复旦大学附属华山医院高磷血症推荐专家

随着慢性肾脏病（CKD）患者肾脏功能减退，肾小球滤过功能减退，必然会出现高磷血症。一般情况下，在 CKD 2 期就可以出现尿磷排泄的减少，继而在 CKD 3 期出现高磷血症。由于细胞外液的磷仅占 1％，且部分与蛋白结合，其与细胞内及骨骼中磷的交换缓慢，因此常规的血液透析一次仅能清除约 800 mg 的磷，目前大多数血液透析患者都是采取每周三次、每次 4 小时的治疗方式不能有效的清除血磷。对于腹透患者每天只能清除血磷 300 mg 左右，远远不能有效的清除多余的磷。

一般我们可以从限制磷的摄入、合理使用磷结合剂、充分透析或增加透析对磷的清除三方面降低高血磷，也就是经常所说的 3D 原则： DIET（饮食，限制磷摄入）；DRUG（药物，使用磷结合剂）；DIALYSIS（透析，调整透析方案）。具体的来聊一下：

饮食方面

控制饮食，限制磷的摄入。对于 CKD 3-5 期的患者，建议每天饮食磷摄入 800-1000mg，选择磷/蛋白比值低（磷/蛋白比＜12mg/g）、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。除此之外，恰当的烹饪方式也是降磷的有效措施之一，比喻焯水或水煮就可以去磷，其去除磷的比例：蔬菜 51%、豆类 48%、肉类 38%、面粉类 70%等。总之，我们应该在保证营养的基础上，尽量食用天然的植物蛋白和动物蛋白，避免食用含有大量添加剂的食品，如处理过的肉、火腿、香肠，鱼类罐头、烘烤的食物、可乐及其他软饮料。

药物方面

目前常用的降磷药物有 3 类，分别是①不含钙的磷结合剂：氢氧化铝和碳酸铝曾经是临床广泛使用的磷结合剂，成本低、磷结合率高，但长期使用可导致铝沉积，可引起骨病和神经系统损害等，另外，儿童易发生铝中毒，故此治疗方法目前已不被提倡；②含钙的磷结合剂：代表药物有碳酸钙和醋酸钙，服用大量含钙的磷结合剂可引起 CKD 患者血钙升高，会加速患者心血管及软组织钙化的进展；③新型磷结合剂：代表药物碳酸镧和司维拉姆，碳酸镧中的镧离子对磷具有很强的亲和力，在肠道与磷结合形成不易溶解的磷酸镧复合物后排出；而司维拉姆是一种阳离子水凝胶聚合物，它通过离子交换作用与肠道中的磷酸结合，从而降低血磷浓度，且不被胃肠道吸收，因此高钙血症和组织钙化发生率很小，安全性高。

透析

透析包括血液透析滤过、血液透析、腹膜透析等方式。以上三种方式对血磷清除充分性的高低为：血液透析滤过最高，血液透析次之，腹膜透析最低。可以通过延长透析时间及增加透析频率可有效控制血磷浓度。

综上所述，通过上述方法我们把 CKD 高磷血症患者血磷水平平稳控制在正常范围内，提高广大肾友的生活质量和生存时间。对于大部分患者来说，降磷方式的选择往往取决于经济状况，目前高通量透析和新型磷结合剂费用相对昂贵，因此。对于经济状况稍差的患者，加强健康教育、 控制磷的摄入量是最经济、有效的降磷方式。

食物中摄入的磷主要由肾脏排泄，慢性肾病因肾功能减退，排磷功能下降，故可使血磷上升。

血磷上升有很多坏处。可引起血钙下降、甲状旁腺素(PTH)上升，从而引起肾性骨病。高血磷还会引起慢性肾病进展加快，肾功能下降速度增加。更重要的是会引起血管硬化，心血管併发征增加，死亡率增加。

高血磷的治疗分二方面。第一方面是减少食物中磷的摄入。奶制品、干果、海鲜、动物内脏等都含磷较高，应减少食入，尤其是肾功能巳明显减退、血磷巳升高的病人。第二方面是降磷药物。最常用的有碳酸钙、醋酸钙，应进食时或饭后立即嚼碎咽下，可与食物中磷结合而使磷不易吸收。如血钙升高，则不宜使用这类降磷药。可选司维拉姆、碳酸镧降磷。应定期查血钙、磷、PTH调整用药及剂量。但应在专家指导下应用！

 

高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。目前对透析病人高磷血症的控制主要有三大方面，包括充分的血液透析、饮食限制以及磷结合剂的使用。

 

 

在慢性肾衰早期，机体便存在磷代谢紊乱，但由于残存的肾单位代偿性增加了磷滤过率，因此能使血磷基本维持在正常水平，但随着肾功能进行性减退，尤其是CKD4期患者，残存的部分肾单位不能进一步增加磷的排泄，血磷便逐渐上升，升高的血磷不断刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素，而高甲状旁腺素水平又反过来促使骨组织释放大量的磷，加重高磷血症，形成恶性循环。一项研究的荟萃分析表明CKD患者中血磷水平每升高1mg/dL，肾衰竭的风险增加36％，而全因死亡风险增加20％，降磷至关重要。

 

高磷血症有哪些症状和体征

多数情况下，高磷血症无特异性症状，但对透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。

皮肤瘙痒，骨痛，骨折，抽搐，心血管疾病，肢体溃烂等等

 

矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）临床危害

1.导致继发性甲状旁腺功能亢进，加重人体钙磷失衡。2.导致心血管钙化，促进心血管疾病发生，增加死亡风险。3.血磷升高易造成皮肤瘙痒。4.造成软组织或关节钙化。5.患者骨质脆弱，导致骨痛骨折的发生。

饮食要点

 

磷主要来源于食物，正常成人每天饮食摄入磷1～1.5g，主要在空肠吸收，吸收率为65%～70%，机体磷主要通过肾脏排泄，因此，控制膳食磷摄入至关重要，包括减少动植物蛋白中的有机磷和绝大多数食品添加剂中的无机磷摄入。

 

目前，考虑到限制蛋白质摄入可降低血磷，但又可能导致营养不良的风险，为避免和预防这种情况，低蛋白饮食可结合α-酮酸或乳清蛋白粉。α-酮酸利用体内过剩的氮元素，抑制尿素产生，使体内必需氨基酸及其相应酮酸得到补充，改善蛋白营养状况。乳清蛋白是牛乳中提取的一种营养价值极高，具有多种功效成份的优质蛋白质，亦可作为低磷饮食的一种蛋白补充剂。

 

另外食品添加剂中的无机磷易被水解，吸收率达90%～100%。所以，需减少加工食品中的无机磷摄入，而这却是患者容易忽视的。含磷添加剂的蛋白质与新鲜食物相比，每克蛋白质磷酸盐含量大约是后者的2倍，且磷/蛋白质比值较高，若将含磷食品添加剂食物用同样的无磷添加剂食物替代，可有效降低血磷水平，加强食品添加剂的信息宣传可能有助于控制透析患者高磷血症，更重要的是要鼓励患者食用新鲜食品。

 

药物治疗

 

含钙磷结合剂 如碳酸钙、醋酸钙。

 

非铝非钙磷结合剂如司维拉姆、碳酸镧、烟酸、考来替兰。

 

透析治疗

 

对于慢性肾功能衰竭高磷血症患者通过增加血透次数(每周6～7次）也能有效控制血磷。

关于高血磷

 

高血磷在肾病患者中非常常见。研究表明，高磷血症与慢性肾脏病患者的不良结局密切相关，比如：血磷>4.3mg/dl(1.39mmol/L )，发生尿毒症的可能增加 188%。血磷每升高 1mg/dl(0.323mmol/L )，死亡风险增加 18%，心血管疾病死亡风险增加 10%。

 

高血钙、高血磷是导致肾病患者血管钙化、心血管疾病发生的主要危险因素，轻者导致皮肤瘙痒难耐，重者造成肾衰竭及死亡风险增加。

 

磷从口入，肾功能衰竭后，摄入的磷远不能被肾脏排泄，限制饮食中磷的摄入成为控制血磷的基础和关键。

 

认识磷

怎样限制磷的摄入？

2 药物控磷

3 透析控磷

 

高磷血症是尿毒症病人常见的临床表现，针对尿毒症高磷血症，我在临床中总结以下几点，1.很多病人都不注意自己的饮食习惯，出现血磷升高，首先要给予低磷饮食，一般磷控制在800mg/24h，少喝汤，少喝饮料等含磷高的饮品，切实督促患者控制好自己的饮食。2部分尿毒症病人未能得到充分透析，可以增加透析次数或者延长透析时间，也可行血液滤过治疗，透析充分有助于磷的清除。3.可以服用磷结合剂来降低血磷，目前磷结合剂有含钙磷结合剂，如碳酸钙，醋酸钙；还有非钙非铝结合剂，如碳酸镧和思维拉姆等。

总之，治疗高磷血症，必须将限制磷的摄取，保证充分透析，应用磷结合剂等方面结合起来，才能发挥最佳的治疗效果。

最近碰到几个患者效果不好的：有用完 ATG 效果不好、血象一直不涨的；也有血象本来恢复的挺好、后来没有原因的下降又复发的。这些患者，往往建议首先考虑进行造血干细胞移植，但执行力度不大，原因有三： 1、如果能移植，早在初治时就已经选择了，不会拖到现在才做，还是担心移植相关并发症的问题；2、经过 ATG 治疗，花费已经很多，家庭经济状况不允许移植或二次 ATG 了。所以，在此有必要把环磷酰胺单独提出来，这可能给上述患者提供一个治疗的途径。

很多再障患者对环磷酰胺可能比较陌生。环磷酰胺是一种最常见的化疗药物，在白血病的化疗及造血干细胞移植中有很重要的地位。说明书确实也是这样记载的“该品为最常用的烷化剂类抗肿瘤药，进入体内后（此处省略 N 个字），而对肿瘤细胞产生细胞毒作用，临床用于恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，白血病、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、结肠癌、支气管癌、肺癌等，有一定疗效。”但是，不能据此就片面的认为环磷酰胺只能治疗肿瘤，因为说明书后面还有内容，“此外本品还具有显著免疫抑制作用，也可用于类风湿关节炎、儿童肾病综合征以及自身免疫疾病的治疗。”这说明，环磷酰胺和 ATG、环孢素一样也是具有免疫抑制作用的，是可以用于非肿瘤性疾病的，这是环磷酰胺可能应用于再生障碍性贫血的基础。

很多年前（long long ago），医生曾将环磷酰胺用于再生障碍性贫血的移植预处理过程，不幸的是移植失败了，也就是说供者提供的正常造血干细胞没有成功植入患者体内。按道理患者体内既没有自己的骨髓，也没有供者的骨髓，血象本不应该恢复；但奇迹是患者自身的骨髓开始恢复了，这使得医生们考虑，是不是单用环磷酰胺也可以治疗再生障碍性贫血呢？

答案是肯定的。

将环磷酰胺用于治疗重型再生障碍性贫血，一部分患者确实有效，但也存在问题：还有一些患者无效或者死亡了。因此 2016 年英国血液学标准委员会发布了《成人再生障碍性贫血诊疗指南》，提出“不推荐中/大剂量环磷酰胺治疗再生障碍性贫血。虽然它治疗难治性再障有效率达到 50%，但它可能使中性粒细胞缺乏的时间延长，从而导致严重真菌感染发生及死亡率的升高。”

这个结论，貌似将环磷酰胺治疗再障的路堵死了，但是任何事物都是具有两面性的。经过我科张凤奎主任等的研究，认为国外环磷酰胺 45-50mg/kg×4 天的剂量过大，从而导致药物毒副作用增加、粒细胞恢复缓慢，如果我们适当降低环磷酰胺的剂量，是不是既能减低毒性，又能起到治疗作用呢？

答案是乐观的。

我科既往统计的 48 例重型/极重型再生障碍性贫血患者进行 CTX 治疗，治疗 1 年总有效率达 73%，同期 ATG 为 78%；CTX 组早期死亡率 4.2%，而 ATG 组为 8.1%，两组患者的疗效及死亡率无明显差别，说明减低剂量后环磷酰胺同样能有效的治疗重型/极重型再生障碍性贫血。与此同时，这种方法也推广到全国各地，报纸、文章的相关报道屡见不鲜。

环磷酰胺治疗重型/极重型再生障碍性贫血，虽然取了不错的效果，但是应用仍需慎重。这是因为：

• 即使减低了药物剂量，仍有可能存在粒细胞恢复时间延长、感染增加的风险，仍可能导致严重的并发症，患者须有足够的认识和风险担当；
• 指南首先推荐治疗再生障碍性贫血的方法为同胞供者 HLA 相合的造血干细胞移植或 ATG+CSA 免疫抑制治疗，CTX 并不列于一线治疗；
• 虽然环磷酰胺单药费用比干细胞移植和 ATG 低，但其如果合并严重感染或治疗无效，费用同样会明显增加。因此，个人认为（不代表他人意见），环磷酰胺可以用于年轻成人患者（老年患者脏器功能差，并发症多，不推荐），包括以下情况：

• 初诊无并发症，因各种原因无法进行造血干细胞移植或 ATG 治疗的、有积极治疗意愿的；
• ATG 治疗曾经有效，复发后无法进行造血干细胞移植或二次 ATG 治疗的；
• ATG 治疗无效，无法进行造血干细胞移植的（这种情况选择环磷酰胺要更为慎重）；

妊娠和哺乳期禁用。

总之，环磷酰胺不论是治疗肿瘤还是再生障碍性贫血，都是一把双刃剑，小心使用就可能取得不错的效果。

晨勃消失的原因可能有很多，以下是一些可能的因素：

 

1. 睡眠质量：睡眠不足、睡眠质量差或睡眠周期紊乱可能会影响晨勃的出现。保持良好的睡眠习惯，确保足够的睡眠时间和质量。

 

2. 心理压力：焦虑、紧张、抑郁等情绪问题可能导致身体出现应激反应，包括晨勃消失。学会放松身心，通过适当的运动、冥想、心理咨询等方式减轻压力。

 

3. 生活方式：不健康的生活方式，如缺乏运动、不良的饮食习惯、过度疲劳等，也可能对晨勃产生负面影响。保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动、充足的水分摄入和良好的作息习惯。

 

4. 药物副作用：某些药物，如抗抑郁药、降压药等，可能会导致晨勃消失。如果你正在服用药物并怀疑晨勃消失与药物有关，建议咨询医生，了解是否需要调整药物或停药一段时间观察。

 

5. 疾病因素：某些疾病，如前列腺炎、糖尿病、高血压等，也可能导致晨勃消失。如果你有这些疾病的疑虑或症状，建议就医进行检查和治疗。

 

需要注意的是，晨勃消失并不一定意味着存在问题或疾病，但如果持续出现这种情况且伴有其他不适症状，建议及时就医进行详细检查以排除潜在的健康风险。同时，关注个人身心健康状况和生活质量，保持良好的生活习惯和心态有助于维持身体健康和性功能。

一天，四院生殖医学男科诊室来了一位胖乎乎男性患者，进来之后就愁眉苦脸，对医生说到：“医生，我同房没有精子。”

 

医生问到：“你怎么知道没有精子呢？在哪里查过吗？”他答到：“没有检查过，但是我自己就知道呢。”

 

医生继续说到：“有没有精子要在显微镜下才能看到呢。”他回答：“不是呀，我能看到，每次同房后都没有精子出来。”

 

说到这里，男科医生大概知道是怎么回事了，又继续问到：“你是每次同房都有高潮，都有射精的感觉，但是没有精液射出来对吧?”“嗯！”

 

医生说到：“我知道了。你先去小便一下，但是别尿完了，剩一点点尿，再过来找我。”

 

男士很听话的去了趟厕所，继续回到男科诊室，医生向他说到：“我给你开个查精液的化验单，但是取精方式不一样，按照我给您说的方法去取精，等到有射精感觉后，将膀胱里剩余的小便排到取精杯里，然后送去检查。”一个小时后，患者拿着报告高兴的过来了，说到：“医生！化验室大夫说我有精子！”

 

男科医生微笑着对男士说到：“是的，你有精液，精液里面有精子，但是你的精液走错地方了，进到膀胱里去了。趁着你早上还没吃饭，先去查个血糖吧！”男士不解了：“这个跟血糖有什么关系呢？”

 

“你先去查吧，等结果出来后再给你详细解释。”不一会儿，血糖结果出来了，超出正常水平很多，经过后期内分泌科的进一步诊断，确诊为糖尿病。

 

这种情况，在临床上叫做逆行射精，最常见于糖尿病患者（当然还有其他相关疾病），长期的高血糖会损伤膀胱内括约肌的功能。正常情况下，射精时候膀胱内括约肌会关闭，精液经过内括约肌门外，再从尿道口射出，但是当长期高水平的血糖损伤了支配膀胱内括约肌功能的神经后，内括约肌关闭不全，当精液再次进过门外时，看见门开着，它就偷懒了，从最近的门走了，进到了膀胱里，尿道口就很少或者没有精液射出。

 

膀胱内括约肌的损伤，可能是不可逆的，那么这类人除了需要正规治疗糖尿病之外，自然生育也会存在困难。对于这类人，可以到生殖医学科就诊，可以经过特殊的处理方法后，从小便里将精液提取出来，进行宫腔内人工授精。当然，由于尿液对精子活力及成活率影响较大，提前需要用药对小便的酸碱度进行调整，如果提取的精子达不到进行人工授精的标准，可以进一步选择试管婴儿技术进行助孕。

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