一、如何辨别吞咽障碍患者存在营养不良呢？

营养不良是吞咽障碍患者常见的并发症。老年痴呆患者由于认知功能下降而导致患者进食的自主性下降，不能独立进食或忘记进食、拒食，因而营养物质摄入差，导致营养不良；营养不良反过来又会促进认知功能减退，形成恶性循环。急性脑卒中的吞咽障碍者营养不良发生率为34.8%,远高于无吞咽障碍者。对住院脑卒中患者营养不良危险因素的研究显示，营养不良患者中吞咽障碍者占4/5,吞咽障碍者营养状况差，并随着吞咽功能的水平下降而下降。脑卒中患者入院时已经有8%~62%存在营养不良，在脑卒中急性期患者中的发生率为22%65%,平均发生率为50%。

二、营养不良的症状

只要注意观察，若出现以下症状，则高度提示有营养不良: 1.皮肤皱纹增多、干燥，有点状出血，色素减少；2.毛发无光泽、干燥；3.眼结膜干燥眼白处可见白色或浅黄色斑点;4.口角干裂;5.舌发红、糜烂;6.四肢肌肉减少，指、趾甲无光泽，成匙甲或脊状甲。

三、吞咽功能障碍患者的营养评估

吞咽障碍患者的营养评估包括BMI、吞咽功能、咬嚼功能，患者是否存在厌食情况，近日来是否存在胃肠道反流，是否存在失语或抑郁，是否存在便秘，是否使用了可能影响吞咽的药物(如抗胆碱能药、止痛药、精神药物等。

1、主观指标

(1)膳食及营养摄入信息的采集:24小时的摄入情况、饮食习惯，饮食喜好等。

(2)营养相关的既往病史:如2型糖尿病、脑卒中、胃大部分切除后等，用药史(如华法林、维生素制剂，消化道症状、吞咽能力、义齿适应等。

2、客观指标

(1)标准体重评价法标准体重的计算-般采用Broca改良公式。标准体重(kg)-身高(cm)-105评价标准实测体重占标准体重的百分数±10%为正常体更，小于标准体重10%~20%为轻度营养不良，小于标准体重20%~30%为中度营养不良，小于标准体重30%以上为重度营养不良。

(2)体重损失率的计算及评价:根据不同时期的实际体重进行计算和评价。体重失客-上次体重(ka)-这次体本重(ka)il/上次体重(kg)x100%。评价标准:体重损失率1周内超过2%,1个月内超过5%,2个月内超过7.5%, 6个月内超过10%,均说明个体存在蛋白质热能营养不良。

(3)体重指数(BMI):又称身体质量指数，是用体重干克数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的客观指标。BMI18.5-23.9正常体重；BMI＜18.5体重过轻；24.0＜BMI＜28.0超重；BMI＞28.0肥胖。

3、实验室检查

营养状况指标包括生化指标血浆(白蛋白、血浆前白蛋白)、血红蛋白、血细胞比容等。可定期到社区或医院复查。如果患者存在营养风险，需要请公共营养师进行更准确的营养评估。营养评估是指用全面的方法来诊断营养问题，应用一系列脂标，包括药物史、营养状况

就医史、体格检查、人体测量及实验室资料，以便确定营养不良的原因，根据评定结果制定干预计划。

四、吞咽障碍患者能量和蛋白质需要量的估算

根据患者性别、体重、应急情况估算，对于高度应激、肥胖、多发性创伤的患者，采用代谢仪测定可提供更为准确的信息。老年住院患者每天能量需求为30~35kcal/kg。慢性阻塞性肺族病患者推荐能量:急性期每天20-25kcalkg,恢复期每天25- 30kcal/kg. 按患者的体重及应激估计每天基本能量需要量，机体处于非应激状态与应激状态分别需要:男性每天25-30kcal/kg和30~35kcal/kg,女性每天20-25kcal/kg和25~30kcal/kg。瘫痪患者适用下限值，非瘫痪患者适用上限值:肥胖者按标准体重计算。蛋白质:供给量为15-20g/kg。

五、吞咽障碍患者饮食方案的制定

根据患者每日的能量需求量和可提供的食物或医生给出的肠内营养素用量，在患者耐受的情况下，将食物分配到格餐。吞咽障碍患者应采取少量多餐制般每日可分为5~6餐。保证食物多样化，营养均衡。针对特殊缺乏的营养素，可进行额外补充。

营养宝塔分层原则：

1、宝塔最底层：五谷杂粮。主食不可少，要粗粮细粮搭配着吃。

2、宝塔第二层：蔬菜、水果。水果是维生素C的良好来源，蔬菜是钙、铁等无机盐以及膳食纤维的良好来源。

3、塔第三层：鱼、禽、肉、蛋。这些都是优质蛋白质、铁、锌、钙等的良好来源，但应适量。

4、宝塔第四层：乳类大豆、大豆制品。每天一杯奶，强骨、固齿、增智。而大豆则享有“绿色乳牛。之称。但是不可认为牛奶想喝多少就喝多少，越多越好。摄人乳类大多会影响铁的吸收。

5、塔尖-油胎。没它不行，它参与神经网络的结构，脂溶性维生素靠它才能被人体吸收，它还是能源。大多有害:热能过剩，饱和脂肪酸大多损害动脉的健康。

六、如何选择营养途径？

营养途径首选肠内营养，包括经口营养和管饲营养(鼻胃管、间歇管饲、鼻肠管和经皮内镜下胃造瘘管)。肠内营养是指通过胃肠道给予营养物质，只要无严重的胃肠功能障碍，就宜尽早开始。无论选择哪种营养途径，都要关注患者的耐受能力及营养效果，产格记录出入

量，保证营养的供给。每周测体重1次。及时复查生化指标，及时调整饮食方案。

七、食物多样化，摄入充足的食物、保证能量的供给

《中国居民膳食指南》中指出，老年人每天应摄入12种及以上的食物。应采用多种方法增加食欲和进食量。饭菜应色香味俱全，温度适宜。以轻体力劳动者计算，65~79岁男性的能量需求量是2050kcal,女性是1700kcal:80发以一思性的能量需求是是1900kcal,女性是1500kcal。碳水化合物是膳食能量的主要来源，占总能量的50%~60%。应适当多选择粗杂粮，提倡食用"低糖、低盐、低脂、低胆固醇、低刺激性”食物，多吃新鲜的蔬菜、水果，饮食清淡、少盐。

八、细软食物的制作方法

1.将食物切碎，或延长烹调时间；

2.肉类食物切成肉丝或肉片后烹调，也可剁碎做成肉丸食用，鱼虾类可做成鱼片、鱼丸、鱼羹、虾仁等； 

3.坚果、杂粮等坚硬食物可磨成粉末或细小颗粒食用，如芝麻粉、核桃粉、玉米粉；

4.质地较硬的水果或蔬菜可粉碎榨汁食用；

5.多采用炖、煮、蒸、烩、焖、烧等烹调方法，慎吃油炸类、熏烤类、腌制类酱制类及冰镇类食物。忌食无节制。

九、进食合理的食物种类

高龄和咀嚼能力严重下降的老年人，饭菜应煮软烧烂。对于有咀嚼吞咽困难的老年人，可选择软食、半流质或糊状食物，液体应增稠。老年人的饮食特征如下: 

1.柔软、密度及性状均一； 

2.有适当的黏性，不易松散；

3.易于咀嚼，通过咽及食管时容易变形；

4.不易在黏膜上滞留。在稀液体内加入增稠剂，也可将固体食物改成泥状或糊状。先从米糊、鸡蛋羹、粥糊状食物开始，逐渐增加烂饭等固体物。饮用果汁比水好。

十、合适的食物种类包括软食、半流质食物、糊状食物。

1.软食

(1)适合人群:轻度咀嚼章碍的老年人。

(2)食物特征:食物细软，不散，不黏；食物颗粒s1.5cmx1.5cm:容易咀嚼或用牙龈咀嚼。

(3)适宜食物:软、熟烂的米面食物及其制品，易煮软的叶菜碎软的坚果和豆类及制品，各类乳制品。薯芋类、茄果类食物，质地松软的新鲜水果，去刺去骨的鱼虾畜禽肉类。

2.半流质食物

(1)适合人群:中度咀嚼或吞咽障碍的老年人。

(2)食物特征:食物湿润有形状，即使没有牙齿也可用舌头压碎；容易形成食团，在咽部不会分散，容易吞咽。

(3)适宜食物:蒸煮烤松软的半固体米面食物及制品，易煮软的叶菜、薯芋类、茄果类食物，柔软切碎、食物颗粒≤0.6cmx0.6cm的水果，去刺去骨切碎的鱼虾肉类，各类乳制品。

3.糊状饮食

(1)适合人群:适合有明显咀嚼及吞咽障碍的人群。

(2)食物特征:食物粉碎成泥状，无须咀嚼，易吞咽；通过咽和食管时易变形且很少在口腔内残留。

(3)适宜食物各类食物蒸煮后，经机械粉碎加工成泥状质地细腻均匀，稠度适中: 不易松散，不分层，不黏牙，能在勺子上保持形状。

十一、如何保证老年人能获得足够的优质蛋白质？

一般来说，老年人每日蛋白质摄入量以达到1.0~1.2g/kg为宜。获取的方法如下:1吃适活量的肉鱼，虾禽肉，猪牛羊肉等动物性食物都含有消化率较高的优质蛋白质和多种微量元素，对维持老年人的肌内合成十分重要。2每天喝奶，有利于预防骨质疏松和骨折。建议老年人多喝低脂奶及其制品。乳糖不耐受的老年人可考虑喝低乳糖奶或酸奶。3每天吃大豆及其制品，减少骨钙丢失，增加脑和冠状动脉血液流量，以预防心脑血管疾病。

十二、如何合理利用营养强化食品？

常见的营养缺乏有钙、维生素D、维生素A缺乏，以及贫血、体重过轻等问题。合理利用营养强化食品或营养补充剂来弥补膳食摄入的营养不足是营养改善的重要措施。可根据自己身体需求和膳食状况选择适合自己的强化食品或营养补充剂。

吞咽疼痛

吞咽疼痛

视频简介

作者：北京中医药大学东方医院 神经内科 主任医师 陈志刚

老年痴呆吞咽障碍吃饭该注意哪些？吞咽障碍的人容易呛水，越稀的水类的东西、汤类的东西越容易呛，所以需吃糊状的东西，可以加点制稠剂比如说有时候我们给他熬成比较稠的粥、粥糜，或者有时候为了给他喝果汁让它变成胶冻状的东西，相对来讲吞咽起来不容易呛，老人要特别注意吞咽的时候切勿操之过急，给老人吃很多东西，让他咽下去，实际上有时候特别危险。比如有些固体：馒头或者肉，他咀嚼能力下降了吞咽也缓慢了，有时候一下子卡到气管发生窒息，这种事件也不是很少，所以特别注意不能操之过急地给病人喂食大量的固体的东西。

患者家属：医生，医生，我老伴脑梗，然后吃东西喝水经常会呛咳，对食物也完全提不起来兴趣，有什么办法吗？

治疗师：是有吞咽障碍吗？

患者家属：对对，她的主治医生说过她有吞咽障碍，吃不了东西。

治疗师：要根据患者实际情况，我们先进行吞咽临床评估和仪器检查，如吞咽造影检查，通过临床评估和仪器检查结果，来依据判断她吞咽障碍的程度，然后我们再选择适合患者的食物等级。

患者家属：那该怎么做呢？

治疗师：我们先来看一下患者影像学资料。

MRl 结果：桥脑、基底节脑梗、脑萎缩、脱髓鞘。

我们又对患者进行认知和言语评估以及吞咽临床评估和 VVST 测试 后再进行吞咽造影检查

患者家属：老师我们评估，也做吞咽造影，我老伴以后能否拔出胃管。

治疗师:我给阿姨制定吞咽治疗方案，家属下次来吞咽室带一些我交代的食物。

患者家属：老师我准备好食物，你可以给我们喂食。

治疗师：家属你这食物对于吞咽障碍伴随认知障碍问题，可能患者不好好吃。

患者家属：我准备好，你给试试看。

治疗师:家属我先给你讲讲吞咽障碍危害。

根据患者的康复评定报告和造影检查我们对患者的膳食训练也做了些改变，先看一下患者不接受家属准备食物，再看一下我们如何给患者准备食物，接下来让我们一起来欣赏吧！

最后小编还是提醒一下，脑卒中患者认知期进食困难发生率极高,临床治疗中容易被忽视,所以,要加强患者认知功能障碍训练,可以保持患者正常吞咽功能,维持患者的进食兴趣,提供充足食物到口腔,使患者保持充分的进食注意力将食物全部完成咀嚼。对于临床中患者有吞咽障碍同时伴随认知障碍，我们在摄食方法要下功夫，不能随意给患者一些糊糊东西，让患者看没有食欲，我们首先给患者选择安静环境下进食，选择合适的餐具及食物（保证色香味俱全同时有营养还好看），调整进餐时间、对护工和家属人员进行宣教和培训，教会他们去鼓励患者自己进食能力。

临床上处理吞咽障碍，首先要做详细的体格检查以及辅助检查。体格检查可以看看鼻部、下咽部。辅助检查包括胃镜检查、电子喉镜检查，以及纵隔 CT 的检查等等。通过这些检查，看看有无器质性病变，比如食道肿瘤、下咽部恶性肿瘤等等。还可以做其他方面的检查，看看有没有基础疾病病史，比如有没有肌肉萎缩症的病史，主要是神经内科疾病。这些神经内科疾病可以影响吞咽功能，以及中枢性疾病也可以影响吞咽功能。经过明确这些情况之后：

第一、可以给予手术治疗，比如肿瘤，可以手术治疗或者其他方面的治疗。

第二、还可以下胃管进行治疗，食物从胃管里直接注射。

第三、还可以静脉营养治疗，或者是胃部造瘘进行治疗，主要是解决患者饮食营养摄入的问题。

保护膝盖

长时间蹲或跪着时，膝盖会弯得很厉害，弯得越久，膝盖里面的软骨就越容易受损。而当我们站起来时，膝盖会突然受到很大的压力，很容易让膝盖受伤。

所以，平时最好少蹲少跪。如果确实需要下蹲，也要注意尽量将重心放在脚后跟，膝盖别超过脚尖，以减轻膝盖的压力。

保护膝盖

久坐时，膝关节长期处于屈曲状态，这不仅增加了关节的压力，还可能导致周围肌肉无力。同时，也会减少关节滑液的分泌，从而增加关节磨损的风险。

因此，即使在工作或学习中需要长时间坐着，也请记得定时伸直腿活动一下，让膝盖也透透气、伸伸懒腰。这样可以帮助改善血液循环，促进滑液分泌，并缓解肌肉的紧张和疲劳。

保护膝盖

爬楼梯或爬山时，膝盖负担的重量会瞬间增为平常的3~4倍左右，除了承重增加，还要前后移动、侧向扭转，尤其膝关节前端的髌骨部位承受压力最大，对半月板等关节软组织也会造成磨损。所以尽量避免上下楼梯，尽量选择乘坐电梯。戳文了解→爬山的正确姿势，既省力又不伤膝盖

保护膝盖

加强膝关节周围乃至整个下肢的肌肉力量是保护膝盖的有效方法。通过锻炼肌肉，可以增强关节的稳定性，为膝盖提供更好的保护。无论是走路、跑步还是跳跃，强健的肌肉都能让膝盖更加从容应对各种挑战。

推荐游泳、健步走、骑行等平缓的、不会对膝关节增加太大负荷的低冲击性、不伤膝运动方式。

保护膝盖

善于借助外力来分担膝关节压力，比如使用手推车代替手提重物，扶着东西站起或坐下，上下楼梯借助扶手分摊重力，长途行走可以借助拐杖、助行器等。

保护膝盖

如果您一侧膝盖有问题，上楼时要好腿先上，下楼梯时坏腿先下；手扶栏杆或撑杆爬楼用上肢帮忙使力，并尽量少提重物上下楼梯。

保护膝盖

肥胖是膝关节的大敌，超重的人比其他人更容易发生膝盖疼痛，因为额外的体重使得关节过度负荷，减重有助于长期缓解膝盖疼痛。

保护膝盖

想要膝盖好，首先要从脚下做起。选择一双弹性好、舒适度高的鞋子至关重要。这样的鞋子在走路时能够有效地减缓地面对膝关节的冲击，降低膝盖受伤的风险。

保护膝盖

膝盖受凉虽不会导致关节炎，但是会加重关节炎的症状，有膝关节问题的患者日常应注重膝盖的保暖。

保护膝盖

保护膝盖需要量力而行、适度运动，并在膝盖有不适时立即停止运动，不要忍痛运动，不要带病锻炼。学会倾听身体的声音，膝关节如有不舒服的症状，及时就医治疗。

随着年龄的增长，许多老年人会发现自己逐渐变成了罗圈腿还膝盖疼。很多人以为人老了腿就会这样，是正常衰老的必然结果。真是如此吗？不想膝盖疼痛变罗圈腿，又该怎么办呢？我们一起往下看看。

罗圈腿又叫O型腿，医学上称之为膝内翻。是指当两侧下肢腿部并拢时，两侧膝关节无法紧密贴合，形成一个类似英文字母“O”的形状。双腿用力并拢时，只有足部和踝关节能够相互接触，而膝关节、大腿下段以及整个小腿则出现明显的间隙。

为什么会罗圈腿？

在正常的人体中， 膝关节内侧要承担自身负重的60-70%，这就使得膝关节内侧间隙的磨损要比外侧更快；由于过度的压力和摩擦就会导致内侧软骨塌陷、磨损。

但罗圈腿的形成并非上述单一因素所致，而是多种因素综合作用的结果。对于老年人而言，罗圈腿的形成与以下几个方面有关：

1. 下肢关节退行性病变： 随着年龄的增长，老年人的下肢关节（尤其是膝关节）会逐渐出现退行性病变，如骨质增生、关节软骨磨损等。这些变化会导致关节结构异常，进而形成罗圈腿。

2. 骨质疏松： 老年人由于衰老，钙吸收能力下降，同时肌体的骨破坏大于骨形成，容易出现骨质疏松，使得膝关节承重的能力逐渐下降。这会进一步影响关节的稳定性，容易形成罗圈腿。

3. 肌肉软组织退变： 随着年龄的增长，老年人的肌肉力量逐渐减弱，软组织柔韧性降低，外侧副韧带张力也加大，随着年龄的增长又更加松弛。这些变化会导致关节稳定性下降，容易形成罗圈腿。

4. 遗传因素与生活习惯： 部分老年人罗圈腿的形成与遗传因素有关。此外，长期的不良生活习惯，如坐姿不正、站立姿势不良等，也可能对关节造成不良影响，加速罗圈腿的形成。

我们可以通过日常生活方式的调整，一定程度上来预防和减少得罗圈腿的风险。

1.  注意控制体重

肥胖者的体重大多超过了膝关节所能承受的正常重量，导致膝关节受力不均， 加速关节软骨的磨损。 肥胖还会导致姿势、步态及运动习惯的改变，进而导致膝关节一侧磨损以及韧带损伤。肥胖还可通过其他代谢并发症间接影响关节，如糖耐量受损、血脂异常症等，间接促进膝关节损伤的发展。

控制体重，不仅有助于保护膝关节，还可降低罗圈腿和骨关节炎的发生危险。如何减重，戳文了解→ 肥胖，是膝关节的大敌！

2. 减少过度使用

人在做蹲、跪姿势时，膝关节的负重是自身体重的8倍，而当上下山的时候，膝关节的负重是自身体重的3-4倍， 尤其在下山时缺少重力缓冲，身体的瞬时重力会集中加载到一侧关节，增加发生罗圈腿和膝骨关节炎的几率。所以中老年人应当注意避免长期蹲跪、爬山爬楼等对膝关节有损伤的生活方式。

3. 科学运动

也许您会觉得“减少活动省着用，膝关节是不是就健康了”？其实大错特错！研究发现，健身跑步者的关节炎发生率为3.5%，而久坐不动人群的关节炎发生率为10.2%。

因为 适当运动，有助于滑液在关节内流动，起到营养软骨和关节作用；另一方面 锻炼股四头肌，可以提高膝关节稳定性，依靠肌肉力量分担膝关节压力，科学运动还能帮助控制体重！

中老年人要保持膝关节的健康，可以选择有氧运动如骑自行车、健步走、慢跑、游泳（仰泳与自由泳要优于蛙泳）等对膝关节冲击力较小的有氧运动。如果不会游泳，可以做水中运动，比如身着浮力背心的水上慢跑，即使是晚期膝关节炎患者也可以进行。

强健的腿部肌肉是对膝关节最好的保护。居家锻炼方法戳文学习↓↓

一个动作自测膝关节健康！五个动作保护膝关节

温馨提示

1. 任何锻炼请谨记：量力而行，循序渐进。如果锻炼过程中疼痛加重，停止练习或减少运动量，不要盲目坚持。

2. 如果你的膝关节正明显疼痛，建议先求助医生对症消炎止痛，不要做任何锻炼。

3. 需要长时间久坐的人群，如办公室白领、教师、程序员等等也建议经常做这些锻炼，护膝防患于未然。

一般情况下，罗圈腿的病情发展缓慢，早期时我们可以选择保守治疗，比如：通过改变运动的方式、减轻体重、外支架矫正、口服药物等方式，来延缓病情的进展。

而对于病情严重的罗圈腿，我们可以选择微创的手术来进行矫正。对关节外侧畸形明显的，我们可以通过膝关节周围微创截骨矫正手术来治疗；而对于膝关节内磨损明显的，我们可以通过单髁置换来手术治疗。

这两个手术都是微创手术，患者术后很快就可以下地练习，恢复行走功能。

孩子老是一会咳一声清嗓子，这样的行为在家长眼中可能既让人担忧又感到不解。这种频繁的、间歇性的咳嗽或清嗓子的声音，不仅影响了孩子的日常生活和学习，也可能预示着孩子身体或心理上的某些不适。

首先，从生理角度来看，孩子频繁地咳一声或清嗓子，可能是因为他们的咽喉部位存在某种刺激。这种刺激可能源于空气中的尘埃、花粉或其他过敏原，也可能是由于孩子本身患有慢性咽炎、扁桃体炎等上呼吸道疾病。这些疾病或过敏原会导致咽喉黏膜充血、水肿，产生异物感，从而引发孩子不自觉地咳嗽或清嗓子，以试图缓解这种不适感。

此外，孩子的饮食习惯也可能影响他们的咽喉健康。如果孩子喜欢吃辛辣、油腻或甜食，这些食物可能会刺激咽喉黏膜，使其分泌物增多，进而引发咳嗽或清嗓子的行为。因此，家长在关注孩子饮食的同时，也应引导他们养成良好的饮食习惯，避免过多摄入刺激性食物。

除了生理因素，心理因素同样不容忽视。有些孩子可能因为紧张、焦虑或压力过大，而出现频繁咳嗽或清嗓子的行为。这种咳嗽或清嗓子往往是在无意识中发生的，是孩子应对压力的一种方式。对于这类情况，家长需要更多地关注孩子的心理健康，与他们进行深入的沟通，了解他们的内心需求和困扰，帮助他们缓解压力，建立积极的心态。

当然，孩子在模仿他人时，也可能出现这种咳嗽或清嗓子的行为。如果家长或周围的人有这样的习惯，孩子可能会在无意识中模仿，并将其作为自己的日常行为。这时，家长需要耐心地引导孩子，帮助他们认识到这种行为的不良影响，并鼓励他们改正。

为了帮助孩子缓解这种频繁咳嗽或清嗓子的行为，家长可以采取一些措施。首先，保持室内空气清新，避免孩子接触过敏原。其次，引导孩子养成良好的饮食习惯，避免刺激性食物的摄入。同时，关注孩子的心理健康，为他们创造一个轻松、愉快的家庭环境。最后，如果孩子的行为持续不改，且伴有其他症状，如发热、咽痛等，家长应及时带孩子就医检查，以排除潜在的健康问题。

总之，孩子老是一会咳一声清嗓子，可能涉及生理、心理及模仿等多种因素。家长需要细心观察，耐心引导，帮助孩子找到问题的根源，并采取有效的措施加以解决。