目前被公认和被广泛采用的为1992年美国脊髓损伤学会(ASIA)根据Fmnkel分级修 订的分级。最新版的AIS量表于2019年公布。要点如下:
一、脊髓损伤患者的分级
A级 完全性损伤:骶段S4/5无任何运动及感觉功能保留。
B级 不完全性损伤:神经平面以下,包括骶段S4/5存在运动或感觉功能保留。
D级 不完全性损伤:神经平面以下有运动功能保留,一半以上的关键肌肌力≥3级。
E级 正常 感觉和运动功能正常。
二、完全性脊髓损伤患者的转归
绝大多数最初被评为完全性脊髓损伤的患者将仍保持在AIS A;过去报道多达10%的早期AIS A级患者转归为AIS B。有10%在后续随访中获得一些运动功能。
国际脊髓损伤治疗协会的现有文献综述中,报道脊髓伤后一年的好转率大约为20%,其中10%转换为AISB,另性的10%重新获得了一些运动功能。
一份脊髓损伤的多中心研究的报道结果表明,最初(15天内)为AIS A级的患者,在一年后有70%的人保持AIS A,有17.3%提高到AIS B,5.8%提高到AIS C,而7.2%达到AIS D。
三、脊髓患者患者肌力恢复的预测
早期完全性四肢瘫痪的患者中有30%~80%可以恢复一个神经根平面的功能。大多数患者上肢功能的恢复发生在第6~9个月,首3个月内变化最大,第二年运动功能可以继续恢复,特别是最初肌力为0/5级的患者。最初运动平面以下的肌力情况,是受伤一年后实现抗重力力量最重要的预报信息。如果低于神经损伤平面的第一个平面有0/5级的肌力,则经过72小时到1周,大约有1/3的患者那块肌肉的力量将恢复至3/5级。
如果一些患者在最初就表现出肌力,则大约75%~95的患者将在1年内恢复到抗重力的力量。1个月时,如果在NL1以下的第一个平面没有肌力,那么只有27%的患者一年后肌力提高到3/5级。
在临床中,因为脊髓损伤而导致的神经疼痛方面的临床症状,需要从以下三方面的治疗:
- 完善脊柱脊髓方面的检查,详细了解脊髓神经损伤的严重程度,根据检查结果选择药物保守治疗或手术治疗。
- 手术后,需进行相关药物治疗,包括活血化瘀和营养神经方面的药物,如血塞通、胞磷胆碱钠、甲钴胺等,必要时还需使用激素药物。
- 患者病情稳定后,需配合做相关康复治疗,如针灸、推拿、穴位注射、中评、下肢活动锻炼等,综合处理。
此外,需要注意以下方面:
- 注意身体的防风保暖,避免直接吹空调和风扇。
- 适当进行活动锻炼。
如果出现脊髓损伤神经痛的临床症状,应及时到当地三甲医院的康复科就诊,以免延误病情。
在临床中,如果出现了疑似脊髓损伤方面的问题,需要进行以下检查:
- 脊柱磁共振方面的检查,详细了解脊柱椎管脊髓情况
- 腰椎穿刺脑脊液的检查
- 抽血做血常规及降钙素原测定的检查
根据检查的结果,确定治疗方案,可能需要保守治疗或手术治疗。手术后还需要药物治疗,控制血压、血脂、血糖在正常范围。
在药物治疗基础上,稳定病情后,需要选择相关的康复治疗措施,如针灸、推拿、穴位注射、手脚活动锻炼等。综合性的处理才能有效治疗。
如果出现了脊髓损伤方面的问题,应及时就诊于当地三甲医院的神经内科或康复科,以免延误病情。早发现、早处理,预后会更好一些。
脊髓损伤的患者会出现运动障碍、感觉障碍和自主神经障碍,如尿潴留、尿失禁、便秘和大便失禁等等表现。由于处于应激性损伤,患者会出现由于躯体疾病导致的心理障碍。患者可能出现焦虑、抑郁、失眠、烦躁,甚至人格改变和性格改变等等情况。
家属可以给予患者更多的心理安抚,多关爱,并在平时言语轻柔,多鼓励患者。可以看一些励志的书籍或者视频,讲一些励志的故事。必要时,可以请心理医生给予相关疏导。
患者会出现焦虑、抑郁、失眠、烦躁,甚至人格改变和性格改变等等诸多情况。
脊髓损伤后神经功能的恢复是逐步的,最关键的是伤后 3 个月内,在伤后 6 个月以后恢复就比较困难了。
如果患者在之前没有痛温觉等各种感觉,则出现麻木提示为感觉神经逐步恢复的过程。如果患者在脊髓损伤后原本感觉正常,在正常感觉的基础上反而出现了麻木,则提示为异常感觉,非但不是脊髓恢复的表现,反而提示有可能出现了脊髓或神经根受累,使患者出现了异常感觉。
则出现麻木提示为感觉神经逐步恢复的过程。如果患者在脊髓损伤后原本感觉正常,在正常感觉的基础上反而出现了麻木,则提示为异常感觉,非但不是脊髓恢复的表现,反而提示有可能出现了脊髓或神经根受累,使患者出现了异常感觉。
脊髓损伤后出现受损平面以下感觉和运动功能全部或部分障碍,表现为浅感觉和深感觉障碍,下肢运动功能障碍,不能站立或行走,身体转移不能。
康复训练方法如下:
- 针灸,选取受损脊髓上下 2-3 个肋间,平补平泻,每日一次,每次留针半小时。
- 坐位训练。
- 身体转移训练。
- 电动起立床站立训练。
- 四肢联动训练。
- 肌电反馈治疗,每次 20 分钟,每日一次。
- 步行机器人支持下的步行能力训练。
- 抗阻训练,如弹力带或负重等。
脊椎损伤要注意伤后急救早期应注意维持患者生命体征稳定、保证充足供氧;
在损伤后及时制动、采取正确的脊柱规定和搬运方法,防止脊柱脊髓的附加损伤;
到达医院后维持基础和高级生命支持;尽快完善脊柱 X 线、脊柱 CT 或脊柱 MRI 等检查,明确损伤情况,防止脊柱脊髓的附加损伤,尽早通过手术减压,纠正明显的脊髓压迫,如清除突入椎管内的被压缩的椎体、碎骨片、软组织、破碎的椎间盘和血肿,以解除对脊髓神经根的压迫,为脊髓功能恢复创造有利条件。
脊髓损伤一般是由于外伤导致的,临床分为完全性脊髓损伤和部分脊髓损伤。
脊髓损伤后表现为损伤平面以下运动感觉障碍,脊髓损伤通过治疗可能会慢慢发生变化,也可能会部分恢复,但对于部分完全性脊髓损伤其预后比较差。
对于不完全性脊髓损伤,随着时间的推移可以慢慢的恢复,最早恢复在临床可以看到感觉平面开始慢慢下移,比如本来是在脐以下没感觉,慢慢感觉平面会下移到髋部,这种感觉平面下移往往是从上往下开始下降,而运动是从远端开始,末梢脚趾头可能会慢慢出现一些肌力的改变恢复,但是大、小便括约肌恢复的很慢,甚至是不能恢复。
脊髓损伤的检查方法有:
- 1.X 线检查: X 线检查所见对确定脊柱损伤部位、类型和骨折脱位现状,以及在指导治疗方面有极为重要价值。胸腰段椎骨骨折的 X 线所见,在侧位片上可见到椎体前上部有楔形改变或整个椎体被压扁,椎体前方边缘骨的连续性中断,或有碎骨片;粉碎压缩骨折者,椎体后部可向呈弧形突出;骨折合并脱位者,椎体与椎体间有前后移位,关节突的解剖关系有改变,或后上方有关节突骨折。在正位片上可见椎体变扁,或一侧呈楔形,其两侧的骨连续中断或有侧方移位(图 18-2 )。还可见到椎板的、关节突的或横突的骨折等变化。
- 2.X 线检查:脊柱矢状面断层片可显示爆破性骨折以及碎骨片进入椎管内情况。
- 3.CT 检查: CT 检查比普通 X 线检查具有优越性,它是现代检查脊椎损伤的理想方法。其优点为: CT 可测量椎管横截面和中矢状径。通过 CT 测量,很容易测定并能标明其椎管的狭窄程度。除此之外,CT 还能显示骨折的特征,常见的有:(1 )椎体上半部压缩骨折;(2 )椎体下半部压缩骨折;(3 )椎间盘损伤;(4 )骨折片进入椎管;(5 )椎板骨折。尤其对破裂性骨折以及骨折片进入椎管者的诊断,为临床施行紧急手术提供了依据。CT 测量包括椎体额径和矢径的测量、椎弓根距的测量以及椎管横径和中矢径的测量。
- 4.体感诱发电位(SEP )检查:对胸腰段脊柱损伤合并脊髓损伤的伤员进行此项检查,在决定是否需要进行紧急手术探查,以及预测能否恢复等方面能提供比较客观的依据。体感诱发电位检查,已作为直接反映脊髓活性的一个电生理指标,并已用于脊柱创伤外科手术中以及脊柱畸形矫正术中的脊髓监护;还广泛用于早期判断脊髓损伤后的脊髓功能状态,及其预后、手术疗效的预测以及各种脊髓病的辅助诊断方面。但体感诱发电位检查仅能反映脊髓后柱的功能状态,也即仅能反映感觉方面的变化,而不能观察运动方面的变化。用电极刺激胫后神经或坐骨神经,兴奋通过脊髓感觉传导通路传至大脑皮层,诱发脑细胞活动产生生物电位,以脑电接收形式记录下来,应用计算机技术叠加体感诱发电位,获得体感诱发电位波形。凡为正常波形者,表示脊髓后部传导功能存在,为非完全性损伤,可望恢复;凡无诱发电位者,表示脊髓后部损伤,失去脊髓感觉通路传导功能,为脊髓完全损伤而不能恢复。脊髓不完全性损伤者则表现为体感诱发电位潜伏期延长、波幅降低以及波形变异、波的持续期延长,随着病情的好转,体感诱发电位也有相应的恢复。
- 5.核磁共振(MRI )检查: MRI 与 CT 有相似之处,不但能清楚显示脊椎骨折,而且能显示脊髓损伤的程度,如脊髓软化,创伤后囊肿等,有助于脊髓损伤预后的评估;尽管如此,MRI 不能代替 CT,对骨性结构的显示后者比前者更好。另外,MRI 检查费用非常贵,因此,选择此项检查应根据具体情况而定。
- 6.脊髓造影:该项检查适用于晚期合并脊髓压迫症状者,可以显示脊髓外在性的压迫。
- 7.同位素骨扫描(SPECT ):用以鉴别是病理性骨折,或一般性骨折,如原发性或继发性脊柱肿瘤继发的骨折,以此明确诊断。
脊髓损伤会出现以下临床综合征表现:
临床综合症-中央束综合症:
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