产科终止妊娠时的两个数字: 39 和 41。
对于无并发症及合并症的妊娠,择期剖宫产的最佳时机,满 39 周孕且临产后进行。在孕 39 周之前不应进行择期引产,因为发生新生儿并发症及死亡的风险增加。在足月时(妊娠期大于等于 39 周且小于 41 周)新生儿并发症和死亡风险较低,在这种情况下行择期引产还是期待治疗,目前尚无一致意见。但我国《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)》中明确规定,延期妊娠:妊娠已达 41 周或过期妊娠的孕妇应予引产,以降低围产儿死亡率,及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率。
在临床实践中能真正做到适时、适式终止妊娠并非如此简单。病情程度多方位评估和个案分析是把握分娩时机重点之一。一旦“适时”确定后,就面临着“适式”的抉择,唯一的选择是引产或剖宫产,当没有临产和阴道分娩的禁忌证时,若剖宫产增加母胎风险时,则优先选择引产。
把握终止妊娠时机主要有两方面重点需要综合考虑,即孕龄与母体-胎盘-胎儿的病情。引产面临的风险:会增加早产或早期足月产后的新生儿近远期的并发症(NRDS,NICU 的入住率高,脑瘫等),不引产会面临胎死宫内的风险,进一步加重胎盘供血不足引起的胎儿慢性缺氧,胎盘早剥;母亲若为重度子痫前期,可能面临脑血管意外等严重并发症。母亲方面引产可能因宫颈不成熟致产程延长,剖宫产率增加,尤其是未临产的剖宫产与后代免疫紊乱、哮喘和过敏性鼻炎、精神分裂症和自闭症等高度相关。终止妊娠的方式要考虑母体病情、胎龄以及宫颈条件等多方面。
1. 胎盘或子宫因素
前置胎盘: 36 周-38 周前终止;前置胎盘并胎盘植入: 34-36 周终止;古典式剖宫产: 36 周-38 周前终止;子宫肌瘤剔除术后需行剖宫产者: 36 周-39 周前。
2. 未足月胎膜早破
孕周<24 周,建议放弃。24 周-28 周前,多不主张继续妊娠,可以根据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。孕 28 周-34 周前,无继续妊娠禁忌症,应保胎、延长孕周至 34 周。34 周后胎膜早破,是否延长孕周至 35 周尚无统一定论,建议根据孕妇本人状况、医院及当地医疗水平决定是否期待保胎,但要告知延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎的风险。
3. 足月胎膜早破
无剖宫产指征者足月妊娠破膜后 2-12 小时内积极引产,破膜后良好的规律宫缩引产至少 12-18 小时如仍在潜伏期,可考虑引产失败。无论任何孕周,明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者,需及时终止妊娠。
1. 胎儿生长受限(FGR)
临床处理 FGR 的主要目的,首先将 FGR 与小于胎龄儿(SGA)区分开,其次确定是否有宫内受损或胎死宫内的风险。SGA,除了感染和基因的原因,围生结局良好。两周多普勒检查,评估生长情况,40 周引产。
FGR:采用各种方法监测胎儿安危,权衡继续妊娠胎儿受损或胎死宫内的风险及分娩面临的早产风险。若继续妊娠至足月分娩可能导致围生期患病率及脑瘫等,分娩孕周需采纳父母的意愿或按当地救治水平。
根据 FGR 的级别给予不同的处理,I 级 37 周,II 级 34 周,III 级 30 周,IV 级 26 周。
2. 双胎妊娠
根据双胎的类型终止妊娠的时机不同:双绒双羊无并发症,38 周-40 周前终止;单绒双羊无并发症,37-38 周终止;单绒单羊,32-34 周终止;复杂性双胎,32-36 周终止;双胎其中一胎死亡,根据孕周和并发症个体化处理。
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