电视剧《神医喜来乐》，演的是一民间中医悲欢离合的辛酸故事，让人百看不厌，在欢笑或悲伤之后引人深思。

 
民间中医因无官府庇护，无权无势，自古至今倍受官方医生的欺凌，何况现在西医在各方面占尽优势。西医的贬斥排挤不在话下，国人的崇洋媚外，或用西医的一套管理办法来要求和压制中医，致中医特别是民间中医于绝境，尽管没象王太医那样谋杀、纵火、污蔑、中伤、陷害之能事。民间中医大多只有一技之长，即使像喜来乐那样钻研古代经典著作，理论深厚、经验丰富，但没有官方承认的学历，照样没有地位，也就难免处处受人排挤、刁难。

 

 

剧中不难看到喜来乐虽然常用简、便、廉、验单方为人治病，但从为格格治病，为太医、为皇妃、为袁世凯治病，从字体中看出王太医有痰疾在身等等，不难看出他也是饱学之士，对中医的经典理论下过一定的功夫。就连洋相百出，憨厚可爱的徒弟张德福，也能从望、闻、问、切中预见疾病的苗头，对汤头、脉诀、药性倒背如流，令人想到今天许多年轻人一方面抱怨中医难学，一方面不愿下死力气，背诵必背的歌诀。

 
为什么老中医在诊断用药时娴熟自如，手到擒来，正是“童子功”奠定了坚实基础，受用终身，加之勤思考，多实践，善于总结经验。所以说学中医是没有捷径可走的。

 

 

《中国中医药报》今年四月三日登载的陆金国先生《中医高等教育繁荣下的隐忧》一文，提出的问题发人深思，很有同感，但是，最后提出中医应该走精英教育之路的观点，我觉得远离实际，不敢苟同。

 
王太医、卢忠等人应该算作精英人物吧？理论深厚，经验丰富，个个都是饱学之士，却视为贫贱之民诊病有失身份。

 
为格格治病和防治瘟疫，王太医的方剂应该是最合乎标准的方案，但因胶柱鼓瑟，生搬硬套，不知变通而束手无策，到了喜来乐手上，无非是换了种使用方法，却收效天壤之别。如果中医人才都走精英教育之路，也就没有《串雅》一书，民众也就小病扛，大病躺，重病等着见阎王，与医疗不沾边了。

 
现在为什么病人都朝城里挤？不光是经济条件好了才去找精英医生治疗，主要是大专院校毕业生不愿到基层工作，基层缺少中医人才，你还要走精英教育之路吗？即使培养出来的博士、硕士都能到基层工作，且不说大材小用，还不一定开展得了工作局面。基层需要的是面面俱到的全科人才，而好一点的中医即使一点不懂西医，通过临床实践，内、外、妇、儿、骨伤，哪方面都能成为全科人才。

医生的水平和所处的医院有关系，但也和个人能力有很大的关系。

 

 

举个简单的例子，全国食管癌高发地是豫北的一个县级市林州市，全国许多大医院，特别是很牛逼的大医院的医生做个食管癌可能都需要三四个小时左右，但在林州市有个食管癌医院，哪里的医生做的最多的手术就是——食管癌。

 

所以，在林州市做个食管癌，可能就需要两三个小时左右，这里讲的水平指的是手术水平，和所处的医院就没有关系，和什么有关系？和这个人所经历过得食管癌手术数量有关系。

 

这里的水平，诚如《卖油翁》里的经典台词一样——无他，为熟尔！

 

那么一个医生的水平到底和什么有关系呢？

 

1.平台

 

有个经典的段子，叫一起毕业的同学，分配到县医院就是县医院的水平，分配到市里就是市里医院的水平，分配到中央，就是国家级的水平。段子终归是段子，但有个不可否认的事实就是，平台决定了你跃起以后能够够到的高度有多高。平台不一样，接触到的病人群不一样，平台不一样，形成的思路诊疗模式不一样，平台不一样，以后的结局也不会一样。

 

2.个人能力

 

个人能力终将是一个会起到决定性作用的东西，再好的平台，也有不成器的职工。再不好的平台，也有牛逼的人物。所以，个人的能力也决定了你能够跳跃的高度和远度。平台不好，能成大器，才是更牛逼的生活方式。

 

3.机遇

 

有人会有疑问，水平和机遇有什么关系？这里也讲个段子，苹果砸到牛顿头上，对牛顿是个机遇。苹果砸到你我头上，可能对我们来说只是一顿饱餐。所以，水平的高低，和你的机遇也有很大关系。

 

4.水平是相对的，没有绝对

 

相对的意思是指在某个领域可能人家是领先或者牛逼的，但在另外一个专业或者亚专业可能就是落后的，没有十全十美在各个方面都非常牛逼的人物，只有在某个专业做的风生水起和相对不错的人。相比较疑难病可能大医院专家更牛逼，相对于阑尾炎，可能县级医院做的更多。所以，水平是相对的，没有绝对。

 

其实看病和医生的水平有关系，但有时候和另一些人文的东西也有很大的关系。沟通和医生都是一味药，同样是一味药，两个不同的医生开出去的效果就不一样。

 

所以，水平有高低，但沟通无止境。

 

县医院可以有大牛，大隐于市的大牛，县医院也有不成器的医生。

 

 

记得，牛逼的人不一定都在最牛逼的医院。但牛逼的医院一定有很牛逼的医生。

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孩子是一个家庭的希望，所有的父母都想给孩子最好的生活条件。但是我们在给孩子创造良好生活的同时，也要知道，哪些对孩子的成长有益，哪些事情对孩子的成长不利。

不会走路的少爷

曾经读到一则古人的医案，说有一富户人家，老先生老来得子，对这个小少爷那是喜欢的不得了。真的是关怀备至，呵护非常。小少爷从小做任何事情都有佣人来帮助，更夸张的是，连走路都不需要做。每天有佣人全天候的抱着小少爷，无论想去哪里，都有人抱着他到达。

 

 

一开始家里人还不注意，但是后来发现很多同龄的孩子都会跑了，但是这位爷儿站还站不稳，蹒跚学步的意思两步后很快就重心不稳的倒下了。家长这时候才把这个当回事，于是赶紧请大夫来看。后来大夫说，这是孩子不接地气的原因，因为长时间被人抱着，孩子双腿很难沾地，久而久之，脾土虚浮。

 

治疗的办法就是在健脾强肉的同时，让孩子和同龄的宝宝们一起在地上爬，在地上玩耍。这样孩子很快就能五脏调和，肌肉壮实。走路自然也就不是问题了。

无菌环境下长大的小宝宝

还有一个故事，也很值得我们思考。说有一位官员的孙子，口水流的止不住。请来大夫进家门的时候，被孩子的奶奶要求消毒后才能进屋。原来孩子的奶奶是个医生，对细菌深恶痛绝。所以家里面微生物的数量基本上都快赶上手术室的标准了。

 

 

孩子每天生活在这样的环境里。这种无菌的环境导致了孩子体内菌群的失调，所以小孩子不但体质比较弱，而且三四岁的年纪口水还不停的流。最后医生要求孩子的奶奶让家里和自然连通，让孩子呼吸大自然的空气，出去在公园里，在田野里玩耍，沐浴在阳光下。在此基础上，再配合健脾调胃的中药，慢慢恢复健康。

 

虽然这两个小故事说的比较极端，但是在我们的生活当中，的确有一些父母在带孩子的时候，会有一些过度的行为。这些行为久而久之，会影响到孩子的健康和心理。

中医如何看待宝宝“风吹日晒”

巢元方说，小孩子刚出生，一定要多见太阳。如果不见太阳，不吹风，那孩子的皮肤就会比较脆弱，容易在变天的时候生病。

 

所以，中医认为，在天气暖和的时候，一定要把孩子抱出来，在温暖的阳光下嬉戏玩耍，如果孩子整天宅在家里，就好比在背阴的地方生长的草木，因为不见风日，所以柔软、脆弱、不耐风寒。

 

并且，中医还建议孩子最好穿的薄一点，但时候后背一定要暖和，也就是说在穿的薄的同时，配一个坎肩，护住孩子的后背。这也是老话说的春捂秋冻，但话虽如此，我们读者切不可断章取义。为啥这么说？老祖宗说了，锻炼孩子耐寒的能力一定要从秋天开始，你别大夏天就让孩子光着膀子，就咱们现在这生活条件，进个超市估计一下子就会被冰冷的空调击倒。

 

所以锻炼孩子的耐寒能力一定要从秋天开始，天气逐渐变凉，孩子的耐受力在一点一点的增强和提升。并且小孩子穿的衣服也不必太暖，太暖了也不利于孩子的成长。

宝宝融入自然需要注意什么问题？

宝宝在融入自然的过程中，一定要注意，切不可汗出当风。

 

 

因为汗出的时候，体表毛孔是打开的，此时如果吹风受寒，那么邪气会乘虚而入，这对于宝宝的健康是非常不利的。所以家长朋友带着宝宝户外活动时，要多观察孩子的汗出状态。

综上所述

过度的溺爱和保护孩子是不对的，会让孩子“不接地气”、“远离自然”，从而出现各种各样的问题。经常吹风、晒太阳的孩子体质会更强壮一些。但是家长们不可以认为这样做好，就要求孩子经常吹风晒太阳，一定要注意孩子的体质，如果孩子平时就比较爱出汗，表虚的话，一定要调理的平和后，在吹风晒太阳。

 

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随着近年来各种冰雪运动的普及，越来越多人加入其中，体验冰雪运动带来的乐趣。

 

但由于多数人对冰雪运动的认知有限，由此导致受伤的现象时有发生，“雪道的尽头是骨科”成为近期的网络流行语。

 

自2月初以来，京东健康互联网医院骨科、运动医学科等相关科室的接诊中，手腕、脚踝、腰椎等部位受伤的咨询数量，相比1月有不同程度的增长;问诊量最多的5个科室分别是关节科、脊柱科、中医骨科、创伤科、康复医学科。

 

 

事实上，许多冰雪运动对运动者的身体素质、运动技巧、专业知识等都有着较高要求。

 

一些运动爱好者在运动前防护、热身等方面准备不到位，在受伤后缺乏自救知识以及相应能力，这也导致每逢冰雪运动火热，骨科问诊的数量就会随之增长。

 

对此，京东健康全职骨科医生苍松表示，普通运动爱好者应当在运动前，了解事前准备乃至受伤后、康复期的相关知识，保障自己的健康与安全。

 

其中，在运动前，充足的睡眠与营养必不可少，同时要在开始运动前旋转各个关节、拉伸肌肉，做好全面热身;装备方面，应当对头部、手腕、脚踝等易受伤部位进行必须的防护，并遵循里层透气速干、夹层抓绒衣、外层专业装备的原则，以做到在最大程度上减小损伤。

 

而在运动中如果发生受伤，运动者千万不能立即起身，要先对全身的伤情进行检查，然后按先重后轻的顺序处理伤处。

 

苍松指出，骨伤的康复需要较长的周期，即便是出院后，也还需要较长周期的健康管理和调养，应当予以重视。

 

此外，在冰雪运动中，运动者很容易发生软组织挫伤、外伤等伤情，由于有较厚的运动装备的保护，再加上冰雪运动场地比较寒冷，处于亢奋状态的运动者往往在当时并不会在意这些“小伤”，但之后运动者却可能会出现肿胀、酸痛等症状，对这些问题不能掉以轻心，否则有可能演变成更严重的伤情。

 

“从京东健康互联网医院的接诊情况来看，大部分的问诊者都是在运动时未加注意，之后小伤渐渐演变为大伤，从而影响了正常生活与工作”，苍松表示。

 

 

近日，为了向广大运动者爱好者普及冰雪运动的健康知识与注意事项，为用户提供更加便捷高效的就诊渠道，京东健康上线了“激情冰雪 让爱飞起”专区。

 

专区聚合了骨科、运动医学、康复医学等领域的众多知名专家，将通过为用户提供包括健康测评、在线问诊、复诊续方等在内的一站式服务，以及1元义诊、科普知识直播等相关活动，让运动者拥有更全面的健康保障。

 

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最近风靡的奶昔又开始成为大家的网红饮品了，尤其是早餐基本上女性朋友很愿意点单，立秋之后还适合喝吗？答案是肯定的，但是这些人群要注意一下。对于新手的朋友来说一定要注意以下几点，就可以做出好喝的奶昔了。

 

 

自制奶昔在这个立秋之后的伏天还是可以喝上一阵子的，首先自制奶昔选用的原料，这里我特别建议选用酸奶、牛奶还有应季的水果做奶昔，营养又健康，对于贪凉的小朋友也可以吃！

 

对于爱吃凉的小朋友来说当然是用酸奶做奶昔最好类，为什么，首先出来的浓稠度和外面市面上的差不多，视觉上让宝宝更喜欢（市售的奶昔更多的是冰的成分）当然要有冰凉的口感，这时候可以把酸奶放入冰箱里，冷藏层放置2-3小时，就会微凉，口感上，酸奶略酸，可以选择桃子、蓝莓、这样的水果，口感上略有微微的酸味，更容易融合到一起，当然还有一个很好的选择就是芒果啦。这三种水果配上酸奶属于清爽的奶昔类型，你只需要按照1:1的比例用搅拌机打碎即可，胃肠不适的或者怕凉贪凉小伙伴适合用这种方法做奶昔。你还可以放上一些少量的坚果和麦片，口感会更好！

 

牛奶做奶昔其实口感也不错，怎样让牛奶做的奶昔更加浓稠？用最简单的方法就是用雪糕，牛奶适合搭配稍微偏甜的水果口感会很好，西瓜、哈密瓜，当然想要口感清爽的猕猴桃也不错，牛奶的香甜还可以综合猕猴桃的酸涩，用半根冰棒雪糕，适量牛奶（100毫升左右）加上少量水果就是一杯完美的牛奶奶昔了！注意，一定要胃肠健康的人群奥，如果胃肠偏弱的小朋友或者小伙伴们还是适合用酸奶做微凉的奶昔。

 

 

秋天，奶昔作为有助于促进肠胃蠕动的饮品营养又美味，大家在制作的时候要注意如果胃部有点含量可以适当的加入温水，这样即使是有胃病的人群也可以尝试，不妨多喝有点，可以帮助胃肠新陈代谢，让胃肠通畅。

 

建议给小宝宝做的妈妈们要注意用酸奶做效果更明显，对于小朋友也更容易接受，尤其是不喜欢吃饭的宝宝们，效果非常好，搭配一个早餐面包就是很好的一个早餐，营养均衡、蛋白质丰富，宝宝还容易接受，如果来不及吃，直接放入杯中也是非常不错的间食，适合爱睡懒觉的小朋友们，如果有乳糖不耐受可以用豆奶代替牛奶，效果也很好的奥。

 

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说起明代大医家王肯堂所创制的四神丸，几乎中医界无人不知无人不晓。这个方子对于中医腹泻当中的五更泻的治疗有神奇的效果。五更泻，又叫鸡鸣泻、肾泻，这种腹泻最大的特点就是一到鸡叫前后的五更天就发作腹泻。这个病证的病根其实就在于脾肾阳虚、命门火衰，治疗起来不能当作普通的腹泻治疗，而应当温补与固摄同用、标本兼顾方可奏效。

 

而四神丸用到的肉豆蔻二两（6g），补骨脂四两（12g），五味子二两（6g），吴茱萸一两（3g），煎煮时再加入生姜八两（24g），红枣一百枚，煮熟后用枣肉和末丸，做成梧桐子大小，每次服用50-70枚，空腹或饭前用白汤送下。这个方子有良好的温肾暖脾、固肠止泻的作用。

清代温病大家温载，在他的《温病浅说》一书中记载一次使用四神丸的经历，颇有意思，说给大家听听。

话说温载有个好朋友叫刘星圃，这人个得了一种拉肚子的病。本来是个小病，刘星圃压根没放在心上，就随便找了一个医生给他治病，哪知道这位医生学艺不精给治错了！原来的腹泻加重，竟变成了痢疾，小便不通，断断续续下痢了一个月！这时候刘星圃才对自己的病情上心了，差遣仆人找了一个附近小有名气的医生过来给自己看病。哪知道，刘星圃太不走运了，这位医生也不知是诊疗疏忽，还是功力不够，竟然将这病当做水结证，于是轻易地使用了甘遂、甘草，并杂用其他十余味药物。

刘星圃一看药方，大吃一惊地问道：“中药十八反不是说甘遂反甘草吗？我现在都虚成这样了，给我下这么猛的药行吗？”哪知道那位医生十分肯定地说：“这是我的独门秘方，你这病不这样治没办法治好！”刘星圃有听说过用药如用兵，有时兵行险招也是不得已，最终还是信了那个医生的话。哪知道才喝了一次就立刻泻下不止，直接把刘星圃拉得虚脱了，当时病势已十分严峻。这个时候刘星圃知道自己本来是小病，现在被两次庸医误治成了大病，于是赶紧差人请自己的好朋友温载过来给他看病。　 

温载到了刘星圃家，看到自己的好友刘星圃已经是奄奄一息，先向他的亲人询问了前几个大夫的治疗情况，并看了他们的药方。然后上前为刘星圃诊脉，左手尺脉浮芤，右手尺脉沉伏，六脉都有沉细无力的表现。温载不禁火冒三丈，大骂道：“庸医害人！刘兄的病本来是命门火衰引起的，结果竟然当做水结病，用如此峻烈的泻下药，那肾中的命门之火就更加衰微了！”于是，赶忙为刘星圃开了四神丸，刘星圃才服用了一剂就不再腹泻了，而且小便也通畅了许多。接着温载又给刘星圃开了真武汤吃了几天，温载又用了些健脾补火的药物，刘星圃的病终于治好了。

为了感谢自己朋友，刘星圃病愈后专程拜访温载，两人在饮茶下棋的时候，刘星圃问道：“温载老兄，你究竟是怎么治好我的病的？怎么两个大夫都误诊了呢？”　 

温载笑道：“其实你最初还真不是什么大病，主要是久泄、久痢损伤了身体的阳气，肾阳亏虚则不能化气行水，所以才会小便不通，本来治疗应该要温阳化气，谁知道那两个医生没看出来，误用了峻下逐水的方子，结果更加伤及肾阳，命门之火衰竭，不能温暖脾土，导致了更加严重的泻下。我也就是用了一剂四神丸，温肾暖脾，起到温脾涩肠止泻的作用，所以一剂药就止住了腹泻，接下来就用真武汤温阳利水，最后健脾，你的病情自然也就好了。”刘星圃听了温载一席话，终于明白自己为什么小病酿成了大病，竟是这么回事，不禁感叹温载医术确实高明，没有他自己估计早就因误治丧命了。

中医优生思想源远流长，早在数千年以前就有“取妻不取同姓”、“男女同姓，其生不蕃”的优生择偶观点，往后进一步发展，以“天人合一”的整体观为理论基础的优生思想逐步成熟并形成体系。中国传统优生思想对婚配、房事、孕产保健、饮食起居等方面均有详尽论述。

 

 

主要包括以下几个方面的内容：

 

一、选择良偶，忌讳早婚

 

婚配是生育的第一步，古人有“婚配宜择优”“世有恶疾不娶”等说法，比如《广嗣纪要》里面的“择婚”一篇就己经提出“五种不宜”（俗称“五不女”）的说法，也就是说患有螺、纹、鼓、角、脉这五种生理疾病或缺陷的女子不适合婚配。这也从一个侧面反映出我国古代孕育重视婚前检查。

 

同时，古人遵循“同姓不昏，惧不殖也”的婚配观念，避免近亲结婚，这与现代遗传学优生观点不谋而合。

 

此外，多本古籍对结婚年龄有明确的记载，古人倡导适龄婚配，忌早婚。

 

正如《济阴纲目》所言“合男女必其当年，男……必三十而娶；女……必二十而嫁”。《经效产宝》提出所言：“若产育过多……诸证峰起”等。这与现代社会提倡的晚婚晚育、计划生育等优生优育思想高度吻合。

 

 

二、合理选择孕育时机，同时注意不宜房事过多。

 

古人除了认识到适龄婚配是优生优育的重要保证外，古人还重“视阴阳交合”的时机。古人重视“寡欲而求子”，认为房事过频会破坏父母气血，消耗男方精气同时引起女方气血不足，所以“寡欲乃有子，多欲则无子”，寡欲更有利于下一代健康。

古人受孕讲求时机，如《景岳全书》《校注妇人良方》就告诫人们，只有在“天日晴朗，时和气爽”，自然气候环境好，人的“情思清宁，精神闲裕”的时候，男女阴阳交合，才能生出“少疾，且聪慧贤明”之子。

 

如果在“大风大雨、严寒酷暑”等自然环境恶劣的时候交合，那么，即便怀孕了，也“宜下之，以免其祸”。

 

此外，古人聚精之道还包括，息怒，指行房前应当心平气和；戒酒，指酒后不入室等等。

 

参考文献：

[1] 陈晓珠. 中医综合干预对备孕二胎肾虚高龄妇女的影响[D].广州中医药大学,2017.

古代读书人总是以读书入仕作为正途，可是古代的科举考试与今天的国家公务员考试相比，其考试难度怕是有过之而无不及。不过退而求其次“不为良相必为良医”，所以又有了“上医治国，中医治人，下医治病”的说法。可是历史上清代有个叫徐大椿的却是既入了仕途，又成为了良医。这位大医家出道时间很晚，小时候跟随自己的父亲学习水利，中年时为官纂修明史。直到三十岁的时候，因为自己的家人经常生病，为了奉养家人开始致力医学，钻研历代名医书籍，竟然速成技艺，成为一代大医家。

 

在徐大椿所写的《洄溪医案》中，还记载了他一个有朋友因为一个方子与徐大椿结缘，在徐大椿的指引下成为一个名医的故事。　　

故事发生在徐大椿的老家，有一年徐大椿的父亲去世，徐大椿回老家办丧事，并为父亲守孝。这个时候徐大椿已经外出做官多年，对自己的老家情况不是很了解。这时他想到了自己幼年时的好友张瑞五，于是请他帮了他的大忙，托他去城里买砖瓦石灰，请石匠刻碑文等。最主要是的他的这位朋友，平时身体并不好，得了一种经常咯血的病。即使这样张瑞五也十分讲义气，为他车马劳顿的奔走，不料因为劳累过度咯血又犯了，而且这次比之前更厉害！

徐大椿知道后立刻前去探望张瑞五，他看着躺在床上的张瑞五面色苍白，身体消瘦，不禁哭了出来，上前握住了张瑞五的手说：“我外出做官多年，才刚回来不久，你就为了我家的事，劳累成这样，我对你有愧啊！”张瑞五说：“我虽读书不如你，但是受人之托、忠人之事我还是做的到，更何况我们还是好朋友。”

两人握着手，开始聊起了往日之事，两人都不禁哭了起来。说到动情之处，张瑞五感叹道：“估计这是我们最后一次见面了，我怕是真的不行了。”徐大椿听后内心更加难过，说道：“瑞五，我平时读书之外也研习自学了些医术，还小有所成，你要是信得过我，我给你治。”张瑞五以为徐大椿是在安慰他，只是笑着点点头。

 

徐大椿回家后，琢磨了一夜，想到古医书都说琼玉膏是治疗血症的第一效方，具有滋阴润肺、益气补脾的功效。组成有鲜生地黄十六斤，人参二十四两，雪白茯苓四十九两，白沙蜜十斤。里面用新鲜生地黄，能够滋阴壮水以制虚火，生津养液并能凉血；白蜜补中润肺；这两个药物搭配，有金水相生，滋肾水润肺燥的作用。而人参、茯苓还可以益气健脾、滋阴润肺。而张瑞五的病情是由于平素有咯血，因为过度劳累而再次复发，病情危重，应当是肺肾阴亏证。

徐大椿再结合自己为张瑞五的诊脉的结果，敲定了以琼玉膏治疗这个病的注意。只是，当把方子写出来之后，徐大椿犹豫了，这个古方自己还是第一次使用，效果怎么样还不得而知。徐大椿心里再次对病证的表现，方子的方义推敲了一遍，确定辨证无误，便亲自送了过去。

自从那以后，徐大椿回去继续为官，同时也为病人看病，中间有三四年都没有听到张瑞五的消息，有一天，有一个和张瑞五同一个镇上的人来找徐大椿看病，徐大椿拿了那人带来的之前服用的方子，一看笔迹十分熟悉，于是便问病人，你这方子是谁写的，病人告诉他是一个住在馆桥右边的一个郎中写的。

徐大椿心内激动万分，这分明就是张瑞五的笔迹，想不到他还活着，于是赶忙去看张瑞五，原来张瑞五自从服用了琼玉膏后，咳嗽、咯血的病就慢慢好了。而他也因此爱上了学医，自学各种医书，偶尔试一试都有不错的效果，于是也做起郎中，为人看病，既是补贴家用，也是为了实现自己济世救人的志向。

 

 

这时张瑞五问徐大椿：“你三十岁才开始学医，有什么秘诀可否教授于我。”徐大椿万分感慨，和张瑞五说：“难得你身处乡野仍有济世救人的志向，我因为家里人经常生病因此自学成材，就靠两点，一是心存救人之心，二是小心谨慎。不投虚名，乱用稀奇古怪的药物，而是选用性味清淡且切合病情的药物，使病人的病情慢慢好转，这样即使无功，也不会出错。如果不这样，要是误诊了，虽然病人不知道，自己心里也不好受啊。”张瑞五听后觉得十分有道理，于是认认真真地按照徐大椿的建议去做，果然成了当地一个小有名气的医生，一直活到了七十多岁才过世。

 

曾根一辉医生：

 

京东健康的各位读者，大家好！

 

我是曾根一辉，在日本从事肺癌的临床研究与治疗工作多年，是一名肺癌领域的专家医师。我有幸受聘于京东健康互联网医院指定合作伙伴——日本WeHealth株式会社，和京东健康的医生合作，向中国患者在线提供线第二诊疗意见（Second Opinion）。

 

 

“第二诊疗意见”这种模式在日本并不陌生，已经兴起多年，日本的大多数医院都可以提供第二诊疗意见服务，但是原则上要求患者或家属必须到医院门诊听取。通过互联网在线提供第二诊疗意见的服务是近几年才逐渐被接受的。

 

受到2019年12月以来新冠疫情的影响，很多中国患者暂时无法继续赴日做进一步检查或现场听取日本专家的第二诊疗意见，于是我受京东健康和日本WeHealth株式会社的委托，与京东健康的医生一起，为中国患者提供线上第二诊疗意见。

 

作为境外服务的我，基本原则就是：仔细阅读分析患者病历信息后，综合目前阶段患者的诊断、治疗和预后效果，回答一些患者比较关心的问题，并给出我的后续建议，以供中国患者和他们的主治医师参考。

 

我发现，大部分中国的肺癌患者都有几个共同的疑问，比如：目前的诊断是否准确、用药是否精准、治疗方案是否为最佳方案等等。

 

 

其实，在日本这种情况也很普遍。当患者确诊癌症时，很多人都会怀疑和焦虑。这并不是说医院和医生的诊断不够准确（当然需要首先排除误诊的可能性），而是普通人都有共同的心理特征。

 

因此，我在做远程第二诊疗意见的过程中，除了帮助中国肺癌患者排除目前误诊的可能性之外，也可以为他们提供后续的建议。

 

其实，这段时间接触的中国肺癌患者中，误诊是非常少见的！因为肺癌这个领域，以目前中国的医疗水平，无论是影像检查还是活体检查，都是非常精准的。对于后续的治疗方案方面，由于中日两国医院、医生的不同以及癌症领域深入研究程度的不同，可能会有一些差别。

 

比如在日本，质子治疗、重离子治疗、免疫细胞治疗、基因工程领域等已经有多年的发展历史，会相对比较成熟，因此在选择进一步精密检查方案和治疗方向的时候，也可以为患者提供更多的选项。

 

受访专家：曾根一辉

 

京东健康患者故事一

 

L女士几年前出现胸闷气短、偶有刺激性咳嗽、后背疼等症状，当时去医院检查为肺部结节。在2020年年末做了PET-CT、肺穿刺等检查后，被确诊为肺癌晚期（肺腺癌Ⅳ期）。

 

因此，L女士很想知道这几个问题：目前医生的判断是否准确？首选的治疗方法是什么？针对检测出的基因突变，第一步是用靶向药物还是化疗？具体用什么药物？什么剂量合适？治疗时需要注意哪些问题？需要定期复查哪些项目？

 

针对L女士的问题，京东健康海外医疗协调员向她收集了当时能提供的所有病历信息资料。经过仔细阅读病历信息，曾根一辉医生给出了一些他的看法。

 

向京东健康寻求帮助的L女士

 

1、当前的病情分析：

 

检查时间：2020年12月1日

 

1）活检诊断：左肺上叶原发灶行肿瘤穿刺，诊断为肺腺癌。

2）基因检测：发现EGFR基因突变（Exon19缺失）。

3）CT检查所示：肺野范围内，双肺多发粟粒样结节，认为该影像表现与多发肺转移的诊断是吻合的。

注：虽然需要与结核病变进行鉴别诊断，但是根据粒状影的大小来判断转移并不矛盾。

 

因此曾根一辉医生认为：不管是否出现远端转移，目前该患者的癌症分期都为Ⅳ期（即4期），肯定了中国医院及医生对该患者的诊断。

 

诊断为肺腺癌

 

2、进一步检查和治疗的建议：

 

从患者目前的分期来看，曾根一辉医生认为不适合手术或根治性放射治疗。

 

首选的治疗方法是全身药物治疗。由于检测到EGFR基因突变，所以服用EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-tyrosine kinase Inhibitor, TKI)为首选。

 

目前，日本普遍将第3代EGFR-TKI即奥希替尼（Osimertinib）作为一线治疗药物。除了5％的药物性肺损伤概率及偶尔的致命风险需要注意外，该药物的其他不良反应多在允许范围之内，而且与细胞毒性抗癌药物相比，其不良反应较少，患者的生命质量（英文简称：QOL）较好。

 

除此之外，近年来也有使用抗PD-1抗体等免疫检查点抑制剂的治疗方法，但是一般认为对EGFR基因突变阳性患者效果较差，因此不建议将其作为首选药物。

 

关于放射治疗，如果存在难以通过药物治疗的疾病，则考虑对患者头部或骨骼进行局部照射。但是，如果药物疗法能够控制疾病的进展，那么一般不需要实施放疗。

 

此外，如果对EGFR-TKI出现耐药时，一般会转为细胞毒性抗癌药等疗法。

 

曾根一辉医生认为， 首选的治疗方法是全身药物治疗

 

3、未来的风险评估（支气管扩张是否影响肺癌的治疗等），需要警惕的问题，定期复查的项目：

 

虽然支气管扩张是在看似原发性的肿瘤内发现的，但是在将来的病程中认为几乎没有恶化的风险。

 

开始治疗后，需要警惕EGFR-TKI的不良反应——肺损伤。如果发热、咳嗽、气喘等症状出现恶化，请尽早就医。

 

定期复查的项目包括：

1） 癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物检测；

2） 通过胸透观察日常疾病的进展情况；

3） 每几个月做一次胸部和腹部CT、脑部磁共振、骨显像及PET-CT等检测；

4） 虽然EGFR-TKI是非常有效的药物，但是，其耐药的中位时间约为1年半，因此需要监测病情是否出现反复。

 

定期复查很重要！

 

京东健康患者故事二

 

W先生2021年2月在我国被诊断为“肺腺癌”，与L女士一样，W先生的疑虑也是诊断是否准确、后续需要怎样进一步检查和治疗。仔细阅读和分析了W先生的病历后，曾根一辉医生给出了以下观点：

 

担忧病情的W先生

 

1、当前病情的分析：

 

患者被诊断为肺腺癌。

1） 胸膜活检组织中CDX2呈阳性，这可能是大肠癌（结直肠癌）等消化系统癌症的表现；

2） 但是如果上下消化道内窥镜检查等没有异常，那么从PET-CT报告来看诊断为“原发性肺癌”并不矛盾。

3） 首先，排除了误诊的可能性。

 

不过，由于患者未能提供DICOM格式的影像检查资料，所以无法给出更深入、细致的评论。（注：在寻求国际第二诊疗意见时，为方便国外专家更精准地阅读病历和判断病情，需要患者最好提供国际上通用的DICOM格式影像资料）。

 

2、对现行治疗方案的看法或建议：

 

因已有胸膜转移的迹象，所以曾根一辉医生认为按照Ⅳ期（晚期）肺腺癌来治疗是妥当的。据悉，药物靶向的基因突变(EGFR, ALK, ROS-1, MET, BRAF等)为阴性（如有未检查的基因突变，最好进行相关检查），所以后续治疗可以以“免疫检查点抑制剂 + 化学疗法”为主要方向。

 

“免疫检查点抑制剂+化学疗法”为主要方向

 

3、关于新的检查或治疗方向：

 

肺癌发生脑转移的几率较高，而且药物疗法对脑转移很难奏效，因此建议进行MRI等检查以明确是否出现脑转移。如果发生脑转移，在药物治疗的同时还可以考虑对脑部进行放射治疗。

 

目前患者在尝试帕博利珠单抗治疗，曾根一辉医生建议先调查抗体22C3中肿瘤组织PD-L1的表达。如果表达较低，使用帕博利珠单抗单药治疗的效果可能会不太理想。

 

左侧胸腔积液在引流后虽然得到了改善，但是今后有再次发生胸腔积液的可能，症状可能会再次加剧。如果可能的话，建议在药物治疗前实施胸膜粘连术，或者作为化学疗法，联合使用有减少胸腔积液效果的血管生成抑制剂（贝伐珠单抗）等。

 

药物治疗的同时还可以考虑放射治疗

 

4、对患者问题的回答：

 

如上所述，曾根一辉医生认为我国医院的诊断结果和迄今为止的治疗方案是妥当的。

 

关于药物治疗，如果肿瘤组织PD-L1高表达（>50%）的话，帕博利珠单抗单药治疗也是妥当的。

 

在日本，如果患者目前一般情况良好的话，多会采用铂类联合化疗的方法。另外，由于胸腔积液有再度恶化的可能，所以建议可先实施胸膜粘连术，或者考虑贝伐珠单抗的联合治疗方案，即“阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇”的联合治疗。

 

但是需要注意的是，贝伐珠单抗有引起出血或血管栓塞等风险，有的患者可能不适合使用。如果PD-L1非高表达，帕博利珠单抗单药治疗可能不易起效，所以可以采用上述4剂联合治疗的方法；但如果胸膜粘连术后即使PD-L1低表达了，就可采用相对长期奏效的“纳武单抗+伊匹单抗+化学疗法”。

 

虽然联用的药物越多，发生不良反应的可能性就越大，但是如果患者一般情况良好，上述方案也是非常值得参考的。当然，如果优先考虑不良反应的话，采用帕博利珠单抗单药治疗也是一个选择。

 

曾根一辉医生：

 

以上两位患者都有共同的问题，即：目前的诊断和治疗方案是否准确、后续需要如何进一步检查和治疗。相信这也是大部分癌症患者都面临的问题。

 

首先可以肯定的是，随着中国医疗技术和准段水平的进步，“误诊”现象非常少见。

 

因此，通过远程第二诊疗意见，我希望首先能够帮助中国患者更加相信医生的诊断，排除误诊的可能，同时改善患者的心理不安的情绪。

 

其次，因为中日两国所处医疗环境不同，采取的治疗方案可能会有差异，我希望通过第二诊疗意见以及与患者主治医生的合作，为患者介绍一些新的治疗方向，提供更多的治疗选择。

 

 

相信随着社会的进步、互联网的发展，医疗服务也将突破国界限制，医生可以为更多国际患者提供服务，消除他们的疑虑，从这个角度来看，跨境第二诊疗意见即是患者的一个强心剂，也帮助患者更加信任自己国家的医疗水平，同时还能给患者提供更多的治疗方向和希望。

 

这也是京东健康很多海外专家愿意帮助更多中国患者的初衷。

 

目前，京东健康已与多家海外医疗机构签订合作，整合全球优质医疗资源为中国患者服务。为保证服务质量和治疗连续性，京东健康会为患者协调相应专科的中国医生共同参与远程咨询服务，中外医生针对用户具体情进行探讨并给出解决方案。

 

受访者 | 日本癌症学会认证癌症专家医师医学博士 曾根一辉

文 | 黑凤梨

作者 | 许英霞

文章首发于 | 北京天坛医院公众号

 

误打误撞的问诊

 

昨天一位体检发现肾囊肿的患者走进诊室，问：“医生，我挂对了号还是挂错了号？”我说：“如果单纯看肾囊肿就挂错了号，我可以帮您看一下体检报告，看是否还有别的问题”。

 

这份体检报告显示：52岁，男性，身高164cm，体重80kg，尿酸、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，超声提示轻度脂肪肝、肾囊肿。

 

我跟他讲，您目前的最大问题是肥胖（BMI29.7）、高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝，我给您一个限制能量的低嘌呤饮食食谱，适当增加活动量，这样兼顾减重、降脂、降尿酸、减轻脂肪肝。至于肾囊肿，超声提示比较小，复查B超看一下，今日超声提示双肾大小、形态正常，未见明显占位。

 

陪您聊会儿

 

叫号系统显示一位79岁的老年女性患者，走进诊室的是一位看上去眉清目秀、文雅高知的老太太，“我的病可麻烦了，心内科说我没问题，可我的身体怎么办啊，我不能就等死吧？”

 

我说“您看上去的状态多好啊！有哪里不舒服呀？”她反复强调自己心脏不好，也做不了手术。

 

详细询问得知老人前几年一直帮女儿带外孙子，现在外孙子上幼儿园了（说到此处老太太眼眶湿润了），注意力就都转移到关注自己的健康问题上，总是担心健康出问题。我跟她讲您现在每天定时作息、合理饮食、适当活动、放松心情就好了，她说今天和我聊聊感觉好多了，以后不开心还来找我聊。

 

痛风患者背后的故事

 

营养门诊每看一位患者一般需要20-30分钟，较长的问诊时间可以帮助患者发现问题和隐患，解答患者的疑问。

 

前几天一个痛风患者来到门诊，男性，28岁，去年10月在外地风湿免疫科诊断痛风，被告知痛风会伴随其一生，患者压力很大，间断服用非布司他和苯溴马隆，严格控制饮食。今年1月份患者体重明显下降、仍有小腿酸痛症状，经常夜间出汗，近期频繁低热咳嗽，复查尿酸不降反升，血红蛋白117g/L。

 

追问病史，患者既往喜欢喝饮料，但并非喜欢大鱼大肉。给患者开了生化检查的同时，还开了血、尿常规和骨密度检查（检查结果提示低骨量），1小时后，检验科给我打电话，通知让患者进一步做白细胞分类检查，我给患者打电话，告诉他需要再做个检查，结果出来后又让他挂了血液科的号，发现患者存在血液系统疾病，需要进一步做骨穿检查确诊治疗。

 

在这种情况下，患者并没有意识到血液系统疾病的严重性，还在追问我吃药对肝、尤其是肾的损害。所以在高尿酸、痛风门诊，我不厌其烦地跟患者解释，药物说明书里的副作用并不发生在每个人的身上，而且长期用药才可能发生，只要遵医嘱，我们不需要那么长期服药，而且这里的肾损害和你们所担心的“肾”即性功能没关系，不影响夫妻生活。

 

 

 

哪些人需要看营养门诊

       

说起高尿酸、痛风患者，挂号可选择的科室最多了，骨科、风湿免疫科、肾内科、血液科、内分泌科……，但您想到过挂营养科的号看营养门诊吗？

 

就诊过营养门诊的患者都知道，在这里痛风可以不再是需要长期服药、伴随自己一辈子的病，会得到一个综合治疗方案：4项措施+1项服务。

 

4项措施包括个体化低嘌呤饮食食谱、多喝水（目的是多排尿）、药物治疗、适当活动，1项服务是加入高尿酸营养交流群，帮助患者看化验结果、指导患者用药、控制饮食、督促患者坚持活动、患者之间相互鼓励等。

 

肥胖、高脂血症、糖尿病患者的饮食治疗更是最基础的治疗措施，缺少饮食管理的治疗都是事倍功半，只有在营养医生的正确饮食、运动指导下，加上药物的综合治疗才能事半功倍。

 

至于孕期营养更是如此，想要了解孕期如何个性化饮食，既要满足胎儿的营养需要又要防止孕期体重过度增加、避免妊娠期糖尿病的发生，还要保证不出现贫血、低蛋白等情况，营养门诊是孕妇的最佳选择。

 

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