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肾小球疾病是病因、发病机制、临床表现、病理改变、病程和预后不尽相同、主要累及双肾肾小球的一组疾病,是目前引起慢性肾衰竭的主要原因。近期,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了肾小球疾病的管理指南。指南内容涉及各种肾小球疾病,例如膜性肾病,儿童肾病综合征、成人微小病变肾病(MCD)和局灶节段性肾小球硬化(FSGS)等。下文主要介绍MCD和FSGS的管理策略。
成人微小病变肾病
成人微小病变肾病是导致肾病综合征的最常见疾病之一,与儿童不同,成人微小病变肾病只能通过肾活检诊断。糖皮质激素敏感性MCD患者的肾脏长期存活率很高,但糖皮质激素不敏感性患者则不太明确。 指南推荐口服大剂量糖皮质激素作为MCD患者的初始治疗方案,有糖皮质激素禁忌症的患者除外。对于有糖皮质激素禁忌症的患者,替代治疗包括环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)、霉酚酸酯(MMF)、利妥昔单抗。
最佳的糖皮质激素治疗方案尚不明确;但是, 治疗MCD的大剂量糖皮质激素持续治疗时间不得超过16周,获得缓解后两周开始减少糖皮质激素激素剂量。对于非频繁复发的患者,应该进行糖皮质激素治疗。对于频繁复发性/激素依赖性MCD患者,应该使用环磷酰胺、CNI、霉酚酸类似物(MPAA)。
频繁复发性/激素依赖性成人MCD治疗流程如下:对于既往未使用过环磷酰胺且无个人倾向性的患者,建议使用环磷酰胺;对于以前使用过环磷酰胺且希望避免再次使用的患者,建议使用利妥昔单抗、CNI和MMF。
局灶节段性肾小球硬化
FSGS是儿童和成人肾病综合征常见的原发性肾小球疾病。由于缺乏FSGS的严格疾病分类,以及对参与疾病发病机制的分子途径了解不足,光学显微镜下证明有FSGS病变的肾小球疾病,其治疗进展尚不清晰。 指南修订了FSGS分类:原发性FSGS、遗传性FSGS、继发性FSGS、以及不明原因的FSGS。
修订后的分类删除了特发性FSGS,且原发性FSGS仅指可能由尚未确定的足细胞毒性因素引起的疾病。修订后的分类增加了一类:原因不明的FSGS(FSGS-UC),即肾活检存在FSGS病变,但没有可识别的FSGS潜在病因或原发性FSGS的临床病理特征。FSGS-UC患者需要仔细审查,因为其临床特征的变化可能会促使进行第二次活检,从而需要治疗。
修订后的分类导致了一种新的诊断和治疗方法,旨在将免疫抑制疗法集中在那些最可能受益的患者身上,并避免在不太可能受益的患者中使用免疫抑制疗法。修订后的分类方案和治疗方法也证明了需要解决肾病领域知识和资源方面的重要差距,以正确管理FSGS。目前尚不清楚成人FSGS是否适合进行遗传学检查。然而,即使有适应症表明需要进行遗传学检查,通常也无法获得专业的结果解读或解读价格太昂贵。
对于原发性FSGS患者,2项主要治疗建议与2012年指南相同。 指南推荐大剂量糖皮质激素治疗作为原发性FSGS的一线治疗。对于对糖皮质激素抵抗或不耐受的患者,建议尝试CNI。大剂量糖皮质激素治疗,即泼尼松每日1mg/kg,具有潜在的严重毒性,需要密切监测副作用,建议的最长治疗时间为16周。此外,预计对糖皮质激素有反应的患者通常会在4-8周内出现一定程度的蛋白尿改善。
对糖皮质激素无反应和/或有严重副作用的患者,建议改用CNI作为二线治疗。糖皮质激素治疗的总持续时间应为6个月(高剂量期加减量期),CNI的总持续时间应为12个月。对于糖皮质激素的起始剂量,指南建议进行大剂量糖皮质激素治疗,泼尼松每日1mg/kg(最大80mg)或隔日剂量为2mg/kg(最大120mg)。
大剂量糖皮质激素疗程期间,持续大剂量糖皮质激素治疗至少4周,直至完全缓解,或可耐受最大剂量16周,以较早者为准。有希望缓解的患者在可耐受最大剂量激素治疗16周前蛋白尿会出现一定程度的减少。如果蛋白尿持续存在且不缓解,尤其是在出现副作用的患者中,不必使用大剂量糖皮质激素治疗长达16周。
关于糖皮质激素的减量,如果患者能迅速获得完全缓解,则继续大剂量糖皮质激素治疗2周或直至蛋白尿消失,以时间较长者为准,每1-2周泼尼松减少5mg,总疗程6个月。如果在大剂量糖皮质激素治疗后8-12周内获得部分缓解,则继续该剂量治疗至16周,以确定是否可能进一步降低蛋白尿和完全缓解,此后,每1-2周泼尼松减少5mg,总疗程6个月。如果患者对糖皮质激素抵抗或出现明显的毒性反应,应在耐受的情况下迅速逐渐减量,并应考虑采用其他免疫抑制剂治疗,例如CNI。
CNI的起始剂量为环孢素3-5mg/kg/天,分2次服用;或他克莫司0.05-0.1mg/kg/天,分2次服用。此外,应该监测药物浓度,以尽量减少肾毒性。环孢素的目标药物浓度为100-175ng/ml,他克莫司的目标药物浓度为5-10ng/ml。应持续使用环孢素或他克莫司达到血药浓度至少4-6个月,再判断患者是否对CNI治疗产生抵抗。对于部分或完全缓解的患者,持续使用环孢素或他克莫司达到血药浓度且至少持续12个月,以尽量减少复发。只要患者耐受,环孢素或他克莫司的剂量可在6-12个月内缓慢减量。
如果糖皮质激素或CNI没有疗效,则原发性FSGS的治疗选择很有限,目前也尝试了其他几种免疫抑制剂,但没有高质量的数据支持它们的使用。因此,研究人员应该考虑进行FSGS患者的临床试验,并尝试确定介导FSGS的循环因素,从而研发比长期高剂量糖皮质激素或CNI毒性更小的靶向治疗。
参考文献:
Kidney Int. 2021;100(4):753-779.
京东健康互联网医院医学中心
作者:杨超,毕业于北京大学医学部,现在北京大学第一医院工作,研究方向为慢性肾脏病。
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'微小病变(MCD)是引起原发性肾病综合征的主要病理类型之一。儿童、老年好发。病情对大剂量激素常敏感(有效)。但有部分病人可表现出反复复发或激素依赖。今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MCD该如何免疫治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述:
•MCD初治:首选激素。起始1mg/kg/天,(最高80mg)。NS完全缓解2周后开始减量。每周减5-10mg。起始剂量最短须用满4周,最长不超过16周。激素总疗程6月。
•不能耐受大剂量激素的病人可选下列之一:
CTX
CNls(环孢素A、普乐可复)
MMF(单用或合用小剂量激素)。
•针对MCD肾病综合征频繁复发或激素依赖者,可选:
CTX(如以往未用过该药、病人愿意使用)。
否则,可选下列之一:
美罗华、CNls、MMF。
本人注意到新指南把美罗华新列入MCD肾病综合征频繁复发或激素依赖者的推荐选择用药;CTX仍然列为优先选择。
因为,MCD的免疫治疗有高度复杂性及风险性,建议您
要与有经验的专家充分讨论,选择最适合您病情及意愿的方案!同时,在专家指导下,密切复查肝肾功能、尿蛋白定量、血白蛋白、血钾、血常规、血糖等指标!自我监测血压、体重、尿量。实时评估及调整免疫方案。只有这样,才能更好地达到MCD完全缓解、减少复发、减少长期激素依赖、减少免疫治疗的各种併发征!
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带状疱疹,这个医学名词或许听起来有些陌生,但在我们的日常生活中,它常被形象地称为“蛇盘疮”。这种由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病,不仅影响我们的健康,还常常带来剧烈的疼痛和心理负担。今天,让我们一同走进带状疱疹的世界,了解它的成因、症状以及如何通过重组带状疱疹疫苗来有效预防。
一、带状疱疹:病毒潜伏的威胁
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的。这种病毒首次感染时,通常会引发水痘或隐性感染(即没有症状)。然而,一旦病毒潜伏在人体内,它可能会在多年后因免疫力下降等原因再次激活,从而引发带状疱疹。
带状疱疹好发于春秋季节,且发病率随年龄增长而显著上升。其典型症状包括身体一侧的疼痛性皮疹,这些皮疹多为红斑、丘疹和水疱,并可能伴有发热、疲倦、全身不适等前驱症状。值得注意的是,带状疱疹的病程虽然通常持续2-3周,但其带来的疼痛感却可能持续数月甚至数年,形成所谓的“带状疱疹后遗神经痛”,严重影响患者的生活质量。
二、重组带状疱疹疫苗:科技守护健康
面对带状疱疹的威胁,我们并非束手无策。重组带状疱疹疫苗(CHO细胞)就是一款专为50岁及以上人群设计的疫苗,旨在通过提高机体对水痘-带状疱疹病毒的免疫应答,从而有效预防带状疱疹的发生。
这款疫苗含有糖蛋白E(gE)和新型佐剂(AS01B)。其中,gE蛋白是被感染的神经细胞表面表达最多的病毒蛋白,而AS01B佐剂系统则能显著增强机体对gE蛋白的免疫应答,诱导高水平的细胞免疫。临床试验表明,重组带状疱疹疫苗对50岁及以上人群的保护效力高达90%以上,且接种后的保护效果至少持续11年未明显下降。
三、疫苗接种:预防胜于治疗
接种疫苗是预防带状疱疹最经济、有效的手段之一。对于50岁及以上的中老年人来说,随着年龄的增长和身体机能的下降,他们的免疫力逐渐减弱,更容易受到带状疱疹的侵袭。因此,及时接种重组带状疱疹疫苗显得尤为重要。
接种重组带状疱疹疫苗需要按照免疫程序进行,通常为肌肉注射两剂次,接种间隔为2个月,最长不超过6个月。接种后,大部分人会出现轻微短暂的不良反应,如发热、局部红肿、疼痛等,但这些症状大多在短时间内即可自愈。
四、结语
带状疱疹虽然不是法定传染病,但其高发病率和明显的疼痛感却给患者带来了极大的困扰。通过接种重组带状疱疹疫苗,我们可以有效预防这一疾病的发生,守护自己和家人的健康。让我们携手并进,用科技的力量为健康护航!
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乳房检查也需要特定的时机
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今天我们来聊一个听起来有点"高大上"的话题 - 血液净化。别被这个名字吓到,其实它可能就是某一天救你或你亲人性命的"法宝"哦!
想象一下这样的场景:56岁的王阿姨突然高烧不退,送到医院后被诊断为脓毒症并发急性肾损伤。医生告诉家属需要进行血液净化治疗。王阿姨的儿子一脸茫然:"血液净化?那是什么?有什么用?安全吗?"
相信很多人和王阿姨儿子一样,对血液净化治疗感到陌生。不要着急,今天就让我们一起来揭开血液净化的神秘面纱,了解它是如何成为某些危重患者的"救命稻草"的!
一、什么是脓毒症?为什么这么可怕?
在聊血液净化之前,我们先来认识一下它最常应用的对象之一 - 脓毒症。
脓毒症听起来很吓人,但其实它并不是一种具体的疾病,而是由感染引起的全身炎症反应失控导致的危重症候群。用大白话说就是:本来是局部感染,结果身体反应过度,搞得全身都乱套了。
举个例子,65岁的李大爷因为尿路感染住院。正常情况下,身体会局部对抗感染。但李大爷运气不好,感染诱发了全身炎症反应,导致多个器官功能受损,这就是脓毒症。
为什么脓毒症这么可怕呢?因为它来势汹汹,进展迅速。如果不及时治疗,死亡率高达30%-50%!在重症监护室(ICU)里,脓毒症是"常客",也是导致患者死亡的主要原因之一。
二、脓毒症与急性肾损伤:一对"难兄难弟"
在脓毒症患者中,约有一半会并发急性肾损伤。就像王阿姨的情况一样,这两个"坏家伙"经常一起出现,互相加重病情。
急性肾损伤是指肾脏功能在短时间内突然下降。它就像是肾脏突然罢工了,不能正常工作了。结果就是体内的代谢废物、多余水分和电解质无法正常排出,严重时可危及生命。
那么,脓毒症为什么会导致急性肾损伤呢?主要有以下几个原因:
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肾脏血流减少:脓毒症会导致血压下降,肾脏供血不足。
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炎症风暴:大量炎症因子直接损伤肾脏。
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微血管损伤:脓毒症会损伤肾脏微血管,影响肾功能。
三、血液净化:危重患者的"救命稻草"
面对脓毒症合并急性肾损伤这样的危重情况,医生们有什么"杀手锏"呢?这就要说到我们今天的主角 - 血液净化了!
血液净化,顾名思义就是"清洗血液"。它通过体外循环的方式,将患者的血液引出体外,经过特殊的净化装置后再输回体内。这个过程可以清除血液中的代谢废物、毒素,并调节水、电解质和酸碱平衡。
想象一下,血液净化就像是给汽车换机油。随着使用,机油会变脏,需要定期更换以保证发动机正常运转。同样,当肾脏无法正常工作时,血液净化就担负起了"换机油"的重任。
四、血液净化的两大应用:肾脏指征vs非肾脏指征
在脓毒症患者中,血液净化主要有两大应用方向:
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肾脏指征: 这是最常见的应用。当患者出现严重的代谢紊乱(如严重酸中毒)、电解质紊乱(如高钾血症)、水肿或尿毒症症状时,就需要血液净化来代替肾脏工作。
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非肾脏指征: 这是近年来备受关注的应用。研究发现,血液净化还可以清除炎症因子,调节免疫功能,从而改善脓毒症患者的预后。
五、血液净化:何时开始最合适?
既然血液净化这么重要,那是不是越早开始越好呢?这个问题一直是医学界争论的焦点。
有人认为应该早期启动,以防止病情进一步恶化。就像发现房间有烟雾就应该立即报警,而不是等到火势蔓延。
也有人主张等到绝对指征出现再开始,避免不必要的治疗风险和费用。这就像是只有在确定起火后才报警。
目前,多项大型临床研究的结果倾向于后者。最新的脓毒症指南建议,在没有绝对指征的情况下,不要过早启动血液净化治疗。
但需要注意的是,这并不意味着可以掉以轻心。医生们需要密切监测患者的情况,一旦出现指征就要及时开始治疗。就像消防员虽然不会贸然出警,但随时准备应对突发情况。
六、血液净化:安全吗?有副作用吗?
说到这里,相信很多人会关心:血液净化安全吗?有没有副作用?
总的来说,在专业医务人员的操作下,血液净化是一种相对安全的治疗方法。但和所有医疗操作一样,它也存在一些潜在风险,主要包括:
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出血或血栓:因为需要使用抗凝剂。
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感染:毕竟要把血液引出体外。
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血压波动:治疗过程中可能出现低血压。
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电解质紊乱:过度净化可能导致电解质失衡。
不过别担心,医生们会根据每位患者的具体情况制定个性化的治疗方案,并密切监测,及时处理可能出现的问题。就像驾驶飞机,虽然存在风险,但在专业人士的操作下是非常安全的。
七、未来展望:血液净化的新方向
随着医学技术的进步,血液净化领域也在不断创新。以下几个方向值得关注:
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新型吸附材料:开发出能特异性吸附某些炎症因子的材料,提高治疗效果。
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智能控制系统:利用人工智能技术,实现更精准的个体化治疗。
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便携式设备:研发小型化、便携式的血液净化设备,方便在各种场景使用。
回到文章开头的王阿姨,在接受了及时的血液净化治疗后,她的病情得到了控制,最终康复出院。这个案例生动地说明了血液净化在危重症救治中的重要作用。
血液净化技术犹如现代医学的一把"瑞士军刀",在危急关头能够发挥多方面的作用。但同时我们也要认识到,它并非万能的。合理使用、规范操作才能最大化其治疗效果。
最后,希望大家都能保重身体,远离疾病。但如果不幸生病了,也不要害怕。现代医学在不断进步,像血液净化这样的技术正在为挽救生命提供更多可能。
参考资料:Kamei J, Kanamoto M, Igarashi Y, Suzuki K, Fujita K, Kuwana T, Ogura T, Mochizuki K, Banshotani Y, Ishikura H, Nakamura Y, J-Stad Japan Sepsis Treatment And Diagnosis Study Group. Blood Purification in Patients with Sepsis Associated with Acute Kidney Injury: A Narrative Review. J Clin Med. 2023 Oct 6;12(19):6388. doi: 10.3390/jcm12196388. PMID: 37835031; PMCID: PMC10573845.
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一、真菌感染的龟头炎的特点
(一)症状表现
1. 瘙痒剧烈:患者会感到龟头部位明显的瘙痒感,这种瘙痒通常较为强烈且持续,让人难以忍受,对日常生活造成很大困扰。
2. 红斑及皮疹:龟头上出现边界较为清晰的红斑,红斑颜色多为暗红色。同时可能伴有针尖大小的红色丘疹,部分患者还会出现小水疱。
3. 白色分泌物:在龟头和包皮内板处可见白色豆腐渣样的分泌物,这是真菌性龟头炎的一个典型特征。
4. 异味:由于真菌滋生和分泌物的存在,常常会伴有异味,散发出难闻的气味。
(二)病程特点
1. 易反复发作:真菌较难彻底清除,若患者局部卫生条件不佳、免疫力低下或者有不良生活习惯时,很容易导致病情反复。
2. 病程相对较长:一般比细菌性龟头炎的治疗周期长,需要患者有足够的耐心坚持治疗。
(三)传播特点
1. 性接触传播:可通过不洁性行为传播,夫妻双方容易相互传染。
2. 间接接触传播:接触被真菌污染的毛巾、浴巾、内裤等物品也可能感染真菌,引起龟头炎。
二、治疗方法
(一)一般治疗
1. 注意个人卫生:保持患处清洁干燥,每天用温水清洗龟头和包皮,清洗时要将包皮完全翻起,彻底清除包皮垢,清洗后应将包皮复位。勤换内裤,内裤应选择宽松、透气的棉质材质。
2. 避免刺激:避免搔抓患处,防止自身传染和加重病情。避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露等清洗患处,减少摩擦和出汗。
(二)药物治疗
1. 外用药物:
• 抗真菌药膏:如克霉唑乳膏、酮康唑乳膏、特比萘芬乳膏等,每日涂抹 1~2 次,坚持使用 2~4 周,症状消失后仍需继续用药 1~2 周,以防复发。
• 溶液剂:对于有糜烂、渗出的患者,可以使用稀释后的碳酸氢钠溶液湿敷,以改变局部酸碱度,抑制真菌生长。
2. 口服药物:
• 对于外用药物治疗效果不佳、皮损广泛或反复发作的患者,可以在医生的指导下口服抗真菌药物,如伊曲康唑胶囊、氟康唑片等。但口服抗真菌药物可能会有一些副作用,应严格遵医嘱使用。
(三)夫妻同治
如果患者有固定性伴侣,伴侣也应同时进行检查和治疗,以避免交叉感染,导致病情反复。
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快走,慢跑,下蹲运动,提纲运动
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今天我们来聊一聊一个看似枯燥,但其实与我们每个人都息息相关的话题 - 电解质。
你可能会问,电解质?那是什么玩意儿?听起来好高大上啊!别担心,让我们一起来揭开它神秘的面纱。
想象一下,你的身体就像一台精密的机器。而电解质,就是让这台机器运转顺畅的"润滑油"。它们是人体不可或缺的营养素,在我们的新陈代谢中扮演着至关重要的角色。
那么,电解质到底有哪些呢?最常见的有钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和磷酸根。它们虽然在我们体内含量不多,但却是维持生命的关键所在。
小明的故事:为什么喝太多水也会有问题?
说到这里,我想起了我的一个病人小明。小明是个25岁的程序员,平时工作压力大,总觉得自己口渴,于是疯狂喝水。有一天,他突然感到头晕目眩,还出现了肌肉抽搐的症状。
来到医院后,我们给小明做了检查,发现他的血钠浓度异常偏低。原来,过量饮水稀释了他体内的电解质,导致了低钠血症。这个案例告诉我们,即使是看似健康的行为,如果过度了,也可能带来意想不到的后果。
电解质的重要性
那么,电解质究竟有多重要呢?让我们来看看它们的主要功能:
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调节体内酸碱平衡
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维持体液渗透压
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参与神经传导和肌肉收缩
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帮助维持正常的心脏功能
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参与新陈代谢过程
可以说,没有电解质,我们的身体就无法正常运转。就像一台没有了润滑油的机器,很快就会"卡壳"。
肠外营养中的电解质补充
说到这里,可能有人会问:那么对于一些无法正常进食的病人,我们该如何保证他们的电解质平衡呢?
这就要说到今天的主角 - 肠外营养了。
肠外营养,顾名思义,就是不通过肠道,而是直接通过静脉输入营养物质的一种方式。在这个过程中,电解质的补充至关重要。
张奶奶的经历:肠外营养的重要性
我想起了另一位病人,78岁的张奶奶。张奶奶因为胃癌手术后出现了严重的消化道并发症,无法正常进食。我们不得不为她实施肠外营养支持。
在制定营养方案时,我们特别注意了电解质的补充。通过定期监测张奶奶的血液电解质水平,我们及时调整了补充方案。经过一段时间的治疗,张奶奶的营养状况明显改善,最终康复出院。
这个案例告诉我们,在肠外营养中,电解质的补充不是可有可无的,而是必不可少的。
肠外营养中电解质补充的关键点
那么,在进行肠外营养时,我们该如何正确补充电解质呢?以下几点尤为重要:
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监测很重要:在开始肠外营养前,一定要检查患者的电解质水平。在治疗过程中也要定期监测,及时调整。
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个体化原则:每个人的情况都不同,电解质补充方案也应该因人而异。
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注意配伍:在添加电解质时,要考虑与其他营养成分的相容性,确保整个营养液的稳定性。
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警惕再喂养综合征:对于长期营养不良的患者,开始肠外营养时要格外小心,逐步增加营养,密切监测电解质变化,预防再喂养综合征的发生。
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关注特殊人群:对于一些特殊疾病(如心力衰竭、肾脏病、肝病等)的患者,电解质补充需要更加谨慎。
李医生的教训:为什么不能掉以轻心?
说到这里,我不得不提起我的一位同事李医生的经历。有一次,他在为一位长期营养不良的患者制定肠外营养方案时,忽视了再喂养综合征的风险,未能及时监测患者的电解质变化。
结果,患者出现了严重的低磷血症,导致了呼吸衰竭等并发症。幸运的是,经过及时处理,患者最终转危为安。但这个教训让李医生终生难忘,也让我们所有人都更加重视电解质管理的重要性。
特殊情况下的电解质管理
在一些特殊情况下,电解质的管理更需要我们格外关注:
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重症患者:他们往往存在多种代谢紊乱,电解质失衡更为常见。
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心力衰竭患者:需要特别注意钠和钾的平衡。
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肾脏病患者:由于肾脏排泄功能受损,电解质代谢紊乱风险增加。
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肝病患者:可能存在电解质紊乱,尤其是低钠血症。
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糖尿病患者:高血糖可能影响电解质平衡。
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新生儿:他们的电解质需求与成人不同,需要特别关注。
王教授的经验:如何应对复杂情况?
我有幸曾向一位在重症医学领域颇有建树的王教授请教。他告诉我,在处理复杂病例时,不能只关注单一指标,而要全面评估患者情况。
他举例说,有一次他遇到一位既有心力衰竭又有肾功能不全的患者。这位患者的电解质管理极其复杂,需要在补钾和限钾之间寻找平衡。通过精细的监测和调整,王教授最终帮助患者度过了难关。
王教授的经验告诉我们,在复杂情况下,电解质管理需要我们具备全面的知识和丰富的经验。
电解质管理,人人有责
通过今天的分享,我希望你们能够意识到电解质管理的重要性。无论是我们自己还是身边的亲朋好友,都应该重视电解质平衡。
记住,适度补充水分很重要,但也不要过量;平衡的饮食能帮助我们维持电解质平衡;如果出现不适症状,及时就医检查很有必要。
对于医务工作者来说,在进行肠外营养时,切记要重视电解质的补充和监测。这不仅是一项技术,更是一门艺术,需要我们不断学习和积累经验。
最后,我想说的是,关爱生命,从关注电解质开始。让我们一起努力,为自己和他人的健康保驾护航!
希望这篇文章能够帮助你更好地理解电解质和肠外营养的重要性。如果你有任何疑问,欢迎在评论区留言,我们一起探讨!
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