隔壁一位老人，很早之前就有风湿病，膝盖骨明显变大好多，忍着疼痛走路一瘸一拐的。一段时间不见，竟然已经卧床了，并且疼痛难忍。原来是儿女发现了一个专治风湿骨病的人，据说是祖传疗法，并已经有被风湿困扰的人们治疗痊愈了，由于对病痛折磨的恐惧和对正常走路的渴望，这位老人欣然前往。

 

 

结果治疗了一段时间发现，不仅不能正常走路，浑身的关节都疼，疼得饱经风霜的老人想哭。去医院检查后，发现老人得的并不是风湿，而是类风湿。者都是骨关节疼痛难忍的疾病，可这一字之别，却差之千里，两者治疗时，却大相径庭。

 

风湿是什么？

 

风湿病是一种以关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织被侵犯的疾病，实质上就是自己身体内部的免疫系统无力抵抗外来侵害，亦分辨不清身体内部细胞是敌是友的疾病。

 

类风湿是什么？

 

能让大家混淆的是风湿与类风湿的初期表象，其实质却截然相反，类风湿主要以炎性滑膜炎为主。相对来说，风湿的症状和治愈可能性要大一些，类风湿则是能够引起关节肿大、畸形等不可逆转的变化。

 

风湿与类风湿之间的区别：

 

（一）病因不同

 

风湿多为突发性，常常伴随着咽痛、发热、白细胞增多等现象，常常被人们忽视而造成治标不治本。它其实是急性病引起的结缔组织炎症。另外，阴冷潮湿、关节受损均可诱发此症状，而且风湿具有感染性。类风湿则是长期的，且早期症状与风湿症状大同小异，其疼痛、肿胀均是在身体各个关节游走，这也是容易引起人们混淆的症状。但后期，类风湿更容易出现关节僵硬畸形，严重的可发展成残疾。并引起心血管、神经系统并发症。是本身免疫系统的问题，且具有遗传性。

 

（二）严重程度不同

 

相对来说，风湿性关节炎关节炎经确诊后可使用抗生素治疗，临床治愈的可能性极大，并对关节无损害。而关节变形等类风湿的后期症状则是让患者痛苦一生的症状，哪怕在医疗迅猛发展的今天亦是只能缓解、无法根治。更不用说在医药短缺的时代，人们只能一生被病痛折磨，所以又把类风湿叫做“不是癌症的病，却痛而不死”。

 

 

（三）症状不同

 

风湿性关节炎虽然临床上会有关节肿大等症状，却不会造成关节畸形。不过，有经验的专家会知道，如果身体出现环形红斑、心脏炎等症状时，也很有可能是由风湿引起的。类风湿性关节炎症状主要在身体的小关节病发的几率很大且严重，如指关节、腕关节，晚期会造成关节畸形，严重会造成残疾。同时，可能会引发心、肺、肾等内脏器官的病变。

 

（四）检查结果差异极大

 

通常，风湿性关节炎在各大医院的检查结果用抗氧表示，结果显示的抗氧指数越高，风湿性关节炎越严重。类风湿则用类风湿因子指标显示，类风湿因子指数越高，CCP、AKA（检查方法）呈阳性，即可确诊为类风湿性关节炎。

 

（五）治疗方式不同

 

风湿性关节炎主要采用消炎措施即可，对于其他引起症状做针对性处理即可。类风湿性关节炎的治疗则主要防止关节部位被进一步破坏，缓解患者症状，以提高患者生活质量为主要目标。

 

（六）治疗结果不同

 

风湿性关节炎痊愈后即可进行与往常无异的正常生活。类风湿关节炎后期出现的关节畸形等症状，无法逆转，且关节疼痛虽然得到缓解，却基本一辈子无望根治。不管是风湿性关节炎还是类风湿性关节炎，要想确诊并不麻烦，只要去专业的医院，进行专业检查即可，别讳疾忌医，或有病乱投医。

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作者 | 王健

文章首发于 | 骨科王健医生

 

41岁的林女士，是一家麻辣烫店铺的老板，因其独特的食材和味道，吸引了很多食客。虽然是小本生意，但一直都很红火，所以也比较忙。但最近，林女士的店铺却连续关店几天，让人感到疑惑。

 

 

实际上，林女士是因“双膝关节反复酸痛2年，加重伴右膝关节活动受限10余天”住进了医院。原来，其在2年前就出现了双膝关节酸痛的情况，以右侧为著，于站立及行走时加重。但一直以来，总觉得是风湿关节炎，平时注意下，热敷热敷就好了，也没太重视。

 

但在10天前，其右膝关节疼痛明显加重，伴关节活动受限（右膝关节不能屈伸），站立时疼痛明显，需在他人搀扶下缓慢步行，伴右踝关节疼痛,外院诊断“双膝及右踝骨性关节炎”。

 

结果一出来，一家人都慌了，现为进一步治疗，入住我科。我们了解到，林女士既往有高血压病史2年，血压最高200/100mmHg，未规律服用降压药。

 

 

入院后完善相关检查，患者目前关节疼痛、功能障碍，影响日常工作和生活，有手术指征。随后与患者及家属沟通病情，家属强烈要求手术，于是完善相关术前检查，无绝对手术禁忌症，在全麻下行“右膝关节镜检治疗术”，术后予止痛、补液、止吐、通便、护胃等治疗。

 

术后，患者右膝疼痛较前减轻，病情及生命体征稳定，一般情况可，切口愈合良好，右膝关节功能活动较前改善，不久便可办理出院。

 

最终诊断：1.右膝痛风性关节炎 ；2.左膝关节痛查因；3..双膝关节及右踝关节骨关节炎；4.右髌上囊闭锁；5.高血压3级；6.低蛋白血症；7.轻度贫血；8.高酯血症；

 

当然，出院后，需提醒其遵嘱服药，做好患肢功能锻炼，定期复查。并且，因患者有高血压病、高脂血症，出院后需到心血管科随诊，控制血压。 此外，还需到风湿免疫科治疗痛风，到内科随诊，诊治白蛋白减低、贫血等问题。

 

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关于风湿痹证，我们前面介绍了用于无汗偏热的麻杏薏甘汤，无汗偏寒的麻黄加术汤，风湿在表但又表虚自汗的防己黄芪汤，现在我们来认识另外一组治疗风湿痹症的方剂，桂枝附子汤系列。桂枝附子汤只比桂枝加附子汤少一味药。所以，我们应该先来熟悉桂枝加附子汤。

 

看到桂枝，就知道这个方证对应的就是“有汗”，患者不仅仅有汗，而且汗流得还很厉害，伤寒论第九条形容它就是:“发汗，遂漏不止。”患者特别怕风，怕寒，由于津液流失太过，体液丧失，所以会出现解小便困难，四肢拘挛，难以屈伸。

 

其实这个方子对应的，就是病位在表，病性属阴的，表阳虚的症状，表阳虚的有几个特点，一个是汗遂漏不止，一个是喜卧困倦，一个是脉虚浮或者脉微细，见到其中之一，就要往这方面考虑。

 

我最近治疗了一个患者，他也是感冒之后七八日，输了一段时间抗生素，无咳嗽无痰了，自述出汗不停，头晕头紧，全身冰冷，呼吸乏力，右背，关节痛甚。我一看，这就是典型的表阳虚证啊。

 

 

遂投一方：桂枝12克、 芍药12克 、炙甘草12克、 生姜12克 、大枣12枚、 制附子12克、加葛根20克。中药三付，附子先煎半个小时，2000毫升煮剩600毫升，分三次服用。

三天之后，患者反馈汗少了，颈背关节不痛了，有一种周身轻松的感觉，精神睡眠也好了，就是口略干。我就想，这就是方证对应了，遂在原方的基础上加玉竹30克，叮嘱患者巩固服用。我这个方就是蝇量级的桂枝加附子汤（再加葛根以滋润项背部的肌肉）。

 

而桂枝附子汤就是从桂枝加附子汤减去“白芍”。大家知道，白芍这味药，苦，酸，微寒，能敛阴止汗，缓急止痛。将白芍减去后，此方温通经脉，补火助阳的力量就更强了，湿邪最怕阳气，此方最适祛风除湿，让我们看看这个方子的风采：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

 

桂枝四两 （去皮）、 附子三枚（炮，去皮，破）、 生姜三两（切） 、大枣十二枚、 甘草二两。六味以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

这个时候，患者周身关节疼痛，重，所以，不能转侧；不呕，不渴，这是在和少阳证，阳明证相鉴别，说明依然属于表阴证，病尚未传里；脉浮虚而涩，脉浮则说明表证未去，脉涩说明经脉流动不畅；这是一个典型的风湿在表兼表阳虚，风邪＞湿邪的症候。

 

遂用甘草，大枣守护胃气；生姜鼓舞胃气，推动胃气向肌表输注；桂枝温经通络；附子振奋一身之阳气。

 

这儿有一个加减之法。如果患者不仅恶寒，湿气更重，湿邪＞风邪，患者身重，身痛而四肢浮肿，则需加用白术以利水消肿，皮间有风水结肿，则重用白术，让附子，白术并走皮内，逐水气之未得除，是经方的一个重要规律：

 

 

去桂加白术汤方：附子三枚（炮，去皮，破）、 白术四两 、生姜三两（切）、 甘草二两 （炙）、 大枣十二枚。煎法同桂枝附子汤

伤寒论第174条在解释这一规律时，加了一句话，“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。” 这一句话各家注解不一，不是很容易理解。去桂可以理解。小便多，最伤津液，不可大发汗，不能重用桂枝。

 

因为白术本来就有燥湿利水的功效，如果大便硬，小便自利，为什么还要加白术呢？大概是因为此时的小便自利是膀胱机能衰退，膀胱括约肌松弛引起的，而白术，附子合用，有健脾益气，振奋阳气，恢复脏器功能的效果。这儿就涉及到了一个部分中医能够双向调节的问题，白术既能治疗小便不利，又能解除小便自利，其实方向是一致的——就是把脏器的功能往正常的方向拔动，中医难就难在这个地方。

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关于类风湿性关节炎，我们讲一下它日常的一些注意事项，或者平时很多病人问到的一些问题。

 

很多人说：他在一天阴、一下雨的时候，还没下就知道要下雨了，说他的这个关节就是天气预报。那么这些病人，为什么关节有这么敏感的一个表现？

 

 

其实，经过研究发现，类风湿关节炎跟下雨天，或者天气比较潮湿的时候，会出现气温下降，气压也会降低，然后湿度增高，这种情况会导致他的关节症状加重。那么，有些人说，你的意思是气温下降，天冷的时候就容易加重，那为什么有的病人在冬季，那么冷的时候，他反而没有加重呢？

 

这是因为我们现在冬季，我们穿的这个衣服也比较厚，而且冬季天气相对干燥一些，湿度不一定高，所以很可能是风寒入侵的比较慢。同时也因为我们现在的衣服比较好一些，像羽绒服这种，它隔寒的效果也比较好一些，所以到冬季还不一定会加重类风湿关节炎的症状。

 

反倒是夏季，有些人还会加重。因为我们知道现在夏天吹空调，吹风扇，包括坐公交车都是空调的，所以这个可能反倒更容易让冷气进入到人的身体里头。

 

所以说类风湿性关节炎的病人，一旦听到天气预报，有下雨或者是类似情况的话，大家就要注意了，在这个时候要做好关节的保暖的工作，还有防湿的工作。

 

如果你工作的地方，或者是居住的地方比较潮湿的话，一定要把这个条件给改善一下，要做好御寒防湿，这样才对我们这个疾病平时的保养，是有一定的作用的。

 

那我们在说一下，关于类风湿性关节炎平时饮食方面的问题。饮食方面类风湿关节炎的病人，除了少数的人因为吃某些食物有些反应之外，没有必须要禁忌的食物！

 

类风湿关节炎跟痛风这些疾病是不一样的，因为类风湿性关节炎的人居住地方潮湿，这个是我们需要改善的，还有夏天吹空调，吹风扇，这个也是要注意的。但是对于忌口，没有明确的说是哪些食物不能吃。

 

我们在医院的时候经常遇到这些问题，有的病人在听说这些病与免疫有关，可能会联想到有些食物是不是吃了之后会对这个病有影响？所以夏天也不敢吃冷饮，平时也不敢吃鱼虾，豆腐，继而导致他这个食谱特别的单一，营养非常不全面。其实这样对类风湿关节炎的疾病的治疗和康复是不利的。

 

这么多年人们一直在寻找，哪些食物会对类风湿关节炎有加重，或者有缓解作用。现有的抗类风湿关节炎药物，长期服用之后会有一些不良反应。但医生能通过调整饮食可以减少不利因素，或者是减少药物的使用量，来减少这个不良的反应。

 

经过这么长时间的研究，没有发现说哪个食物能够治疗，或者能够改变类风湿性关节炎的病程。所以单独饮用食物的治疗是不正确的！不要听信一些比如说吃哪个东西就可以把这个病治好，这种说法是不科学的，是没有数据支撑和理论依据的。

 

 

不过食疗可以作为缓解病人症状的一种辅助的措施。因为类风湿性关节炎的病人，他的病程往往是比较长的，好多人就常年累月的要服药，这些药会对我们的胃会有些刺激，胃受损之后，往往会影响到我们对营养的吸收。所以不能只注意食物营养的价值高低，而忽略患者本身的具体情况。

 

过去我们说吃哪些食物能够明显诱发类风湿关节炎。应该忌口，不吃这些食物。除此之外，其它的食物都可以吃。而且还要吃的比较多样性，要均衡，这样你的营养才能保证。

 

而且这个类风湿关节炎，我们说它是慢性病，病人长时间处于一个慢性消耗的状态，因为疼痛造成他这个消化不好、睡眠不好，反倒我们应该要给他增加优质蛋白，矿物质和维生素。当然如果是特别胖的病人，还要适当的限制高热量的食物摄入。

中医经方治疗疾病有这样一个，规律，就是病情越急，病情越重，用药就越少。从战术上说就是，集中优势兵力，各个歼灭敌人，如果平分兵力对付诸路之敌，就可能导致一路也不能歼灭，使自己陷于被动地位。

 

例如著名的回阳救逆之方，关键时刻救命的，就只有三味药：干姜一两半，附子一枚生，炙甘草一两。治疗风湿兼阳虚，也是这样，患者病情越急，情况越重，用药就越应该少而精，而不是方子越开药越多。我们还是回顾一下，前面聊过的，治疗表阳虚证的两个方子：

 

 一、桂枝加附子汤

主治：发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急（注：上下肢轻微痉挛），难以屈伸者。

 

由6味药组成，剂量如：桂枝三两、去皮芍药三两、 炙甘草三两、 生姜三两、切大枣十二枚、擘附子一枚、炮去皮破八片。

二、桂枝附子汤（桂枝加附子汤－芍药）

主治：身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩。（注：也就是在原方发汗，遂漏不止，恶风，屈伸不利的基础上，出现了身体疼烦）

 

从桂枝加附子汤中减去了芍药，由5味药组成，剂量如：桂枝四两、去皮附子三枚、炮去皮破、 生姜三两、切大枣十二枚、擘炙甘草二两。

 

白芍苦，酸，微寒，药力主要向下，向内，有可能会缓生姜，桂枝，附子鼓舞胃气，振奋一身阳气之势，将其舍之不用后，这个方证温阳通络，祛风除湿，止身疼烦的力量就更强了。

 

反复回味上面两个方子，有助于理解我们今天介绍的这个方子甘草附子汤。甘草附子汤也是治疗风湿相搏，兼有阳虚证的方子，但是这个方子所对应的情形更重，更急了。

 

患者在发汗，遂漏不止，屈伸不利，身体疼烦，脉浮虚而涩的基础上，又出现了下面几种情况：

1、关节痛得更厉害了：出现了抽掣，痉挛样的疼痛，而且疼痛处不能接碰，一碰就疼痛加剧。

 

2、出现了汗出短气，恶风、怕冷的症状也加重了，也即所谓的“恶风，畏寒，不愿去衣”。

 

3、体表水湿留滞的情形比前面两个方证更重，不仅身体重滞，而且身微浮肿。

 

4、出现了小便不利，这可能是由于津液流失和膀胱气化不利引起的。

 

以上4点，提示了患者疼痛从轻发展到了重；四肢由重发展到了身微浮重；阳虚从表阳虚逐渐发展到了表里阳虚，出现了心阳虚的雏形，例如汗出短气；小便由自利发展到了不利。病情更急迫了，但是，用药上却药要更精简，以便集中优势兵力，缓解患者的主要矛盾。

甘草附子汤的组成和用法如下：

炙甘草二两、 白术二两 、附子二枚（炮，去皮）、 桂枝四两（去皮）。四味药，以水六升，煮取三升，去滓。每日服用三次，每次服用一升，微微发汗即可。这个方子，其实也就是桂枝加附子汤－芍药－生姜－大枣。

 

生姜，大枣有鼓舞胃气，守护胃气的作用，适合风湿相搏的患者慢性期，缓解期，较长时间服用，以便培复胃气，运化水湿，但是，在急性期，因为生姜有一定的守中的作用，大枣可以缓解峻烈药物的药性，将这两味药物去掉，可以使得整个方子药力更雄而快速，有利于全力推动气血运行，快速通络止痛，驱逐湿邪。待到患者病情缓解后，再加上生姜，大枣不迟。

为什么这个方子，所对应的病情更重，反而附子量减少了呢？

伤寒论第174条有解释：附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

 

患者病情更重，汗出短气，可能承受不了这么重的附子量，所以应该应该将附子量减少到二两，或者一两。

 

待到患者过了这一关，四肢关节没有那么痛了，汗出短气缓解了，又可以根据病情的轻重缓解加上一些药来慢慢调理，气虚者可加人参，黄芪；心血不足者，可加丹参，当归，生地；湿重者，可加防己，威灵仙；瘀血内阻者，可加川芎，桃仁，郁金。

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乌头汤所对应的“象”

在经方中，有的经方对应的“象”繁多，例如桂枝汤，小柴胡汤，这些方子所对应的“象”让人眼花缭乱，这些方子非常考验医师的功力。而有一些方，所以对应的“象”则比较简单，纯粹。

 

今天要说的这个方子，就是这样一个相对较简单的方子，它叫乌头汤。我们单刀直入，先看看这个方子所对应的象：病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。——金匮.中风历节病脉证并治第五

 

所谓历节，前面解释过了，就是风湿痹症由发病初期进一步发展和恶化后，出现了内脏受损，气血阴阳的虚衰，身体羸弱，关节变形，乃至走几步便气喘吁吁。其背后的病机是风湿两邪始终存在，同时伴随有各种程度不一的虚象。所以从治法上，一是坚持祛风除湿，二是补虚。

 

补虚则要抓紧患者体内的主要矛盾，若关节肿大，变形，且偏热，此时的发热很可能是风寒湿邪留滞体表，逐渐化热伤阴导致，所以治法上宜祛风宣痹，清热凉血，滋阴，可用桂枝芍药知母汤。

 

特别要注意的是，汉唐秉承的是内风，外风一体说，认为只要有“轻扬开泄，善动不居特性”之邪，无论内外，兼可称为风邪，所以，祛风解表用桂枝，麻黄，防风，治疗阴虚生风也用桂枝，麻黄，防风。

 

而这个乌头汤， 从理论上说，与桂枝芍药知母汤所治疗的历节不同，桂枝芍药知母汤所治疗的历节是风寒湿邪久居不退伤阴后导致的关节肿痛，变形，偏热，痛而热是患者的主述；而乌头汤所治疗的历节则是畏风，畏寒，肢节肿大，疼痛到了不可屈伸的地步，痛而冷是患者的主述。

 

我们在这儿可以看看两者的区别：

 

桂枝芍药知母汤证：关节变形，疼痛，关节以热感为主。

 

乌头汤证：关节变形，剧烈疼痛，不可屈伸，关节以冷感为主。

 

共同点：都有气虚，桂枝芍药知母汤阴虚明显一些，乌头汤气虚，阳虚明显一些。

 

不过，在实际临床中，由于乌头汤这个方子镇痛的力量非常强，堪称中药镇痛最顶级的几个方子之一，所以，也可以用于一些非风湿痹症所引起的疼痛，例如，腰椎间盘突出症急性发作期，梨状肌综合征急性发作期所引起的下肢剧烈疼痛而不能屈伸。

 

使用乌头汤需非常谨慎

乌头汤中的一些药物是有剧毒的，所以我们必须熟悉其中每一味药的药性和毒副作用，以及煎服方法，这样使用时，才能又安全又得心应手。

 

我们先看看这个方子的组成和用法：麻黄、 芍药、 黄芪各三两， 炙甘草三两 、川乌五枚，㕮咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头。五味，㕮咀四味，以水三升，煮取一升。去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合，不知，尽服之。——金匮.中风历节病脉证并治第五

这儿每一味药，以及煎煮方法都需要反复琢磨和推敲。顾名思义，乌头是这个方子中主要的药物，也是“中药强力镇痛剂”中的最主要担当。一般来说，我们应该选用川乌，草乌毒性太大。

 

川乌具有祛风除湿，温经止痛的作用。川乌一枚为5克左右，5枚为25克左右，但切勿立即就上足量，必须按照循序渐进，严密留观，中病即止的原则，从小剂量开始使用，严格遵循文末的煎煮方法，否则就有可能出现口舌，四肢，全身麻木；心悸，气短，心律失常，血压下降，体温下降；流涎，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等神经系统，循环系统，消化系统中毒表现。

 

若患者疼痛不剧烈，我有时会用制附子代川乌，止痛的效果差些，但也有效。

 

制作这份“中药镇痛剂”时，先需把乌头㕮咀，也就是用工具咬碎，然后切片、捣碎或锉末，然后用400毫升蜂蜜，煎煮剩200毫升，然后把乌头捞出来，不要了，剩下的这份蜜，就是较为安全的“镇痛蜜剂”了。

 

 

煎煮时，先把麻黄，芍药，白芍，炙甘草这些药物先煎，等到水三升煎至水一升时，再倒入这份“镇痛蜜剂”同煎一会儿，然后服用七合，也就是140ml，如果不效，再加量。

 

麻黄能发汗宣痹，芍药可祛湿通络，黄芪补气固表，炙甘草甘缓解乌头之毒，且有守护胃气之功。

 

麻黄这个药发汗非常厉害，我曾经在用此方给患者宣痹止痛时，没有细分体质，就套用原方，结果导致部分患者彻夜流汗，受不了，所以对于平日腠理疏松，虚汗较多，体质较弱的患者，应将麻黄改为桂枝。

 

黄芪在这儿既能益气固表，又能抑制麻黄过汗，其用量与患者表虚的程度息息相关，恶寒恶风的症状越重，黄芪的用量就应越大。

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写在前面的话

从现在开始，我准备做一件非常困难的事情，就是努力将经方医学中治疗风寒湿痹的方案完整地呈现出来。所谓痹证，以中医宏观的视野来看，是指风、寒、湿、热等邪气停留于肌肉、关节，导致气血运行受阻，肢体肌肉、关节重着，疼痛，酸楚，麻木，渐渐出现关节屈伸不利，肿胀，变形，最后损及五脏，人形销骨立。

 

这一类疾病相当于西医所指的风湿性关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，肌纤维炎，痛风，以及各种四肢疼痛性疾患。这是一类极其顽固的疾病，病因复杂，部分疾病还涉及到了人体的自身免疫反应，所以治疗上很是棘手，以治疗强制性脊柱炎和类风湿性关节炎为例，现在比较靠谱的方法是生物制剂（TNFi），它能拮抗肿瘤坏死因子，抑制骨破坏和关节炎证，迅速缓解患者症状。副作用是长期服用容易罹患结核、乙肝等感染性疾病，而且有可能增加癌症的发生风险，当然后面这一点目前的研究尚有争议。

 

总之西医的疗法是用一个点撬动一个面，而中医的疗法是直接去推动那个面。中医领域，很多人声称他们治疗风湿有独到的，崭新的方法，但是，实际调查下来，真正好转的并不多。

 

其实在中医治法上，创新是可以的，但首先还是应该先把经方医学中治疗湿痹的方法掌握透彻再说。这是一个完整，严谨，用药之道秩序井然的体系，有大量的病案报道行之有效。当然，与西医疗法相比孰优孰劣，还需要更多的循证医学试验来进行评估，这有待于中医的研究者们努力了。现在让我们从最粗浅，最简单的方剂开始。这是两个神似的方子，但是在具体运用上有一些细微区别。

 

风湿在表，偏于寒者：麻黄加术汤

所谓麻黄加术汤，顾名思义，就是在麻黄汤的基础上再加上白术。白术这个药有健脾益气，燥湿利水的作用。小剂量燥湿健脾，大剂量利水。麻黄汤这个方子有很强的发汗解表的作用，加上白术后，就兼有祛湿、利水的作用。可以用来治疗一些，外感风寒夹湿这样的情况。

 

我们先来看看这个方子的组成和用法：麻黄三两 （去节）、 桂枝二两（去皮）、 甘草一两（炙）、 杏仁七十个（去皮尖）、白术四两。五味以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取温似汗。——《金匮.痉湿暍病脉证第二》

上面四味药和麻黄汤是一模一样的，剂量也一样。但在后面加是了燥湿利水的白术，所以这个方子就可以治疗风湿相搏。

什么是风湿相搏，就是在体表，风寒和湿邪兼而有之。它的症状就是关节痛而烦，身体有沉重感。麻黄汤证，因为风寒束表的缘故，所以脉象为脉浮紧，但是，麻黄加术汤证，由于体表有时湿邪，湿邪重滞，所以脉多为浮缓，或浮濡，浮软，如果湿邪再重一些，甚至可能出现沉而缓的脉象。

 

风湿相搏的治法，金匮中说得很清楚，不可大汗，不可用火法，微微发其汗，同时利小便。这时用白术，有两种作用，一，就是前面说的燥湿利水，二，就是有缓麻黄汤发汗之势，使其发汗而不过汗的妙处。

 

我临床运用下来，这个方子更适合，肌肤腠理致密，结实，汗极少的患者，若肌肤细嫩，或平时就爱流虚汗，自汗，应慎用之。我曾经给一个体虚的关节疼痛患者用了这个方子，她流了一夜的汗，又虚弱又难受。对于这样的患者，用桂枝汤加白术其实更适合一些。

 

风湿在表，偏于热者：麻黄杏仁薏苡甘草汤

麻杏薏甘汤的方义和麻黄加术汤比较接近，是麻黄汤去桂枝，加薏苡仁。

 

桂枝这味药味甘，辛，温，有发汗解肌，助阳化气的作用。麻黄失去了这位好助手，发汗的力量就变得更缓了，也没有那么热了。

 

它的组成如下，在这儿我取的是《外台秘要》中的比例和剂量，一般认为，这个剂量更适合急性期，身疼发热甚的患者：薏苡仁半升 、麻黄四两（去节）、 甘草三两（炙）、 杏仁二两。四味，㕮咀以水五升，煮取二升，分再服，汗出即愈。——《外台秘要 卷第十九》

如果是慢性的风湿痹症，我觉得用金匮中的剂量更好，金匮中使用这个方子，用了煮散法，剂量比较小，适合较长时间服用，这个方法多见于宋代，所以这种方法很可能是宋人的改进：麻黄(去节）半两、（汤泡 ） 甘草一两(炙）、 薏苡仁半两、 杏仁十个(去皮，炒）。四味药，粉碎后，每次用四钱匕（约为4克），舀水一大碗（约为500毫升），煮自十分之七，即可温服之。

 

薏苡仁这味药，味苦微寒，可祛湿，除痹，排脓，从药性上说，比白术寒一些。寒者热之，热者寒之，所以这个方子就特别适合治疗身体疼痛，发热的风湿证。

 

《金匮要略》是这样阐述麻杏薏甘汤的功效的：患者周身疼痛，发热，到了日晡则发热甚剧。（解释：日晡，就是申时，即下午3时正至下午5时正，这是人一天胃气最为旺盛之时。此时邪正斗争甚烈，发热也便加剧。）

 

这种病伤于汗出当风，或久伤取冷，经常贪凉，湿从外入。湿邪停于肌表，就会出现身体疼痛，重着；由于湿邪的存在，气血出入被阻，难以回流，滞于体表，就会出现发热。

 

总的来说，麻黄加术汤和麻杏薏甘汤，所面对的病患，病机是差不多的，都是风湿相搏于表，阻滞气机，身体重着疼痛，不同的是，麻黄加术的对手要寒一些，麻杏薏甘汤的对手要热一些。这两个方子，发汗的力量都挺强，如果面对肌肤腠理疏松，肌肤细嫩，平时容易自汗的患者，需要细细斟酌，分清虚实，虚人就不要用了。

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历节病

在前面我们花了很多时间，初步了解了经方医学对于风湿痹证的治疗方法，从治疗无汗少汗，风湿在表，偏于寒者的麻黄加术汤，聊到了治疗无汗少汗，风湿在表，偏于热者的麻杏薏甘汤；从治疗卫气不固，风湿兼气虚的防己黄芪汤，聊到了风湿兼表阳虚的桂枝附子汤，风湿兼表里阳虚的甘草附子汤。

 

这些方子所应对的情形越来越严重，所面对的症状越来越痛苦，但是它们均只适合于风湿痹证的初期，也就是“风湿相搏”期的治疗。到了风湿痹证的中晚期，患者的关节出现了明显肿痛，变形时，用以上方子就隔靴搔痒了。

 

 

这个时候，由于风湿之邪在人体内长期滞留，湿邪消耗气血，损及阳气，导致患者局部关节变形，身体羸弱，身体呈现出复杂的虚劳症候，中医将这种情况称之为历节病。

 

《金匮要略》一书是这样叙述这个病的：寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即为筋，沉即为肾，若即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。这一段虽短，但论及了历节病的病因。我们可以将湿邪理解为一种处于弥散状态的水邪，它具有重浊，粘滞，趋下的特点，它弥漫于人体体表，会导致肢体沉重，关节痛烦，长居不去，则会阻滞气机，损伤阳气。日久后，则会导致五脏俱损。以心，肝，肾首当其冲。

 

请注意，这儿的心，肝，肾是中医对于人体复杂状况的抽象，我们可以将它们理解成一组组生理功能的集合，心主血脉，心藏神；肝藏血，肝主疏泄；肾藏精，主水，主纳气——心，肝，肾虚指的就是人体气血两虚，心阳，肾阳受损，身体羸弱，气喘吁吁这种状态。

 

无论患者虚象多重，在整个风湿痹证的病程中，风湿之邪是始终存在，一以贯之的。当然，在实际辩证治疗中，由于病情的发展是千变万化的，我们必须要分析主要矛盾在哪儿，抓住矛盾的焦点。需要提醒的是，由于患者已出现了五脏受损，局部关节变形，被破坏等情况，即使能方证对应，有时，也仅能缓解病情，-我们必须知道经方不是万能的，而是有局限性的医学。

关节肿大，变形，且偏热

关节肿大是历节病的显著特征，关节发热也很常见，这时恨不得用冰块来捂，但是，真的捂了却没有什么效果、因为这种热本质是一种虚热，它是风寒湿邪长居体表，痹阻关节，渐渐化热伤阴导致的。

 

 

此时，寒邪已退，但风湿仍在，同时兼有阴阳，气血虚弱之象，阴虚发热较著。

 

经方医学应对此象的是这样一个方子：诸关节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

方：桂枝四两、 芍药三两、 甘草二两、 麻黄二两、 生姜五两、 白术五两、 知母四两、 防风四两、 炮附子二两。以上九味，用水七升，煮取二升，温服七合（1合约为20毫升），每日服用三次。

前面我们说过，在风湿痹证中，风湿两邪贯穿始终，具有轻扬开泄，善动不居特性的邪为风邪；具有水湿之重滞，粘滞，趋下特征的邪为湿邪；即使外风，外湿已去，脾阳受损，即生内湿，阴血被耗，即生内风。

 

在上面这段对“象”的描述中，“诸关节疼痛”，提示风湿流注关节，气滞血瘀；“身体魁羸，头眩短气”是指关节肿大，身体瘦弱，提示气，血，阴之不足；“脚肿如脱”提示湿邪重浊，湿邪下注；“温温欲吐”提示湿阻中焦，脾阳受阻。

 

花这么多精力描述这个证的病机，就是为了解释这个方子的治法，理法方药，方药是排在后面的。桂枝，麻黄，防风，附子具有祛风宣痹之力，在汉唐经方中，内风、外风治法是一致的，典型的例子有用大小续命汤来治疗内风之法，这是因为内风，外风具有同样的轻扬开泄，善动不居之“象”。

 

重用白术以健脾祛湿；知母，赤芍以清热凉血，滋阴。再用甘草以守护胃气；五两生姜，鼓舞胃气，且温中止吐。

加减之道

疼痛善动不居，游走不定者，加全蝎、蜈蚣等息风止痉，通络止痛的虫类药物；久痛不解，气滞血瘀甚者，加乳香，没药，三七；关节肥肿者，加白芥子，天南星，防己；剧烈疼痛者，加乌头，细辛；关节低热不退者，加黄柏，秦艽，忍冬藤。

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风湿病除了关节“痛”，还有疲乏无力、发热、关节畸形等。

1.疲乏无力：风湿病是一种慢性炎症性疾病，炎症可消耗身体的体力，导致患者疲乏、身体无力。

2.发热：疾病导致体内有无菌性炎症反应或免疫功能紊乱，机体免疫力下降，从而体温上升，引起发热。

3.关节畸形：疾病主要影响关节及周围组织，长此以往关节形态受到影响，如手指头容易脱位、膝关节无法挺直等。

如果发现身体疑似有风湿病症状，可及时去正规医院检查，明确疾病后由医生指导治疗方案。

风湿病急性期不建议游泳，稳定期可以游泳，需要结合实际情况判断。风湿病患者如果在急性发作期，通常不建议游泳，此时应该要多休息，并给予关节制动，避免游泳双腿过度用力而造成病情恶化，不利于病情的恢复。风湿病患者如果正处于病情稳定期，通常没有太大的影响，医生一般建议患者进行关节功能锻炼，所以此时可以适当的进行游泳，因为游泳时可以锻炼关节机能，但要注意水温避免过凉或过热。另外，对于存在于风湿病的患者，还需要结合患者实际情况，配合益生菌治疗，提高患者预后。日常饮食应该要均衡营养，多吃蔬菜水果，同时要做好防寒保暖措施，保持心情愉快。