中南大学湘雅医院皮肌炎推荐专家

患者男性45岁，局部晚期鼻咽癌，放疗中发现肌酸激酶和心肌肌钙蛋白升高，伴皮疹，这是心肌炎还是肌炎？后续治疗如何安排？听听肿瘤心脏病MDT科普视频的解答

据印度媒体报道，曾在《摔跤吧！爸爸》中出演小芭比塔的印度演员苏哈妮·巴特纳格尔，于2月16日去世，年纪才仅仅只有19岁。在此之前，坚强的她一直在与一种罕见病努力做着斗争——

 

她的父母表示，大约两个月前，苏哈妮的手上出现了一个红斑，咨询了多家医院都不能诊断得的是什么病。

 

直到2月7日，苏哈妮因身体不适被紧急送往全印医学科学院接受治疗，才被确诊患有皮肌炎。

 

苏哈妮父亲表示她使用了呼吸机，但病情没有任何好转，唯一的治疗方法是利用类固醇。

 

但接受类固醇治疗后，苏哈尼的抵抗力大幅下降，病情继续恶化，苏哈妮最终因肺部感染和液体积聚导致的并发症，被送入ICU，最终在住院第10天不治身亡。

 

皮肌炎是何种疾病，怎么这么凶险，竟能从皮肤到肌肉「无一幸免」？

 

皮肌炎是一种什么性质的疾病？

 

皮肌炎是一种和红斑狼疮类似的较为少见的自身免疫性疾病，也就是人们常说的风湿性疾病中的一种。

 

顾名思义，该病主要影响皮肤和肌肉，出现皮疹，肌肉无力，严重者可以影响内脏，尤其是心、肺，引起心肌受损、弥漫性肺纤维化。

 

更为罕见地可以在1个月内迅速出现急进性肺纤维化，也就是「白肺」，导致呼吸衰竭而死亡。

 

苏哈妮不幸就是这种罕见案例。中老年皮肌炎患者容易伴发恶性肿瘤。

 

皮肌炎有哪些临床表现？

 

一般情况下皮肌炎包括皮肤和肌肉两方面病变，但也可以只有单一病变。

 

无皮肤改变仅有肌肉受累者称为多发性肌炎，而无肌肉改变仅有皮肤特征性损害者称为无肌病性皮肌炎。

 

女性患者为男性的2倍，各个年龄都会发病，但有两个发病年龄高峰：10岁以前的儿童、40~60岁成人。

 

皮肤表现

 

皮疹表现多样，最特征的皮疹有以下几点：

 

● 皮损

双上眼睑水肿性紫红色斑片。

 

● Gottron征或Gottron丘疹

在手指关节、膝和肘关节的伸侧出现一种紫红色粗糙斑疹，伴少许脱屑，后者在上述部位有一些平顶、紫红色的丘疹。

 

● 紫红色皮肤异色症

在额面部、颈胸前V字区、肩背部位等曝光部位出现伴有色素沉着、色素减退和毛细血管扩张的紫红色斑片，伴有或无瘙痒。

 

此外，皮肌炎还可以有：甲皱襞毛细血管扩张，甲小皮增厚角化并有瘀点；「技工手」； 皮下结节或钙质沉着等。

 

有些手部皮疹，比如反向Gottron丘疹、掌丘疹等的出现与发生急进性肺纤维化密切相关。

 

 

如果在发病初期面部以及手部出现皮疹，而没有全身症状，往往误以为是皮炎、湿疹类。

 

肌肉改变

 

出现四肢近端肌肉肌无力和肌肉疼痛，对称发生。患者双臂不能上举、不能梳头、下蹲后无法站立、不能上楼梯。

 

严重者吞咽肌肉、呼吸肌肉受累，出现咽部吞咽困难、呼吸无力。

 

皮肌炎会有哪些全身症状？

 

患者多为缓慢起病，少数急性发病。早期常为全身乏力，有间断发热、关节痛和显著体重减轻的表现，继而出现皮疹和肌肉疼痛。

 

大约30%~40%皮肌炎患者发生间质性肺炎，表现为弥漫性肺纤维化。

 

在无肌病皮肌炎患者中，少数患者会在数月之内迅速进展为急进性肺间质病变，出现呼吸衰竭而死亡；或心脏受累，多表现为心律不齐，严重者出现心脏功能衰竭。

 

 

皮肌炎可与其他自身免疫性疾病同时发生，包括红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎、干燥综合征，以及混合结缔组织病等。

 

多达1/4的成人皮肌炎，尤其是中老年人患者伴有潜在或已经存在的恶性肿瘤，多见于50～60岁以上，男性比女性更常见，常见肿瘤为肺癌、胃癌、直肠癌、卵巢癌、乳腺癌、鼻咽癌等。

 

诊断皮肌炎要做哪些检查？

 

验血查肌酶

 

包括血清肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶、谷丙/天冬氨酸转氨酶。

 

大多数患者会出现不同程度肌酶升高，是急性肌病的指征。无肌病性皮肌炎患者肌酶无异常。

 

验血查自身抗体ANA及肌炎抗体

 

ANA阳性见于20％～30％患者；肌炎抗体中抗Jo-1抗体是诊断多发性肌炎的标记性抗体，阳性率为25%，且与间质性肺炎相关。

 

 

抗黑素瘤分化相关基因5抗体（MDA5）阳性预示发展为急进性肺纤维化的可能性大，而且预后不良。

 

抗转录中介因子1抗体（TIF1）与伴发恶性肿瘤有相关性。

 

其它检查

 

肌电图检查，显示为肌源性病变。必要时进行肌肉活检，可见特征性肌炎。

 

有哪些治疗措施？

 

一般治疗

 

合理休息，预防感染，避免受凉。高维生素、高蛋白饮食支持及对症治疗。面颈部有皮疹者，要注意避免日晒。

 

药物治疗

 

 

皮质类固醇激素（如泼尼松或甲泼尼龙）：可减轻肌肉炎症。剂量大小取决于疾病活动程度，病情好转后逐渐减量至维持量，维持数月到数年。

 

免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和环孢素，霉酚酸酯、他克莫司等）：对皮质类固醇无效的或因并发症不能耐受大剂量的患者，需加用一种免疫抑制剂。

 

• 小分子药物：JAK抑制剂。
• 皮疹的治疗：可以服用羟氯喹、沙利度胺等。

 

病情严重者加用静脉免疫球蛋白治疗，若发现恶性肿瘤，需要在病情稳定的情况下尽快治疗肿瘤。

 

皮肌炎之类的罕见病虽然罕见，但只要大众多重视、多了解，或许也能为罕见病的研究和治疗贡献出一份力量，让罕见病患者再多拥有一份可能！

在门诊有时偶尔见到一些特殊皮疹的患者，貌似过敏性皮炎，有的患者常年在各大医院皮肤科就诊，用了多种抗过敏药物仍无明显缓解，甚至越来越重，还累及到肺、血管、肾功能等脏器或多系统。在此提醒这类患者一定要到有风湿免疫科的三级医院就诊，让风湿免疫科医生给您把把关，排除一下结缔组织病，因为多种风湿免疫病会引起各种各样皮肤表现(包括多种皮疹、溃疡、结节性红斑、指甲病变等)。

在筛查皮肌炎的时候选择检查项目很关键，初筛选择肌炎谱十二项(包括Mⅰ-2、TⅠF1-γ、MDA5、NXP2、Jo-1、SRP、PL-7、PL-12、EJ、SAE、Ro-52、

皮肌炎肺部感染能活多久，不能一概而论。

如果肺炎迅速得到控制，多数患者预后良好，不影响寿命。但是如果肺炎合并严重呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭，会在短时间内死亡。皮肌炎是一组累积皮肤和肌肉的自身免疫性疾病，部分皮肌炎患者预后较好，多数在两至三年左右逐渐恢复。但是也有部分患者就会反复发作，反复发作人群中有部分因肺间质性疾病所致的呼吸衰竭而死亡，但也有部分患者继发肺部感染。

肺部感染如果紧急进行处理，必要时呼吸机辅助通气，可以很快康复并不影响寿命，但是也有部分患者持续呼吸衰竭，导致严重并发症，继发全身脏器衰竭，这种情况就会非常凶险，甚至短时间内死亡。所以建议皮肌炎合并肺部感染患者应该尽快就医，采取合理的治疗措施，以最大程度的缓解病情。

皮肌炎是一种横纹肌非化脓性的炎症性肌病，典型特征为皮肤损害及骨骼肌肉损害症状为主。晒太阳可能刺激皮肤、增加治疗难度或产生相关并发症等，所以不建议患者晒太阳。

1.刺激皮肤：夏季的紫外线比较强，疾病期间不注意防晒，紫外线对皮肤造成刺激导致皮肤损伤，不利于疾病的恢复。

2.增加治疗难度：晒太阳可能对皮肤造成刺激，导致瘙痒。脱屑或原有的症状加重，容易增加治疗的难度。

3.产生相关并发症：长时间受到紫外线照射导致皮下黑色素颗粒增多，容易出现色素堆积的情况，严重时会产生相关并发症。皮肌炎的患者晒太阳导致皮肤屏障功能减弱，可能对恢复时间造成影响或导致皮肌炎感染扩散。建议疾病期间严格注意防晒，还要积极配合医生进行相应治疗，对疾病的恢复有帮助。

皮肌炎患者不宜喝浓茶、隔夜茶或冷茶等，以免对身体造成影响。

1.浓茶：皮肌炎是一种免疫性疾病，会导致皮肤上出现红疹、红斑，并且伴随关节以及肌肉异常疼痛。在治疗期间要注意饮食调节，避免饮用浓茶，因为里面的茶碱和咖啡因成分较多，具有较强的刺激性，有可能会加重症状，影响病情恢复。

2.隔夜茶：隔夜茶由于放置时间过长，不仅引发变质，还会滋生大量的病菌，一旦饮用有可能会危害身体健康，造成腹痛、腹泻等，加重病情。

3.冷茶：如果茶水放凉后也不宜饮用，不仅口感变差，还会对胃肠道造成刺激，引发腹痛、腹泻等，不利于身体恢复。

除此之外，要注意饮食调节，尽量以低盐、低脂、低糖食物为主。还要遵医嘱使用硫唑嘌呤片、甲泼尼龙片等药物治疗。

前几天，在病房会诊遇到一例特殊的患者，在肿瘤科住院之前较长时间内反复出现颜面部、颈部及指间关节背面及V字领口区皮疹，在外院皮肤科、眼科诊为“过敏性皮炎、眼睑炎"等，用了多种抗过敏药无明显效果，在肿瘤科经过一次化疗后，经风湿免疫科会诊，发现皮疹极其与皮肌炎的皮疹相似，而且部分手指远端出现过Gottron征，建议查肌炎谱，结果ANA阳性，TIF1γ抗体阳性，肌酸激酶和同功酶都特别高，最后确诊为与肿瘤有相关性的特殊“皮肌炎(TIF1γ型)”。转入风湿免疫科治疗后皮疹逐渐消退，肌酶恢复至接近正常范围。

有一些不典型的皮疹伴或不伴肌酶升高者，要注意在医院风湿免疫科就诊，排除SPR、MDA5阳性皮肌炎及其他少见或罕见型皮肌炎，尽早规范治疗，以控制住病情进展。

治疗皮肌炎引发的间质性肺炎需要综合考虑病情和患者个体化的情况。一般而言，治疗的目标是控制炎症反应、减轻肺部损伤、改善肺功能，并尽可能缓解症状。

免疫抑制治疗

皮肌炎引发的间质性肺炎是由免疫系统异常引起的，常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素（如泼尼松）和免疫调节药物（如环孢素 A、甲氨蝶呤等），这些药物可以抑制炎症反应，减轻肺部损伤。

对症治疗

根据患者的具体症状和需要进行对症治疗。例如，对于呼吸困难的患者，可能需要给予氧疗或使用支气管扩张剂来改善呼吸功能；对于咳嗽和咳痰的患者，可能需要使用咳嗽抑制剂或黏液溶解剂。

辅助治疗

物理治疗、呼吸康复和肺功能锻炼等辅助治疗方法可以帮助改善肺功能，减轻症状，并提高患者的生活质量。

随访和监测

治疗期间，患者需要定期随访，并进行必要的监测，如肺功能测试、胸部影像学检查等，以评估疾病的进展和治疗的效果。根据患者的病情变化，可能需要调整治疗方案。

此外，治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化制定，因此，患者应积极与医生沟通，遵循医生的建议和指导。治疗期间，患者还应保持良好的生活习惯，如合理饮食、充足休息和避免过度劳累，以帮助身体康复。

多发性肌炎和皮肌炎属于炎症性疾病，可从以下几个方面进行鉴别：

1. 从症状上区分：
   • 多发性肌炎主要表现为近端肌无力、肌痛，患者双上肢上举时，如梳头时出现肌肉疼痛，上下楼时肌肉无力、肌疼导致上下楼困难。
   • 而皮肌炎患者，除存在上述肌肉症状外，还可有特异性皮疹。如可在眼眶中出现紫红色向阳疹；也可在肘或腕等关节伸侧出现突出皮面的红色皮疹；还会出现披肩疹；
2. 从病理上区分：两种疾病在病理上具有根本区别，可通过皮肤活检鉴别。皮肌炎以皮肤血管炎为主，多肌炎以激素炎症为主。

 

无肌病性皮肌炎（Amyopatic dermatomyositis，ADM）是皮肌炎的变型，治疗选择从外用糖皮质激素到口服免疫抑制剂或调节剂，但这些治疗往往副作用明显，治疗反应也不一致。近期，美学者 Manudhane AP 在 Dermatol Online J 上报告使用小剂量纳曲酮治疗 ADM 获得成功，现介绍如下：

病例介绍

患者男，56 岁，因 Gottron 丘疹（见图 1）、向阳疹、甲周改变、手枪套征、头皮红斑和全身瘙痒就诊，患者无明显的近端肌无力和疼痛。

图 1. 治疗前（A）与治疗 8 个月后的 Gottron 丘疹

实验室检查示 ANA 阳性（1:640）、乳酸脱氢酶（LDH）轻度升高（258IU/L；正常范围为 121～224IU/L），肌酸激酶和醛缩酶正常。环钻取材皮肤病理示界面皮炎和粘蛋白沉积，提示结缔组织病（见图 2）。

图 2. 组织病理示（A）亚急性界面皮炎和（B）真皮网状层粘蛋白明显增加（HE 染色，20×）

结合临床表现、实验室和组织学检查，诊断为 ADM。患者先后接受了如下治疗：

（1）患者最初接受了头皮外用氯倍他索香波，其他部位外用 2.5% 氢化可的松软膏，治疗 2 周，但无明显好转。

（2）停用外用治疗，接受口服泼尼松 50 mg/d，症状一度好转，但在激素减量后再次加重。

（3）在 2 月复诊时，停用泼尼松，口服羟氯喹 200 mg/d，在 4 周后加用皮下注射甲氨蝶呤 20 mg/w，但皮损变得更明显，症状加重。

（4）停用甲氨蝶呤，开始使用小剂量纳曲酮 1.5 mg/d，头皮瘙痒和灼热感在 1 月内缓解，面部红斑变淡，逐渐增加纳曲酮剂量至 4.5 mg/d 并停用羟氯喹，手和肘膝部皮损在后续数月内持续改善，患者继续接受纳曲酮 4.5 mg/d 维持治疗。

病例讨论

ADM 是皮肌炎的常见亚型，约占所有病例的 20%，临床特征为 Gottron 丘疹、向阳疹、披肩征、面部红斑、眶周肿胀、甲周毛细血管扩张、光敏感、关节痛、雷诺现象、头皮和四肢红斑、瘙痒等，但不存在肌无力和肌酶升高。

在治疗方面，ADM 的传统治疗包括外用糖皮质激素和/或系统使用免疫抑制剂或免疫调节剂，如甲氨蝶呤、环孢霉素、硫唑嘌呤、利妥昔单抗和/或羟氯喹。

纳曲酮的获批适应症为阿片类和酒精依赖，标准剂量范围为 50～100 mg/d。近年来，有文献报告使用小剂量纳曲酮（1～4.5 mg/d）治疗自身免疫性皮肤病如斑秃、Hailey-Hailey 病、毛发扁平苔藓和皮肌炎取得了成功。

小剂量纳洛酮治疗这些皮肤病的作用机制不明，可能与阻滞 Toll 样受体 4（TLR4）有关，TLR4 具有刺激炎症细胞因子以及其他介质如 P 物质、一氧化氮和兴奋性氨基酸等。

本例患者治疗经历曲折，先后外用糖皮质激素、系统使用糖皮质激素、羟氯喹、甲氨蝶呤均未奏效，而小剂量纳曲酮治疗获得了显著的疗效，提示纳曲酮有望成为成本低、安全性良好的替代性治疗，值得进一步研究。