患者叶某，女性，30 岁。

主诉：从小就想改变性别。

现病史：患者称大概 5 岁就开始认为自己是男孩，常与男孩子玩耍，喜欢男孩子的玩具，不喜欢穿裙子，家人让穿上裙子后就会立马脱掉。月经初潮后愈加讨厌自己是女儿身，常常想着如何不来月经，想要改变自己的性别。过后每次来例假时就变得很烦躁，甚至想过自杀，但未有相应行为。初中后便将自己打扮成男生，学男性的装扮，理寸头，穿寸衫；学男的站着小便，不方便时才蹲下小便，还多次找女性谈恋爱。27 岁时（3 年前）得知能做手术改变性别，便先去做过乳房切除，称做完手术后心里舒畅了许多；但为仍来月经感到烦恼，想过 1-2 年后继续做子宫切除。平日生活自理好，大专毕业，毕业后能工作。但平日生活中与他人易起口角、冲突，甚至有过袭警行为；既往未曾诊治。

诊断：性身份障碍。

治疗：性心理障碍治疗较为困难，患者自身及其家属也往往感到非常痛苦，但对症支持治疗仍有帮助，例如正面教育、心理治疗、行为矫正等等。

建议：因性心理障碍疗效相对较差，建议及时发现（尤其幼儿时期），早期干预，以达到更好的疗效及减轻患者自身和其家庭的痛苦。

就诊科室：精神科或心理科。

四、诊断和鉴别诊断

根据以上表现,诊断并不困难,但应注意与易性症区别。易性症是一种性身份障碍,病人对自己的性别十分不满,甚至厌恶自己的生殖器官和第二性征,认为自己的性别(解剖特点)与性心理不符合,力图用激素或外科手术改变自己的性别。同性恋者对自己的性别并无不满和厌恶,也不想改变自己的性别。

五、治疗

常用的心理治疗主要有精神分析(包括精神分析取向的各种不同(-)心油疗的心理治疗技术)行为矫正(如系统脱敏、厌恶治疗等)以及支持性心理治疗等。对于人格和自我发育水平较低者,难以进行较深入的精神分析治疗,而支持性心理治疗加上行为矫正技术比较容易被接受。

治疗中应注意,改变引起性兴奋的“客体”是治疗最困难的部分,性兴奋和性高潮是对行为治疗最有力的强化。应注意设定的治疗目标不宜过高,强烈的挫折感会冲淡(甚至抵消)已经取得的初步疗效,其羞耻或内疚的引发,可能导致治疗的失败。

许多同性恋者就诊,并不是要改变他们的性取向,而是由于情绪上的困难或苦恼。他们可能既不谈性问题,也不谈情绪问题;而只谈失眠、头痛等躯体症状。对于伴有冲突的、自我不和谐的性体验要求进行心理咨询与辅导,应视其自我适应困难的烦恼,有针对性地做情绪疏导和认知治疗,消解各种挫折造成的心结,帮助他们适应自我与社会,包括自我适应、异性适应、社会适应。使他们认识到,不改变性兴趣,也应接受、悦纳自我,造就自在自为的心态,求得心理平衡,改善社会适应提示他们,应采取适当的行为约束以适应社会,在与异性恋者相处中,互相尊重,以免发生矛盾。

对于来寻求帮助的同性恋者的亲属,医生可提供一些科普的性教育资料,以减轻负担,达到理解。

(二)药物治疗

对于各种情绪问题和人际关系问题的处理,原则上与异性恋相同。常见的焦虑或抑郁情绪障碍,可给予抗焦虑或抗抑郁剂对症治疗。

同性恋一般被看做是未满足与异性双亲认同的一种表现,来源于未解决的阴性恋母情结。

童年时期过多与异性成人接触,感染、陶冶了过多的异性气质,影响到个性发育中阳刚、阴柔成分配比,或者家长出于性别偏爱,给孩子异性装扮,使孩子出现性别认同障碍与“异性化”长大后容易引发同性恋。

另外,在性心理发育中,气质与性态度对性指向形成的作用也不可低估,某些青春期男女由于异性恋爱受挫,对异性产生泛化的厌憎,因而转向同性恋的例子也不少见。

社会学固素

在两性相处比较宽松的社会,同性恋行为较少受到指责、唾骂,使同性恋流行,在难以接触到异性的场所(如军队、监狱)同性恋行为会显著增多,说明社会人文条件与同性恋的发生是有联系的。

但是受社会因素影响的主要是境遇性同性恋,生活条件改变后,他们很可能会成为异性恋或双性恋者。

临床表现

同性恋

系指在正常生活条件下,从少年时期开始就对同性持续表现性爱倾向(包括思想、感情及性爱行为),可伴有或不伴有性行为;对异性毫无性爱倾向,或虽可有正常的性行为,但性爱倾向明显减弱或缺乏,因此难以建立和维持与异性的婚姻关系。

同性恋可分为素质性同性恋和境遇性同性恋,素质性同性恋属真性同性恋。对同性持续表现性爱倾向,同时对异性毫无性爱倾向者称素质性同性恋。

双性恋

系指在正常生活条件下,从少年时期就开始对同性和异性均持续表现性爱的迷恋倾向,包括思想、感情及性爱行为,因此难以建立和维持和谐的家庭关系。

男性同性恋者偏重于性乐趣的追求,性伙伴关系一般持续时间不长,中年期后较难获取性伙伴,因此难以维持关系。女性同性恋者偏重于情感的追求,常可形成旷日持久的同性恋关系。多数女性同性恋者在她们生活的某个时候,可从事异性恋活动并由此取得少量性满足,有些还可与异性结婚。

2.异装症

异装症具有反复冲动性和隐蔽性，平时衣着正常。他们穿戴异性服饰主要是为了激起性兴奋和获得性快感。

3.双重异装症

双重异装症是指个体生活中某一时刻穿着异性服装，以暂时享受作为异性成员的体验，但并无永久改变性别的愿望，也不打算以外科手术改变性别。在穿着异性服装时并不伴有性兴奋。其性爱指向往往是正常的。

五、治疗方法

(一)心理治疗

原发性易性症患者几乎没有求治愿望，因而矫治极为困难。极个别的原发性易性症经行为疗法治疗有效，动力心理疗法无明显疗效。

(二)手术治疗

变性手术前首先应做染色体检查除外 Klinefelter 综合征（47,XxY 等）。要让他们了解手术中可能遇到的以及手术后将发生的问题。还应让易性症患者用异性激素治疗 1~2 年，让他们体验作为异性生活、工作的感觉，使其冷静下来，做好心理准备。在此阶段应由精神科医生定期检查，并进行心理治疗。

继发性易性症患者通过此实验阶段，可认识到变性手术并不能解决他们的问题，其中一部分人则心悦诚服地接受心理治疗。偶有原发性易性症患者通过激素治疗就解决了问题，不再要求进一步的变性手术。

六、预防

(1 )建立恰当的母子关系

母婴接触过程中，既要避免接触过少，也要避免接触过分。尤其是男孩，应该为其创造“父子认同”的机会，避免母子间“共生”关系延续过长。

(2 )对婴幼儿进行正确的性身份指定和符合其生物学性别的行为训练

有较重要意义。使每个儿童都有健康合理的家庭生活，尽量避免某些亲子关系紊乱，也有助于防止本病的发生。

(3 )注意社会环境的影响

致,女子气也并不一定都发展成为成人的性别身份障碍,但女子气男孩

发展成性别转换症、异装症、同性恋的机会较一般人要大得多。

(叫)质性原因逆成的性别身份障碍

雌雄同体者没有被作为一种特定性别(或男或女)而养育,可能出

现性别身份障碍,而且在青春期以后才引起注意。医生应尽量帮助这

类患者在解剖上和生理上实现他们自己所希望的性别。行为矫正技术

可以改善这种人在性别角色上的社会功能

三,临床表现

(一)男性性身份障碍

持久和强烈地为自己是男性而感到痛苦,渴望自己是女性或坚持

认为自己是女性,并专注于女性常规活动。表现为偏爱女性着装,强烈

渴望参加女性的各种活动,并且固执地否定自己的男性解剖结构,如断

言将长成女人,明确表示阴茎或睾丸令人厌恶,或认为阴茎或睾丸即将

消失或最好没有。

(二)女性性身份障哥

持久和强烈地为自己是女性而感到痛苦渴望自己是男性或坚持

认为自己是男性,固执地表明厌恶女装,坚持穿男装,固执地否定自己

的女性解剖结构,如明确表示自己已经有了阴茎或即将长出阴茎,不愿

意取蹲位排尿,或明确表示不愿意乳房发育、月经来潮。

(三)易性症

心理上持续存在厌恶和改变自身性别的解剖、生理特征,以达到转

换性别的强烈愿望并要求变换为异性的解剖生理特征(如用手术或

异性激素),期望成为异性并被别人接受。其性爱倾向为纯粹同性恋。

自幼年即已开始,称作原发性或真性易性症。出现在成人期之后

的任何阶段,由于异装症、同性恋性受虐症、精神分裂症等继发产生的

易性症称作继发性易性症。

四诊断和鉴别诊断

据以上临床表现,诊断不难。但应注意与以下疾病鉴别。

1.同性恋两者的性指向都是指向同性的,但易性症对自己的生

物学性别反感,且有改变性别的强烈愿望,与性活动或性兴奋无关。

性别。台湾的一份调查表明,台湾 18 岁以上人口,平均 1 万人中就有 9 人有改变自己性别的倾向。约 16%的患者伴有抑郁,自杀率较高。约 13 患者已婚,但其中有 1/2 最后离婚。女性患者多为同性恋者,病因尚不确切。部

二病因和发病机制

• 胚胎发育时性激素的影响原答类
• 在缺乏胎儿雄激素情况下,男性大脑在性别选择机制上更容易发生差错。如果脑中通过激素而接受男性信息的部位发生障碍,在男性躯体里将会保留女性成分。因而性指向障碍和易性症的发生男性多于女性。自

有研究发现女性易性症者雄激素分泌过多,相关动物实验提示可能为宫内发育时激素异常所致,使她们中许多人性欲增加或躯体男性化。与天

（二）“母子结合”学说

• 量类
• 母子间接触自孕期就已开始,并随着胎儿、婴儿的成长过程而日益增强,使母亲与婴儿之间建立起一种特殊的密切联系。母亲的形象占据了婴儿的整个心灵,一种女性化倾向就会在婴儿(无论男女)身上建立起来,这个过程被称为“母子结合”。但是,如果这种接触太多、太强烈和时间太久,使之对此过分需求,妨碍了对父亲的认同作用,对男孩来说则会产生不良的影响,造成女性化的开端

血()

（三）生活环境影响学说良自变漂天容

• 生活环境的影响(社会、家庭,尤其是父母亲的态度)也是造成性身份障碍的原因之一。有人认为,女孩男性变倾向是由于心理上缺乏母亲的缘故。出生后的 1 年中,未曾有过母女亲近或身体接触方式的母女联系,会造成女婴的女性认同及女性化过程受阻。出,
• 有研究认为,父母促成男孩的女子气行为(如扮女装),或对这种行为不加阻拦。通常开始于早年时期,23 在 4 岁之前,13 在 6 岁之前。包括心理上与母亲难以分离,母亲过分呵护,不许他跟别的男孩跑跳打闹。感情上缺乏一个男性成人角色样板。男孩长得眉清目秀,使得大人们将其当女孩对待。但病理性女子气并不都是由于人际间影响所

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