吉利德科学公司（NASDAQ：GILD）5月30日宣布，国家药品监督管理局批准丙通沙（索磷布韦400 mg /维帕他韦100 mg）可用于治疗基因1-6型慢性丙型肝炎病毒（HCV）的成人感染患者。国家药品监督管理局同时批准丙通沙联合利巴韦林（RBV）可用于丙肝合并失代偿期肝硬化的成年患者。丙通沙是中国首个通过审批的泛基因型HCV单一片剂方案（STR）。

　　丙通沙能够在中国获得批准，主要基于五项国际多中心3期临床研究，即ASTRAL-1、ASTRAL-2、ASTRAL-3、ASTRAL-4和ASTRAL-5。在很难治愈的患者群体（包括经治患者，以及代偿期或失代偿期肝硬化患者）中，SVR12（定义为完成治疗后的第12周，检测不出HCV RNA）的总体实现率较高，为92%-100%。

　　     “丙通沙的安全性和有效性已被大量的临床试验和真实世界的数据证实，”北京大学人民医院肝病研究所魏来教授说，“由于丙通沙对所有基因型的丙肝患者都有高治愈率，我们在治疗时有望免除基因分型的检测，这对扩大丙肝治疗有积极意义。”

　　在中国，HCV是第四大常见传染病，约有1000万人受到感染。其中，HCV 基因1、2、3和6型占全部病例的96%以上。

　　在ASTRAL-1、ASTRAL-2和ASTRAL-3研究中，1，035名不伴肝硬化/伴代偿期肝硬化的基因1-6型HCV感染的初治患者和经治患者接受了12周的丙通沙治疗。98%（1，015/1，035）的患者实现了SVR12。在ASTRAL-5 的研究中，106名不伴肝硬化/伴代偿期肝硬化的基因1-6型HCV感染的初治患者和经治患者接受了12周的丙通沙治疗，他们还同时感染了HIV， 正在接受平稳的抗逆转录病毒治疗。其中，95%（101/106）的患者实现了SVR12。

　　ASTRAL-4研究评估了267名失代偿期肝硬化（Child-Pugh B级）的基因1-4型和基因6 型 HCV感染患者接受12周丙通沙联合/不联合利巴韦林（RBV）治疗或者24周的丙通沙治疗的安全性和有效性。其中，接受了12周的丙通沙联合RBV治疗的失代偿期肝硬化的患者，实现了94%（82/87）的SVR12。

　　在ASTRAL-1、ASTRAL-2、ASTRAL-3和ASTRAL-5中，接受丙通沙治疗的患者最常见的不良反应（≥10%）包括头痛和疲乏。在ASTRAL-1研究中，安慰剂组的患者出现头痛和疲乏的频率与之相似。在ASTRAL-4中，伴有失代偿期肝硬化的HCV感染患者接受丙通沙和利巴韦林（RBV）治疗后最常见不良反应（≥10%）包括疲乏、贫血、恶心、头痛、失眠和腹泻。四名服用丙通沙联合RBV的患者由于不良反应而停止治疗。

　　“作为首个无需考虑HCV患者基因型和肝纤维化程度、每日一次的单片剂治疗方案，丙通沙在很大程度上简化了中国医生对丙肝患者的治疗，同时有望在公共卫生层面减轻HCV带来的巨大负担，”吉利德科学公司总裁兼首席执行官John F. Milligan博士表示，“吉利德已经在中国推出了两种直接抗病毒治疗方案，而且我们始终致力于为患者的筛查和治疗工作提供相应的支持，以助力解决中国的HCV流行问题。”

　　2016年，丙通沙获得了美国食品药品监督管理局（FDA）和欧盟委员会的上市许可，成为了首个用于HCV感染的泛基因型单一片剂方案。此外，丙通沙也已在54个国家获批。

　　索华迪（Sofosbuvir）作为单片制剂，在2017年获得中国食品药品监督管理总局的批准，是联合抗病毒治疗方案的重要组成部分，用于治疗基因1，2，3，4，5 或者6 型的成人和青少年（ 12-18 岁，基因2和3型）HCV感染患者。

目前，我国乙型肝炎患者以达到几千万，其中有四成患者由于没有经过正规的治疗最终发展成肝癌，慢性乙肝患者如何才能提高自己生命周期，平安度过一生十分关键。

 

在慢性乙型肝炎治疗中，抗病毒治疗十分重要，以下是对慢性乙型肝炎为何需要抗病毒治疗进行简要介绍，希望对慢性乙型肝炎的治疗提供合理参考。

 

 

01慢性乙型肝炎概念

 

慢性乙型病毒肝炎简称慢性乙肝，指慢性乙肝病毒检测为阳性，具有明显的临床表现，比如身体乏力、恶心、腹胀等症状。

 

如果患者病情比较严重，在体检时肝功能可能会持续异常。

 

在这里要说明一点，慢性乙型肝炎病毒携带者虽然乙肝病毒检测为阳性，但时并无明显慢性乙型肝炎症状，而且在一年内的多次检查中，血清ALT 和 AST 并没有异常现象，彩超的肝组织检查也是正常。

 

在 2017 年，世界权威卫生组织将乙型肝炎病毒列入到致癌物清单中。

02慢性乙型肝炎主要病因

 

说到慢性乙型肝炎，主要是病人受到乙型肝炎病毒感染所致，其传染方式主要是母婴传播，血液传播及性传播。

 

人在感染乙型肝炎病毒后，受到外界及自身多种因素的影响，一般 会表现出不同的临床症状和结局。

 

患者最终发展成慢性乙型肝炎通常有以下几种主要原因：

 

家族性遗传导致

 

家族遗传主要是以母婴传播为主，如果母亲是乙肝抗原阳性，并且子女并没有注射乙肝疫苗，则子女很有可能成为乙肝病毒携带者。

 

而男人精液中如果检出乙型肝炎病毒，则可通过性传播传染给女方，这也是造成家庭乙肝集中聚集的主要原因。

 

病人没有足够的预防意识

 

由于我国居民以往经济条件的制约，加之居民没有足够的预防意识，因此，乙肝疫苗的接种工作实施效果并不是很理想，无法有效阻止乙型肝炎的发生，最终导致我国慢性乙型肝炎病人数量逐渐增多。

 

漏诊导致发展成慢性乙型肝炎

 

急性隐匿的无黄疸型肝炎的患者很容易发展成慢性乙型肝炎，其主要原因是患有无黄疸型肝炎的病人很多没有能即使诊断，由于出现漏诊或误诊的现象，从而导致慢性乙型肝炎的发生。

病人免疫功能低下导致慢性乙型肝炎的发生。

 

如果病人患有肾病、白血病及艾滋病等，很容易感染慢性乙型肝炎病毒。

 

乙肝病人发作的急性期如果没有得到及时治疗，很容易破坏病人的免疫系统，导致患者由急性肝炎转变成慢性肝炎。

三、慢性乙型肝炎抗病毒治疗原因

 

实质上，慢性乙肝是一种进展性疾病，而慢性乙肝病毒复制是导致慢性乙肝疾病产持续发展重要原因。

 

通过实际研究发现，如果慢性乙肝病毒 DAN 含量越高，慢性乙肝患者发生肝硬化和肝癌的几率也就越高，反之，慢性乙肝病毒 DNA 含量越低，乙肝表面纤维化发生率也越低，肝纤维化评分越好，肝硬化和肝癌发生几率也就越低。

 

有关机构曾经对 11893 名台湾慢性乙肝患者进行长时间调查，发现慢性乙肝患者中 HBeAg和 HBsAg为阳性的患者发生肝硬化和肝癌的几率要明显高于 HBeAg 和 HBsAg 为阴性的人群。
有关科研机构经过研究发现，慢性乙肝患者如果 HBV DAN 含量超过 105,患者几乎肯定会发生癌变。
因此，我国目前慢性乙肝的治疗主要是以限制病毒 DAN 含量为主，尽可能做到清楚慢性乙肝病毒，进而使慢性乙型肝炎患者的肝癌发生率和肝硬化发生率有效降低，从而有效改善患者的生活质量及延长生命周期。

四、慢性乙型肝炎抗病毒治疗措施

 

1.传统的治疗措施

 

采用抗病毒药物治疗慢性乙肝。到目前为止，世界范围内抗病毒治疗药物主要是干扰素，而干扰素主要是普通干扰素、聚乙二醇化干扰素及核苷类的药物。

 

干扰素：采用干扰素进行抗病毒治疗，具有明显效果，其持久效果率可达到 20%-40%,有效减少乙肝纤维化发生几率，并且用药时间也比较固定。

 

所以，直到现在，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗仍然以药物为主，特别是聚乙二醇化干扰素，具有很强的生物活性，使血液浓度更加稳定。

 

但是需要注意，干扰素治疗副作用比较明显，同时干扰素价格及用药禁忌使干扰素的应用受到严格限制。

核苷类的药物：如今市场上已经批准的核苷类的药物主要有拉米夫定、阿德福韦等。

 

其共同特征都是 DNA 四个碱基类的衍生物，在进入肝脏细胞后会转化成三磷酸化合物，进而抑制病毒反转录酶和聚合酶，抑制慢性乙肝病毒的 DNA 链的延伸，最终有效抑制病毒的复制。

 

口服核苷类不会产生的药物过多的不良反应，具有良好的耐受性和安全性，适合较大范围使用。

 

但是核苷类的药物对 e 表面抗原血清的转换率作用不是很明显，停药一段时间后容易复发，容易产生耐药性。上述原因都是在治疗中应该考虑的问题。

 

五、小结

 

我国慢性乙肝患者数量庞大，这主要是由人们自身因素和外界因素导致，其主要传播途径主要是母婴传播，血液传播及性传播。

 
实质上，慢性乙肝治疗原则是清除病原体，然而，在慢性乙肝患者实际治疗中，只有不到 20%的患者接受正规的抗病毒治疗。

 

因此， 正确认识慢性乙肝抗病毒治疗十分关键，患者只有接受抗病毒治疗，才能保证治疗效果。

作者 | 王素娜
文章首发于 | 感染科王素娜微博

 

关于乙肝的口服药抗病毒治疗，大家顾虑最多的就是：是不是吃上药就不能停了，要吃一辈子？ 

 

对于已经肝硬化的乙肝患者，确实是这样的，必须长期吃药，吃一辈子。

 

你可以这样想象，一个马上就要添加辅食的宝宝问妈妈：妈妈，是不是一旦我开始吃饭，就停不下来了，必须吃一辈子饭？妈妈说：是的，我的孩子，你必须每天吃饭，吃一辈子饭，才能活下去。 

 

同样，对于慢乙肝患者来说，并不是药不能停，而是乙肝病毒难以根除。

 

 

恩替卡韦（ETV），丙酚替诺福韦（TAF）和替诺福韦酯（TDF）等药物只能扼住乙肝病毒的咽喉，让它动弹不得，不能再为所欲为的搞破坏，却无法干脆利落的彻底杀死所有的病毒。

 

一旦停止抗病毒治疗，曾经被死死扼住咽喉的乙肝病毒缓过气来，就会旧态复萌，继续在肝脏内搞破坏，甚至变本加厉。 

 

而已经肝硬化的肝脏，是经不起这样的打击和折腾的。

 

停药后肝炎的复发可能导致代偿期肝硬化迅速发展成失代偿期肝硬化，甚至直接发展成肝衰竭而危及生命。所以，肝硬化患者绝不能冒这个险，绝不能随便停止抗病毒药，必须长期服用，吃一辈子。 

 

那么，没有肝硬化，只是慢性乙型肝炎呢？何时可以停药？

 

我们把乙肝抗病毒治疗的目标分为三个等级：金牌，银牌和铜牌。

 

金牌，也叫做理想的治疗终点，是指乙肝表面抗原转阴，乙肝表面抗体阴性或者阳性。

 

银牌，又叫做满意的治疗终点，是指大三阳（HBeAg阳性）患者经过治疗转为小三阳（HBeAb阳性），停药后HBV DNA依然维持阴性，谷丙转氨酶持续正常。对于小三阳患者，银牌就是停药后HBV DNA始终维持阴性，谷丙转氨酶持续正常。

 

铜牌，叫做基本的治疗终点，指的是抗病毒治疗期间HBV DNA始终维持阴性。

 

对于没有肝硬化的患者，最理想的停药标准就是拿到了金牌。

 

但能不能拿到金牌，拼的是运气。也就是说，决定一个人是否能拿到金牌的，是许多无法控制的因素。比如乙肝病毒的基因型，初次感染乙肝病毒的年龄，本人的遗传背景等。 

 

而绝大多数人是拿不到金牌的。

 

想要停药的话，在小三阳抗病毒治疗4年以后，或者大三阳转成小三阳3年以后，可以考虑尝试停药。

 

尝试的意思是，停药后密切检测，如果停药后HBV DNA依然维持阴性，谷丙转氨酶持续正常，这样就可以放心的停药，以后定期复查就好了。

 

但有相当比例的人停药后会出现HBV DNA的升高，甚至谷丙转氨酶明显升高，也就是停药失败，这种情况就需要再次抗病毒治疗了。

 

特别提示：停药有肝炎复发的风险，必须在医生的监控下进行。

 

停药后可能出现HBV DNA的升高，谷丙转氨酶的升高，甚至直接发展成肝衰竭。而肝衰竭，除了肝移植，尚没有特别有效的治疗办法，死亡率极高。

 慢性乙型肝炎的治疗难点就在于，当HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链，以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA），cccDNA半衰期较长，难以从体内彻底清除，在cccDNA彻底清除之前，乙肝病毒都有再激活的可能。

 

而现有的治疗手段，还无法保证彻底清除cccDNA，所以对于慢性乙型肝炎的治疗，疗程长短是个未知数。 

 

可以肯定的是，现有的一线口服核苷（酸）类似物，包括恩替卡韦（ETV），丙酚替诺福韦（TAF）和替诺福韦酯（TDF），都可以长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其他并发症的发生。 

 

换句话说，对于乙肝病毒持续搞破坏，谷丙转氨酶反复持续升高的慢乙肝患者来说，每天吃一片抗病毒药，与每天都要吃饭一样，是同等重要的事情。

参考文献：

 

1.《慢性乙型肝炎防治指南》2015年版。

2. 2018年美国肝病学会：慢性乙型肝炎的预防，诊断和治疗。

 

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在临床上，我们经常会遇到许多寻求用中医中药治疗慢性乙型肝炎的患者，他们经常会问我，用中医中药治疗乙型肝炎，需要治疗多久，治疗的目标是什么。毫无疑问，这是一个崭新的问题，也是一个前人没有遇到过，没有思考过的问题。

 

由于我做的是基于证据的中医学，所以我认为我们不能仅凭患者自我感觉是否舒服来判断治疗终点，而必须要和干扰素，核苷类似物例如长效聚乙二醇（PEG IFN），恩替卡韦，替诺福韦一样设立同样严谨的治疗终点。

 

美国肝病研究协会（AASLD）和欧洲肝病协会（EASL）发布的指南认为，对于通过一段时间的连续监测证实HBeAg监测不到，ALT正常，HBV DNA≤10的3次方者，不建议进行治疗。

 

所以，我们也可用将肝肾功能正常，HBeAg监测不到，HBV DNA监测不到作为中医中药治疗慢性乙肝干预的三个小目标，至于HBsAG的转阴，这虽然是终极目的，但是PEG IFN治疗5年后在服用人群中的转阴率也只有12%，阿德福韦治疗5年后也只有5%，恩替卡韦治疗6年后只有6%，替诺福韦治疗5年后只有8%，这些都是在几个亿美金支持下研发出来的产品，它们的5年HBsAG也很低，所以，我们也不能苛求中医中药治疗有太高的HBsAG的转阴率，而且能够坚持服用5年以上中药的慢性乙型肝炎患者也很少，所以，在数据不充分的情况下，不建议将HBsAG转阴作为中医治疗的常规目标。

 

但是，根据我的临床观察，肝肾功能正常，HBeAg监测不到，HBV DNA监测不到，这三个小目标，使用中医中药还是可以做到的，现在就让我们来详解三个小目标。

 

 

 

 

1、第一个小目标：肝肾功能正常

 

严格来说，就是让谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）回归正常值。

 

ALT和AST均为非特异性的细胞内功能酶，正常时血清的含量很低，但当肝细胞受损时，肝细胞膜的通透性增加，胞浆内的ALT和AST释放入血浆，导致血清ALT和AST增高。ALT在血浆中的半衰期为47小时，AST在血清中的半衰期为15小时，因此ALT是测定肝细胞损伤的一个相当灵敏的指标。在中等度肝细胞损伤时，ALT的漏出率远远大于AST，血清ALT/AST的比值增高；但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜也会出现损伤，可导致线粒体内的AST的释放，于是出现AST/ALT的比值增高。

 

在慢性乙型肝炎中，比较容易出现的是转氨酶轻度上升或者正常，ALT/AST＞1，若AST升高比ALT增高快，就会出现ALT/AST＜1，提示慢性肝炎有步入活动期的可能。

 

从多中心的临床随机对照试验来比较，在治疗一年后，接受PEG IFN治疗的34%～39%的人群可以实现这个目标，接受拉米夫定治疗的41～79%的人群可以实现这个目标，接受阿德福韦治疗的48～77%的人群可以实现这个目标，接受恩替卡韦治疗的68～78%的人群可以实现这个目标，接受替比夫定治疗的60～88%的人群可以实现这个目标，接受替诺福韦治疗的68%～76%的人群可以实现这个目标。

 

这也是中医中药比较容易实现的一个目标，从我自己接手的慢性乙型肝炎病例，观察下来，大概在1～6个月之间，都可以实现这个目标，但是，因为缺乏巨额经费的投入，所以没有办法进行多中心的随机对照研究，所以，在实现这个目标上，中医中医是不是比其他疗法更加有效，亟待观察。

 

同时我们使用中医中药治疗，还需要观察患者的肾功能，在整个治疗周期内肌酐和血尿素氮都必须保持在正常范围内，一般来说，我会叮嘱患者在治疗期间一个月复查一次肝肾功能，这是对患者的负责，也是医师的自我保护。

 

 

2、第二个目标：HBV-DNA<1x10的3次方拷贝/ml

 

这是我们观察慢性乙型肝炎最重要的指标，因为HBV-DNA的水平与肝损伤程度及进展风险有关，它是判断乙肝病毒有无复制的金指标。

 

HBV-DNA全称是乙肝病毒脱氧核糖核酸，核酸是病毒的核心部分、病毒的基因都在这里，没有核酸，病毒就不能繁衍复制了。

 

我们可以将慢性乙型肝炎分为相对复制期和相对非复制期。

 

所谓慢性乙型肝炎相对复制期是指血清内存在HBeAg，HBV-DNA复制水平超过10的3次方～4次方拷贝，有时超过10的9次方拷贝，在肝内可以检测到肝细胞内核衣壳抗原（主要是乙型肝炎核心抗原HBcAg），有高度传染性，一般会伴随肝损伤。

 

而相对非复制期，缺乏HBeAg，存在抗-HBC，HBV-DNA低于阀值（HBV-DNA<1x10的3次方拷贝/ml），此时病毒复制不再活跃了，危害也随之减轻，非复制期多见于轻度慢性肝炎或者是无活动性乙型肝炎携带者。

 

在常见的西医抗乙肝病毒药物中，若把HBV-DNA低于阀值设置为一个目标，在治疗一年后——接受PEG IFN治疗的人群中，HBeAg阳性的患者，10%～25%可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，63%的患者可以实现这个目标；接受拉米夫定治疗的患者，HBeAg阳性的患者，36%～44%可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，62%-73%的患者可以实现这个目标；接受阿德福韦治疗的患者，HBeAg阳性的患者，13%～21%可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，48%-77%的患者可以实现这个目标；接受恩特卡韦治疗的患者，HBeAg阳性的患者，67%的患者可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，90%的患者可以实现这个目标；接受替比夫定治疗的患者，HBeAg阳性的患者，60%的患者可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，88%的患者可以实现这个目标；接受替诺福韦治疗的患者，HBeAg阳性的患者，76%的患者可以实现这个目标，HBeAg阴性的患者，93%的患者可以实现这个目标。

 

由上可见，对于HBeAg阳性的患者，现有的西医疗法，一年内的HBV-DNA低于阀值的比例依然不能让人满意，最高也只有替诺福韦的76%，那么中医疗法一年内HBV-DNA低于阀值的比例是多少呢？目前尚没有大规模的统计学分析报告。从我个人接手的病例看，有3个月达到目标的，也有6个月达到目标的，但是，中医所遇到的问题是，由于没有资金支持，只能对动辄需要几个亿美元的多中心随机对照研究望洋生叹！而且我悲观地认为，由于没有中医经典方无法得到专利保护，所以，也不会有任何药企有任何动力来投入做这个试验。所以这个试验是遥遥无期了！

 

所以，中医个人能做的只是尽力帮助向自己寻求治疗的患者，当然，愿意像服用西药一样持续服用1年以上中药的患者，寥寥无几。所以，中医必须要让患者在2个月内见到HBV-DNA持续下降的效果，他们才会有动力继续治疗下去。

 

 

 

3、第三个目标：HBeAg转阴

 

HBeAg，又叫乙型肝炎E抗原，是乙肝病毒核心颗粒中的一种可溶性蛋白质。

 

HBeAg的出现与病毒高水平复制初始相一致，HBeAg阳性提升能够在血循环中检测到完整的病毒颗粒和HBV-DNA（不能合成HBeAg的前核心区突变，也就是出现了分子变异的患者例外）。

 

也就是说HBeAg是病毒高水平复制的象征，也是大三阳和小三阳之间的分野，在大三阳中HBeAg是阳性，在小三阳中HBeAg是阴性，HBeAg阳性意味着病毒复制处于比较活跃的状态。

 

现代研究发现HBV基因组会发生变异，HBeAg的HBV DNA区域位于前C区，其中一些变异会使得前C区出现变异，且不能分泌HBeAg。这些患者虽然HBeAg为阴性，但是HBV-DNA依然处于高复制的状态，这类患者极易进展为肝硬化，所以判断病毒是否处于活跃状态，不能以HBeAg为金指标，而必须以HBV-DNA<1x10的3次方拷贝/ml为金指标。

 

当然， HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为 HBeAg血清学转换，它依然是现代抗乙肝病毒药物的目标之一，一般来说，即使是干扰素或者核苷类药物，也需要持续使用2年后才能实现这个目标。拉夫米定口服5年达到50%，阿德福韦口服3年达到43%，恩特卡韦2年可以达到31%,6年可以达到44%，替比夫定2年可以达到30%，替诺福韦5年可以达到40%。

 

由于没有大规模的数据支撑，以及部分患者和部分中医师笃信一剂知,二剂已,三剂服后瘥，所以鲜有患者像服用西药一样坚持服用中药五年，所以最有效的中医方案治疗慢性乙型肝炎的 HBeAg转阴效率究竟是多少，患者耐受性如何，病毒耐药率是多少，HBeAg血清学转换率是多少，这些问题目前都没有答案。

 

而且由于研发中医复方类产品，很难得到专利保护（厂家加一味或者减一味药，专利就失效了，研发者的心血瞬间荡然无存），再加上国内药企不太愿意投入资金去开发原研药，所以，对于这些问题，我悲观地感觉，很难看到答案了。

 

但是，我们日常接诊患者，依然要尽量以实现上述三个小目标为我们的治疗终点。

 

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作者 | 北京天坛医院

文章首发于 | 北京天坛医院公众号

 

一直以来，肝癌因其起病隐匿、发展速度快、预后不良被称为“癌中之王”，我国作为乙肝大国，每年新发肝癌占全球总数的一半以上。肝癌的预防和治疗十分重要，近年来，随着医疗水平的提高，肝癌的治疗方式也逐渐增加，使得肝癌的治愈率明显提高。值第26届“全国肿瘤防治宣传周”之际，为大家介绍一下常见的肝癌治疗方法。

 

 

手术

 

一直以来，手术被称为“唯一可能治愈肝癌的手段”，相比其它治疗方法，手术能够最直观地切除肿瘤病灶，效果确切，部分患者甚至可以接受肝移植手术，直接获得一个没有病变的“全新”的肝脏。

 

但是，手术作为一种有创操作，一方面，部分患者可能需要切除超过一半的肝脏，创伤较大，部分身体情况不好的患者可能无法耐受手术；另一方面，由于肝癌早期往往没有明显症状，只能通过体检发现，所以相当一部分患者在发病时已经没有了根治性手术的机会。

 

因此，总的来说，只有30%左右的患者能够通过手术获益。好在近年来随着各种肝癌治疗手段和药物的出现，手术已不再是肝癌的唯一根治性方式了。

 

消融治疗

 

消融治疗是指通过极高温或是极低温来“杀死”肿瘤的一种局部治疗方式，往往不需要大范围手术操作，可以在腹腔镜引导下，或是在超声引导下经皮穿刺进行治疗。

 

相对于手术而言，消融治疗创伤明显减小，特别适用于肝脏上多个部位的多发肿瘤，或是位置复杂、手术切除风险高的肿瘤。

 

消融治疗分为射频消融、微波消融以及冷冻消融等，对于比较晚期的肿瘤，也可以通过多次消融治疗使肿瘤逐步缩小，为本不能手术的肝癌患者提供手术机会。

 

介入治疗

 

截至目前，肝癌没有十分有效的全身放化疗方法，相比之下，局部介入治疗已被证实具有一定的治疗效果。

 

介入治疗通过腹腔大动脉，将肝癌化疗药物直接注入肿瘤区域的动脉血管，针对性强，对于能够看到明显供血血管的肿瘤，还可以通过栓塞供血血管，达到使肿瘤缩小的目的。

 

另外，接受了根治性手术的肝脏肿瘤患者，术后定期进行预防性介入治疗也可以达到良好的预防复发的目的。相比全身化疗，介入化疗创伤小、副作用轻、患者心理负担小，可以在术后1-2天之内出院。

 

靶向治疗

 

近年来，针对肝癌的靶向药物层出不穷，部分药物已经取得了良好的效果。

 

肿瘤之所以可以快速生长，并且很多情况下对药物治疗没有明显效果，与细胞变异后产生的诸如无限增殖、血管新生等特性密切相关，而靶向药物的作用原理恰恰能够精确到细胞信号通路层面，通过作用于肿瘤特异性靶点，抑制肿瘤的异常增生，达到消灭肿瘤的作用。

 

目前，大量的观察已经证实：肝癌靶向药物，特别是联合介入治疗等其他治疗同时进行时，能够有效控制肝癌的发展，甚至达到治愈效果。美中不足的是，目前靶向药物进入医保的品种较少，部分药物价格较高且需要完全自费，会对一些患者造成一定的经济压力。

 

其他治疗

 

除上述治疗方式之外，肝癌的免疫治疗、中药治疗等也可以对肿瘤的控制有良好的效果，但往往需辅助以上叙述的主要治疗方式。另外，日常生活中患者的饮食、运动、心理等方面的调节也对患者的恢复和预后有重要的影响。

 

 

通过以上多种治疗方式的全方面结合，现在，肝癌患者的总体治愈率和生存期已经有了显著的改善。

 

当然，肿瘤的预防和早发现、早治疗，健康饮食，适量运动，定期体检都十分重要，常见的检查方法如腹部超声、CT等都可以早期发现肿瘤。如果患有乙型肝炎、肝硬化等，更是要及时治疗，定期复查，将肝癌的发生遏制在摇篮里。

 

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作者 | 杨明博
文章首发于 | 肝博士杨明博大夫微博

 

1.慢性肝炎（Chronic hepatitis）

 

由各种不同原因引起的临床和病理学综合征，而不是一个单独的疾病，病程持续时间超过6个月以上者称为慢性肝炎。

 

慢性肝炎包括：酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝病。

 

2.膳食治疗与慢性肝炎

 

（1）充足的能量

 

足够的能量摄取可减少组织蛋白的分解，有利于蛋白质的合成，促进肝细胞的修复与再生。

 

（2）充足的蛋白质

 

适当提高蛋白质摄入量有助于补充体内蛋白质损耗，改善机体蛋白质营养状态，促进肝细胞再生与修复。

 

 

奶类及其制品、瘦的畜禽肉类、鱼虾类、豆类及其制品是优质蛋白质的良好来源。

 

（3）适宜的脂肪

 

适当限制脂肪的摄入有助于纠正患者的脂肪消化不良、高脂血症和脂肪肝等脂代谢紊乱。

 

（4）适宜的碳水化合物

 

可以增加肝糖原储备，增强肝脏的解毒能力，并有利于蛋白质在体内的充分利用。

 

 

其来源应以复合碳水化合物为主。宜用各种米面类，如馒头、花卷、米饭、挂面等。

 

（5）充足的维生素

 

维生素具有保护肝细胞免受毒素损害的作用，宜注意补充，多选用富含脂溶性维生素以及B族维生素和维生素C的食物。

 

 

（6）水

 

如无肝功能衰竭出现，饮水量无特殊要求。发生肝硬化腹水时摄入水量同肝硬化失代偿期。

 

（7）膳食纤维

 

对于调节血糖、血脂具有良好的作用，若存在食管胃底静脉曲张，应减少富含膳食纤维的蔬菜及水果的摄入。

 

（8）饮食

 

宜清淡、易消化食物，忌用油炸、高脂肪、高胆固醇等不宜消化食物及各种辛辣刺激性调味品。​​​​

 

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治疗机制:抗病毒活性
● 初期: 细胞基因组产生抗病毒蛋白
● 不同病例对IFNα的敏感性不同
● 不同毒株对IFNα的敏感性不同
    初期效应(血清病毒↓>1 log10)
    与最后疗效相关
治疗机制:免疫调节
● IFNα通过诱导IFNγ调节免疫应答
● 能否充分激发免疫水平?
病人基础免疫状况决定可能激发的免疫水平
·  不同感染状态对IFNα的敏感性不同CHB炎症活跃时高效应, 无炎症时低效
·  不同免疫状态对IFNα的敏感性不同免疫抑制状态时低效应
● 是否已充分激发免疫水平?
经 IFNα激发的免疫水平决定疗效和稳定性
·  疗程         · 频度         ·  剂量
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的难度和必要性
● 难度
● 慢性HBV感染难清
· 婴幼儿期感染, 免疫耐受性
● HBV cccDNA难消失
·  cccDNA 与肝细胞“共存亡”
· 只要cccDNA存在, 复制不会停止
·  IFNα可能持续抑制复制
● 必要性
● 慢性肝炎30%肝硬化, 肝硬化20-50%肝癌
● 慢性肝炎最终40%死于肝衰竭或肝癌
治疗方案
● IFNα 500万单位 3/周 皮下至少6个月
●  抗病毒部分效应病例
   延长疗程能提高持续效应率
● 不推荐与拉米夫定联合治疗(同时、序贯)
● 对IFNα治疗不顺利的病例
   按个体化原则, 加用或换用拉米夫定
联合治疗文献 1
● 抗HBe(+)/HBV DNA(+) 29例
     LMV0.15 + IFNα 6MU 52周
    ● 治疗结束时
       · HBV DNA和ALT效应 93%
       · 肝组织学进步(HAI降低≧2)46%
    ● 随访52周时
      持续效应率14%
 Tatulli I, et al. J Hepatol 2001; 35:805
● 点评
联合治疗文献 2
● 多中心随机试验
     · LMV 52周 +IFNα 24周76例 · LMV 52周 75例
● 治疗结束时的效应率
    · 联合组35%(27/76)        · LMV组19%(14/75)
                                    p=0.042
● 随访48周持续效应率(HBeAg和病毒阴转)
    · 联合组33%(25/76)       · LMV组15%(11/75)   
                                                  p=0.021
Barbbaro G, et al. J Hepatol, 2001;35:406
● 点评

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　　全球领先的生物制药公司艾伯维今天宣布，维建乐（奥比帕利片）联合易奇瑞（达塞布韦钠片）丙肝治疗方案已于2018年3月2日获得中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准，治疗基因1b型、初治、轻度至中度肝纤维化（F0-F2）慢性丙型肝炎患者，疗程可缩短至8周，是中国首个获批的8周治疗方案。这是该方案于2017年9月在华获批上市后不足半年时间内获得的第二项突破。此方案为全口服，无干扰素，包含3种直接抗病毒药物，可针对丙肝病毒生命周期的3个主要靶点，抑制丙肝病毒的复制。

　　“维建乐和易奇瑞治疗方案的8周新疗程在中国获批，再次体现了艾伯维为中国丙肝患者提供创新且高效治疗方案作出的努力。我们期待更多的中国丙肝患者通过优化的治疗方案，尽早摆脱疾病的困扰。”艾伯维中国总经理欧思朗表示，“作为全球丙肝领域的重要参与者之一，艾伯维未来还将持续为中国市场引入最新的产品。”

　　此次获批基于一项3b期临床研究（GARNET）数据的支持。结果显示，无肝硬化（F0—F2）的初治基因1b型丙型肝炎患者，使用维建乐联合易奇瑞方案连续治疗8周后，持续病毒学应答率（SVR12）达99% （n=147/148）。

　　北京大学人民医院肝病研究所所长魏来教授表示：“目前，中国已上市的丙肝直接抗病毒（DAAs）方案治疗周期普遍在12周以上。奥比帕利片（维建乐）联合达塞布韦钠片（易奇瑞）治疗方案对于基因1b型、初治、无肝硬化（F0—F2）丙肝患者的8周疗程是迄今为止最短的，对于这部分患者可减少药物暴露量，降低医疗成本，有助于提高依从性。”

　　丙肝是全球面临的重大公共卫生挑战。中国约有1000万丙肝病毒感染者，其中基因1b型最为常见，感染者比例达56.8%。

　　“我国公众对丙肝的认知度低，检测率低，诊断率低，治疗率则更低。2017年我国报告的丙肝患者超过24万余例，防控形势严峻。奥比帕利片（维建乐）联合达塞布韦钠片（易奇瑞）对轻、中度肝纤维化的1b型丙肝患者的8周治疗方案，将为中国丙肝的防治提供更有力的支持，推动‘2030年消除病毒性肝炎这一严重的公共卫生威胁’目标的实现。”中国工程院院士、中华医学会肝病学分会名誉主任委员庄辉教授表示。

作者：王玉凤 主治医师 淄博市第一医院 消化内科

记得小时候经常会听到大人说，某某人得了肝炎，会传染，要离他远点，特别是不要吃他吃过的东西，不要用他用过的东西，弄得我们心里很恐惧。长大了，知道了大人说的并不是没有道理，这种病确实会传染。等到成年后，知道了更多关于肝炎的知识，其实，大人们所说的具有传染性的肝炎就是乙型病毒性肝炎，也就是乙肝。

那么，对于得了慢性乙型病毒性肝炎的人来说，应该怎么样进行治疗呢?其实，对于治疗慢性乙肝病人来说，最常用的方法就是抗病毒治疗，根据慢性乙肝病人的具体情况，有针对性的选择药物，如对于乙型肝炎病毒已经出现被复制的病人，用抗病毒药物。对于有免疫功能紊乱的病人，用调整免疫功能的药物。对于有肝细胞损伤的病人，用保护肝细胞的药物。对于有肝脏微循环障碍的病人，用活跃微循环的药物。不管是用什么样的药物，在病人用药过程中，一定要注意休息和营养，只有在保证休息、营养的基础上，才能发挥药物作用。

在所有的肝炎当中最严重的就是乙型肝炎，那么，对于得了这种慢性乙型病毒性肝炎的病人来说，都会出现哪些症状呢?首先就是全身症状，乙肝病人常感到体力不支，容易疲劳，打不起精神等。其次就是出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等消化道症状。再就是会引起眼睛、皮肤黄疸，严重时黄疸会引起皮肤瘙痒。还有就是肝区出现闷疼、隐痛、不适等症状。病人出现蜘蛛痣，男病人会出现勃起功能障碍，对称或不对称性的乳腺增生、肿痛等。女病人出现月经失调、闭经、性欲减退等症状。

总之，对于得了慢性乙型病毒性肝炎的病人来说，虽然是很严重，但是只要是治疗及时，并且能够坚持治疗，就有可能被治愈。所以说，得了肝炎并不可怕，可怕的是对肝炎疾病的认识的无知和恐惧。而且在平时的生活中，一定要加强我们身体素质的锻炼，只有这样，才能提高抵抗力，才能让所有的疾病不侵害我们的身体。

作者 | 杨明博
文章首发于 | 肝博士杨明博大夫微博

 

要有效治疗脂肪肝，包括积极调整和干预生活方式。

 

 

第一，平衡膳食

 

1.轻度脂肪肝患者应增加蛋白质的摄入量

 

好的蛋白质来源包括鸡蛋、海产品、家禽类如鸡肉、精瘦肉，豆类、生坚果和菜籽种子等也能提供重要的氨基酸，还会提供有益的脂肪，产生饱腹感。

 

2.重视脂肪的质和量

 

远离不健康的脂肪，包括油炸食品、加工肉制品（香肠等）。

 

购买食物前查看食品标签，不买含有氢化植物油的食品。避免奶油、奶酪等食物，以免加重脂肪肝、导致胆结石。炒菜做饭用橄榄油是比较好的选择。

 

 

3.糖类饮食应适量，坚持降低碳水化合物的摄入，限制单糖和双糖的摄入

 

减少食用含精制糖、精制面粉的食物。

 

4.适当摄入生的植物类食物

 

包括水果和胡萝卜、生菜、苦菊等蔬菜。坚持每天都要吃一顿蔬菜沙拉，调料可以选用冷榨橄榄油、苹果醋或柠檬汁，但不要用富含脂肪的调味品。

 

不建议只吃蔬菜，否则会让你更加饥饿，代谢更加紊乱，血糖水平不稳定；

 

而且，素食者的蛋白质摄入量不足，容易导致脂蛋白合成减少，肝细胞脂肪转运障碍，反而会引起或加重脂肪肝。

 

总之，脂肪肝患者要以低脂饮食为宜，太荤太素都不好，最重要的是均衡，必要时可以求助营养科医生。

 

建议肥胖人群坚持低糖低脂的膳食，增加膳食纤维摄入，避免饮酒。也可以让专门的营养调理师开出膳食处方。

 

第二，适当运动

 

定期锻炼能够促进体内的新陈代谢，降低胰岛素水平。

 

轻度脂肪肝患者主要选择以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度动态运动，比如慢跑、中快速步行、骑自行车、跳绳、游泳、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、做广播体操等，可以降脂减肥、促进肝内脂肪消退。

 

 

运动量以中等强度为宜，每周4次以上，累计锻炼时间至少150分钟。通过改变健康的生活方式3~12个月，可以改善大部分脂肪肝患者肝脏功能。

 

体重过重的患者至少要降低原先体重的5%，才可能使脂肪肝好转。减重不能过快，一周别超过1.4公斤，否则会引发肝功能波动。

 

第三，定期复查

 

到正规医院的消化科或肝病科接受检查，请医生根据检查结果制订治疗方案。千万不可盲目医治，以免治疗不当，不仅得不到好的效果，还会加重病情。

 

糖尿病患者要在医生的帮助下战胜不稳定的血糖水平；控制对碳水化合物的渴望，防止出现低血糖等。

 

药物使用方面，目前并没有治脂肪肝的特效药，西药常用保护肝细胞、降脂及抗氧化的药物；

 

中药可尝试丹参、山楂、草决明、泻泽等。建议患者在医生指导下合理用药。

 

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我最近在网上看到了一家医院的宣传，说他们有一个可以在线问诊的平台，感觉挺方便的。因为最近一直有些身体不适，想着可以先在网上咨询一下，看看医生的建议再决定是否去医院。于是我在网上预约了一个肝病科的医生进行了线上问诊。

医生很耐心地询问了我的病情和病史，还提醒我需要做一些相关的检查，比如腹部彩超、肝功能、高精度丙肝病毒检测等。医生还解释了丙肝病毒的传播途径，让我对自己的病情有了更清楚的认识。

我还有一些关于家族病史和儿童体检的问题，医生也一一给予了解答和建议。最后，医生还告诉我现在丙肝已经是可以治愈的，让我不必太担心。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和耐心，也对自己的病情有了更清楚的认识。我觉得线上问诊真的是一种很便捷的方式，可以随时随地得到专业的医疗建议。

我最近在网上咨询了一位医生，他非常专业，态度非常热情，很细心仔细地解答了我的问题。我觉得他的服务非常好，所以我想和大家分享一下我的经历。

我妈妈最近体检查出是丙肝，我非常担心，于是我在网上咨询了一位传染科医生。我向医生描述了妈妈的情况，医生非常耐心地听我讲，并给我提供了许多专业建议。

医生告诉我，要看病毒数量，抗体阳性没有意义。他还建议我妈妈要继续进行定期检查，以便对病情有更清晰的了解。

我还向医生咨询了关于药物的问题，医生非常详细地解答了我的疑惑，并告诉我要谨慎购买药物，最好在正规渠道购买。

在和医生的交流中，我感受到了他的细心和负责。他不仅解答了我的问题，还提醒我要保持乐观的心态，多关心家人的身体健康。

总的来说，我对这次网上咨询非常满意。我觉得这种线上问诊方式非常方便，而且能够得到专业的建议。我也希望大家在遇到健康问题时，能够及时寻求专业医生的帮助，保持健康的身体。

我最近因为身体不适，在网上搜索了一家互联网医院进行了线上问诊。医生在完整查看了我的病例后，询问了我的主诉，并给出了专业的诊疗建议。

医生非常耐心地询问了我的病情，详细了解了我的症状和用药情况。医生友善地向我解释了疾病的情况，并为我开具了合适的处方。

我非常感激医生的专业建议和耐心沟通。在医生的指导下，我顺利完成了处方审核并预约了药品。整个问诊流程非常方便快捷，让我感到很满意。

医生的回复仅为建议，但我对医生的服务非常满意。如果需要诊疗，我会前往医院就诊。我对这次线上问诊的体验非常满意，也感谢医生的专业指导。

我是一名乙肝病毒携带者，一直在京东互联网医院接受医生的诊疗。每次医生都非常耐心地询问我的病史，要求详细描述我的不舒服和治疗情况，还提醒我把所有的检查报告资料一次性发过来，以便能够全面分析，为我提供有意义的建议和帮助。在分析资料时，医生非常细心地告知我关于抗病毒药物的使用方法，注意事项和禁忌，还解答了我关于肝纤维化和抗病毒药物的疑问。医生还提醒我要避免乙肝病毒的传播途径，以及需要注意的饮食方面和定期监测。我很感谢医生的每次回复，对我提出的问题都进行了详细的解答。

昨天，我在互联网医院向医生咨询了自己的病情。我是一名丙肝患者，十年前就发现自己的转氨酶一直偏高，每年的肝功能检查都没有正常过。去年，我发现自己的身体状况越来越糟糕，于是前几天去医院检查，结果显示我患有丙肝，丙肝病毒抗体阳性35.62。我非常担心，不知道该如何治疗。我向医生询问了这个问题。

医生非常耐心地询问了我的详细病史，并建议我做一些进一步的检查，如腹部彩超、丙肝HCVRNA定量及分型、甲胎蛋白等。医生还询问了我的日常生活习惯和用药情况，并提出了一些关于肝功能的全面检查。我非常感激医生的细心和关心，决定按照医生的建议做好相关检查并及时向医生反馈。

通过这次在线问诊，我深深感受到了医生的专业和贴心。我对医生的建议非常满意，我决定按照医生的要求做好相关检查，并继续向医生咨询治疗方案。感谢互联网医院给我提供了这么便捷的医疗服务。

10月17日，怀孕13周的***因乙肝病毒携带、谷草、谷丙升高紧急入院。医生建议停打肝素观察一周，但10月25日复查结果更加不乐观，谷草1949U/L，谷丙1250U/L，紧急情况下需要进行消化科传染科紧急会诊。患者一直在犹豫是留在本地医院还是前往更高级别的医院就医，对此医生给予了专业建议。

10月29日，患者的转氨酶再次升高，医生再次对患者的情况进行分析并给出相应的治疗方案。患者对医生的建议进行了咨询和讨论，并最终作出了决定。在整个过程中，医生始终保持耐心、细心的态度，给予患者最大的关怀和支持。

我爸体检报告显示乙肝两对半1、4、5阳性是怎么回事？肝功有两项略高，我很担心。于是我在网上咨询了一位传染科的医生。医生非常耐心地询问了我父亲的情况，并建议我等待乙肝病毒DNA定量的结果出来后再进行治疗。医生还提醒我父亲做了DNA定量检查后需要做肝纤维化的检查。我对乙肝了解不多，医生很细心地给我解释了乙肝的传染途径，让我有了更清晰的认识。医生还告诉我，乙肝病毒虽然无法根治，但通过密切监测和积极治疗，很多人并不影响寿命。最后，医生建议我在当地医院再做一次彩超检查，以确保诊断的准确性。

近日，我在互联网医院进行了线上问诊，咨询了关于丙肝抗体弱阳性的问题。医生非常耐心地解答了我的疑惑，让我对自己的病情有了更清晰的认识。

在问诊过程中，医生详细阅读了我的病情描述，并给出了专业建议。他告诉我，丙肝抗体阳性并不是大问题，只要病毒检测阴性就没事。医生建议我在3个月后再进行复查，确认病毒是否转阴。

医生还提醒我，不需要继续服用药物，生活上也无需特别注意，一切都可以正常进行。他的回答让我放下了心中的疑虑，对病情的处理更加有信心。

总的来说，这次线上问诊让我感受到了医生的耐心和专业。我对京东互联网医院的服务感到非常满意，将会在问诊记录中发起复诊。如果您也有类似的疑问，不妨尝试线上问诊，或许会有意想不到的收获。

今天，我家的小宝贝淘气地咬了一个丙肝病人的胳膊，留下了一个小红点。我非常担心这个小红点是否会传染丙肝，于是赶紧进行了线上问诊。医生非常细心地询问了孩子的病史，并确认了对方胳膊上的小红点没有出血，孩子口腔也没有溃疡。经过医生的评估，他告诉我不用担心，对方胳膊上的小红点没有出血就没事。在医生的建议下，我放下了心，知道孩子没有受到传染的风险。

在某一天，患者在家里查看自己的化验单和报告单，心情有些忐忑。曾经的不舒服已经持续了一段时间，经过多方求医问药，终于得到了一位熊号峰医生的建议。患者跟着医生的指引，将所有的病史和检查结果发给了医生，希望医生能够给出正确的治疗建议。熊医生耐心地分析了资料，最终给出了一个完整的治疗方案。患者感到非常宽慰，知道自己的健康问题终于有了明确的解决方案。