#关爱女性健康 #原创 #哺乳期 #积乳 乳腺科专家提示：哺乳期妈妈如果发现乳房肿块，一定要引起重视。

乳房包块是很多乳腺疾病都会出现的一种症状，而一些女性由于对乳房包块的不了解。所以在发现自己有乳房包块时显得特别的紧张和焦虑。 哪些乳房包块是有危险的，是需要我们引起足够的重视的。

1、35岁以上女性的包块， 这种包块一定要引起重视，一般危险性较高，因为女性在35岁之后已经开始进入到乳腺癌的高发年龄段了，建议这年龄段的女性每年都应该为自己乳房拍一张钼靶片。

2、单发肿块， 一般来说单发肿块肿瘤可能性更大，应高度警惕，一旦发现，应立即到专科医院进行检查诊断，千万不要延误病情。

3、双侧包块， 这种情况包块要警惕多发良性肿瘤中可能有潜在肿瘤，需要明确诊断，尤其是不会伴随月经周期而变化的双侧包块，危险性更大。

不盲目用药，包块就诊这样做

1、出现乳房包块一定要咨询有经验医生，尽量到有乳腺专科条件医院看专科医生。

2、中年妇女一定要先进行排除肿瘤的医学检查。

4、诊断为良性肿瘤的包块，切除后一定要进行病理检查。 3、应该在诊断清楚后再进行治疗，不要盲目的用药或者治疗。

临床上发现乳腺内肿块(或结节、占位、低回声区及病灶)的患者越来越多，其中相当部分是手无法触及仅靠 B 超发现的。这样的肿块一般是 BI-RADS3 级的，可以考虑活检（取到肿块的部分或全部经处理后送显微镜下观察）；少部分是 4A 或更高级别，必须活检。由于无法触及，这样的肿块用传统手术方式很困难；现在女性对美观的要求也很高。微创旋切技术正是在这些背景下于 1994 年应运而生的。

然而，有相当一部分患者认为微创容易残留肿块，“切不干净”，而心存疑虑。还有不少医务人员也有相似想法，甚至包括一些不开展微创手术的乳腺专科医生也有这样的想法。事实到底是怎样的？

一，微创的工作原理和技术关键

让我们先简略了解一下微创旋切刀的工作原理：超声图像引导下，经 3 毫米左右的小切口置入旋切刀，它的外套管前部有刀槽，其内有可以高速旋进和旋退的内套管，旋进时切割由负压吸入刀槽的病变组织，旋退时把切割组织靠负吸随内套管带出体外。如此反复切取超声图像上的病变组织直至切完。

其中的原理：以单次旋切的圆柱状标本为单位，通过严密设计的空间排列，无遗漏地覆盖病灶的立体空间。这正是做到完全切除的关键。对初学者来说比较难，然而也正是这一技术的魅力所在。可以总结出微创的优点：取材精确，切口微小；缺点：费用昂贵，特定条件下易于残留病灶，局部出血或术后血肿的机会稍大。

二，复发“名声在外”的原因

让我们分析一下为什么易于残留的“名声在外”？刚才所说的特定条件是什么？这一技术的关键是如何设计切除时的刀槽空间排列过程，这是一个易学难精的过程，尤其是肿块较大时候，须知肿块直径扩大一倍，体积扩大 8 倍，旋切的次数也增到 4-8 倍，难度随之陡增。加上昂贵费用的扎眼效应，导致名声“坏掉了”。

三，严格把握适应症和提高技术水平是关键

手术医生的技术合格过硬，患者的病情符合适应证的选择标准，则残留的风险同于传统手术。而对于摸不到的小肿块，更可以显示其得天独厚的优势。

我给自己定的适应症主要标准：长径一般不大于刀槽长度（22mm）病灶。另有一些相对禁忌症：如肿块数量太多超过 3 枚、肿块很深紧贴胸大肌表面、肿块很不规则和血流信号丰富，肿块紧靠胸骨旁或很外侧近腋窝等等。另外，对于多发者必要时可以部分适合的肿块微创手术，不适合的肿块做传统手术，同时施行。如果超多发的微小结节，也可以分次微创手术。

从患者的角度看，我们可以把乳腺的结节分为四类： 1，肿块很大，可以触及，直径显著超过微创适应症的标准：只能传统手术活检。2，肿块较大，可以触及，也符合微创的尺寸标准及其它要求：可以微创活检，也可传统手术活检。3，肿块很小，无法触及，符合微创的尺寸标准等所有标准，只能微创手术活检。4，肿块很小，符合微创的尺寸标准，但属于相对禁忌症。征求患者意见，有如下几种可能： a，医生根据自己的手术技能，决定为其微创活检。b，如不做微创，结节是 3 级或 2 级，建议密切超声或 MRI 随访，c，如不做微创，结节是 BI-RADS 4 级及以上，只能大创伤的传统手术活检，这种可能性极小。

四，微创的作用首先是诊断，其次才是治疗

顺便澄清另一些对微创有失偏颇的看法：这一技术的首要任务是诊断（既活检，这是目前被称为金标准的最高级别诊断，国外目前仍然主要把这看作是诊断工具），其次才是对于良性病灶的治疗即完全切除。所以当活检出癌的时候，不要认为钱花的“冤枉了”，早知道要开大手术，就不要花大钱买小切口了。其实换个角度会觉得庆幸，还好是及早发现，否则拖延了后果不堪设想，特别是对于摸不到的早期癌。有些患者活检出小叶增生时，认为“白开一刀”。目前的超声图像水平确实无法区分某些增生结节和肿瘤的，不取活检谁又敢保证肯定不是肿瘤呢？

五，复发和再发的区别

另外，也不要认为花了大价钱就应该“一刀断根”，永享太平。术后又长肿块的情形我们要区分“再发”和“复发”。再发是在其它部位，甚至就在邻近部位再长出新的肿块。肿瘤的发生是由乳腺内环境决定，手术切除肿块并不改变内环境，所以不会增加也不会减少再发的风险，而且越是手术时病灶多发的，越说明该患者有易于长肿瘤的“素质”，越预示容易再发。调整饮食心情和及时治疗活动性的小叶增生可能会稍微减少这一风险。

复发是原有肿块残留后继续增大的情况，任何手术包括传统手术都有一定的复发率。这样说，不是要逃避责任，而是实事求是。医生要以认认真真甚至是战战兢兢的态度对待每一例手术，同时努力提高自己的手术技能，争取把残留的机会压倒最低。

与肿瘤分期分级的关系

总是有一些 BI-RADS 4a 级乃至 5 级病变活检最终证实为癌，曾有 5 级病变证实为癌的患者陷入极度恐惧，认为 5 级的癌一定比 4a 级的癌要严重，长得快转移得厉害，自己肯定活不长了。这里是把 BI-RADS 分级，和乳腺癌的恶性分级，以及分期混淆了。

BI-RADS 分级(一般 2-5 级)意味着是癌的可能性的大小；乳腺癌分级(低中高)指乳腺癌的恶性程度，这主要表现为癌细胞增殖和转移的能力较强；乳腺癌分期(早中晚)则指的是乳腺癌被发现时的发展广度，是仅仅有小肿块的早期癌，还是肿块较大已经淋巴结转移甚至全身转移的晚期癌。

BI-RADS 分级高确诊的癌可能是低级别的早期癌，也可以是低级别的晚期癌；可以是高级别的早期癌，也不除外是高级别的晚期癌。可见三者几乎没有必然关联。如果非要说联系，只能说高级别和/或晚期癌的影像学上恶性征象更加典型，如边界不清、形态不规则、毛刺和血供丰富等，更容易打上 BI-RADS 4c 或 5 级。

四、B 超钼靶磁共振的矛盾

前面提到不同 B 超检查的结论之间可能不一致，钼靶和钼靶之间，磁共振和磁共振之间也是如此。B 超、钼靶和磁共振三者之间不一致的情况更为常见。这除了三者均为主观检查外，更重要的原因是三者成像原理不一样，导致其各自擅长的检查项目也不一样。

B 超和磁增强共振是断层图，擅长看小结节；钼靶是两维平面图，检查钙化极为敏感，看双乳是否对称以及局部是否结构扭曲也还不错，由于厚度维度上的像素叠加，看小结节效果就很差了，假阴性假阳性高到可以认为这样的检查没有价值。现在的钼靶 TOMO 摄影是借用以前普通放射的断层摄影技术，该技术是 CT 扫描的雏形，在 CT 出现后基本被淘汰了。由于钼靶的软 X 线无法做成 CT 那样的断层扫描仪，只好把这老古董技术又捡回来，TOMO 摄影检查结节稍有点断层扫描的效果，聊胜于无吧，这方面依然不能和 B 超/磁共振相提并论。磁共振由于其造影增强技术，比传统 B 超检查小结节的特异性稍高，检查质量很高的 B 超报告可以媲美质量一般的磁共振报告，二者都可以看到直径仅有 2mm 的小病灶。这些知识散见与我的前期科普文章《彩超和钼靶有何不同？哪一个检查更好？》、《磁共振在乳腺检查中的价值》、等等。

如某患者乳内有 5mm 左右的小结节，边界稍欠淸、形态尚规则、不伴有钙化、血供较为丰富。B 超钼靶磁共振检查后所给的 BI-RADS 分级结论分别是 3 级、2 级和 4a 级，一点都用不着奇怪。至于如何综合判断，也是要考验乳腺医生临床经验的。

五、BI-RADS 分级的“盲区”

B 超钼靶磁共振三个影像检查是目前乳腺的主要辅助检查手段，一旦决定检查乳房就自然而然想到这些技术。但这些技术不是万能的，也有些盲区的。此时的 BI-RADS 分级自然也进入盲区。

这主要是由于：影像检查要看到病灶，病灶总得有一定的体量，并且要有“形状”。如果某个结节或钙化的尺寸和范围在 2mm 以内，目前的 B 超钼靶磁共振基本上是看不见的。此时检查很有可能就是给个“乳腺增生 BI-RADS 2 级”的结论。再如非外伤后囊肿内出血或扩张导管内积血，积血如果未形成血块，在这些影像上与普通的囊肿和导管扩张没有区别，一般也就是BI-RADS 2 级的结果。其实这种非外伤后出血情况和乳头溢血的临床意义相似，是需要重视的。

另一种盲区是指检查技术空间上的盲区。这方面钼靶最严重，对于较小的乳房，内侧边缘、深部近基底部、腺体尾部和腋窝几乎都查不到。有时候为了尽可能不查漏这些部位，放射科医生只好用力多夹乳腺，使得钼靶象“刑具”一样恶名昭著，不少患者很抗拒做钼靶。其次是磁共振对腋窝的检查也很不足，只能看到靠乳腺的部分。B 超在这方面倒是面面俱到，几乎没有盲区。

结语： B 超钼靶磁共振 BI-RADS 分级系统对于医生在诊治乳腺疾病时非常重要，需要充分了解其优缺点。患者对于在这方面有所认识有利于理解医生的决策，也有利于避免盲目紧张或过度自信。这是本文的目的。

B 超发现乳腺结节(肿块、占位)是很常见的问题。我在之前的文章里说过，针对结节是否手术，首先需要参考患者的 BI-RADS 分级结果，其次要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察。不仅为每一个患者，乃至要为每一个结节制定个体化的诊疗方案(见《三论 B 超示 BI-RADS 3 级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。

选择手术是“花钱买罪受”，需要痛下决心；选择随访则要承担一定的恶性风险，而且经常跑医院费时费力。二者都不是让人愉快的选择，自然有患者想问有没有第三条路好走？或者索性直接问能吃药把结节消掉吗？

一、结节的病理诊断决定其无法非手术方法消除

结节是 B 超等影像诊断用词，其对应的病理诊断比较常见的是乳腺纤维腺瘤、乳头状瘤、叶状肿瘤、乳腺增生、乳腺癌、等等。结节和纤维腺瘤相比，类似“某人”和“张三/李四”的关系。B 超不是显微镜，无法提供精准的病理级别的诊断。

根据目前的专业知识，各种良性肿瘤和乳腺癌是不可能自行消失，或被普通中成药物吃消失的。如果最终活检出乳腺增生，一般来说是乳腺增生比较严重的部分，被 B 超医生当成结节 (这不是 B 超医生误诊，小叶增生严重部分在 B 超图像上可以表现为结节，是 B 超技术自身低特异性的局限性所致。详见《乳腺 B 超报告的“结节状”是结节吗？》)。小叶增生也不可能自行或服药消失。

二、B 超影像上变小消失是假象

但有的患者随访 B 超确实发现某个结节变小乃至消失了，如果在这之前服用过某种药物，就会欣喜地认为药物有效了！其实这更大的可能不是药物有效了，是因为 B 超检查是比较主观性的检查，高度依赖 B 超医生的个人经验。本次检查的 B 超医生对是否是结节的判断和上次医生观点不一致，或者测量误差导致的(详见《B 超检查的乳腺结节（肿块）会自动消失或转移吗？》)。我一般会告诉患者要淡定，如果在下次的 B 超医生认为这个结节还在，尺寸又变大了一点，也不要沮丧继续保持平常心。这并不是说客观事实上一定上次 B 超医生是对的，本次 B 超医生肯定错了。主观性检查就容易存在结论不一致的现象。

三、乳腺增生的结节有可能轻微缩小

乳腺增生是长期乳腺增生过度与复旧不全的改变，导致乳腺结构增厚扭曲，继而纤维化囊性化等表现。遍布成年女性整个乳腺，严重部分呈现为结节或结节状。随着月经周期或受其它影响体内雌孕激素水平波动的影响，组织水肿液增减和细胞肿胀波动很常见，在肿胀明显阶段，患者可有胀痛感，此时表现为结节或结节状的严重部分在 B 超上可能尺寸有轻微增大，随着用药或月经来潮后乳腺水肿消退，胀痛减轻，尺寸可能有轻微缩小，幅度和测量误差的幅度差不多。让增生的细胞彻底凋亡，扭曲的结构彻底“扭正”，纤维化彻底消退等等，确实是目前正规药物做不到的(可能某些江湖神药、按摩疏通神功宣称做得到)。

这可能是药物把结节“吃小了”的唯一“用武之地”。但这种缩小程度上是轻微的，以后也可能再轻微变大。而且没有活检的前提下，不可能确切知道哪个结节是否是乳腺增生的，所以不要追求药物把 B 超所示结节吃没了。更不能道听途说后对吃药消结节笃信不疑，对癌风险较大本该活检的结节也拒绝活检，很“虔诚”地吃药期待奇迹，可能会追悔莫及。

四、同样没有办法预防结节发生

不少患者下定决心切除了结节，很希望结节不要再长。尤其是多发结节已经不止一次手术活检过(一般是纤维腺瘤)的患者，这种期待尤其强烈。我无数次被他们问这个问题，我也总是无奈的回答她们没有办法。

目前乳腺专业的研究主要集中在乳腺癌，乳腺纤维腺瘤等良性病变鲜有研究者。迄今也未阐明纤维腺瘤的确切发生发展机制，当然也就不知道如何预防它再长。其它良性肿瘤的情况类似。只能笼统地说，多发结节患者的乳腺有长结节的“特质”，至于特质具体是什么，不知道。

结节手术活检类似拔杂草，但完全不能改变这块土壤是否容易长杂草的特质。目前理论上只知道，不论是否容易长“杂草”的乳腺，长期降低体内雌孕激素水平，都有不同程度减少长草风险的作用。但为了这个就用药降低激素水平，扰乱妇科内分泌和月经规律，体验到更年期症状，得不偿失。

五、放弃幻想，规范诊疗

目前无法让 B 超直接告诉我们某个结节到底“姓甚名谁”，也无法隔空取物不切开皮肤就把结节取出，更无法服药消除结节或预防结节发生。新冠病毒、癌细胞也不能快速彻底消灭等等。这就是医学水平的现状，只能接受，放弃不切实际的幻想。按医嘱随访或活检依然是目前的规范诊疗措施。

如果很希望降低结节发生/发展的可能性。前面说了：长期降低体内雌孕激素水平，不同程度减少长草风险得不偿失。或者我们可以做到：不论是否容易长“杂草”的乳腺，长期不增高体内雌孕激素水平，都有不同程度不增加“长草”风险的作用。不增高激素水平的措施可以参考乳腺增生的饮食心情调整的注意点，参见我的文章《小叶增生的治疗原则》。如果乳腺增生长期疼痛很明显，服药小叶增生的药物治疗，理论上也有类似作用。需要强调的是，这个作用很微弱，不作为常规推荐。

乳房肿块伴压痛，不按不疼，严重吗？可能是那些疾病？需要看医生吗？可以理疗吗？可以按摩吗？

    乳房肿块伴压痛，是患者到门诊就诊的常见症状之一。

    其原因乳腺增生最常见，早期乳腺炎也可有此表现，乳腺癌则少见（以无痛性肿块为主要表现）。其他疾病如纤维腺瘤等伴随乳腺增生或较大的瘤体压迫神经，也可出现类似症状。

    所以，乳房肿块伴疼痛需要到乳腺专科手诊，行乳腺超声、钼靶、增强磁共振等检查进一步明确。

    一般来说，在没有检查排除恶性疾病或炎性疾病的可能性的情况下，疼痛症状不严重的情况下， 不建议服药、热敷、理疗、按摩等治疗，以免加重病情，譬如引起炎症或肿瘤的扩散。