今天和大家聊一聊，关于类风湿性关节炎的病人的临床表现，我们今天主要是讲类风湿关节炎，它在上肢关节的一些表现。

 

就是类风湿关节炎在我们手部、还有腕部、还有肘部、还有肩部等等，在这些地方的一些表现。我们在临床上碰到的绝大部分类风湿关节炎的病人，都是以这个关节疼痛、肿胀前来就诊的，然而随着病情的不断进展，最后这个受累的关节会越来越多（受累的意思就是受到损伤，受到牵连）。不光是手疼了，最后出现手腕呀、肩膀呀、甚至腿上有些关节也会出现疼痛。

 

 

那我们今天主要是讲一下，上肢这些关节它有哪些表现？

 

手关节

第一个就是手的关节。几乎所有的类风湿性关节炎的病人，都有手关节受累。一般就是在我们的指间关节，这是指间关节，还有我们的掌指关节、还有腕关节，手腕的这个地方这些关节，它都会出现疼痛。这是类风湿性关节炎最早出现的症状的关节，表现就是这关节疼痛、关节肿胀、压着也疼、握拳的时候没有劲，握不紧，早上起来有僵硬的感觉，我们叫晨僵。

 

如下图所示：从上到下：近端指间关节、掌指关节、腕关节。

 

还有些人会出现扳机指，就是说这手指头像扣动扳机一样，突然伸不直了，或者伸直之后下不来了，他要活动一下，才能慢慢把它放松，就出现突然卡住的这种情况。

 

近端指间关节主要是在受累初期表现为轻度肿胀，在后期的时候，这些关节就出现了梭形，就是它变得肿大，肿大之后变成梭形的一个表现。如果时间再长一些的话，还会出现其它的一些畸形。

 

腕关节

第二个就是我们的腕关节，在手上的关节、腕关节，因为这个地方有些软组织比较多，比如肌腱，还有这个滑囊。所以在腕关节周围，它主要是这些肌腱引起的炎症反应，主要是伸肌肌腱，什么叫伸肌肌腱？伸肌肌腱就是我们手腕往起抬的，手往后背的，就像交警的停止手势一样，手背后的这些肌腱叫伸肌腱。

 

伸肌腱产生了炎症之后，在这个地方，会有些肿胀。这个时候，你看到这个地方有一些囊性，用手一压，感觉有种软软的，有漂浮的感觉。而且压下去之后它又开始消失，你一压它就消失，不压的话，它就出现。

 

在腕关节的掌侧，这地方也会出现滑囊积液，还有组织水肿。这些水肿、滑囊积液可以压迫这地方一个非常重要的神经，就在我们手腕正中的地方，我们叫正中神经，它就从这通过。它可以导致腕管综合征。

 

所谓的腕管综合征就是因为这块挤压到正中神经之后，出现了上图所示三个半手指头这块的麻木，或者是刺痛的感觉，在这片区域，就是因为腕关节病变发展，最后引起腕关节的腕管综合征。拍片的话可以发现间隙变窄或者消失，有的还出现骨破坏。

 

肘关节

 

第三个就是肘关节。在类风湿性关节炎的早期，这个肘关节一般是没有什么症状的，但随着这个病的发展，大部分人会出现肘关节受累的情况。当然部分人不是因为疼痛，他是因为发现有一天，关节怎么突然伸不直了、突然伸直受限了，才发现这个问题的。

 

那是因为我们手和肩关节对这个肘关节有一定的代偿作用，就比如我们平时去拿个东西，我们整个人，带着肩膀可以往前伸，所以有时候把肘关节的一些功能就代偿了。所以这个地方有时候发病之后，好多情况下不被引起注意，这是其中一个原因。

 

 

肩关节

第四个就是肩关节。肩关节受累之后，在类风湿的关节炎的病人当中相当的常见，整个肩膀肿胀、疼痛、还有活动受限。就跟我们平常讲的这个肩周炎是很相似的，基本上它们的临床表现是非常相似的，都是肩关节周围的一些疼痛这一类的表现。

 

肩锁关节和胸锁关节

第五个和第六个就是肩锁关节和胸锁关节。我得给大家说一下什么叫肩锁关节和胸锁关节。在我们脖子下面有两根锁骨，锁骨和中间这个凹陷的地方这是胸骨，锁骨和胸骨连接的地方叫胸锁关节；锁骨在往外侧，到我们肩膀的这块，跟肩连接的地方叫肩锁关节。

 

类风湿性关节炎的病人，因为有多个关节受累，这些关节也会受到牵扯，受到牵扯之后在这些局部，就会出现疼痛，还有压痛，局部还有些软组织肿胀。我们如果左侧或者右侧疼，如果往疼痛的一侧去睡觉的话，压到它的时候会加重。

 

而且在晚期，有时候这些病人还会出现关节的半脱位，拍片子我们发现它的位置会有一定的错位，但它不是完全的就脱离了，它是轻微的一些错位。

 

以上就是关于类风湿关节炎病人上肢关节的一些表现，下期我们再讲一下，类风湿关节炎下肢的一些表现。好，谢谢大家。

关于类风湿性关节炎，我们讲一下它日常的一些注意事项，或者平时很多病人问到的一些问题。

 

很多人说：他在一天阴、一下雨的时候，还没下就知道要下雨了，说他的这个关节就是天气预报。那么这些病人，为什么关节有这么敏感的一个表现？

 

 

其实，经过研究发现，类风湿关节炎跟下雨天，或者天气比较潮湿的时候，会出现气温下降，气压也会降低，然后湿度增高，这种情况会导致他的关节症状加重。那么，有些人说，你的意思是气温下降，天冷的时候就容易加重，那为什么有的病人在冬季，那么冷的时候，他反而没有加重呢？

 

这是因为我们现在冬季，我们穿的这个衣服也比较厚，而且冬季天气相对干燥一些，湿度不一定高，所以很可能是风寒入侵的比较慢。同时也因为我们现在的衣服比较好一些，像羽绒服这种，它隔寒的效果也比较好一些，所以到冬季还不一定会加重类风湿关节炎的症状。

 

反倒是夏季，有些人还会加重。因为我们知道现在夏天吹空调，吹风扇，包括坐公交车都是空调的，所以这个可能反倒更容易让冷气进入到人的身体里头。

 

所以说类风湿性关节炎的病人，一旦听到天气预报，有下雨或者是类似情况的话，大家就要注意了，在这个时候要做好关节的保暖的工作，还有防湿的工作。

 

如果你工作的地方，或者是居住的地方比较潮湿的话，一定要把这个条件给改善一下，要做好御寒防湿，这样才对我们这个疾病平时的保养，是有一定的作用的。

 

那我们在说一下，关于类风湿性关节炎平时饮食方面的问题。饮食方面类风湿关节炎的病人，除了少数的人因为吃某些食物有些反应之外，没有必须要禁忌的食物！

 

类风湿关节炎跟痛风这些疾病是不一样的，因为类风湿性关节炎的人居住地方潮湿，这个是我们需要改善的，还有夏天吹空调，吹风扇，这个也是要注意的。但是对于忌口，没有明确的说是哪些食物不能吃。

 

我们在医院的时候经常遇到这些问题，有的病人在听说这些病与免疫有关，可能会联想到有些食物是不是吃了之后会对这个病有影响？所以夏天也不敢吃冷饮，平时也不敢吃鱼虾，豆腐，继而导致他这个食谱特别的单一，营养非常不全面。其实这样对类风湿关节炎的疾病的治疗和康复是不利的。

 

这么多年人们一直在寻找，哪些食物会对类风湿关节炎有加重，或者有缓解作用。现有的抗类风湿关节炎药物，长期服用之后会有一些不良反应。但医生能通过调整饮食可以减少不利因素，或者是减少药物的使用量，来减少这个不良的反应。

 

经过这么长时间的研究，没有发现说哪个食物能够治疗，或者能够改变类风湿性关节炎的病程。所以单独饮用食物的治疗是不正确的！不要听信一些比如说吃哪个东西就可以把这个病治好，这种说法是不科学的，是没有数据支撑和理论依据的。

 

 

不过食疗可以作为缓解病人症状的一种辅助的措施。因为类风湿性关节炎的病人，他的病程往往是比较长的，好多人就常年累月的要服药，这些药会对我们的胃会有些刺激，胃受损之后，往往会影响到我们对营养的吸收。所以不能只注意食物营养的价值高低，而忽略患者本身的具体情况。

 

过去我们说吃哪些食物能够明显诱发类风湿关节炎。应该忌口，不吃这些食物。除此之外，其它的食物都可以吃。而且还要吃的比较多样性，要均衡，这样你的营养才能保证。

 

而且这个类风湿关节炎，我们说它是慢性病，病人长时间处于一个慢性消耗的状态，因为疼痛造成他这个消化不好、睡眠不好，反倒我们应该要给他增加优质蛋白，矿物质和维生素。当然如果是特别胖的病人，还要适当的限制高热量的食物摄入。

理解经方，一定要用发展的眼光去看待问题，在上一篇文章中，我们聊到了汉代古医书中“痉病”的本质，所谓痉病其实就是热邪停留于肌肉深层，导致肌肉津液匮乏的一种病理现象。

 

然后又聊了在太阳病中，“痉病”的两种类型，一为刚痉，二为柔痉，刚痉首选葛根汤，柔痉首选瓜蒌桂枝汤。但，一种病理状态，它不会永远停留在原地等你去治疗，它可能会发展为另一种病理状态，或复归平和。所以，停留在肌肉深层的热邪是可能继续向前发展的，所谓热盛于表，势必及里，扰动里气，上逆则为呕，下奔则为利，入肺则喘而胸满。邪在太阳未解，热传阳明渐盛，这就是今天我们要探讨的内容。

三种类型

一、热盛于表，上逆则为呕

 

这就是所谓的邪在表未解，肌肉深层的热邪又下逼肠胃，导致里气扰动，胃气上逆为呕。此时可用葛根加半夏汤。太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

 

葛根四两、 麻黄三两、去节甘草二两，炙、芍药二两、 桂枝二两、去皮生姜三两、切半夏半升、洗大枣十二枚、上八味以水一斗，先煮葛根麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。—— 伤寒论 第33条

 

这个方子很简单，就是葛根汤加上半夏。依然用葛根汤，是因为葛根汤对应的证仍在，所谓葛根汤证对应的症候群就是“项背强几几，无汗恶风”，所谓项背强几几，就是指从颈项至背部肌肉僵凝之态。本质是，风寒束表，皮腠关闭，肌肉深层郁热灼津，津液向肌肉、皮肤的供应减少，首先出现颈部津液供给恶化，接着弥散到全身肌肉。再严重些，还可能发热恶寒，头痛项强，口噤不得语，角弓反张。

 

但是，如今在上面的症状上，还要添上一条，那就是呕。这呕，就是热邪逼胃，里气扰动，胃气上逆导致的，于是加半夏。半夏一能燥湿化痰，二能降逆止呕，放在这儿恰如其分。若是“有汗恶风”，则需去麻黄，减轻发汗的力度。

 

二、热盛于表，下奔为利

 

所谓利，就是腹泻的意思。表邪入里而致腹泻不止。此时，又分两种情况。

 

其壹，虽然出现了下利，但是正邪相争的主要矛盾还在表证上，此时，可用葛根汤：太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。——伤寒论 第32条

 

太阳病的特征有脉浮，头项强痛而恶寒。而其中，恶风，脉象和缓，皮肤腠理疏松者，为太阳中风证。恶寒，脉寸关尺俱紧，皮肤腠理比较致密，身痛，头痛者为太阳伤寒证。

 

为什么太阳与阳明合病（在同一时间段，太阳、阳病均发病）会导致腹泻呢？这一段，日本汉方家大塚敬节解释很精彩。一般太阳伤寒证，太阳之邪闭塞于表，当用“麻黄汤”发汗解表之，若出现肌肉津液亏虚，则加用葛根以补肌肉津液之不足。若与阳明同时而病呢？阳明病有一个特征就是，渴，同时有濈然汗出。可是，现在表证未解，皮肤腠理不开，汗出不来，于是阳明之汗外出无门，遂内迫于里为下利。你看，虽然有下利，但是主要矛盾还是在肌表，太阳证＞阳明证，所以依然要坚持解表发汗，疏经升津，这个葛根本来就有升阳止泻之能。

 

其贰，虽然有表证，但是“利遂不止”，邪气只是残留肌表，矛盾转移到了胃肠，此时，可用葛根黄芩黄连汤：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

 

方子： 葛根半斤、 甘草二两炙、 黄芩三两、 黄连三两、四味以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。——伤寒论第34条

 

此条中的下利，乃表证误下，导致邪气内陷所致。 此时，是表里俱病，太阳证的份量与阳明证相当，所以，需要表里俱治。脉促，即短促之脉，与浮数之脉类似。它提示什么呢？提示上虚下实， 有一个著名的方子“桂枝去芍药汤” 就是治疗“上虚下实，脉促胸满”的，此胸满是虚满。葛根黄芩黄连汤证的脉促，即是误下使得上焦之气（肺、胸之气）下陷导致的，所以不仅有脉促，还有虚喘。

 

《伤寒论》原文用词极精当，此处是“喘而汗出”，而不是麻杏石甘汤证中的“汗出而喘”：“喘而汗出”乃上焦肺气虚之虚喘，喘是重点；“汗出而喘”乃邪热壅肺之实喘，汗是重点。所以用大剂量的葛根（八两），就可以理解了。葛根不仅能解肌退热，生津之渴，还能升阳举陷，其药势向上，向外，可推动胃气向上焦，肌表循行。至于黄连三两，黄芩三两，清胃肠之邪热也，炙甘草二两守护胃气。

 

三、入肺则喘而胸满

 

刚刚我们说到了停留在肌肉深层热邪的两种变化：

 

一种是，热邪逼胃，里气扰动，胃气上逆为呕，可用葛根加半夏汤。

 

一种是，遂内迫于里为下利，同样是下利，主要矛盾还在表证的，用葛根汤；主要矛盾在胃肠的，用葛根黄芩黄连汤。

 

那么，第三种，就是热邪入肺，入肺则喘了：太阳阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。—— 伤寒论 第33条

这一次的胸满，则是邪热壅肺之“实满” 了。既然提到了“不可下”，可能患者还伴有大便硬或者燥，甚至便秘，所以才被视为“太阳阳明合病”，但尚未到里热燥实的程度。此时当用麻黄汤类方，即所谓“阳明病脉浮无汗而喘者，发汗则愈宜麻黄汤”。

 

 

脉浮无汗而喘是此时的主要矛盾，此时的治法是“此虽邪实于胃，先发其表然后下之也。”若肺热甚重，可用“麻杏石膏汤”。

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关于风湿痹证，我们前面介绍了用于无汗偏热的麻杏薏甘汤，无汗偏寒的麻黄加术汤，风湿在表但又表虚自汗的防己黄芪汤，现在我们来认识另外一组治疗风湿痹症的方剂，桂枝附子汤系列。桂枝附子汤只比桂枝加附子汤少一味药。所以，我们应该先来熟悉桂枝加附子汤。

 

看到桂枝，就知道这个方证对应的就是“有汗”，患者不仅仅有汗，而且汗流得还很厉害，伤寒论第九条形容它就是:“发汗，遂漏不止。”患者特别怕风，怕寒，由于津液流失太过，体液丧失，所以会出现解小便困难，四肢拘挛，难以屈伸。

 

其实这个方子对应的，就是病位在表，病性属阴的，表阳虚的症状，表阳虚的有几个特点，一个是汗遂漏不止，一个是喜卧困倦，一个是脉虚浮或者脉微细，见到其中之一，就要往这方面考虑。

 

我最近治疗了一个患者，他也是感冒之后七八日，输了一段时间抗生素，无咳嗽无痰了，自述出汗不停，头晕头紧，全身冰冷，呼吸乏力，右背，关节痛甚。我一看，这就是典型的表阳虚证啊。

 

 

遂投一方：桂枝12克、 芍药12克 、炙甘草12克、 生姜12克 、大枣12枚、 制附子12克、加葛根20克。中药三付，附子先煎半个小时，2000毫升煮剩600毫升，分三次服用。

三天之后，患者反馈汗少了，颈背关节不痛了，有一种周身轻松的感觉，精神睡眠也好了，就是口略干。我就想，这就是方证对应了，遂在原方的基础上加玉竹30克，叮嘱患者巩固服用。我这个方就是蝇量级的桂枝加附子汤（再加葛根以滋润项背部的肌肉）。

 

而桂枝附子汤就是从桂枝加附子汤减去“白芍”。大家知道，白芍这味药，苦，酸，微寒，能敛阴止汗，缓急止痛。将白芍减去后，此方温通经脉，补火助阳的力量就更强了，湿邪最怕阳气，此方最适祛风除湿，让我们看看这个方子的风采：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

 

桂枝四两 （去皮）、 附子三枚（炮，去皮，破）、 生姜三两（切） 、大枣十二枚、 甘草二两。六味以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

这个时候，患者周身关节疼痛，重，所以，不能转侧；不呕，不渴，这是在和少阳证，阳明证相鉴别，说明依然属于表阴证，病尚未传里；脉浮虚而涩，脉浮则说明表证未去，脉涩说明经脉流动不畅；这是一个典型的风湿在表兼表阳虚，风邪＞湿邪的症候。

 

遂用甘草，大枣守护胃气；生姜鼓舞胃气，推动胃气向肌表输注；桂枝温经通络；附子振奋一身之阳气。

 

这儿有一个加减之法。如果患者不仅恶寒，湿气更重，湿邪＞风邪，患者身重，身痛而四肢浮肿，则需加用白术以利水消肿，皮间有风水结肿，则重用白术，让附子，白术并走皮内，逐水气之未得除，是经方的一个重要规律：

 

 

去桂加白术汤方：附子三枚（炮，去皮，破）、 白术四两 、生姜三两（切）、 甘草二两 （炙）、 大枣十二枚。煎法同桂枝附子汤

伤寒论第174条在解释这一规律时，加了一句话，“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。” 这一句话各家注解不一，不是很容易理解。去桂可以理解。小便多，最伤津液，不可大发汗，不能重用桂枝。

 

因为白术本来就有燥湿利水的功效，如果大便硬，小便自利，为什么还要加白术呢？大概是因为此时的小便自利是膀胱机能衰退，膀胱括约肌松弛引起的，而白术，附子合用，有健脾益气，振奋阳气，恢复脏器功能的效果。这儿就涉及到了一个部分中医能够双向调节的问题，白术既能治疗小便不利，又能解除小便自利，其实方向是一致的——就是把脏器的功能往正常的方向拔动，中医难就难在这个地方。

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今天我们来讲一下，类风湿性关节炎的病人，为什么他的关节会发生晨僵？

 

好多病人来了医院之后对我们医生说：“我在早晨醒来的时候，感到我的关节就僵硬的，活动不灵活，握拳都握不紧，扣个扣子，梳头，刷牙都难以完成。但是我慢慢活动之后，或者我用这个热水把手洗一下之后，这个僵硬感就逐渐得到缓解。”

 

这些症状就是我们说的晨僵，从早上起来开始。这个晨僵有一个计算的方法，就是从你早上起来，清醒之后出现僵硬感，这个时候算起，一直到你觉得僵硬的症状减轻为止，来算这个时间。

 

我们以分钟来计算，类风湿性关节炎它的基本病理变化，就是滑膜的炎症和血管炎。那滑膜炎就会出现滑膜和关节囊充血、水肿，甚至滑膜会增厚、肉芽组织会形成，造成关节内循环障碍。

 

还有就是关节周围的血管发炎之后，它会导致血管的管径变得狭窄，引起关节外血液循环不畅。所以在活动的时候，我们的血管和淋巴液是可以正常流动的，当我们晚上睡觉的时候；或者我们保持一个姿势静止不动的时候，这些血液淋巴液就会淤滞不畅，以至于在早上的时候出现晨僵的这个情况。

 

 

就是因为我们在睡眠、或者是运动减少，水肿液蓄积在炎症的组织里头，而使关节周围肿胀。等我们起来活动的时候，随着肌肉一收缩，我们的水肿液和淋巴液就被血管，或者静脉，或者动脉这些血管把它吸收带走，晨僵逐渐就会缓解。

 

只要是关节活动减少，或者维持在一个位置较长的时间，就会出现僵硬的状况，当然在白天也会出现。严重的病人会在一整天都会出现这种僵硬的情况。

 

关节僵硬也是判断类风湿性关节炎病情轻重的一个重要指标。一般的僵硬超过30分钟有临床意义，但是在美国制定的类风湿性关节炎的标准里头，它提到这个僵硬是要超过一个小时，因为僵硬它并不是类风湿性关节炎所特有的。

 

 

就是说好多疾病，它也有可能出现僵硬，比如说系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛这种疾病；还有我们平常见的老年性的骨性关节炎的病人，也会有僵硬的这种晨僵的感觉，但是这些僵硬往往是比较短暂的，时间不会超过半个小时。所以超过半个小时的僵硬，我们在临床上一般就可以判断为类风湿性关节炎。

 

上面所讲的这些就是类风湿性关节炎导致关节僵硬的主要原因，就是主要跟它周围这些血管的血流不畅，还有跟关节里头、关节周围的这些积液水肿，影响到淋巴液和血液的回流有关系。所以这是引起晨僵的主要原因。

 

好，今天就分享到这里，谢谢大家。

 

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寒冬即将来临，对于关节炎的患者是很头痛的事情。因为寒冷会诱发关节炎的发作。

 

 

 

那寒冷是不是引起关节炎的原因呢？

 

现在很多小姑娘在寒冷季节也仅仅穿着厚一点的丝袜，长期这样会不会导致关节炎呢？

 

答案是：不会！寒冷并不会导致关节炎。但是，有关节炎的患者可能由于寒冷而诱发关节炎发作。

 

 

当然，这些小姑娘需要注意的是：穿高跟鞋可是会导致关节炎的哟！

 

那关节炎发作了应该热敷还是冷敷呢？

 

由于寒冷会诱发关节炎，所以很多患者常常选择热敷，结果，当时可能舒服一点，但是，第二天发现关节炎更严重了。

 

因为关节炎是一种无菌性炎性，本质是毛细血管的扩张，而热敷会使得毛细血管进一步的扩张，进一步加重炎症反应。 因此，关节炎应该用冷敷来收缩毛细血管，减轻这种局部的炎性充血。

 

 

当然了，如果对于冷敷会感觉不适的关节炎患者，建议既不冷敷也不热敷。

 

关节炎发作要不要佩戴护膝呢？

 

很多人肯定回答：需要啊！可是，专业医生一定会说：尽量不要戴！下面我来科普一下。

 

 

 

先看关节的结构：

 

 

 

如上图所示，护膝其实可以有效的稳定我们膝关节的侧方结构，这似乎对我们的关节是有益的。但是，佩戴护膝后会压迫我们的髌股关节，从而使髌股关节摩擦更大，加重关节炎！

 

关节炎护膝的改进：

 

正因为以上原因，不光为了关节炎患者，一般的护膝都会在关节前方开个洞，如下图：

 

 

 

这种护膝确实能有效减少髌股关节的压力，可是并不能做到很完美。

 

因为每个人的髌骨大小及位置不一样，所以除非这个洞能私人定制，可惜的是目前也没有专业人士做力学测试来做这样的护膝。

 

又有人说，关节炎戴下面的护膝可以吗？

 

 

 

如果是软的，洞开大了，连侧方的稳定性也没有了。如果是硬的，让老年人戴这种护具真的不舒服，也没有必要。

 

而且，护膝承担了膝盖周围一部分肌肉的任务，辅助肌肉对膝盖起到支撑和维持稳定的作用，从而保护膝盖。也正因为这样，长期使用护膝会导致肌肉得不到足够的锻炼，而变得越来越弱，一旦不佩戴护膝时，就会加重

 

也有人问我，关节炎患者佩戴护膝不是可以起到保暖作用吗？

 

是的，我同意在关节炎缓解期，如果天气变凉前，我们可以短时间佩戴护膝，起到保暖作用。

 

但是，如果关节炎发作期，我就不推荐了，具体请看关节炎发作，冷敷还是热敷？。

 

所以，对于关节炎患者，护膝建议尽量不要戴，如果非要戴，那么，佩戴时间不能太长，建议仅在天气变化的那几天佩戴。

 

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今天要谈的这方子，是一个治疗风湿在表的方子，也是身体沉，关节痛，但是患者呢，身体比较虚弱，又汗出恶风。这是一种风湿兼气虚的状态，由于卫气不固，患者本身处于一种表虚的状态，汗比较多，所以，你想单纯通过发汗解表来祛湿，就没有什么效果，患者的身体也受不住。所以这个时候，从治则上来说，一要益气固表，二要祛风止痛，利水消肿。

 

 

此时就不能再用麻黄，麻黄发汗是非常厉害的，虚人受不了，当然有一些医师，采取麻黄配伍白芍，山茱萸，五味子等酸涩的药物，一边发汗，一边收敛，即使长时间用，患者也能消受，这也算是一种比较巧妙的配伍技巧。这个时候，该用什么呢？

用一个经典的方子：防己黄芪汤

 

我们来看看《金匮要略》是怎么描述这个方子的：风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。你看经方真的是法度井然，实则泻之，虚则补之，一分不差。用了哪些药呢？

 

防己一两、 甘草半两（炒）、白术七钱半、 黄芪一两一分，防己一两就是15.625克，甘草半两就是7.8克，白术七钱半就是13.5克，黄芪一两一分就是20克，这是挺小的量，因为是煮散法，所以适合慢性期慢慢服用。

 

办法就是，把上面这几种药物，按照这个比例，混合，粉碎，然后每次取五钱匕，相当于9克那个样子，再加生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分。一盏就是一碗水，一盏半就是一碗半水。然后煮，去20%的水那个样子。服后，就会有虫在皮下爬行的感觉。然后再用棉被遮盖一下，用被子绕腰一周，微微发汗。

 

如果是急性期，这个量是不够的，尤其是白术和黄芪的量，应当取《外台秘要》的量，当然外台秘要中，防己的量又太大了一些：脉浮，浮为在表，其人或头汗出，表无他病，但下重，故知从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。

 

生姜（三两) 、大枣（十二枚擘) 、白术（四两) 、防己（四两) 、甘草（二两炙)、 黄芪（五两)。——《外台秘要》卷第二十，风水方八首

这个时候，腰以下较肿的，关节疼痛屈伸不利。这个量是急性期的量。风湿在表，兼表虚卫气不固，汗出恶风。若症状轻一些，可以用桂枝汤加白术，如表虚的程度甚，则必须用大剂量的黄芪不可。黄芪在这儿益气固表的作用。然后又用生姜鼓舞胃气，甘草，大枣守护胃气，守护气津，守护人的气血生化之源，同时甘草，大枣还可以预防防己苦寒伤胃。大剂量的白术自然是为了健脾益气，利水消肿了。

 

比较有争议的是防己，防己在这儿量大了一些，到了60克，防己起到的是祛风止痛，利水消肿的作用。大家知道，防己分为粉防己和木防己（广防己），木防己长于祛风止痛，但是因为含有损伤肾脏的马兜铃酸，已经被禁用。现在只能使用粉防己，但是粉防己也有一定的肝、肾毒性，有文献认为粉防己可能会影响大鼠肾小管的刷状缘和肾乳头，同时导致肝功能中的ALT,AST先下降，后上升。

 

所以使用这味药还是需谨慎，我一般用在10克左右，我联系了成都中医药大学附属第一医院，以及湖南中医药大学的几个同行，他们的用量也在10～15克之间，一个肝病方向的博士告诉我，这个量，她的一些病例，连续用了两个月，暂时还没有发现对肝肾功能的影响。所以，我们对于这个药，还是多看，多观察吧，密切全程观察患者的肝肾功能变化情况。

 

在临床上，防己黄芪汤有一些常用的加减之法，气虚甚，可加党参，人参；上肢疼痛甚，可加桂枝，桑枝；下肢痛甚，可加牛膝，木瓜；腰痛甚，可加桑寄生，杜仲；血虚甚，可加当归，白芍。

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回顾苓桂术甘汤

 

苓桂术甘汤，一个治疗痰饮引起的眩晕非常有力量的方子。在这个方子中，茯苓可以化人体皮部，胸部，肺部，之湿，有祛除痰湿，安神的作用。桂枝则可温通经脉，助阳化气，上补心阳，平悸动，下温肾阳，逐湿邪。

 

两个药配伍在一起，有祛除雾霾之力，雾霾一散，患者就能神清目明。而白术可燥湿健脾，炙甘草可补胃气，守胃气。这个方子牢牢针对脾、肾略虚而生饮的病因，标本兼治，温化痰饮，健脾利湿。

 

而把“苓桂术甘汤”加减后，可以治疗具有水气病特点的，急慢性支气管炎，支气管哮喘，心脏病，高血压，慢性肠炎等疾病，用途极广。

 

 

那么既头晕，又面黄肌瘦，该怎么办呢？

 

现在我们开始谈谈苓桂术甘汤的活用之法。苓桂术甘汤证的本质是脾肾两虚（侧重于脾虚），导致心下生饮，伴有气上冲，结果就出现了心悸，头晕，目眩等一系列上焦症状。

 

如果拖得日久，不进行治疗和干预，脾肾虚的程度加深，那么就不仅仅会有水气上冲导致的头晕目眩，还会出现面色萎黄，舌淡，唇，舌，指甲苍白无血色，舌质淡红，脉细等血虚症状。也就是说，患者既会头晕，又会面黄肌瘦。

 

这时有一个方子非常适合，这就是日本的名方：连珠饮。

 

 

所谓连珠饮就是苓桂术甘汤+四物汤,其药物组成如：茯苓，桂枝，白术，甘草+当归，芍药，川芎，地黄。

此方可见于头晕目眩，与面色萎黄并见者。在日本被广泛运用于贫血所致的动悸，呼吸困难，颜面浮肿，头晕目眩！

 

在这个方子中，当归味甘温，可活血，补血，养血；川芎，性辛温，补血之力弱于当归，但活血之力强于当归，可辛温行血；对于血虚，地黄是一味非常有用的药物，它一方面能够滋阴，一方面能补血中的津液，从达到通络，血行改善的效果；这儿的芍药，如果选用赤芍，则活血化瘀的力量强一些，如果选用白芍，则补血，养血的功能强一些。

 

辩证时，要细细鉴别患者体内是否有水湿，如果四肢稍肿，舌淡苔滑，伴有胃部振水音，就非常适合用这个方子。

 

若患者舌质光红少津，脉细数无力，盗汗口干，纵使有头晕目眩，面色萎黄，也不可用这个方子，恐苓桂术甘燥湿太过而伤津。

 

痛风这个病，咱们按照是否发病，将其分为发作期和缓解期。痛风发作期，典型的症状是关节红肿热痛，一般发作的部位在大脚趾周围、脚踝、膝关节、手指关节的时候，肿的会比较厉害。

 

 

同时关节皮肤温度比较高。如果是脚底的深部出现症状的话，一般肿的不厉害。

朱丹溪对痛风病机的分析

朱丹溪说，痛风在发病期，关节出现的这些红肿热痛症状，与湿热、痰湿、血虚关系密切。因为湿热邪气导致的，用苍术、黄柏；因为痰湿邪气的，用二陈汤加黄芩、羌活；因为血虚的，用川芎、当归之类的药物。

陈修园对痛风病机的分析

根据不同的辨证分析，选择不同的治疗方法。这是古人辨证论治治疗疾病的智慧。

 

陈修园根据痛风得病时间的长短，分为新受邪之病和久病。如果患者刚得病的话，可以用五积散来治疗；如果痛风久治不愈，得病时间长了，身体虚弱的话，这时候不可以随便用风药，建议用十全大补汤来扶正祛邪。

 

并且陈修园还提到了一点，如果痛风时间长了，患者久病入络，导致络脉不通的话，那么在治疗的方子里面，应该加一些红花、钩藤、刺蒺藜这样的药，来入络搜邪。

综上所述

古代的医生针对痛风这个病，在发病期的不同表现，和得病时间的长短，给出了不同的治疗方案。在临床上，根据痛风发作期的典型症状，可以这样来分期和治疗。

 

痛风患者的典型症状是红肿热痛，关节发红 发热为主的，热邪偏重；肿胀明显的，湿邪明显；疼痛厉害的，提示关节瘀滞较重。热邪为主的，可以用白虎汤或者桂芍知母汤加减治疗。

 

 

湿邪明显的，可以用二妙散或者四妙散加减治疗。

 

瘀滞明显的，可以用抵挡汤来活血化瘀治疗。

 

如果患者得病时间长的话，在络脉当中会沉积尿酸盐结晶，影响络脉的循环。这时候加用一些通络的药物，比如红花、白蒺藜这些流通络脉气血的药。

 

这里有一点需要注意的是，当患者患病在6年以上，出现了痛风石之后。红肿热痛的症状会越来越轻，在各个关节部位会出现不同程度的痛风石。

 

这时候虽然肿痛没那么严重了，但是痛风石对关节的破坏力却比以前大大的增加了。针对痛风石的治疗，需要通过流通络脉气血，来加速痛风石的溶解。治疗上可以用五积散来加减治疗，溶石排酸。

关节炎是什么呢？是一种常见于中老年的慢性骨科疾病，主要表现为关节处疼痛，同时还可能伴随着晨僵、关节部位肿大以及关节活动受限等症状，关节炎晚期甚至还会出现关节畸形等症状。一般来说，骨关节炎的患者中女性数量要多于男性，骨关节炎的发病率也随着人年龄的增加而增加，女性患者与男性患者的发病比例在二比一左右。骨关节炎的多发部位有膝盖、髋、脊柱已经指间关节。如果中老年人出现了关节疼痛，影响行动的情况下，需要及时的去正规医院治疗。

 

那么，引发骨关节的主要因素有哪些呢？

1. 年龄：随着人们年龄的增加，身体机能开始退化，钙元素快速流失，导致骨关节炎的患病几率大大提升。需要中老年人及时注意，发现苗头及时治疗。这也是骨关节炎最主要的引发因素。

 

2. 性别：男女性的差别导致患病的几率也不尽相同，如上文所说，女性患者的患病几率是男性的两倍左右。

 

3. 体重：体重也是引发关节炎的因素之一，过重的身躯给关节也带来了更大的负担，导致关节炎的患病几率上升。

 

4. 关节部位伤病史：如果你曾经出现过关节周围骨折、韧带损伤、半月板损伤等问题，那么你的患病几率就要高于常人。

5. 遗传：骨关节炎也有着一定的家族遗传性。

 

6. 职业：职业的不同也会造成患病几率的不同，像一些建筑工人、运动员等需要频繁进行关节运动的人，患病几率就会增高很多。

 

7. 关节形态的发育：每个人的关节发育都或多或少有些不同，如果是关节发育不良的群体或是一些俗称的“X型腿”“O型腿”的朋友，患骨关节炎的几率也会高于常人。

 

以上就是引发关节炎的因素

那么骨关节炎又有什么表现呢？

1. 关节疼痛：这是关节炎最典型的症状了，从一开始的轻微疼痛开始，逐步升级到影响人的日常生活。

 

2. 晨僵：骨关节炎患者会出现短暂的晨僵症状，通俗点说就是早上醒来时关节出现僵硬紧绷的感觉，这种现象一般会持续十几分钟左右。

 

3、关节肿大：关节肿大主要见于指关节部位，如果进入到晚期，膝关节也可能会出现关节肿大的问题。

 

4、关节活动受限：中后期的关节炎会严重地影响到患者的日常活动。

 

 

 

5、关节畸形：随着病情的发展，晚期的关节炎还会导致患者出现关节畸形，出现 O型腿等情况。