女，65岁，体检发现左肾上腺肿物三月，体检CT提示：左肾上腺区结节灶，考虑嗜铬细胞瘤可能。游离甲氧基肾上腺素：192pg/ml，游离甲氧基去甲肾上腺素：357pg/ml。患者既往有脑梗史，长期服用阿司匹林肠溶胶囊、瑞舒伐他汀钙片。高血压病史十年，口服苯磺酸左氨氯地平片；糖尿病病史服用盐酸二甲双胍、格列齐特缓释片等；门诊拟“左肾上腺肿物，嗜铬细胞瘤可能”收住入院。

 肿瘤血供丰富，并累及整个左肾上腺，术中未见正常的肾上腺组织

 术中血压从游离肿瘤时的260/120降至切除肿瘤后的64/45mmHg，血压波动幅度巨大，符合嗜铬细胞瘤的临床表现。

    2017年08月门诊患者，女，72岁，苏州市人，主诉高血压、冠心病十年，糖尿病五年，长期服用阿司匹林类抗凝药物，两周前体检发现右侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来时有心慌胸闷，长期服用高血压药三联，血压波动于165/95左右，CT检查提示：右肾上腺可见一园性低密度影，约4.3*5.6*4.5cm，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示正常，术前初步诊断为右肾上腺髓样脂肪瘤，肾上腺髓样脂肪瘤是一种发生于肾上腺的无功能良性肿瘤，在组织学上是由成熟的脂肪组织和正常的造血组织所构成。绝大多数发生于肾上腺髓质，该患者为老年高危患者，予以停用阿司匹林一周后，行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术，术后恢复良好，病理结果提示为髓性脂肪瘤。

CT提示右肾上腺肿瘤与膈顶毗邻关系明显。

术中发现右肾上腺肿瘤体积较大且与膈顶，下腔静脉关系密切。

2017年10月门诊患者，女，52岁，南京江宁人，主诉右侧腰酸两年，一月前体检发现右侧肾上腺巨大占位来我院要求手术治疗，自述近年来右侧腰酸明显，无明显头晕乏力，无肢体发麻等现象，无高血压史，CT检查提示：右肾上腺区可见一圆性囊性低密度影，约10*11*10cm，考虑右肾上腺皮质癌，并累及右肾上极背侧；肾上腺功能检测皮质醇未见明显异常，但VMA检测高达60.55，术前初步诊断为右肾上腺皮质癌、或右肾上腺嗜铬细胞瘤伴右肾转移，遂考虑取肋缘下切口经腹开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑患者病情危重，皮质癌已可能浸润肝、肾，术前充分准备达两周，积极备血，联系快速病理，术中一并切除右肾肿瘤及右肾，术中失血达3000ml，术后转ICU重症监护。

术后病理提示恶性嗜铬细胞瘤，而该患者肾上腺肿瘤巨大却没有高血压病史，这说明一部分嗜铬细胞瘤患者的症状是隐匿性的，值得进一步研究。

有些肾上腺肿瘤游离过程中可能会发现异位的肾脏上极动脉

此外，肾上腺肿瘤还需与一些腹腔内脏器或间位器官相鉴别，如副脾，胃憩室，囊肿，胰尾相鉴别。

其次，肾上腺肿瘤还需与转移癌相鉴别，初一看下图右肾上腺5cm左右占位病变，考虑恶性肿瘤，伴下腔静脉侵犯

检查胸片提示右上肺占位考虑肺癌，这时就要考虑肺癌才是原发肿瘤，肾上腺只不过是转移病灶。

肾上腺肿瘤也需与一些后腹腔内占位病变相鉴别，如增生、淋巴瘤、神经节瘤或纤维类良性肿瘤等，要与影像科阅片医生多沟通。

有些肾上腺血肿也需要和腺瘤相鉴别

此外并不是所有的嗜铬细胞瘤都是实性的，即使是肾上腺囊性病变也需要完善足够的术前准备，以避免术中术后心脑血管的剧烈波动。

有些肾上腺肿瘤手术以后需要长期服用激素，影响伤口愈合容易感染，值得医患双方足够重视，尤其对于一些老年女性高危患者，糖尿病患者，一旦感染由于是机体深部感染，往往容易迁延不愈，治疗效果差。

右肾上腺肿瘤术后感染脓肿形成包裹性积液，并引起右侧胸腔积液

肾上腺肿瘤的治疗方式和手术风险取决于其内分泌功能，肾上腺肿瘤手术前需要考虑肿瘤的性质，并针对性采取不同的术前准备方式，如激素、扩容、电解质平衡等等，降低围手术期的风险，且必要时需联系重症监护，肾上腺肿瘤手术的风险不完全取决于肿瘤的大小，而取决于肿瘤的内分泌功能强大与否，这是泌尿外科中风险很高的手术，往往危及生命，需严加重视；因而术前的充分准备和围手术期的监护非常重要，切不可仓促上阵，临阵磨枪，否则后果尤为严重。双侧肾上腺肿瘤做手术时尽可能保留少许正常的肾上腺组织以维持其基本的内分泌功能，但如果术后出现激素水平低下，不能达到生理水平的激素量时，患者需要终身服用激素。

在临床上肾上腺皮质疾病有很多种，其中包括肾上腺皮质功能减退症、 肾上腺皮质功能亢进症、肾上腺皮质增生症、肾上腺皮脂腺瘤、肾上腺皮质腺癌、肾上腺囊肿、肾上腺结核和肾上腺出血等多种类型，而对于肾上腺皮质疾病应该如何进行诊断是我们今天主要学习的内容，大致有以下几个方面。

第一，根据症状，主要观察患者皮肤粘膜是否存在色素沉着、一般有典型特殊的分布特性、同时还会出现乏力、身体消瘦、食欲减退、低血压等临床症状，一般临床上不难诊断，但是症状诊断只是一方面，还需要根据可靠的实验室检查进行明确诊断。

第二，实验室检查，主要是以抽血的形式进行检测，包括离子的检测，大部分肾上腺皮质疾病的患者会出现低血钠、高血钾等离子紊乱，另外，就是需要检测血中皮质醇的水平，大多数病人血中皮质醇的水平可能会出现偏低的一个表现，同时也需要检测血浆促肾上腺皮质激素水平，临床上一般选用放射免疫法来测定，肾上腺皮质疾病的患者也可出现明显的皮质醇水平增高，而继发性肾上腺皮质功能低下的患者，往往表现为正常或者偏低。 

第三，影像学的检查，对于肾上腺皮质瘤、肾上腺皮质增生以及其他需要影像学检测的肾上腺皮质疾病，往往选择肾上腺彩超或者肾上腺增强CT以及磁共振的检查，作为此病的诊断依据。

罹患癌症，毫无疑问对每个人都是重大打击。而如果一位患者不幸同时罹患两种癌症，我们可以想象得出他的心情会是怎样的沉重。

但时至今日，癌症早已不再是什么“不治之症”，很多良好的治疗方法，可帮助患者迈过重重困境，预后得到极大提升。

不仅如此，在医疗全球化的今天，中国患者也能通过“海外二诊”服务，快速触达到国际权威专家资源，为自己的治疗保驾护航！

今天的案例主人公李女士，正是一位“海外二诊”的受益者。我们来一起看看她的故事。*为保护隐私，文中患者个人信息均已经脱敏处理。

70岁的李女士在去年年底，因脚底疼痛去医院看病，结果发现脚后跟有一个1厘米的黑色肿物。医生判断是冻疮，于是开了点外用药，李女士也就没有再放在心上。

大概4个月后，真正的噩梦降临：李女士通过影像检查，被诊断为胃癌，而且有了淋巴结转移。 她还出现了多次呕血，病情非常危急。很快,医生为她实施了全胃切除。令人意想不到的是，几天后通过检查，医生发现李女士后脚跟的肿物竟然也是癌症——恶性黑色素瘤。于是大概2个月后，医生又切除了她的足底肿瘤。 

为了降低复发风险，李女士开始了3个周期的化疗联合免疫治疗（替吉奥联合纳武单抗）。

虽然该做的都已做完，但对于李女士来说，恐惧感还远未被消除。因为癌症最令人恐惧的，是其具有“复发转移”的能力 。一旦癌症再次袭来，李女士不知道自己该如何应对。另外，两种癌症的治疗以及术后辅助药物治疗，也让李女士遭遇了一些副作用。比如腹泻、味觉障碍还有体重明显下降的问题。这些对于已经70岁的李女士来说，都很影响生活质量，所以迫切需要解决。

在本次的国际专家“海外二诊”服务中，李女士预约的是来自日本某知名综合性医院肿瘤中心的外科部长医生，他的专长领域既包括肿瘤外科，又包括各类癌症药物疗法、姑息治疗，是一位“内外兼修”的权威专家。在充分了解了李女士既往的病情和治疗经过后，医生很快通过远程会诊的方式，为患者详细解答了当前她的所有问题。

1、 未来如果转移或复发了该怎么办？  

医生：假如您未来不幸出现转移或复发，那么化疗是核心治疗手段。对于单发的孤立转移灶，可以选择手术、放疗来进行局部治疗。

具体化疗方案选择，我按使用的先后顺序列出了3类，当前面的方案失效后，可更换为后面的方案。

一类方案：化疗联合/不联合免疫方案  

• CAPOX (卡培他滨+奥沙利铂)±O药（即免疫药物纳武单抗）
• SOX (替吉奥+奥沙利铂)±O药
• FOLFOX (5-FU+奥沙利铂)±O药

二类方案：化疗联合/不联合抗血管药物方案  

• Taxane (紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇/多西紫杉醇)±雷莫芦单抗

三类方案：化疗方案  

• 曲氟尿苷/盐酸替吡嘧啶
• 伊立替康

  2、N K细胞疗法是否对我有帮助？副作用是否可控？   X医生：目前尚没有证据表明NK细胞疗法对癌症有效，因此不予推荐。

3、口服替吉奥会腹泻，是否需要调整方案？   II/III期胃癌患者术后采用辅助治疗方案，分别为：

• 替吉奥口服 1 年（口服 4 周，停药 2 周，共 8 个疗程或口服 2 周，停药 1 周，共 16个疗程）
• CAPOX (卡培他滨+奥沙利铂) 共半年（每 3 周一次，共 8 个疗程）
• SOX (替吉奥+奥沙利铂) 共半年（每 3 周一次，共 8 个疗程）

这三种方案中，替吉奥方案和CAPOX方案等效，但SOX要优于替吉奥。另外，胃癌术后直接使用纳武单抗免疫治疗无意义。

替吉奥确实会出现腹泻等代表性不良反应，患者可以考虑对症治疗，比如调节肠道的药物、止泻药等缓解副作用。如果副作用太严重，那么可以考虑减少药物剂量。

替吉奥的标准用药剂量为120mg，但用量低于80mg无法达到预期效果。如果当前患者用药为100mg，那么为了降低副作用，可以减少剂量到80mg；但如果目前剂量已经是80mg，则无法进一步降低剂量，此时考虑更换方案为CAPOX方案替代。 如果不良反应严重到干扰日常生活，则患者可以选择停药，持续观察病情变化。

对于无淋巴结转移的II期B和II其C的患者，可选择使用1年帕博丽珠单抗免疫治疗。

4 、术后患者很瘦，味觉障碍，如何调理改善？   通常，手术后患者体重会减轻20%左右。这是患者消化吸收能力低下、促食欲的胃肠激素减少引起的。大约6个月到1年时间，患者可以恢复正常。

味觉障碍可能是抗癌药的副作用引起的，也可能是饮食减少导致缺乏锌等微量元素引起的。建议患者采用少食多餐的方式饮食，每天分5-6次吃饭。在日本，我们有时也会给患者用一些营养补充剂。

另外，也可以考虑采用中草药的对症治疗，改善症状，比如十全大补汤、六君子汤。 会诊结束后，李女士的心情得到了极大的平复。她对自己未来要走的路更清晰了，也对日本专家的细致指导和会诊的快速响应非常满意。

中国是消化道癌症发病数量较多的国家，根据国家癌症中心发布的《2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况》数据，2022年我国胃癌新发病例约为35.87万例，死亡人数26.04万人。

总体来说，胃癌属于严重威胁我国国民生命健康的蕞常见癌症之一。胃癌如能在早、中期发现，还是有很大机会通过手术实现根治的，患者仍有一定机会得到临床治愈（术后5年不复发即为临床治愈）。

但在胃癌患者中，一部分人会因为【年龄较高】、伴有诸多【基础病】等问题，对手术存有疑虑，担心“下不来手术台”，甚至会放弃手术机会，选择吃药等姑息治疗。这样的选择真的正确吗？现如今的技术能否支持这类老年患者安全手术呢？接下来，我们一起看一个真实案例。

01七旬老人遭遇中期胃癌

一位七十多岁的“老胃病”项女士，因短时间体重骤降（8斤）前往就医。血液检测显示，她有一项指标异常升高。进一步检查发现，她的食道和胃连接的地方（贲门）以及胃的“外墙”（胃壁）都变得异常的厚，而且形状不均匀——这正是胃癌常见的表现。

医生随后通过胃镜检查和病例活检（取一小块组织观察上面的细胞），确诊了老人患有胃癌。由于还没有出现胃以外的远处其他器官的转移，也没有附近淋巴结转移，因此项女士的胃癌分期为中期。虽不是早期，但中期胃癌通常是可以手术的。为项女士提供诊疗的医生也表示，可以通过全胃切除手术实现根治。

但一来项女士已经七十多岁，二来她有20多年的糖尿病（手术伤口会更慢愈合、感染风险高、术后并发症风险高）、右肺还有一枚1.2厘米的肺结节。种种问题让老人和家人们都比较犹豫，担心扛不住治疗，最终“越治越糟”。在这样的背景下，项女士决定找一位足够权威的外科专家，来为自己进行全面评估，看看能不能兼顾好肿瘤根治以及手术的安全性。

不久后，项女士预约了来自日本癌研有明医院消化中心胃外科部长布部创也医生为自己提供指导。

02日本专家咨询内容分享

在充分了解了项女士的病情信息和全部资料后，布部创也医生给出了如下指导建议：首先，患者此前接受的是普通CT而非增强CT，胃镜也没有清晰展示食道上肿瘤具体侵犯的程度，因此很难得出精准的分期判断。

后面患者来癌研有明医院就医时，医疗团队会在治疗前为她做一套非常精细、全面的检查，此后就可以明确肿瘤情况了。届时如果发现患者的分期、肿瘤侵犯的范围确实和现在的结果相同，那么可以通过一个腹腔镜微创手术实现根治，损伤会非常小；如果届时发现肿瘤侵犯食道过多，则需要消化道联合食道外科共同进行胸腔镜手术治疗。

但无论是哪一种情况，患者都可以耐受手术，并且保留一部分胃。癌研有明医院是一家极为擅长肿瘤微创手术的知名癌症专科医院。在胃癌方面，2005年，医院开始导入腹腔镜，2019年又引入了达芬奇手术机器人，患者术后并发症更少了。如今，癌研有明医院98%的外科手术都采用微创。

受益于此，很多在别的医院需要胃全切的胃癌患者，到癌研有明后可以保留一部分胃，还能兼顾临床治愈。这对于术后患者的长期营养摄入和体重维持都很有帮助。布部创也医生所在科室的主要目标之一，正是在做到根治性切除的前提之下，将原本的胃全切术式变为次全胃切除术，尽可能为患者保留一些胃，让他们未来的生活质量得到提升。

那么项女士的糖尿病问题，会不会影响到手术呢？对此，布部创也医生认为完全不必担心，因为对于这类患者，癌研有明医院会进行详细的术前评估，并且有专业团队介入，从生活方式调整和专业治疗入手，帮助患者控制好血糖，让血糖水平达到符合手术的标准，从而降低术后愈合不良风险。

关于肺部的1.2厘米结节，布部医生认为可以暂不处理，无论它到底是良性还是恶性。因为这枚结节属于纯磨玻璃结节，即便是恶性，进展也非常缓慢，并不会快速出现转移扩散。而胃癌根治手术虽然会采用微创方式，但依然会给患者带来一定的负担，如果同时处理肺结节，会导致负担过重、患者难以承受。所以当前蕞好的处理办法，是先集中精力解决胃癌肿瘤，术后安排呼吸科专家为患者进行肺结节诊断，给出随访或手术或根治性放疗的建议。

03项女士术后，是否需要化疗来降低复发风险、争取更大治愈希望？

对此，布部创也医生表示，是否化疗现在还不能判断。因为术后患者能获得蕞精准的分期判断，有可能患者术前被认为是2期，但实际上术后成了1期（无需化疗）；有时也可能患者术前是1期，但术后成了2-3期。假如是2-3期，则患者术后需要坚持1年的辅助化疗，大概可以降低10%的复发风险。

当地时间10月29日礼来宣布了Ⅲb期临床试验（TRAILBLAZER-ALZ 6）的积极结果，对于早期症状性阿尔茨海默病成人患者，用改良滴定方案接受donanemab治疗的患者在24周主要终点时，伴水肿/积液的淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA-E）有所减少。

donanemab这个新药在今年7月获批于美国，又在之后获日本厚生劳动省、英国药品和医疗产品监管局批准，用于轻度阿尔茨海默病、轻度认知功能障碍的治疗。donanemab在国内2023年取得突破性治疗药物认定，并纳入优先审评审批程序，目前还在审评审批过程中。

CDE官网截图

但在FDA说明书中有黑框警告，大意是应用该药时应注意淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA），表现为ARIA-E和ARIA伴含铁血黄素沉积（ARIA-H），通常发生在治疗早期，且无症状，很少发生严重和危及生命的事件。本次试验的积极结果和这个黑框警告相关。一起来看详情。

FDA说明书截图

给药方式有哪些改变？会不会影响效果？

TRAILBLAZER-ALZ 6是一项多中心随机双盲Ⅲb期研究，主要研究donanemab的不同给药方案对早期症状性AD患者ARIA-E和淀粉样蛋白清除率的影响，这里的早期AD指的是轻度认知障碍（MCI）和轻度痴呆疾病阶段。

给药方式和既往不同，既往标准给药方案是在前三次输注时接受2瓶（700mg）donanemab，然后再接受4瓶（1400mg）；改良滴定方式是患者第一次输注1瓶（350mg），第二次输注2瓶（700mg），第三次输注3瓶（1050mg），此后每次输注4瓶（1400mg）。

研究的主要终点是第24周时患者出现ARIA-E占总参与者的比例，结果显示接受改良滴定方式的患者ARIA-E发生率为14%，而标准给药方案为24%，相对风险降低41%。载脂蛋白E（APOE）是已知的阿尔茨海默病遗传风险因素的携带者，在这些患者中，19%患者在改良滴定时患有ARIA-E，而标准给药方案中为57%，相对风险降低67%。

看到这里你或许也有疑问，虽然ARIA-E的发生风险降低了，但改良滴定方案会不会影响疗效？答案是不会。

与接受标准给药方案的患者相比，改良滴定患者淀粉样斑块和p-tau217减少。改良滴定的患者的淀粉样斑块水平较基线平均降低 67%，而标准给药组患者为69%。

参考来源

1.Modified Titration of Donanemab Demonstrated Reduction of ARIA-E in Early Symptomatic Alzheimer's Disease Patients in Phase Ⅲb study.

2.CED官网.

3.A Study of Different Donanemab (LY3002813) Dosing Regimens in Adults With Early Alzheimer's Disease (TRAILBLAZER-ALZ 6).

当地时间10月29日，阿西米尼（asciminib）获美国食品药品管理局（FDA）加速批准^[1] ，用于慢性期新诊断的费城染色体阳性慢性粒细胞白血病（Ph+CML）成年患者。CML是一种骨髓和血细胞癌症，通常由费城染色体的异常染色体引起。在一线治疗中，约1/3的患者会出现下列问题：由于不良反应或者治疗无效而停止酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗。

为了解决这一问题，需要开发新的药物，asciminib就是解决这一困境的新药。早在2022年8月，加拿大药物和卫生技术局（CADTH）建议^[2] ：“若满足条件，可通过公共药物计划报销asciminib用于治疗费城染色体阳性慢性粒细胞白血病。”

asciminib为何得到FDA的青睐？

本次获批基于一项III期多中心随机研究，研究目的是比较每日80mg的asciminib与TKI治疗的疗效。TKI治疗是接受伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼或博舒替尼任意一种治疗。

共有405名患者被随机分配（1:1）进两组治疗。主要疗效结局指标是48周时的主要分子反应（MMR）率。这个指标是慢性髓性白血病的关键指标，这个比例越高，说明该治疗在基因水平上对疾病的控制效果越好，能够更有效地抑制疾病相关基因的表达，进而有望更好地控制疾病的进展、改善患者的症状和预后。

研究结果显示，48周时MMR率方面，asciminib组中为68%（95% CI: 61, 74)，TKI组为49%（95% CI: 42, 56），二者相差19%。细看具体的TKI，入组伊马替尼和其他TKI药物入组比例为1:1；asciminib组的MMR率为69%（95% CI: 59, 78），而伊马替尼组为40%（95% CI: 31, 50），相差近30%（95% CI: 17, 42）。

这个新药安全吗？每周需要打几次药？

根据FDA数据显示，在新诊断和既往接受过治疗的患者，应用新药最常见的不良反应（≥20%）是肌肉骨骼疼痛、皮疹、疲劳、上呼吸道感染、头痛、腹痛和腹泻。若只看新诊断的患者，最常见的实验室异常（≥40%）是淋巴细胞计数降低、白细胞计数降低、血小板计数降低、中性粒细胞计数降低等。

根据FDA已批准的asciminib说明书，用药期间还需要注意一下事项：

1.骨髓抑制 ：用药期间可能因出现骨髓抑制，发生血小板减少症、中性粒细胞减少症和贫血。用药应在治疗的前3个月，需要每两周进行一次全血细胞计数，此后每月进行一次检测，从而判断患者有无骨髓抑制症状。根据严重程度，咨询医生是否需要停药。

2.胰腺毒性 ：患者可能出现血清脂肪酶和淀粉酶无症状升高，每月需评估血清脂肪酶和淀粉酶水平，如果您有胰腺炎，则注意主动告知医生，需要进行频率更高的检测。

3.高血压风险 ：可能出现3级或4级高血压风险，应注意检测血压。

4.超敏反应 ：可能出现3级或4级超敏反应，包括皮疹、水肿和支气管痉挛。如果出现这些症状，需及时反馈医生，医生会根据超敏反应的体征和症状，开始适当的治疗。

5.心血管毒性 ：如果您有心血管病史，需要告知医生；对于3级或更高级别的心血管毒性，医生会考虑暂停用药、减少剂量或永久停药。

6.胚胎/胎儿毒性 ：若您在怀孕期间用药或在服用药物期间怀孕，可能对孩子有潜在风险。这个新药是口服药，需要根据不同的给药剂量（80mg或40mg）每天/或每两天用药。

近些年来，还有哪些白血病药物获批FDA？

根据FDA肿瘤学/血液系统恶性肿瘤批准通知，白血病相关新药整理如下表。

另外可以看出21年时asciminib已获批白血病治疗，但限定既往接受过两种或更多TKIs治疗，本次获批属于扩大适应证。

参考来源：

1.FDA grants accelerated approval to asciminib for newly diagnosed chronic myeloid leukemia. 2.Asciminib(Scemblix):CADTHReimbursementRecommendation:Indication:ForthetreatmentofadultpatientswithPhiladelphiachromosome-positivechronicmyeloidleukemia(Ph+CML)inchronicphase(CP)previouslytreatedwith2ormoretyrosinekinaseinhibitors.Ottawa(ON):CanadianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth;2022Aug.PMID:38713779. 3.AStudyofOralAsciminibVersusOtherTKIsinAdultPatientsWithNewlyDiagnosedPh+CML-CP. 4.Product information：SCEMBLIX-asciminibtablet,filmcoated.UpdatedAugust7,2024. 5.Oncology(Cancer)/HematologicMalignanciesApprovalNotifications.