广安市人民医院胆源性胰腺炎推荐专家

虽然听起来PD好像只是将胰腺和十二指肠进行切除，但是由于胰腺头部和十二指肠区域与周围的消化系统脏器血供的联系非常紧密，唇亡齿寒，为了切除胰腺头部和十二指肠，外科医生还需将部分近端小肠，胆囊和部分胃切除[图1]。事实上切除手术完毕后，手术才完成一半，外科医生还需要进行消化道的重建。重建包括胰肠、胆肠、胃肠的消化道重建[图2]。

图1. PD手术的脏器切除范围（源自维基百科）            

图2.PD手术后消化道重建

急性胆石性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis）占急性胰腺炎病因构成比的 60％，是常见急腹症。其发病机制、临床表现和诊断，参阅第四十三章第二节急性胰腺炎。

对胆源性急性胰腺炎的治疗，首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术解除梗阻。首选经十二指肠镜 Oddi 括约肌切开取石（EST）及鼻胆管引流（ENBD），或行腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除胆道探查取石、T 管引流术。如无该条件，可行开腹胆囊切除、胆总管探查、T 管引流术，根据需要可加作网膜囊胰腺区引流。

凡无胆道梗阻者，应先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前施行胆石症手术，大多数行腹腔镜胆囊切除，也可行开腹胆囊切除，以免出院后复发。

患者朋友们大家好，今天我们又有机会一起学习科普知识了。急性胰腺炎是临床上最常见的急腹症之一。由于其发病急骤，进展迅速，预后欠佳，严重影响患者的身体健康。对于急性胰腺炎的治疗，一般来说不同原因导致的胰腺炎，其治疗方法也有差别。那么对于胆道结石导致的胆源性胰腺炎要如何治疗呢，今天我们一起来学习这方面的科普知识。

• 胆源性胰腺炎主要是由于胆囊内或肝内的小结石顺胆汁排泄入胆总管末端内，造成胆汁和胰液的排泄受阻，胆汁和胰液反流，造成了排入腹腔内的胰酶被激活，消化自身组织和器官，引起患者剧烈腹痛和感染性休克等严重并发症。

对于急性胆源性胰腺炎患者发病 72 小时内，可依据患者身体情况考虑行内镜下逆行胰胆管造影，明确胆管结石的部位和数目后行内镜下网篮取石治疗。这种微创治疗的手段较传统开腹手术，创伤小，术后恢复更快。

而对于发病时间超过了 72 小时的急性胆源性胰腺炎患者，胆管末端和十二指肠乳头水肿明显，不适合行内镜逆行胰胆管取石治疗。需要常规禁饮食，胃肠减压，大量补液，补充白蛋白，利尿，护肝，制酸，加强抗感染治疗。待患者感染完全控制住后，建议择期行胆囊切除和胆道取石治疗。这样可以最大限度的避免胆源性胰腺炎的反复发作。

以上就是今天的内容，欢迎大家留言交流。

黄志强院士曾经说过，胆囊手术就是肝胆医生都坟墓，为什么呢？

因为胆囊手术在大多数人眼中是一个常规和小手术，但是一旦发生损伤又是灾难性的，给患者和医生都造成了痛苦。

那么为什么胆囊手术这么危险呢？

因为胆囊胆管的解剖变异太多了。什么叫解剖变异？简单来说就是你的胆囊胆管和大多数人长的不一样。再加上胆囊炎症水肿、粘连、肥胖等原因，造成外科医生在手术中认不清解剖结构，从而出现损伤胆管的情况。

我最近收治两例胆管变异的患者，一个是右后胆管汇入胆总管的位置特别靠下，另一个是胆囊管直接长在肝右胆管上。

这两例患者一例是因为急性胆囊炎，另一例是因为胆源性胰腺炎住院，但是因为特殊情况才做了磁共振发现的变异。但是常规的病人不可能个个做磁共振检查，因为国家医保费用不允许。所以是小心操作了，没有磁共振的只能万分小心又小心了。这两位或者我都特别记录了一下，下次来做手术可要加倍注意了。

在门诊总有病人这样问：大夫，我的胆囊结石可以碎石吗？而且会举同事或者邻居的例子来说，老王的肾结石就碎石了呢。

对呀，老王是肾结石啊。

那为啥肾结石就能碎，胆结石就不能碎呢？

肾结石和输尿管结石统称为泌尿系结石。泌尿系结石的一个重要的治疗方法就是利用体外震波，将大的石头打碎。

并且通过大量的饮水，产生大量的尿液，将这些已经成为粉末的石头冲出体外。

那胆囊结石可不可以碎石，然后冲出来呢？听起来还是不错的嘛。

非也非也。胆囊结石的治疗万万不可以采用碎石、冲刷的方法。来看胆道的结构。

胆囊和胆管是相对独立的两个器官。胆囊里面的结石如果不乱跑的话，是比较好处理的。如果没有症状，结石也比较小，可以观察处理，如果有症状或者其他情况，可以把胆囊切除。

那么可不可以把胆囊里的结石打碎，排到胆管里，然后不就排到十二指肠，顺着小肠往下走，就可以拉出来了吗？（是不是为自己这个天才的想法乐得合不拢嘴呢？）

实际上是不行的，胆囊里的石头一旦掉到胆管里，疾病就升级了，成为了胆管结石；而且胆管的下端和十二指肠连接的部分叫做十二指肠乳头，同时还有胰管汇过来，形成共同通道。这里是人体最精密的调节机构之一。外面包绕着奥迪氏括约肌（对，你没看错，就是奥迪，可见有多珍贵），结石很难从这里排出去，反而会造成胆管的堵塞，导致梗阻性黄疸，甚至会堵塞胰管，形成胆源性胰腺炎。这两个疾病的严重性，要远远大于胆囊结石的。

所以，胆囊结石是不能去碎石，然后去排石的。

一天，四院生殖医学男科诊室来了一位胖乎乎男性患者，进来之后就愁眉苦脸，对医生说到：“医生，我同房没有精子。”

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早期干预对外周动脉疾病慢性全闭塞病变患者健康状况结局的影响

不卖关子，先通报该研究结论：

与接受非侵入性治疗策略的患者相比，接受早期血管重建的有症状的PAD患者随着时间的推移表现出更高的健康状况，无论是否有CTO。在初次就诊后的3个月内，改善程度更大，特别是在接受早期血管重建的患者中。

该研究5月10日在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS) ，研究分析了无创和早期有创治疗对不伴有和伴有慢性全闭塞(CTO)的下肢外周动脉疾病(PAD)患者随访12个月后健康状况的影响。

耶鲁大学医学院

该研究论著第一作者是米国耶鲁大学医学院的Roberto C. Cerrud-Rodriguez博士。

使用国际(米国、荷兰和澳大利亚)观察纵向PORTRAIT注册表,研究团队纳入了2011年6月至2015年12月期间近期出现PAD症状的患者。

他们使用外周动脉问卷(PAQ)在首次就诊、3个月、6个月和12个月的随访中评估PAD特异性健康状况。

在倾向匹配加权队列中，他们比较了早期侵入性(3个月血管重建)与非侵入性(运动、药物治疗或戒烟)患者CTO状态和治疗组的特征。

然后，研究团队评估了12个月的健康状况轨迹，作为CTO状态、治疗组和月份之间的3向相互作用，使用多水平广义线性回归模型进行重复测量，调整基线健康状况，在地点和患者水平上具有随机效应。

该研究团队纳入581名参与者，平均年龄66.62±9.33岁，女性34.3%，白人90.8%，其中353名(60.8%)无CTO病变，228名(39.2%)有CTO病变。

早期有创治疗分别为96例(27.2%)和70例(30.7%)。

与对照组相比，CTO患者更有可能具有较低的静息ABI、多级别疾病和严重的跛行;CTO患者与非CTO患者的基线健康状况无显著差异，平均Summary评分分别为45.14±20.26分和45.90±21.24分。

轨迹没有因CTO状态而不同，无论CTO状态如何，早期侵入性治疗与非侵入性治疗的轨迹都更高。

评分随着时间的推移而增加，在非侵入性组和早期侵入性组中，最大的改善发生在3个月时。

CTO与非CTO的平均评分在每个时间点上没有差异，无创治疗的12个月平均评分为70.26 vs. 71.17，早期有创治疗的12个月平均评分为84.93 vs. 79.20。

该研究发现：

与接受非侵入性治疗策略的患者相比，接受早期血管重建的有症状的PAD患者随着时间的推移表现出更高的健康状况，无论是否有CTO。

在初次就诊后的3个月内，改善程度更大，特别是在接受早期血管重建的患者中。

该研究重要信息

研究类型：使用PORTRAIT(以患者为中心的与外周动脉疾病治疗实践相关的结果：调查轨迹)数据的观察性纵向队列研究。

关键发现：与单纯药物治疗相比，581例因PAD导致的跛行患者的早期有创治疗（侵入性治疗）改善了健康状况，无论是否存在慢性全闭塞(CTO)，尤其是在3个月的随访中。对于两种治疗策略，CTOs患者与非CTOs患者在每个时间点的健康状况没有差异。

结论:早期干预策略可改善伴有和不伴有慢性全闭塞的跛行患者12个月的健康状况。

附：闭塞性外周动脉疾病

渐进式动脉狭窄

动脉逐渐狭窄通常是由于动脉粥样硬化，其中胆固醇和其他脂肪物质(动脉粥样硬化或动脉粥样硬化斑块)沉积在动脉壁上。

动脉粥样硬化可逐渐使动脉内部(管腔)变窄并减少血流量。通常在血液中携带的钙也可能积聚在血管壁上，使动脉硬化并使动脉变窄。

不太常见的情况是，由于动脉壁肌肉的异常生长(纤维肌肉发育不良)、炎症(血管炎)或附近肿块(如肿瘤或正在扩张的充满液体囊肿造成的血管外压力，动脉逐渐变窄。

动脉突然阻塞

当血栓在已经变窄的动脉中形成时，可能会导致动脉突然完全阻塞。当血栓从心脏或主动脉等部位脱落(成为栓子)，穿过血流，并停留在下游动脉时，也可能导致突然的阻塞。

一些疾病会增加血凝块形成的风险。它们包括心房颤动、其他心脏疾病和凝血障碍。可能由自身免疫性疾病引起的血管炎症也可能导致动脉突然阻塞。

有时，动脉粥样硬化会破裂进入血管，引发血栓的形成，突然阻塞动脉。其他时候，一块脂肪物质从动脉粥样硬化中脱落，突然阻塞动脉。

突然阻塞也可能是由主动脉夹层引起的，主动脉内层撕裂，血液通过撕裂涌入，将主动脉内层与中间层分离。随着夹层的扩大，它会阻塞一条或多条与主动脉相连的动脉。