电视剧《神医喜来乐》，演的是一民间中医悲欢离合的辛酸故事，让人百看不厌，在欢笑或悲伤之后引人深思。

 
民间中医因无官府庇护，无权无势，自古至今倍受官方医生的欺凌，何况现在西医在各方面占尽优势。西医的贬斥排挤不在话下，国人的崇洋媚外，或用西医的一套管理办法来要求和压制中医，致中医特别是民间中医于绝境，尽管没象王太医那样谋杀、纵火、污蔑、中伤、陷害之能事。民间中医大多只有一技之长，即使像喜来乐那样钻研古代经典著作，理论深厚、经验丰富，但没有官方承认的学历，照样没有地位，也就难免处处受人排挤、刁难。

 

 

剧中不难看到喜来乐虽然常用简、便、廉、验单方为人治病，但从为格格治病，为太医、为皇妃、为袁世凯治病，从字体中看出王太医有痰疾在身等等，不难看出他也是饱学之士，对中医的经典理论下过一定的功夫。就连洋相百出，憨厚可爱的徒弟张德福，也能从望、闻、问、切中预见疾病的苗头，对汤头、脉诀、药性倒背如流，令人想到今天许多年轻人一方面抱怨中医难学，一方面不愿下死力气，背诵必背的歌诀。

 
为什么老中医在诊断用药时娴熟自如，手到擒来，正是“童子功”奠定了坚实基础，受用终身，加之勤思考，多实践，善于总结经验。所以说学中医是没有捷径可走的。

 

 

《中国中医药报》今年四月三日登载的陆金国先生《中医高等教育繁荣下的隐忧》一文，提出的问题发人深思，很有同感，但是，最后提出中医应该走精英教育之路的观点，我觉得远离实际，不敢苟同。

 
王太医、卢忠等人应该算作精英人物吧？理论深厚，经验丰富，个个都是饱学之士，却视为贫贱之民诊病有失身份。

 
为格格治病和防治瘟疫，王太医的方剂应该是最合乎标准的方案，但因胶柱鼓瑟，生搬硬套，不知变通而束手无策，到了喜来乐手上，无非是换了种使用方法，却收效天壤之别。如果中医人才都走精英教育之路，也就没有《串雅》一书，民众也就小病扛，大病躺，重病等着见阎王，与医疗不沾边了。

 
现在为什么病人都朝城里挤？不光是经济条件好了才去找精英医生治疗，主要是大专院校毕业生不愿到基层工作，基层缺少中医人才，你还要走精英教育之路吗？即使培养出来的博士、硕士都能到基层工作，且不说大材小用，还不一定开展得了工作局面。基层需要的是面面俱到的全科人才，而好一点的中医即使一点不懂西医，通过临床实践，内、外、妇、儿、骨伤，哪方面都能成为全科人才。

中医优生思想源远流长，早在数千年以前就有“取妻不取同姓”、“男女同姓，其生不蕃”的优生择偶观点，往后进一步发展，以“天人合一”的整体观为理论基础的优生思想逐步成熟并形成体系。中国传统优生思想对婚配、房事、孕产保健、饮食起居等方面均有详尽论述。

 

 

主要包括以下几个方面的内容：

 

一、选择良偶，忌讳早婚

 

婚配是生育的第一步，古人有“婚配宜择优”“世有恶疾不娶”等说法，比如《广嗣纪要》里面的“择婚”一篇就己经提出“五种不宜”（俗称“五不女”）的说法，也就是说患有螺、纹、鼓、角、脉这五种生理疾病或缺陷的女子不适合婚配。这也从一个侧面反映出我国古代孕育重视婚前检查。

 

同时，古人遵循“同姓不昏，惧不殖也”的婚配观念，避免近亲结婚，这与现代遗传学优生观点不谋而合。

 

此外，多本古籍对结婚年龄有明确的记载，古人倡导适龄婚配，忌早婚。

 

正如《济阴纲目》所言“合男女必其当年，男……必三十而娶；女……必二十而嫁”。《经效产宝》提出所言：“若产育过多……诸证峰起”等。这与现代社会提倡的晚婚晚育、计划生育等优生优育思想高度吻合。

 

 

二、合理选择孕育时机，同时注意不宜房事过多。

 

古人除了认识到适龄婚配是优生优育的重要保证外，古人还重“视阴阳交合”的时机。古人重视“寡欲而求子”，认为房事过频会破坏父母气血，消耗男方精气同时引起女方气血不足，所以“寡欲乃有子，多欲则无子”，寡欲更有利于下一代健康。

古人受孕讲求时机，如《景岳全书》《校注妇人良方》就告诫人们，只有在“天日晴朗，时和气爽”，自然气候环境好，人的“情思清宁，精神闲裕”的时候，男女阴阳交合，才能生出“少疾，且聪慧贤明”之子。

 

如果在“大风大雨、严寒酷暑”等自然环境恶劣的时候交合，那么，即便怀孕了，也“宜下之，以免其祸”。

 

此外，古人聚精之道还包括，息怒，指行房前应当心平气和；戒酒，指酒后不入室等等。

 

参考文献：

[1] 陈晓珠. 中医综合干预对备孕二胎肾虚高龄妇女的影响[D].广州中医药大学,2017.

作者 | 李康宁

文章首发于 |  北京天坛医院公众号

 

寒风凛冽，感冒患者越来越多，不少患者选择使用各种中成药对抗感冒。但是为什么对于有些患者来说，服药的效果并不理想？在面对各种感冒药物的时候，您知道是该“驱寒”还是“清热”吗？

 

从中医角度看，治疗感冒要进行辨证，药一定不要乱吃。那么小小的感冒，究竟藏着什么玄机呢？

 

今天咱们聊聊普通感冒

 

中医认为感冒是人体感受了“外邪”。中医所讲的外邪，是“风、寒、暑、湿、燥、火”，就是我们说的“六淫”——自然界中本来就有风、寒、暑、湿、燥、火这“六气”，就像四季一样平常，为什么突然变成了“六淫邪气”呢？都是“过度”坏的事。

 

风寒感冒

 

举个例子，刮风是正常的，但如果风特别大，体弱的人、老人和孩子就很容易感冒、咳嗽，这时候“风寒”就成了主要的病因。

 

恶寒、发热、头痛、身体酸痛、流清鼻涕、打喷嚏，但一般发热比较轻、怕冷比较明显，而且嗓子一般不疼、不红肿，汗不多或者无汗，看看舌头，舌苔是偏白色的——出现这些感冒症状，那么基本可以确定是“风寒感冒”。

 

中医的辨证就是“风寒束表”，治法是“发汗解表”，感冒清热冲剂、风寒感冒颗粒、感冒软胶囊这些就可以派上用场了。

 

 

风热感冒

 

有风寒，就会有风热。夏天天气比较热的时候，经常会出现发热、咽痛、口干、不怕冷或者轻微怕冷、出汗多、流黄鼻涕，这时候往往嗓子是红肿的，舌苔发黄，小便也是黄的，这时候金花清感颗粒、银翘解毒片、金莲清热颗粒、蓝芩口服液、清热解毒软胶囊、金莲花胶囊等等，就可以用了。

 

其实风寒和风热很容易区别，无非就是有没有怕冷、有没有咽痛、舌苔颜色不同，当然脉象也会不同，不过对于非中医人士，脉象不作深究。

 

胃肠型感冒

 

还有一类感冒，我们习惯叫做“胃肠型感冒”，多半发生在夏季，天气炎热、湿气很重，吹空调又受了风寒，既有“风寒”来袭，又有“湿邪”作怪——“湿邪”有它独特的症状，比如身体沉重，头昏沉，流浊涕，口中黏腻，恶心，食欲差，大便稀或者粘滞不爽，舌苔是腻的。有了这些证据，“藿香正气水”往往是对症的选择。

 

这是中医角度最常见的三种感冒，抓住主要症状就很容易分辨。当然临床上感冒变化很快，一开始是风寒，有可能过了几天就变成了风热，那么用药就要随之变化；有时候寒热错杂、虚实夹杂，病情多变，如果中成药使用不当，还是很容易出问题的，如果不确定的话，还是建议咨询专业中医大夫，中成药解决不了的问题，还可以用汤药治疗。

 

对于普通人来说，学习一点简单的辨证、用药常识还是非常有必要的。家里常用的生姜、大葱等看起来不起眼的食材，都是宝贝：风寒感冒了，切几片生姜外加一根葱白煮水，喝上一碗发发汗，没准儿第二天就有效果。

 

 

 

什么叫“辨证”

 

没有学过中医的朋友，对“辨证”一词总是有诸多的疑惑。证，是中医独有的概念，可以认为是一组症状的集合，也可以认为是从一组症状中提取出来的核心要素，它和“症”有着本质的不同，“证”一定是要经过医生的思维加工处理过的，就像解数学题一样，脑子里一定要有个公式或者模板才行，这个思维加工的过程就是“辨”，医生是在心里去思考患者的“证”。

 

“证”不是一成不变的，总是在动态变化着，患者服用了中药之后，病情在不断变化着，证也在变化着，原来的药物有可能就不对症了，需要随时调整。这就是为什么中医要定期调方子的原因，这也是重新辨证的过程。

 

中医治病遵循 “理、法、方、药”这四个层次，通过望闻问切四诊，收集疾病的大部分信息，经过辨证确定疾病的主要机理。有了机理，就有了相应的治法；有了治法，就有了相应的方剂，自然就可以开出对应的中药来。中医治病的关键在于“辨证”，确定疾病的机理是第一步。

 

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作者 | 李晓强

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一监生，中年妻丧，继娶幼室，乃娇态人也。自服补肾助阳之药，以致肾水受伤，不能上制心火，左颧发生一泡，先紫后黑，麻木不知痛痒。凡黑者肾经之毒也，其毒岂浅？且喜疮之四边尚未走散，此犹可取。随用针刺疔上，量别药不济其事，用冰蛳散厚糊作条插入患孔，用糊纸密封，勿令泄气。朝服加减八味丸以滋肾水，午服盖气养荣汤接补真气以滋不足，晚用琥珀蜡矾丸护心解毒。候至十一日外，疔根与药结成一块，根据期脱落，次用生肌敛口、补助调理脾胃之剂，二十日而愈。后因此公不慎调理，失于保节，几及三年，复成虚损劳瘵而殁。

 

                                      ——明·陈实功《外科正宗·疔疮论第十七·疔疮治验》

 

 

    解析：

 

     疔疮是中医外科常见病之一，一直以来都占据中医皮肤浅表感染性疾病的重要位置。西医以病原学为基础的命名疾病，因此，在西医进入中国时，将很多皮肤感染性疾病命名为中文时，直接用了痈、疽、疖、疮等，没有借用疔的概念，因此，现代很少有人知道疔疮这个曾经广泛使用的名词，至于其确切意义更是知之甚少。总而言之，疔疮是急性感染性疾病，起初多位皮肤浅表感染，后发展迅速，甚至出现败血症等全身症状。正如陈氏在《疔疮论第十七》中说：“夫疔疮者，乃外科迅速之病也。有朝发夕死，随发随死，有三日、五日而不死，一月、半月而终死。”

 

    对其病因，西医以病菌致病说统而概之。而中医却较为多元化。具体如下：

 

    “且如毒气发于心经者，生为火焰疔。其患多生唇口、手掌、指节间，其发初生一点红黄小泡，抓动痒痛非常，左右肢体麻木；重则寒热交作，头晕眼花，心烦发躁，言语昏愦，此等出于心经之病也。

 

    毒气发于肝经者，生为紫燕疔。其患多生手足、腰胁、筋骨之间，初生便作紫泡，次日破流血水，三日后串筋烂骨，疼痛苦楚；重则眼红目昧，指甲纯青，舌强神昏，睡语惊愦，此等出于肝经之病也。

 

    毒气发于脾经者生为黄鼓疔。其发初生黄泡，光亮明润，四边红色缠绕，其患初生口角、腮颧、眼胞上下及太阳正面之处，发之便作麻痒，绷急硬强；重则恶心呕吐，肢体木痛，寒热交作，烦渴干哕，此等出于脾经之病也。

 

    毒气发于肺经者生为白刃疔。其发初生白泡，顶硬根突，破流脂水，痒痛骤然，易腐易陷；重则腮损咽焦，毛耸肌热，咳吐脓痰，鼻掀气急，此等出于肺经之病也。

 

    毒气发于肾经者生为黑靥疔。其患多生耳窍，胸腹、腰肾偏僻软肉之间，其发初生黑斑紫泡，毒串皮肤，渐攻肌肉，顽硬如疔痛，彻骨髓；重则手足青紫，惊悸沉困，软陷孔深，目睛透露，此等出于肾经之病也。”

 

    此等细致入微的症状描述，是值得我们今天的临床医生学习的。虽然我们拥有前所未有的诊断技术和辅助工具，但我们仍然应该继承医学前辈的观察能力和发扬古人以临床为基础的探索精神。我们必须承认西医在病原学上的成就，但我们应该明白，在感染性疾病的发生发展中病原体并不是全部的“因”。任何结果都是有着多元化的“因”。疾病也不例外。

 

    根据病史和症状本案之病当为黑靥疔，既然病位在肾，那治疗原则基本也就相差不言了。

 

     古人用药讲究因时因地因人，从来就不会拘泥于某方，用法也不会拘泥于一日一次或一日两次。很多古人的医案都记述了很多种复杂的中药服用方法，有餐前服、有餐后服、有餐后服、有清晨服、有晌午服、有日暮服、有子时服、有一日一次、有一日两次、有一日三次、甚至有一个时辰（2小时）服一次、有冷服、有热服，诸如此类，不胜枚举。至于药引那就更是复杂多样了。不知何时几乎所有的汤药都变成了一日两次，试看今天的所有的中医医生，几乎用药都是一日中药，分早晚两次服用。陈氏以早晨服加减八味丸以滋肾水，中午服盖气养荣汤接补真气以滋不足，晚上服用琥珀蜡矾丸护心解毒。这种用药思路恐怕是我们今天的中医人都应该学习和深思的。自古用药之病都有联合配伍、联合方法、多样化、多靶点的治疗思路。西医常用多路径、多靶点的条理分明的体系化诊疗思路。而中医却仅仅满足于方剂内的配伍，给病人仅喝一碗汤药就想要立竿见影，这岂非痴人说梦？

 

 

    古人的治疗思路连贯有序、严谨慎密，才能仅靠中医治愈复杂多变的疾病。而今，只以一剂汤药之病，当然疗效不佳。自知疗效不佳，便只能佐以西药，既然中西医同用，疾病治愈了，恐怕连医生也不知道是何药起了作用。当然，为并不反对中西药并用，只是忧心本末倒置后，中医就危险了。

 

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小满是夏三月的第二个节气，此时农作物生长旺盛，《月令七十二候集解》记载“四月中，小满者，物致于此，小得盈满”。

 

小满节气是初夏到仲夏的过渡，气温明显升高，全国各地都渐次进入夏季，南北温差进一步缩小降水进一步增多。受湿热天气的影响，人易患消化系统类疾病与皮肤病。

 

01 吃

小满时天气炎热，雨水增多，气候湿热，饮食调养宜以清爽清淡的素食为主，宜多吃具有清利湿热、养阴作用的食物，如薏苡仁、赤小豆、绿豆、冬瓜、丝瓜、黄瓜、黄花菜、水芹、荸荠、黑木耳、胡萝卜、西红柿、西瓜等，红豆薏米粥具有较好的除湿作用。

 

 

此外，不宜食辛辣油腻之物，以免生湿助热，引发痤疮、口腔溃疡、便秘等。“苦菜秀″为小满三候之一，苦菜即败酱草，具有清热解毒、凉血的功效，《本草纲目》载，久服可“安心益气，轻身耐老”，故而可多食苦菜。

 

人们为消暑降温，常喜爱用冷饮，吃凉物，但过量则会引起胃肠不适，导致腹痛、腹泻等病症，尤其消化系统尚处于发育阶段的小儿以及消化吸收功能渐衰的老。因此，饮食方面要注意避免过食生冷之物。

 

 

02 穿

小满时节气温明显升高，长江中下游地区雨量增多，但早晚气温温差仍较大，尤其降雨前后，因此要注意适时增减衣物，以防着凉受风而患夏季感冒。若不慎被雨水淋湿后，应及时擦干头发，更换干燥衣物，避免受到外来“湿邪”的侵犯。

 

此外，闷热潮湿的气候最易损害脾胃功能，因此不但在室外要避湿，室内也要注意保持通风。同时顺应夏季阳长阴消的规律，早起晩睡，保证一天的精力充沛。

 

 

03 动

小满天气炎热，运动锻炼宜选择较为凉爽之时，如早晨或傍晚，以避免中暑。锻炼项目以散步、慢跑、太极拳等为宜，微微出汘，忌剧烈运动或锻炼时间过长避免大汗淋漓，伤阴损阳。

 

休息时，可小口慢饮淡盐水或清凉退暑饮料，补充水分与电解质。有心脏病或其他基础病的人群应在医生指导下制订锻炼方案，量力而行，不宜盲从，以免发生危险。

现代医学之父William Osler (威廉·奥斯勒)在1903 年于约翰·霍普金斯大学演讲《行医的金科玉律》曾说：“ 行医是一种艺术而非交易，是一种使命而非行业。在这个使命当中，用心要如同用脑。”

 

 

的确，作为一名医生，一名救死扶伤的好医生，心，应当时刻与患者的心在一起，从患者身上，可以看到医学的奇妙与特别，而不是从病人的表征上来寻求。

 

一名好医生，要从日常病房工作中接触的平凡人身上，感受他们的爱和喜悦，他们的忧伤与悲痛。

 

今天又是一个夜班，合上重重的外科书本，我长长地伸了个懒腰，揉揉惺忪的眼睛，抬手一看，已经快0点了，虽然疲倦的身体不断提醒自己应该休息了，但我却毫无睡意，心里依然为一件事而疑惑万分…

 

我叫小可，是去年毕业的医学生，作为X医科大学的优秀毕业生，毕业后我就投入了X市当地人民医院的急诊科开始了自己的行医生涯。

 

在急诊科摸爬滚打将近一年的时间，虽然也遇到过不少奇奇怪怪的患者，比如怎么找不到原因的肚子痛、怎么也唤不醒的昏迷和不知道误服了什么药而抽搐的老人，但凭借着学校学习时扎实的基本功和工作后认真勤恳换来的经验，每次碰到棘手的患者我基本都有惊无险的过来了，现在已经荣升住院医师，开始单独挑起了夜班的大梁。

 

而刚刚一名来急诊的看似普普通通的骨折患者却让我陷入了迷惑。

 

 

正直初春3月，X市的连绵半月的春雨伴着泥泞的落叶让地面免不了显得有些湿滑。傍晚来临的时候还是有些让人猝不及防，华灯初上，很快街上川流不息的车辆慢慢多了起来，车尾灯混着霓虹灯闪烁的有些刺眼，交通晚高峰开始了，人们都急匆匆的回家，想结束一天的疲倦开启温馨的家庭生活。

 

突然，路口一声剧烈又刺儿的刹车声打破了这紧张的局面，很快路口便熙熙攘攘围满了人，来往的车辆也无奈的被堵在旁边。

 

一个脖带金链子的胖子正费劲地从一辆黑色桑塔纳中钻出来，车前倒着辆粉红色的自行车，旁边是一个穿着校服的女孩，看样子不过高中左右，女孩的书包被甩在了一旁，正痛苦地抱着自己的腿坐在地上。

 

很快，120的警笛声让围观的人慢慢散去，交通也很快恢复了原来的紧张有序，似乎这里不曾发生过任何事情，但X市人民医院急诊科门口转运床上的女生却暗示着刚刚发生的一切都是真实的。

 

女孩名叫白溪，是X市中学高三的学生，也是事故的受伤者，肇事者胖子和闻讯赶来的白溪父母在旁边急的不行，不断地问医生小可女孩的情况怎么样。我看了看X片后跟告诉他们说，左小腿胫骨骨折，需要住院手术治疗，一会办理住院之后把小腿牵引起来就不会那么痛了，过几天消肿了才能安排手术。

 

我看了看小女孩，安慰她不要害怕，虽然骨折了，但也不是什么不得了的疾病嘛，手术之后一定能恢复的很好。但白溪不知是因为太疼了还是害怕，脸色惨白，甚至有些微微发抖。

 

回到办公室的我就开始为白溪书写病历，写到体格检查一栏目里，我回忆着刚才的经过，写下了： “左下肢肿胀明显、畸形，痛性活动受限，肢体末端血运未明显触及，末端感觉麻木”。可写到这里，我不禁心生疑虑，怎么说自己经手的胫骨骨折的患者少说也有几十个了，但怎么今天的白溪小腿肿的如此明显，脚部的动脉搏动也几乎摸不出来，脚趾感觉也有些麻木，会不会有些其他问题？

 

苦思了片刻，可检查结果明明白白地摆在这里，就是普通的骨折而已，还能有什么问题呢，我只好无奈探口气，关闭了病历系统，再次回到床边看望白溪。白溪的小腿已经被牵引的秤砣吊在了床脚，也挂上了止痛的点滴，但似乎并没有很好的效果，小腿反而肿的更厉害了，而且轻轻一碰脚趾和关节白溪就痛的喊出了声。

 

这下，我心里是越来越疑惑了，再次回到办公室，翻开外科书开始查阅骨折的部分。可看了半天，也没能想到究竟是什么问题让白溪现在的反应比平日里普通骨折的患者强烈那么多。抬手一看，已经快0点了，难道真是自己多虑了？想到这里，我只好作罢，准备脱下白大褂回值班室去休息。这时，突然一个词蹦入了脑海中。

 

骨筋膜室综合征！？

 

难道白溪出现了骨筋膜室综合征？

 

骨筋膜室综合征是一种不太常见的胫骨骨折并发症，一般早期的临床表现以难以忍受的疼痛为主，并且会进行性加剧。

 

这是因为骨折后随着小腿肿胀，小腿骨筋膜室内的神经受压、缺血。而神经组织对缺血最敏感，因此会出现难以忍受的疼痛。并且，骨筋膜室综合征出现后，脚趾会呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，这是胫后动脉受到压迫导致肌肉缺血的表现，随之足部的动脉搏动也会消失。除此之外，骨折的肢体将会极度肿胀，轻轻按压即可有严重疼痛。

 

骨筋膜室综合征是一种严重的骨折并发症，若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变，出现医学上的5个“P”征：

（1）由疼痛（pain）转为无痛；

（2）肢体苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等；

（3）感觉异常（paresthesia）；

（4）麻痹（paralysis）；

（5）无脉（pulselessness）。

 

想到这里，我的心里咚的一声绽开无数涟漪，汇报了上级医生老王后赶忙跑到白溪床边，跟她的父母说明了情况，现在白溪需要紧急手术！切开骨筋膜室释放压力，以免神经和动脉受到进一步压力而出现无法挽回的后果，最严重者甚至会出现肢体坏死而截肢！

 

很快，签署手术同意书后，白溪被推进了急诊手术室中。

 

等老王赶来，我已经给白溪做完了切开减压，现在白溪已经回到了急诊病房。老王通过手术时我让护士拍摄的图片确认，白溪果然是并发了骨折后的骨筋膜室综合征，小腿的肌肉都已经缺血出现暗红，还好当机立断及时采取了切开手术，不然等待神经、动脉持续受压坏死，一个花季少女可能要面临截肢的悲剧，后果简直不堪设想！

 

后来，每每想到白溪的事情，我心中波澜不断。

 

 

曾经，我碰到过凌晨腹痛来就诊的女性，所有表现都完全符合阑尾炎的诊断，甚至与外科书上的描述严丝合缝到堪称完美，但就在急诊手术前，因为我多问了一句性生活情况和月经史，最后推翻了所有的诊断，最终的超声显示果然是 宫外孕，如果按照阑尾炎治疗后果同样不堪设想。

 

还有半夜喝了7、8瓶红酒导致酒精中毒的患者来急诊急救，患者在急诊分诊台前吐了一地，一个无心之举，我把患者的呕吐物中提取了一部分送检之后，结果发现呕吐物中除了红酒，剩下更多的是血液！原来患者存在 胃溃疡，过度饮酒之后导致溃疡穿孔并发胃部大出血，如果单纯按照酒精中毒来处理，患者可能就有性命之忧！

 

 

作为一名医生，面对患者时我们的诊断、治疗方案可能决定着他们的人生和性命之重，所以一定要妥善对待。可能我们亲眼看到的并非都是事实，有时候眼见也会为虚。

 

所以平时在临床工作中一定要多带几个疑问、多换位思考，医学书本上的知识永远是死的，是一成不变的，但每一个来就诊的患者都是一本活着的教材，同样的疾病，不同的患者表现可能完全不同，正所谓千人千面，每个患者的临床表现都值得大家去深思，平时只有多看、多想、多从患者身上学习，才能不断积累临床经验，精进自己的行医技术，在面对各种疑难杂症都能保持一双慧眼和一份淡定，真正成为一名称职的好医生，以后才能真正担当的起“白衣天使”这个称号。

 

一个好医生，要终生向患者学习！

 

本文作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院 医学博士 刘蓬然

中医常说辩证论治，可是很多人并不理解辨证论治的真实含义。辩证论治其实是中医普遍应用的一个诊疗规律，就像我们解题时可以套用公式一样，中医在治病时同样可以套用辨证论治的范式，它们都已经通过了时间的检验，被证明是行之有效的。

辩证论治最初起源于《内经》，经过张仲景、刘完素、李东恒等人的完善，逐渐走向成熟 ^[1]。辨证论治其实是辩证和论治的结合体，先有辩证才能论治。那么，究竟什么是辨证论治？中医又是如何进行辩证和论治的呢？

一.  辩证论治的概念

 

头疼、发热、恶心、胃痛、气喘……这些都属于主观感觉，也就是我们常说的症状。而中医上的“证”又和“症”不同，它是对疾病发展过程中某一阶段的病位、病因、病势、病情、性质、邪正关系等本质内容的概括 ^[2]。辩证就是辨明“证”的过程，具体而言，要通过四诊（望、闻、问、切）的方法明“症”，再运用中医学的理论进行分析，进而确立“证”。在辩证的基础上，我们就可以论治，即根据“证”选择治疗方法。

二.  辩证的具体方法

 

 

辩证好比判案，要能透过症状的“蛛丝马迹”，摸清病情，准确地找出致病的“犯人”。就像名侦探们断案时各有手法一样，中医的诊断也需要一定的辩证方法。临床上常用的辩证方法有很多，包括八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等[3]，这些辨证方法就是中医能“透过现象看本质”的关键。

中医辩证法的核心其实就是统筹和分类，比如八纲辨证就将各种病证最终归纳为表里、寒热、虚实、阴阳等八纲。其中，阴阳是总的纲领。表现为抑制、沉静、衰退的症状被归为阴证，表现为兴奋、躁动、亢进的症状则被归为阳证 ^[3]。

三.  论治的三大步骤 ^[4]

 

 

1.   立法 ^[5]

其实就是根据辩证时获得的病位、病因和病态的信息确立治疗方法。比如在肌表的用汗法疏散，这是根据病位立法；寒的用温热法来治，这是根据病因确定治疗方法；结聚的应用消散法，这是根据病态而治疗。

 

2.   选方

还要根据治法选择合适的方剂，有时候也会选择药物治疗以外的方法，如针灸、按摩、食疗等。

 

3.   遣药

前人遗留的方剂来源于长期的临床经验，具有极高的指导意义。在此基础上，中医也会酌情加减药量，自己组织处方，力求达到最好的疗效。

古代医疗技术的发展比较落后，导致中医在行医时，只能根据有限的资料做出对于病因的判断，此时应运而生的就是辨证治疗了。在中医阴阳、五行、营卫气血等理论的指导下，中医将“症”和“证”联系起来，从现象过渡到了本质；在此基础上论治，确定治法、方剂和用药，往往就是比较科学和有效的。

 

【参考文献】

[1]肖厥明,孟庆云. 辨证论治发展历程的思维演变[J]. 中国中医基础医学杂志,2017,23(9):1199-1200,1207.

[2]郝美玉,韩敏编著,中医基础[M],中国社会出版社,2008.01.

[3]胡天佑著,中医健康传播学[M],东南大学出版社,2017.08.

[4]新陈.中医学方法论讲座第十一讲 辨证论治的步骤[J].中国医药学报,1988(04):72-74.

[5]秦伯未. 中医“辨证论治”概说[J].江苏中医,1957(01):2-6.

日常生活中，我们经常会听到一些“体寒”“湿热”等词汇，大家知道这是一些中医词汇，用来描述个体人的体质状况。但是，你真的知道什么是“体质”吗？你知道“中医体质学说”到底讲的是什么吗？

 

 

什么是中医体质？

 

体质是人类生命活动的一种重要表现形式，是先天禀赋加后天获得形成的；中医对体质的论述最早始于西汉时期的《黄帝内经》。

 

往常的医学是研究人的“病”，而中医体质学说则是以生命个体为出发点，研究生病的“人”。体质主要由形态结构、生理功能、物质代谢、性格心理4方面组成；可高度概括为“形”和“神”。

 

 

《中医体质分类与判定》将国人体质分为9大类：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。

 

什么是五脏六腑？

 

五脏指的是心、肺、肝、脾、肾；六腑指的是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦。但是要注意，五脏并不是通常解剖学意义上的这五个器官，而是中医理论中的五个系统，即心系统、肺系统、肝系统、脾系统、肾系统；更多强调的是功能而不是实体。

 

 

五脏负责储存精气津液，六腑负责转运输出，脏腑之间相互依存、相互制约，共同维系人体的正常生理运转。

 

脏腑与体质的关系

 

脏腑经络的盛衰决定体质的差异。脏腑是构成人体、维持正常生命活动的中心，人体的各项生理活动均离不开脏腑。所以，个体体质差异必然以脏腑为中心，反映出构成身体诸要素的全部特征。

 

 

脏腑的形态和机能特点是构成并决定体质差异的根本因素，在个体先天遗传与后天环境因素共同作用下，不同个体常表现出某一脏象系统的相对优势或劣势化倾向。

 

肥胖的中医理论

 

中医认为，肥胖与饮食不节、脾胃失调、痰湿壅滞、先天禀赋不足等因素有关，人体正气亏需，不能运化水谷精微，导致湿热痰瘀壅塞。

 

 

脾气虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖；肾阳虚衰，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾汽化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。

 

中医体质学应用范围广泛，充分考虑个体特征，并针对其体质特征采取相应的治疗措施。并且，通过改善体质、调整功能状态，为从人群体质的角度预防疾病提供了理论和方法；充分体现了以人为本，因人制宜的思想。

有位朋友曾讲过这样一件就医经历：他为告别老毛病“腰痛”，一直求助于一位“一针下去，全身筋骨好像一点一点松开，立刻可以动起来”的中医大夫。可前几天，这位中医大夫休假，于是换了另外一位中医，同样的针灸，却不但没有缓解腰疼，反倒越发疼痛。这才发现，原来中医间的差距竟如此悬殊！这位朋友经过一段时间的观察，发现了其中的玄奥，总结出以下几招，能让你迅速分辨好中医： 

 

 

1．医生望诊、问诊是否仔细。

 

中医靠观察体会来推演疾病的进展及诊断，因此好大夫多半会悉心问诊，反复推敲致病原因。 “望闻问切”是中医诊病的4步骤。而只把脉不问诊，或是单望诊不把脉，绝非你要找的人。 

 

2．病例书写是否翔实。

 

简单草率的病历记载，无法为你复诊或是换地再诊提供第一手的资料。要知道，对于中医而言，纪录愈详细，失误率就愈低。 

 

3．医生问诊是否循循善诱。

 

医生不知该从何问起，这说明他对于这个病症不熟悉，不了解，不知道该如何观察。这样的大夫，还是不找为妙。

 

 

4．医生的问诊口气，透露的讯息是：经验是否丰富。

 

一些资质较浅的大夫在问诊时，语气多半不确定，且模棱两可。“你是不是常腰酸背痛？你是不是脖子很容易僵硬？”如此几乎每个人都有的普遍症状，这样的医生你还能指望他什么呢？

 

5．尽管中药相对西药疗效略慢，但并非一定要数月方能见效。

 

一般来说，药效因病而异，只要找对医生用对药，通常吃药一星期就会有好转的感觉。像一般的感冒、便秘、腹泻、伤口愈合、失眠等，一两帖药症状就可以得到改善。
 

（附：中医一般指以中国汉族劳动人民创造的传统医学为主的医学，所以也称汉医。是研究人体生理、病理以及疾病的诊断和防治等的一门学科。

中医学以阴阳五行作为理论基础，将人体看成是气、形、神的统一体，通过“望闻问切”四诊合参的方法，探求病因、病性、病位，分析病机及人体内五脏六腑、经络关节、气血津液的变化，判断邪正消长，进而得出病名，归纳出证型，以辨证论治原则，制定“汗、吐、下、和、温、清、补、消”等治法，使用中药、针灸、推拿、按摩、拔罐、气功、食疗等多种治疗手段，使人体达到阴阳调和而康复。）

孩子是一个家庭的希望，所有的父母都想给孩子最好的生活条件。但是我们在给孩子创造良好生活的同时，也要知道，哪些对孩子的成长有益，哪些事情对孩子的成长不利。

不会走路的少爷

曾经读到一则古人的医案，说有一富户人家，老先生老来得子，对这个小少爷那是喜欢的不得了。真的是关怀备至，呵护非常。小少爷从小做任何事情都有佣人来帮助，更夸张的是，连走路都不需要做。每天有佣人全天候的抱着小少爷，无论想去哪里，都有人抱着他到达。

 

 

一开始家里人还不注意，但是后来发现很多同龄的孩子都会跑了，但是这位爷儿站还站不稳，蹒跚学步的意思两步后很快就重心不稳的倒下了。家长这时候才把这个当回事，于是赶紧请大夫来看。后来大夫说，这是孩子不接地气的原因，因为长时间被人抱着，孩子双腿很难沾地，久而久之，脾土虚浮。

 

治疗的办法就是在健脾强肉的同时，让孩子和同龄的宝宝们一起在地上爬，在地上玩耍。这样孩子很快就能五脏调和，肌肉壮实。走路自然也就不是问题了。

无菌环境下长大的小宝宝

还有一个故事，也很值得我们思考。说有一位官员的孙子，口水流的止不住。请来大夫进家门的时候，被孩子的奶奶要求消毒后才能进屋。原来孩子的奶奶是个医生，对细菌深恶痛绝。所以家里面微生物的数量基本上都快赶上手术室的标准了。

 

 

孩子每天生活在这样的环境里。这种无菌的环境导致了孩子体内菌群的失调，所以小孩子不但体质比较弱，而且三四岁的年纪口水还不停的流。最后医生要求孩子的奶奶让家里和自然连通，让孩子呼吸大自然的空气，出去在公园里，在田野里玩耍，沐浴在阳光下。在此基础上，再配合健脾调胃的中药，慢慢恢复健康。

 

虽然这两个小故事说的比较极端，但是在我们的生活当中，的确有一些父母在带孩子的时候，会有一些过度的行为。这些行为久而久之，会影响到孩子的健康和心理。

中医如何看待宝宝“风吹日晒”

巢元方说，小孩子刚出生，一定要多见太阳。如果不见太阳，不吹风，那孩子的皮肤就会比较脆弱，容易在变天的时候生病。

 

所以，中医认为，在天气暖和的时候，一定要把孩子抱出来，在温暖的阳光下嬉戏玩耍，如果孩子整天宅在家里，就好比在背阴的地方生长的草木，因为不见风日，所以柔软、脆弱、不耐风寒。

 

并且，中医还建议孩子最好穿的薄一点，但时候后背一定要暖和，也就是说在穿的薄的同时，配一个坎肩，护住孩子的后背。这也是老话说的春捂秋冻，但话虽如此，我们读者切不可断章取义。为啥这么说？老祖宗说了，锻炼孩子耐寒的能力一定要从秋天开始，你别大夏天就让孩子光着膀子，就咱们现在这生活条件，进个超市估计一下子就会被冰冷的空调击倒。

 

所以锻炼孩子的耐寒能力一定要从秋天开始，天气逐渐变凉，孩子的耐受力在一点一点的增强和提升。并且小孩子穿的衣服也不必太暖，太暖了也不利于孩子的成长。

宝宝融入自然需要注意什么问题？

宝宝在融入自然的过程中，一定要注意，切不可汗出当风。

 

 

因为汗出的时候，体表毛孔是打开的，此时如果吹风受寒，那么邪气会乘虚而入，这对于宝宝的健康是非常不利的。所以家长朋友带着宝宝户外活动时，要多观察孩子的汗出状态。

综上所述

过度的溺爱和保护孩子是不对的，会让孩子“不接地气”、“远离自然”，从而出现各种各样的问题。经常吹风、晒太阳的孩子体质会更强壮一些。但是家长们不可以认为这样做好，就要求孩子经常吹风晒太阳，一定要注意孩子的体质，如果孩子平时就比较爱出汗，表虚的话，一定要调理的平和后，在吹风晒太阳。

 

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