孕产妇舒心系列——认识抑郁障碍（1）
原创 许雅娟
今年 7 月份开始有给孕产妇讲课，但光一部分人听到太浪费，所以，打算写写分享给更多的孕产妇妈妈。
有人问去给孕产妇讲抑郁症，会不会吓到人家？
有时候，害怕只是因为了解得不够多。
这是个常见病，有多常见呢？妊娠期高达 70%女性出现抑郁症状，10%～16%满足重度抑郁发作的诊断标准（精神病学第六版）。这么常见的疾病，准妈妈准爸爸是有必要了解下的。
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首先很多名人都有过妊娠或产后抑郁的。比如：女星 YYY 在节目《妻子的浪漫旅行》里自曝：自己曾经产后抑郁。她无奈地表示，那段时间，她看什么都看不过眼，看见妈妈买菜回来，觉得妈妈太辛苦就哭，老公一句有意无意的话也会惹她哭。QHL 从单眼皮变成双眼皮就是因为坐月子里常哭泣导致眼球长了水泡看不清东西”。还有很多名人，此处可自行百度.
不是因为你脆弱才会生这个病，名人和平凡人一样，都有妊娠期或者产后抑郁的苦恼，太常见了。
一般抑郁主要表现
抑郁发作的主要临床表现包括核心症状以及其他相关症状，核心症状为情绪低落、兴趣减退、快感缺失。
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在核心症状的基础上常常还伴有其他认知、躯体以及行为表现，如注意力不集中、反应迟钝、睡眠障碍、行为活动减少以及疲乏感。
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这些有点枯燥，其实最重要的就是心情郁闷，而且是持续 2 周以上！你看，女星们也常流泪哭泣的。
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说完常见抑郁，我们讲讲女性怀孕后出现的抑郁有几个特别之处。
妊娠期情绪不对的苗头：
妊娠期抑郁障碍一般在怀孕的前 3 个月及后 3 个月比较明显。除具有上述症状外，前 3 个月还表现为早孕反应的加重，并有厌食和睡眠习惯的改变等；后 3 个月可表现为持续加重的乏力，睡眠障碍以及食欲下降，对胎儿健康及分娩过程过分担忧等。
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因为在整个孕期本身会出现就如孕吐、厌食、睡眠习惯及后期的笨拙乏力，所以容易被误认为正常生理反应。但如果上述症状持续加重或同时存在情绪低落、兴趣下降等多个症状叠加，应警惕抑郁障碍的可能。
小结：
1、了解抑郁症是很有必要的，因为常见，普遍存在。
2、知识就是力量，了解抑郁才能谨防抑郁。
3、孕产期抑郁多出现在前 3 月和后 3 月，因常和正常生理反应叠加，辨识难度加大。
一节太多难吸收，后面我们陆续会讲讲产后抑郁及其处理办法。今天就先到这里啦！
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例1：钱某，男， 62岁，退休工人。一年前因装修房子，非常辛苦。房子装修好后，出现失眠，感到浑身无力，胃口差，胃部不适感，体重下降明显，遂到综合医院就诊，做了大量的检查，如心电图、B超、血生化、头颅CT、脑电图、胃镜等，除胃镜检查为浅表性胃炎外，其他均正常，服了一些药后，无明显改善，并出现心慌、胸闷等诸多躯体不适，以后一直在多家综合医院门诊就诊，复查各种检查仍未发现明显异常，服药治疗无效，最近症状加重，表现整日卧床，愁眉苦脸，少语、进食很少，经常流露出想死的念头，自称活着没有意思，每天都在煎熬中过日子，不如死了算了。
例2：李某，女，57岁，退休干部，既往体健。退休后渐感生活不顺心，压抑，高兴不起来，兴趣下降，常觉得疲乏无力，活动减少，不想聊天、看电视，做饭可以坚持，觉得生活没有乐趣，常哭泣，有想死的念头。与爱人关系不好，容易发脾气吵架，自觉脑子反应慢，记忆力差，不想与人交流。睡眠差，早醒，食欲差，进食像是完成任务，体重下降明显。
他们在我院就诊后，都被诊断为老年期抑郁症。
抑郁症是老年最常见的精神障碍，有研究发现老年人的自杀和自杀企图有50%-70%继发于抑郁症，孤独和歧视、生死离别和躯体疾病是主要的原因。
抑郁症是一种最常见的精神疾病，是一种高患病、高自残病，也是高复发病、高死亡病（15％自杀身亡），目前已成为全球疾病中给人类造成严重负担的第二位重要疾病。主要表现为情绪低落、悲观、失望、精力减退、兴趣下降、持续性疲乏，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，常伴随紧张不安，失眠早醒，体重下降，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，是一种会影响全身的慢性疾病，严重者伴有自杀想法或者出现自杀行为。在中国，仅有5％的抑郁症患者接受过治疗，大量的病人得不到及时的诊治，病情恶化，甚至出现自杀的严重后果。
老年期抑郁障碍除了具备一般抑郁障碍的主要症状外，往往还具有如下特点：
①疑病症状：表现为以自主神经症状为主的躯体症状。常以某一种不太严重的躯体疾病开始，虽然躯体症状日益好转，但抑郁、焦虑却与日俱增。
②焦虑、激越：担心自己和家庭将遭遇不幸，大祸临头，搓手顿足，坐卧不安，惶惶不可终日。
③躯体症状：主要表现为植物神经功能障碍或有关内脏功能障碍，如厌食、腹部不适、便秘、体重减轻、胸闷、喉部堵塞感、头痛和其他躯体各部的疼痛、性欲减退、失眠、周身乏力等。此外，入睡困难，睡眠浅，尤其是早醒更多见。
④精神运动性识滞：思维迟缓，思考问题困难，思维内容贫乏、缄默、行动迟缓。重则双目凝视，情感淡漠，呈无欲状，对外界动向无动于衷。
⑤妄想：尤以疑病及虚无妄想最为常见，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想等。
⑥认知损害：可表现为各种不同类型的认知功能损害，严重时与痴呆相似，患者对自己智能降低表现出特征性的淡漠，但常有较好的定向力，且无病理反射。
⑦自杀倾向：老年抑郁障碍自杀的危险比其他年龄组大得多。有报告55％老年患者在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。导致自杀的危险因素主要有孤独、酒精中毒、疑病症状、激越、谵妄等。
值得提示的是，老年期抑郁症患者较突出的表现是焦虑和过分担心，往往把问题看得复杂化。行为方面表现坐卧不安，搓手顿足，反复以躯体不适纠缠家人或医生。因此，当老年期出现躯体不适感而纠缠不休，又检查不出相应的躯体疾病体征时，应当想到有老年期抑郁症的可能，特别是出现抑郁情绪障碍后，应及时去专科医院就诊。
关于抑郁障碍的评估一方面需要心理医生的详细问诊，另一方面，也依赖于专业心理评估量表的支持。但评估结果仅作为参考。最终诊断还是要基于心理医生对求询者的综合评判。
临床上较常使用的心理评估量表有：
（1）Zung氏抑郁自评量表（SDS） 共20个项目，4级评分，自评量表。
（2）蒙哥马利抑郁量表（MADRS）共10个项目，7级评分。除第一项为观察项外，其余均为自我评估。
（3）Beck抑郁问卷（BDI）：共21个项目，4级评分，自评量表。
（4）快速抑郁症症状自评问卷（QIDS-SR）：共16个项目，4级评分，自评量表。
（5）9条目简易患者健康问卷（PHQ-9）：共9个项目，5级评分，自评量表。
（6）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：共21个项目，5级评分，他评量表。
在临床上，正确识别轻躁狂病人对鉴别是抑郁障碍还是双相障碍有着非常重要的意义。但是很多人觉得这只是一种高兴的情绪表达而拒绝求医。
一般来说，轻躁狂的表现也是多种多样的。
如睡眠少、动力足、精力盛、自信心爆棚、工作动机增强、俨然一位社会活动家、体力活动增多、计划多、想法多、不害羞、不压抑、比平时话多、极端高兴的心境、过度乐观、爱开玩笑、打闹多、笑声多、思路快；还有的人会表现出旅行多、开车鲁莽、花钱多、乱购物、愚蠢的商业行为或投资、好冲动、不耐心、注意力容易被转移、性欲增强、对性的兴趣增加、吸烟多、饮酒多、吸毒等。
以上表现可以明显地被别人所观察到，而感到有些诧异。但对自己的影响也不是很大。但诊断还是要基于医生的专业评判。
最近网上又一则某理工大学与抑郁症相关的重大事件的新闻，占据了新闻的头条。据世界卫生组织披露数据显示，全球有超过3.5亿人罹患抑郁症，近十年来患者增速约18%。根据估算，目前为止中国泛抑郁人数逾9500万。可是只有极少一部分得人到正规有效的治疗，这一方面与大众对其心理精神疾病的认识有关，另一方面也可能与大众对精神心理疾病的污名化有关，在我们的社会中有精神疾病是一件不光彩的事。在我国的文化社会背景下，许多心理问题是以躯体症状表达出来。
抑郁障碍不仅表现为心理症状，临床大部分的MDD（抑郁障碍）患者一半以上伴有躯体症状，或部分以躯体症状为临床主诉。抑郁发作的表现可分为核心症状群，心理症状群与躯体症状群。在这里我们主要谈谈与躯体症状相关的一些问题。
在MDD患者中常见的与躯体相关的症状，包括睡眠障碍、饮食及体重问题、性功能障碍，精力丧失以及多种多样的其他非特异性的躯体症状疼痛，比如头痛、脖子痛以及躯体任何部位的疼痛，以及口干，出汗，心慌，胸闷，喉头肿胀，恶心，呕吐，消化不良，便秘，尿急等等。MDD患者最常见的躯体症状，其核心表现有乏力，失眠，疼痛。临床半数以上的患者主诉中都包含有多种躯体症状。
非特异的躯体症状最常见的主诉是头痛，在临床上精神科主诉中躯体症状数量越多，MDD的患者风险越大，而且躯体症状的数量和严重程度也与MDD的愈后有着显著的相关性。通常伴躯体症状明显的MDD患者临床的治疗更加的困难些，这体现在药物治疗的治愈率以及心理治疗的依从性上。在MDD患者的早期治疗上躯体症状的改善，非常有助于总体情况的治疗尤其是心理治疗的依从及药物治疗的维持。
在MDD患者中，据相关的临床研究资料，伴躯体症状要比不伴躯体症状的临床治愈率低。到目前为止与抑郁相关的神经递质及其神经生理基础还是一个初步的认识。有关MDD的神经与脑的研究，通常认为与5羟色胺、多巴胺、去甲肾腺素相关，其涉及的脑区包括脑皮质、丘脑、杏仁核、纹状体、伏隔核。相关的通路与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的失调、活性增高导致对皮脂醇分泌的抑制以及调节和敏感性下降，脑源性神经营养因子的分泌水平下降，单胺类神经递质的功能减少或失能，5-HT/NE通路的改变有着密切的相关性。
MDD的治疗从临床治愈的角度来看，治愈需要考虑到几个方面的因素，情感症状，行为症状，躯体症状，社会功能。尽早准确的诊断，规范化的药物及心理治疗，其中早期躯体症状的有效缓解对MDD的治愈率提高有明显的相关。需要提到的一点就是MDD的主要风险自残以及自杀的危险评估尤其需要注意。治疗中临床症状的缓解以及消除对MDD的心理治疗也具有非常重要的协助及推动意义，以帮助患者从精神心理的内因素达到临床的治愈，因此MDD的治疗在早期的评估及明确的诊断就显得很重要，治疗方法的选择，心理治疗的选择，药物的选择都需要认真的评估。
临床主诉为躯体症状为主的，需要识别其背后是否存在着MDD诊断的可能。评估及诊断时需要充分的考虑到躯体症状可能存在背后的情感精神心理病因。治疗中建立治疗联盟，提高患者的依从性谨慎的处理治疗中的关系。治疗早期选择适当的药物充分的治疗，对于伴有躯体症状及危险因素的患者是必要的。在治疗上往往许多不明原因的躯体症状相关检查后无明确的医学生理因素的患者多可能有在精神心理相关的问题。依据DSM-5的诊断条目，包括了抑郁症、焦虑症、应急相关障碍、强迫症等都包含了相当的躯体症状的条目，其中躯体条目在抑郁的比例中占最高。
在DSM-5的抑郁症诊断标准中，抑郁心境（悲伤、空虚、无望），兴趣或愉快感缺失，饮食及体重的改变，睡眠问题，精神运动性激越或迟滞，疲劳或精力不足，无价值感不适当的内疚感，思考及注意力的减退，反复的危害自己的观念及想法。这些诊断条目中与抑郁相关的躯体化的症状，核心敏感条目有三条，体重饮食的变化，睡眠问题，疲劳或精力不足。其他的躯体症状也常见。
目前研究明确MDD的躯体症状与 5-HT/NE/DA多个神经递质以及通路系统有关。因此药物的治疗选择，对伴有躯体症状的MDD首选SNRI类的药物。对共病焦虑的可以考虑首选SSRI、SNRI药物。当然某些呈现的躯体症状往往是其内在精神心理问题的象征性表达，这些躯体症状如果处在一个核心的位置，那就需要同时心理治疗的处理会更合适了。
简介：岳海
医师（卫健委）
心理治疗师（卫健委）
心理咨询师
安徽省心理学会会员
安徽省心理咨询学会理事
华人分析联会会会员
备：欢迎您向我咨询
过去三十年，生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来，一些学会发布了相关指南，但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）合作制定了本指南，聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。
生育力保存手术定义及涵盖范围
指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留，以实现（自然）妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序，以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会（FIGO）分期系统定义。
总体建议
在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前，建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询（证据水平 V，推荐等级 A）。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕（V，A）。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行（V，A）。如果诊断和相关治疗可能影响生育力，建议对所有患者进行病理专家审查（V，A）。应提供初始手术的详细描述（如使用的器械、上腹部情况等；V，A）。
宫颈癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI（首选，由专业妇科放射科医生评估）或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法，可结合淋巴结分期。
对于不同分期和病理特征的宫颈癌，有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况，如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术，而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时，对手术标本的病理要求有明确规定，如切缘阴性等。
生育力保存手术及治疗：对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者，可考虑卵巢刺激及取卵，但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论，同时要注意避免在某些情况下（如阴道上部疾病广泛时）经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。
随访：生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同，但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等，同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测，如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎，补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术，除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。
卵巢癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
对于卵巢保存，不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准；而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。
生育力保存手术及治疗
若需双侧卵巢切除，在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者，生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容，卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法，完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。
对于卵巢肿瘤患者，根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法，同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段（如初治、复发等）的生育力保存策略。
随访
生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次，持续 2 年，之后每 6 个月一次，持续 3 - 5 年，然后每年一次，至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查，特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查，根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。
孕期需进行超声检查，不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术，对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术，对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术，并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源：Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0
177Lu - PSMA - 617 是一种用于治疗前列腺癌的放射性药物，可延长先前接受过雄激素受体通路抑制剂（ARPI）和紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期和总生存期。
本研究旨在评估 177Lu - PSMA - 617 在未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者中的疗效。
结果
总体而言，在筛选的 585 例患者中，468 例符合所有入选标准，并于 2021 年 6 月 15 日至 2022 年 10 月 7 日期间被随机分配接受 177Lu - PSMA - 617（234 例 [50%] 患者）或 ARPI（234 例 [50%]）。
两组之间的基线特征大多相似；177Lu - PSMA - 617 的中位周期数为 6.0（IQR 4.0 - 6.0）。在分配到ARPI 组的患者中，134 例（57%）交叉接受 177Lu - PSMA - 617。在主要分析中（从随机分组到首次数据截止的中位时间为 7.26 个月 [IQR 3.38 - 10.55]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 9.30 个月（95% CI 6.77 - 不可估计），而更换 ARPI 组为 5.55 个月（4.04 - 5.95）（风险比 [HR] 0.41 [95% CI 0.29 - 0.56]；p < 0.0001）。
在第三次数据截止时的更新分析中（从随机分组到第三次数据截止的中位时间为 24.11 个月 [IQR 20.24 - 27.40]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 11.60 个月（95% CI 9.30 - 14.19），而更换 ARPI 组为 5.59 个月（4.21 - 5.95）（HR 0.49 [95% CI 0.39 - 0.61]）。
177Lu - PSMA - 617 组 3 - 5 级不良事件的发生率（227 例患者中 81 例 [36%] 至少发生一次事件；4 例 [2%] 为 5 级 [无治疗相关]）低于更换 ARPI 组（232 例患者中 112 例 [48%]；5 例 [2%] 为 5 级 [1 例治疗相关]）。
方法
在这项于欧洲和北美 74 个地点进行的 3 期随机对照试验中，对先前接受过一种 ARPI 治疗后进展的前列腺特异性膜抗原（PSMA）阳性、未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者，按 1:1 的比例随机分配到以下两组：开放标签的静脉注射 177Lu - PSMA - 617 组，剂量为 7.4 GBq（200 mCi）±10%，每 6 周一次，共 6 个周期；或更换 ARPI（改为阿比特龙或恩杂鲁胺，按照产品标签持续口服给药）。
在中心确认影像学进展后，允许从更换 ARPI 组交叉到 177Lu - PSMA - 617 组。主要终点是影像学无进展生存期，定义为从随机分组到影像学进展或死亡的时间，在意向性治疗人群中进行评估。安全性是次要终点。在本研究的首次报告中，主要展示了影像学无进展生存期的主要（首次数据截止）和更新（第三次数据截止）分析；所有其他数据基于第三次数据截止。
结论
与更换 ARPI 相比，177Lu - PSMA - 617 延长了影像学无进展生存期，且具有良好的安全性。对于先前接受过一种 ARPI 治疗后进展且正在考虑更换 ARPI 的 PSMA 阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者，177Lu - PSMA - 617 可能是一种有效的治疗选择。
参考来源：Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, de Bono JS, Shore ND, Chi KN, Crosby M, Piulats JM, Fléchon A, Wei XX, Mahammedi H, Roubaud G, Študentová H, Nagarajah J, Mellado B, Montesa-Pino Á, Kpamegan E, Ghebremariam S, Kreisl TN, Wilke C, Lehnhoff K, Sartor O, Fizazi K; PSMAfore Investigators.177Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01653-2. Epub 2024 Sep 15. PMID: 39293462.
在晚期黑色素瘤患者中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或纳武利尤单抗单药治疗的总生存期比伊匹木单抗单药治疗更长。鉴于晚期黑色素瘤患者的生存期已超过 7.5 年，需要更长期的数据来解决新的临床相关问题。
结果
在至少 10 年的随访中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的中位总生存期为 71.9 个月，纳武利尤单抗组为 36.9 个月，伊匹木单抗组为 19.9 个月。与伊匹木单抗相比，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的死亡风险比为 0.53（95% 置信区间 [CI]，0.44 - 0.65），纳武利尤单抗与伊匹木单抗相比为 0.63（95% CI，0.52 - 0.76）。纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的中位黑色素瘤特异性生存期超过 120 个月（未达到，试验结束时有 37% 的患者存活），纳武利尤单抗组为 49.4 个月，伊匹木单抗组为 21.9 个月。在 3 年时存活且无进展的患者中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的 10 年黑色素瘤特异性生存率为 96%，纳武利尤单抗组为 97%，伊匹木单抗组为 88%。
方法
我们将先前未经治疗的晚期黑色素瘤患者按 1:1:1 的比例随机分配到以下方案之一：纳武利尤单抗（每千克体重 1 毫克）联合伊匹木单抗（每千克 3 毫克），每 3 周一次，共 4 剂，随后纳武利尤单抗（每千克 3 毫克）每 2 周一次；纳武利尤单抗（每千克 3 毫克）每 2 周一次加安慰剂；或伊匹木单抗（每千克 3 毫克）每 3 周一次，共 4 剂加安慰剂。治疗持续到疾病进展、出现不可接受的毒性作用或患者撤回同意。随机分组根据 BRAF 突变状态、转移分期和程序性死亡配体 1 的表达进行分层。在此，我们报告该试验的 10 年最终结果，包括总生存期和黑色素瘤特异性生存期以及缓解的持久性。
结论
该试验的最终结果显示，在晚期黑色素瘤患者中，与伊匹木单抗单药治疗相比，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗以及纳武利尤单抗单药治疗具有持续的生存获益。
参考文献：Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Rutkowski P, Cowey CL, Schadendorf D, Wagstaff J, Queirolo P, Dummer R, Butler MO, Hill AG, Postow MA, Gaudy-Marqueste C, Medina T, Lao CD, Walker J, Márquez-Rodas I, Haanen JBAG, Guidoboni M, Maio M, Schöffski P, Carlino MS, Sandhu S, Lebbé C, Ascierto PA, Long GV, Ritchings C, Nassar A, Askelson M, Benito MP, Wang W, Hodi FS, Larkin J; CheckMate 067 Investigators. Final, 10-Year Outcomes with Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2024 Sep 15. doi: 10.1056/NEJMoa2407417. Epub ahead of print. PMID: 39282897.
2024年9月27日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准塞普替尼扩大适应证[1]，用于 2 岁及以上患有RET突变的晚期或转移性甲状腺髓样癌 （MTC） 的成人和儿童患者。
甲状腺髓样癌（MTC）是一种罕见的神经内分泌肿瘤，1959年被命名，MTC占甲状腺癌的5%-10%，是仅次于状癌和滤泡癌的第三大最常见的甲状腺癌。占所有甲状腺结节的0.4%-1.4%[2]。虽然这个肿瘤发生部位位于甲状腺，但不是来源于甲状腺细胞，来源于分泌降钙素 （CT） 的 C 细胞或滤泡旁细胞。MTC常见的临床表现是甲状腺结节，无其他特异性症状。但在疾病晚期/转移其，可能会出现持续性腹泻、皮肤潮红、声音嘶哑等表现。
塞普替尼这个药并非首次获批，既往适应证还包括RET融合阳性非小细胞肺癌、RET融合阳性甲状腺癌、其他RET融合阳性实体瘤[3]，其实2020年这个药已被批准用于甲状腺髓样癌，但当时对人群限定，仅能用于12岁以上患者，本次扩大适应证扩大为2岁以上，但需要根据体表面积给药。
本次获批是基于LIBRETTO-531试验，这是一项多中心随机Ⅲ期试验，研究目的评估该药物的有效性和安全性，对照组标准治疗，入组患者为RET突变的甲状腺髓样癌，且患者无法通过手术切除或已扩散到身体其他部位[4]。
患者被随机分配（2:1）接受塞普替尼（160mg 每日两次）或 对照组，对照组所用药物为cabozantinib （140mg 每日一次）或vandetanib （300mg 每日一次）。
主要疗效结局指标是无进展生存期 （PFS），PFS 越长，表示疾病得到控制的时间越长，患者的病情进展越慢，治疗效果越好。
根据FDA公布的数据来看，塞普替尼组患者其中位 PFS 还没确定，而对照组中位PFS仅16.8 个月。从风险比和 p 值来看，塞普替尼的效果明显更好。安全性数据表明，塞普替尼组患者受到严重不良反应的时间比对照组患者要少，故塞普替尼在用药安全性方面也更有优势[1]。
最常见的不良反应 （≥25%） 是高血压、水肿、口干、疲劳和腹泻。最常见的3级或4级实验室异常 （≥5%） 是淋巴细胞减少、丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 升高、中性粒细胞减少、碱性磷酸酶 （ALP） 升高、血肌酐升高、钙降低和天冬氨酸氨基转移酶 （AST） 升高。
参考文献：
1.FDA approves selpercatinib for RET fusion-positive medullary thyroid cancer
2.Pelizzo MR, Mazza EI, Mian C, Merante Boschin I. Medullary thyroid carcinoma. Expert Rev Anticancer Ther. 2023 Jul-Dec;23(9):943-957. doi: 10.1080/14737140.2023.2247566. Epub 2023 Aug 30. PMID: 37646181.
3.Product information：RETEVMO- selpercatinib capsule，RETEVMO- selpercatinib tablet, coated.
4.A Study of Selpercatinib (LY3527723) in Participants With RET-Mutant Medullary Thyroid Cancer (LIBRETTO-531)
9月27日，《哈利·波特》中出演麦格教授的英国国宝级演员玛吉·史密斯去世，终年89岁[1]。英国国王、首相发声悼念。其实在拍摄《哈利·波特》期间，她已确诊乳腺癌，但依然坚持一边治疗一边拍摄。
提到乳腺癌，我们很多人开始谈癌色变，其实更可怕的是我们可能并不是很了解它，哪些女性是乳腺癌高发人群？乳腺癌检查有哪些？40岁后需要做哪些检查？一起来全面了解，做好预防。
一、这6类女性属于乳腺癌高发
1.高龄女性：女性患乳腺癌的风险会随着年龄的增长而增加，70岁女性在10年内患乳腺癌的风险约是30岁女性的10倍[2]。
2.有乳腺癌家族史的女性：如果你的家人得了乳腺癌，特别是妈妈或者姐妹确诊乳腺癌的女性，你自己的患癌风险会增加，建议做好筛查，稍后的文章中会详细地介绍。此外，携带BRCA等基因突变的女性，患乳腺癌的风险显著增加。BRCA1突变携带者一生中患乳腺癌的风险为55% - 65%，BRCA2突变携带者为45% - 47%，而普通人群的风险为 13%[2]。
3.生理因素：晚婚晚育的女性：根据NCI指南，未生育或第一胎生育晚于 35 岁的女性，患乳腺癌的风险增加。生宝宝后建议母乳喂养，因为母乳喂养的女性患乳腺癌的风险较低，每哺乳1年，乳腺癌的相对风险降低 4.3%。此外，初潮早也可能增加乳腺癌风险，初潮早于11岁的女性患乳腺癌的风险比初潮在14岁及以后的女性高约 20%[2]。
4.乳腺密度：乳腺密度高的女性患乳腺癌的风险较大。与乳腺密度最低的女性相比，乳腺密度稍高的女性患乳腺癌的相对风险为 1.79，乳腺密度非常高的女性为 4.64。
5.激素因素：分为内源性激素和外源性，内源部分和刚刚提到的生理因素相似，体内雌激素和雄激素水平较高的女性，患乳腺癌的风险较高。例如，初潮早于11岁或绝经晚的女性，内源性激素水平较高，患癌风险增加。外源性激素，如使用雌激素 - 孕激素激素替代疗法，患乳腺癌的风险增加。使用1- 4年，乳腺癌发病率开始显著增加，
6.肥胖和饮酒：几乎每一个癌症相关风险因素都会提及肥胖和饮酒，乳腺癌也不例外，真是一胖毁所有。绝经后且未使用激素治疗的肥胖女性，患乳腺癌的风险增加。85,917 名绝经后女性的研究发现，体重超过 82.2 公斤的女性与体重低于 58.7 公斤的女性相比，患乳腺癌的风险增加，相对风险（RR）为 2.85（95% CI，1.81 - 4.49）[2]。
而喝酒这块，饮酒量与乳腺癌风险呈正相关，每天饮酒约4 的女性与不饮酒的女性相比，患乳腺癌的相对风险（RR）为 1.32（95% CI，1.19 - 1.45），每多喝一杯酒，RR 增加 7%（95% CI，5.5% - 8.7%）[2]。如果你正在酒桌上，试试把这篇文章转发给朋友家人看。
二、哪些检查可以筛查 乳腺癌
乳腺癌筛查的常见检查包括乳腺X线/乳腺超声检查。乳腺X线用于发现肿瘤和评估肿瘤大小，可用于有症状（如肿块、疼痛、乳头增厚或分泌物、乳房形状或大小改变）的人群。超声检查使用高能声波形成体内图像，有助于显示靠近皮肤的小癌灶，可用于引导活检[3-6]。不同的活检方式获取组织样本进行病理检查，以确诊乳腺癌。此外，乳腺 MRI可用于乳腺癌的辅助检查。
对于不同年龄段人群，筛查频率如下表所示[7]：
三、如何预防乳腺癌?
筛查没有乳腺癌的患者，如果有一些风险因素存在，还是需要注意预防，预防方式包括以下4种[2]：
1.健康生活方式：
老生常谈的健康方式，小编不得不再唠叨，预防癌症需要保持均衡饮食，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入，减少脂肪摄入。
适度运动，有助于降低乳腺癌风险，有研究显示运动可降低乳腺癌平均相对风险降低约 20%。
避免吸烟和过量饮酒。
2.生育和哺乳：尽量在适当的年龄生育，并进行母乳喂养，可降低乳腺癌风险。
3.药物预防：
注意药物预防主要针对高风险患者，需要在医生的建议下使用。
A.选择性雌激素受体调节剂（SERMs），如他莫昔芬和雷洛昔芬，可降低乳腺癌风险。他莫昔芬可使雌激素受体阳性（ER 阳性）乳腺癌和导管原位癌（DCIS）的发病率在 5 年内降低约 30% - 50%，这种效果在治疗停止后可持续至少 16 年。雷洛昔芬可降低椎体骨折（34% 降低）和非椎体骨折（7% 小幅度降低）的风险。
B.芳香酶抑制剂或灭活剂，如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦，可降低绝经后女性患乳腺癌的风险。例如，在辅助他莫昔芬治疗激素敏感性乳腺癌的绝经后女性中，后续使用芳香酶抑制剂治疗，新原发性乳腺癌的发病率可降低50% - 67%。
4.预防性手术：
A.乳腺癌高风险女性，如具有强烈家族史的女性，双侧预防性乳房切除术可降低乳腺癌风险，术后乳腺癌风险可能降低多达 90%。
B.预防性卵巢切除术或卵巢消融术可降低乳腺癌风险，尤其是对于携带 BRCA 基因突变的女性，乳腺癌发病率可降低多达 50%。
四、除了乳腺检查，女性40岁后还应该做哪些检查？
除了乳腺癌，我们也可以关注其他癌症预防，通过一张表，我们来快速知晓：
参考来源：
1.https://content-static.cctvnews.cctv.com/snow-book/index.html?item_id=17073998630284950483&toc_style_id=feeds_default&share_to=copy_url&track_id=1464a940-dc50-4e10-9953-f27044f42252
2.Breast Cancer Prevention –Health Professional Version from NATIONAL CANCER INSTITUTE
3.Invasive Breast Cancer-English Version 2024.NCCN Guidelines
4.Metastatic Breast Cancer-English Version 2024.NCCN Guidelines
5.Ductal Carcinoma In Situ-English Version 2024.NCCN Guidelines
6.Inflammatory Breast Cancer-EnglishVersion 2023.NCCN Guidelines
7.乳腺癌诊疗指南（2022年版）.国家卫健委
8.医政医管局印发21个肿瘤和血液病相关病种诊疗指南(2022年版)
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