脓毒症与50%的急性肾损伤(AKI)有关，而高达60%的脓毒症患者会发生AKI。目前病生理机制仍不完全清楚，脓毒症特有的有害炎症级联反应似乎是导致AKI的原因之一。相比没有AKI的患者，脓毒症并发AKI的患者死亡率显著增加；脓毒症相关AKI（SA-AKI）患者的死亡率也高于其他病因所致的AKI患者。下文将系统阐述SA-AKI的治疗方法。

液体复苏

脓毒症治疗的关键是给予静脉输液进行循环复苏。对于脓毒症患者， 高质量的液体复苏包括：初始给予适度量的复苏液（头三个小时内30 mL/kg），然后进行频繁评估，动态测量液体反应性，以确定是否需要更多液体或血管活性药物。过度复苏和复苏不足均与休克患者的不良结局有关。最近有研究表明，复苏并不能显著改善预后，但患者需要进行最低程度的复苏来降低不良结局的风险。

对于脓毒症患者，复苏液的类型至关重要。大量文献表明，复苏液的类型可能会影响脓毒症和SA-AKI的结局。羟乙基淀粉溶液是一种常用的高渗淀粉复苏液，但研究表明，在脓毒症和有AKI风险的患者中， 应该避免使用羟乙基淀粉溶液。多项研究表明，与多种晶体溶液相比，羟乙基淀粉溶液会增加脓毒症患者并发AKI的风险以及需要进行肾脏替代治疗（RRT）的风险。

其他研究人员在有AKI风险的脓毒症患者中比较了其他非高渗淀粉胶体溶液（如白蛋白）与晶体溶液的效果。研究结果表明，白蛋白虽然可适度改善血流动力学变量，但无法改善AKI和死亡率。因此，与价格较低的晶体溶液相比，不推荐使用白蛋白。

血管活性药物

对于SA-AKI患者，血管活性药物包括传统药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素、加压素和多巴胺，还有越来越多的新药物，如血管紧张素II和左西孟旦。

去甲肾上腺素一直是脓毒症休克的主要治疗方法，可增加平均动脉压并改善肾脏灌注能力。在许多临床试验中，去甲肾上腺素通常是脓毒症休克的一线治疗药物，与其他血管活性药物相比，其治疗结局更好，不良事件更少。

一项血管加压素与脓毒症休克试验比较了血管加压素和去甲肾上腺素，结果显示在所有患者中两组结局相似，不良事件没有增加，在休克程度较轻的患者亚组分析中血管加压素有生存益处，提示 血管加压素可以是去甲肾上腺素的一线治疗替代药物。此外，在去甲肾上腺素短缺期间，苯肾上腺素和多巴胺是最常见的替代药物。结合其他试验数据，许多人建议避免使用苯肾上腺素，多使用多巴胺作为脓毒症休克的一线治疗。

血管紧张素II是肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的一种激素，是最近在休克患者中研究的一种新型药物。一项名为ATHOS-3的试验显示，与安慰剂相比，血管紧张素II可使平均动脉压增加。如果经过大型队列研究的验证，血管紧张素II可能是SA-AKI的一种新疗法。

左西孟旦是一种钙致敏药物。一些小型研究表明，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦可以增加肌酐清除率和尿液排出量。一项大型、双盲，随机试验在脓毒症成人患者中研究左西孟旦的效果，结果显示与安慰剂相比，肾脏结局并没有改善。 目前没有数据支持在SA-AKI患者中使用左西孟旦。

机械通气

脓毒症和脓毒症休克的重症患者通常需要进行 正压机械通气（PPV），以在器官衰竭的情况下提供氧气、通气和气道保护。正压机械通气对肾脏灌注和肾脏功能具有潜在的有害作用。机械通气还可能引起神经激素和炎症变化，从而可能增加AKI的风险。无论在任何剂量或压力下，机械通气均能持续产生一系列炎症，包括多种白介素、肿瘤坏死因子α和Fas配体，这些因素可能导致易发生AKI。

SA-AKI的药物治疗

在危重患者中，预防性使用利尿剂（特别是呋塞米）无法成功预防AKI，并且可能有害。利尿剂也无法改善或减轻AKI。因此， 不建议常规使用利尿剂预防或治疗SA-AKI。然而，鉴于利尿剂在调节和维持体液平衡方面的作用，在危重患者治疗中可继续使用利尿剂。

临床前和小型临床研究显示， 碱性磷酸酶系统性治疗对SA-AKI患者具有保护作用。碱性磷酸酶通过内毒素的直接脱磷酸作用起效，可以减轻炎症和器官功能障碍，提高存活率。一项国际性、随机、双盲、安慰剂对照IIa/IIb期研究纳入301位SA-AKI患者，随机接受不同剂量的碱性磷酸酶（0.4、0.8或1.6 mg/kg）和安慰剂，其中 1.6 mg/kg为最佳剂量。研究结果显示主要终点（第1至7天肌酐清除率的时间校正AUC）没有减少，但碱性磷酸酶组患者死亡率降低。鉴于1.6 mg/kg剂量组的28天死亡率降低，所以尽管重组碱性磷酸酶不是SA-AKI的治疗方法，但该药仍可能在脓毒症本身的治疗中起作用。

大量的临床前研究已经研究了可能预防或治疗SA-AKI的几种途径，主要集中于半胱氨酸蛋白酶和白介素抑制剂等分子，但迄今为止，尚未转化为SA-AKI的临床研究。

肾脏替代治疗

大量大型试验在SA-AKI患者中研究肾脏替代治疗（RRT），包括剂量、治疗时间和RRT的方式。在脓毒症和SA-AKI患者中关于RRT治疗时间的数据表明早期开始治疗有害。一项多中心随机对照试验表明， 脓毒症患者尽早开始RRT治疗可能没有益处。

在SA-AKI患者中对RRT剂量进行了广泛的研究，一些研究结果表明增加RRT剂量没有益处。两项大型研究和一些针对SA-AKI患者的小型研究表明， 高剂量RRT不能改善患者的生存率。

有限的数据表明某些特定的RRT方式有益处。一项随机对照研究纳入77位需要进行RRT的AKI患者，随机接受35 mL/kg/h连续性静脉-静脉血液滤过或连续性静脉-静脉血液透析，结果表明肾功能恢复和60天死亡率方面没有差异。没有数据支持在SA-AKI患者中连续性RRT优于间歇性血液透析，反之亦然。

 

参考文献：

BMJ. 2019; 364: k4891.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病和急性肾损伤。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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部分草药会导致肝损害

最近一段时间，关于部分中药含有马兜铃酸（AAs）的报道比比皆是，因为马兜铃酸具有强烈的肾毒性和肝毒性，所以引起了部分公众对于草药的恐慌，一些人甚至认为中药是药物性肝病的罪魁祸首。

 

含有马兜铃酸的草药有：马兜铃、关木通、天仙藤、青木香、广防己、汉中防己、追风藤、寻骨风、淮通、朱砂莲、三筒管、杜衡、管南香、南木香、藤香、背蛇生、假大薯、蝴蝶暗消、逼血雷、白金果榄、金耳环、乌金草以及细辛。
其中马兜铃，青木香，广防己均已于2004年被国家药监局禁用，细辛根上部分马兜铃酸含量较高，但是细辛的根含量很低，而且香港卫生署2004年对细辛根的煎剂进行测量，未检出马兜铃酸。现在细辛只有根才能入药。而南木香是一种马兜铃科的云南本土药物，也被称为云南马兜铃（（Aristolochia yunnanensis Franch））。

 

其实，除了含马兜铃酸的草药，含有吡咯里西啶生物碱（PAs）的中药也有着高度危险，因为它会导致肝窦闭塞综合征（SOS），这种综合征最终的结局是非门脉性肝硬化。

 

含有吡咯里西啶生物碱（PAs）的中药有：野百合、猪尿豆、千里光、狗舌草、菊三七、款冬、佩兰、山紫菀、泽兰、紫草、天芥菜、羊耳蒜。

当然，不仅仅上述的草药会导致肝窦闭塞综合征（SOS），一些西药也会诱发肝窦闭塞综合征（SOS），例如环磷酰胺，这是种具有具有显著免疫抑制作用的烷化剂类抗肿瘤药，正是西方国家诱发（SOS）的最常见原因。

不能因噎废食，说所有的中药都具有强烈肝毒性

事实上从20世纪初到今天，这一百年间，对于中药药理和毒副作用的研究已经比较深入了，“现代中药毒理学”对常见中药的化学成分，毒性毒理，和临床毒性（副作用、过敏反应、后遗症等）都进行了非常细致的描述。中药毒理学并不是新鲜的东西。

东亚三国，韩国，日本，日本的流行病学研究，也没有发现绝大多数常见中药与药物性肝病有强的相关性。所以，发现含有马兜铃酸的中药，和发现含有吡咯里西啶生物碱（PAs）的中药，对于东亚三国使用中药并没有太大的冲击。因为上面我列出的含AAs和PAs等肝毒性的中药，其实是比较冷门和边缘的中药，一般中医师特别是经方派医师很少会使用到它们。

 

在药物监管非常严厉的日本，《伤寒杂病论》中的所有经方成药和部分后世方成药及其加减（约300种）在日本均可备案生产，至今没有一个经方成药因为被发现有“严重不良反应”、“药物毒性”而退市。日本全国80多所医科大学和综合类大学医学部的必修课程中均有汉方教育，日本津村药业是世界最大汉方药制药企业，在中国有70个以上的药材基地，是同仁堂的数倍。世界卫生组织《2016年世界卫生统计》报告显示日本的人均预期寿命为83.4岁，韩国为80.6岁，高于美国的78.5岁。

 

最近，慕尼黑工业大学Dieter Melchart 教授与北京中医药大学德国魁茨汀医院院长戴京璋教授等联合在2017年10月，第18卷第9期《World Journal of Hepatology》上，发表了一项前瞻性的，以德国医院为基础的大规模研究，统计了21470例在接受中草药治疗之前无肝病的患者进行的肝损伤数据，结果是：21470例中草药治疗的患者中，有26例（0.12％）发现ALT值≥5×ULN的肝损伤，治疗停止后即刻恢复正常，也证实了它们之间的因果关系，所有病例中没有出现肝衰竭。

 

 

实际上，对乙酰氨基酚（APAP）才是临床上药物性肝病及急性肝衰竭最常见的病因

对乙酰氨基酚（APAP），是乙酰苯胺类解热镇痛药，又名扑热息痛，是临床上使用最广泛的解热镇痛药物之一，被广泛运用于各种轻中度疼痛，又被广泛运用于儿童和成人的感冒后退热。又因为在很多国家，这个药物是OTC，患者可以自由采购，所以患者使用此药尤为频繁，也很容易过量。

 

1966年，Thomson等报道了两例患者服用较大剂量APAP后，发生肝毒性，并于3天后死亡，其病理表现为大量中央静脉周围肝细胞坏死。

 

1977年，在英国及威尔士有567例患者因服用乙酰氨基酚（APAP）导致死亡。

 

2007年一项基于大样本人群的研究提示，APAP导致的急性肝衰竭（ALF）所有急性肝衰竭的41%。有数据提示APAP导致的肝衰竭在3周时的死亡率为28%，APAP导致的急性肝衰竭（ALF）需要进行肝移植的案例占 35%。

 

对乙酰氨基酚（APAP）导致肝损害其主要机理是，给予APAP后，会出现肝窦内皮细胞（LSEC）的肿胀，引起肝小叶间和小叶中心区域的损伤。要判断肝窦内皮细胞（LSEC）的损伤的程度，查血清透明质酸(hyaluronic acid，HA)是必要的，在严重对乙酰氨基酚中毒病例中，如果血清透明质酸(hyaluronic acid，HA)持续增高，提示肝损伤的严重程度。一般来说，如果对乙酰氨基酚（APAP）导致肝脏受损，那么，血栓调节蛋白（Thrombomodulin，TM）和血浆血管性假性血友病因子也会显著升高。

 

对乙酰氨基酚的有效剂量和中毒剂量比较接近，安全阈值较低，安全治疗窗比较狭窄，现在普遍认为成人每日量不得超过4克，儿童每日量不得超过90mg/kg。但是Watkins等进行的一项研究却发现，成人剂量控制在每天4克也可引起患者无症状性的转氨酶显著增高。所以一旦发现患者因服用对乙酰氨基酚出现上表提示的症状，无论服用剂量多少，应该立即给予治疗，乙酰半胱氨酸（N-Acetyl-L-cysteine）是对乙酰氨基酚（APAP）中毒的解毒剂。

 

 

写在后面的话

通过FDA临床三期试验并不意味着这个药物就安全了。实际上，长时间段的，甚至跨世纪的临床观察和记录才是保证药物安全的最可靠办法，因为只有严厉的长时间的临床药物不良反应和毒性观察，才能尽可能地挖掘出一个药物潜在的不良反应和毒性。

 

曲伐沙星1997年被美国FDA批准上市，结果上市后的不良反应监测及病例报告发现其具有严重肝毒性（共有140例向FDA报道，其中14例急性肝衰竭，4例进行了肝移植，5例死亡），最后于2006年才在美国退市。

 

所以，导致患者出现肝损伤和药物性肝病的原因是非常复杂的，除了乙酰氨基酚（APAP）外，中毒临床上常用的非甾体类抗炎药（NSAID），例如阿司匹林，双氯芬酸都可能引起急性的肝损伤，也被认为是自身免疫性肝炎（AIH）的一个潜在的病因。阿莫西林——克拉维酸钾也会导致急性的肝细胞损伤，胆汁淤积和肝细胞混合型肝病偶有发生。四环素延伸物米诺环素业可能引起程度不一的肝损伤，轻为急性肝炎，重为急性肝衰竭。

 

抗生素呋喃妥因，克林霉素等都有可能引起胆汁淤积型肝损伤。至于抗真菌药物，抗结核药物，抗病毒药物，肿瘤化疗药物导致肝损伤的概率更大。心血管药物，胺碘酮可能导致严重肝炎和急性肝衰竭。此外，临床上可能导致肝损伤的因素还很多，例如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，醺酒，在抗生素普遍滥用的中国，夸张地说中药是药物性肝病和肝损伤的罪魁祸首是缺乏流行病学依据和危险的。因为这样可能会让我们忽视公认会诱发肝损伤的普遍因素：对乙酰氨基酚，抗生素，和乙肝，醺酒。一些具有肝损害的西药也不是不可替代的，治疗轻、中度疼痛，针灸就比对乙酰氨基酚安全得多。

 

事实上，我认为日本对汉方不良反应和毒性，长达半个世纪以上的观察和研究是靠谱的，对于中药我们要秉承科学的态度，有确凿的严重的肝损伤，并且难以规避，需坚决给予下架，但是，也不能无中生有，将其他因素导致的肝损伤扣到中药头上去，这并非科学的态度。

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我们都知道喝酒伤肝、生气伤肝、熬夜伤肝，但朋友们别忘了，吃药其实最伤肝，尤其是中药。近几年，因为吃药吃出肝损伤的患者越来越多，药肝成为仅次于病毒性肝炎和脂肪性肝炎的第三大肝病。

 

而且，绝大多数的药肝患者，都是自己听信偏方，乱吃中药、保健品，乱喝药酒，一口口吃出来的。甚至还有很多人，认为中药一点副作用都没有，每天吃一点，还能补身体。今天，魏医生就跟大家讲讲最容易损伤肝脏的4种中药，不要自己乱用。

 

这4种中药最常见，但肝毒性也最重

1、何首乌

何首乌入肝、肾经，能补肝肾、益精血、润肠通便，常用于眩晕失眠、头发早白、腰膝酸软的治疗。但能当作药材使用的一定得是经过炮制的制何首乌，生何首乌是有毒的。

所以大家在服用何首乌前一定要咨询医生，在挑选何首乌时，一定要选择质地坚硬、手感重、粉性足、尝起来有点苦涩的。市面上售卖的所谓“人形何首乌”，要谨慎对待。

 

2、白果

秋天到了，银杏树上结出了很多的银杏果，也就是白果。我经常会看到很多人拿着长长的竹竿，把白果打下来，准备拿回去泡水喝。但白果里含有一种叫氰化物的有毒物质，该物质有细胞毒性，一旦食用过量，会出现急性中毒症状，包括恶心呕吐、头晕眼花、心搏徐缓、抽搐等。不过白果里所含的有毒物质能溶于水，加热后，毒性会减轻，所以食用前先用清水浸泡1小时以上，再加热煮熟，可降低中毒的风险，一旦出现中毒的迹象，抓紧就医。

 

 

3、番泻叶

番泻叶味甘性寒，能泻下导滞，常用于热结便秘、习惯性便秘和老年便秘的治疗。但很多人却把番泻叶当减肥药用，长时间服用，可能体重会有所减轻，但身体承受了不小的伤害，比如恶心呕吐、情绪躁动、血压升高、消化道异常、盆腔出血、月经过多等。
 

4、土三七

其实，土三七并不是某一种植物，而是很多不同植物的统称，包括菊三七、藤三七、景天三七等。因为一字之差，很多人会把土三七当成三七吃。殊不知，土三七里含有一种叫吡咯里西啶的生物碱，该物质在肝脏代谢后，会引起肝内小静脉的内皮损伤、内皮增厚，最终因为肝脏小静脉闭塞而出现转氨酶升高、胆红素升高、肝肿大、肝腹水等症状。

 

生活中，除了上述4种药物会伤害肝脏外，我们随便吃的保健品、药品、不干净的食品，都要经过肝脏的代谢，或多或少地对我们的肝脏造成伤害。

 

肝脏出问题，身体会出现哪些报警信号？

1、眼睛干涩、发痒、发红、视力下降；

2、头发油腻、掉发、不到50岁就两鬓斑白；

3、嘴巴干、嘴巴苦、口臭严重；

4、食欲下降，厌油腻；

5、肚子胀、容易放屁；

6、小便赤黄、大便干结；

7、指甲凹凸不平，有竖条纹，月牙慢慢消失；

8、入睡困难，凌晨1~3点容易醒；

9、情绪差，要么暴躁易怒，要么阴郁忧愁。

 

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这些年我开中药方越来越小心了，不仅要考虑患者的症候，中药的四气五味，还要考虑药物本身的毒性。对于有效，但有毒性，特别是会造成持续不可逆伤害的部分中药，我万分警惕。有时我觉得自己的笔重若千钧，因为责任太大。

 

所以，我也一直在呼吁严把中医医师的准入关，绝不能让一些不懂得现代药理学的中医师通过“推荐”、“免试”、“免学历”的方式混入中医师的队伍，因为，如果不懂现代药理学的进展，会在“懵懂无知”中使用大量对患者有伤害的药物，危害患者的健康。前几天我在一篇文章中介绍了一种由食用“菊三七”导致的可怕疾病：“肝窦阻塞综合征”。这种病的表现是疼痛性肝肿大、腹水形成，严重可进展为非门脉性肝硬化。目前没有可靠的治疗方法，最终解决办法是肝移植。

 

 

实际上，不仅仅只有“菊三七”会导致“肝窦阻塞综合征”，含吡咯里西啶生物碱（PAs）植物都有可能导致“肝窦阻塞综合征”。而PAs的致病力又很强，PAs中毒剂量的范围约为0.1—10 mg／kg，PAs造成肝脏毒性的最低摄入量仅为O．015mg／k，也就说是1mgPAs就有可能撂倒一个70公斤级别的壮汉。现在我们来谈谈这类植物。

 

从南非千里光中毒事件谈起。

 

1920年，在南非发生了一件可怕的事情。11位儿童因为服用了被“千里光属植物”污染的面粉，发生肝病，大多数死亡。1953年，在牙买加150例儿童由于长期服用含千里光属美狗舌草叶Senecio vulgaris茶而发生肝病。1994年，在伊拉克3个家庭14人，连续发生肝硬化腹水，2人死亡。

 

经卫生组织调查发现，上述病例都服用了含PAs的植物，并且发现儿童更容易遭到PAs的伤害。2007年8月中国《药物不良反应杂志》曾经做过一次统计，因千里光属植物而导致的309例“肝窦阻塞综合征”中，80％以上为儿童和青少年。但是，不要以为壮汉就不会被PAs击倒。在不丹王国，牦牛就屡屡发生PAs中毒事件，不少体格强壮的牦牛就因为食用了牧场中的千里光属植物而死亡。

 

哪些植物含有致命的PAs？

 

除了大家熟悉的菊三七，以及上面提到的千里光，还有大量的植物，特别是有花植物含有PAs。

 

PAs广泛分布下面四类植物中：紫草科(Boraginaceae ，所有属 )；菊科 (A steraceae ，千里光族 Senecioneae、泽兰族 E upatorieae 、紫菀族 A stereae ) ；豆科 (Legum ino—sae，猪屎豆族 Crota l arieae) ；兰科 (O rchidaceae ，树兰族Epidendreae) 等 。

 

当然，如果不是植物学家，那么要想分清这些科和属是很困难的，那么你必须得记住下面十二种常用中药含有PAs：野百合、猪尿豆、千里光、狗舌草、菊三七、款冬、佩兰、山紫菀、泽兰、紫草、天芥菜、羊耳蒜。

 

它们幼苗期PAs含量高于成熟期，开花之时，毒性最大。除了菊三七，上面最常用到的是有止咳功效的野百合，款冬花，山紫苑，以及芳香祛湿的佩兰。款冬花相对比较安全，中毒的病例很少，目前未见服用款冬花导致人体中毒的报道。

 

 

紫菀中毒的病例就很多了，Sperl等就报道过1例婴儿中毒事件，这婴儿从出生3个月后每天饮用一种含有紫苑的草药茶，15个月后出现严重门静脉高压和严重腹水，所幸完全停药及保守治疗2个月后治愈。

 

为什么中国PAs中毒的病例较少？

 

实际上中国PAs中毒病例并不少，特别是菊三七中毒的病例，每年都有大量文献报道，只是主流媒体不跟进，导致大众很难知晓。而且中国是肝炎大国，饮酒又普遍，脂肪肝发病率又高，许多人出现了肝损伤，只是知道转氨酶高了，却不知道是什么原因引起的，PAs导致的肝病，常常被误诊为其他肝炎。所以，不是中国人具有特别抵抗能力，而是许多病例被各种不良养生信息淹没了。美国早在十几年前就已经禁止市场内出售含PAs的产品。

 

因为写作这篇文章，需查阅大量文献，在一篇2002年的资料中，我发现了一个令我震惊的事实，美国早已禁止市场出售PAs的产品。

 

2001年 , F D A 就已经致函美国工商联和美国草药产品协会（A H P A ） , 禁止生产、销售含 PAs的草药：“凡检出 P A s 者 , 无论含量 多低 , 按 照 联邦食 品 、 药 品 和 化妆 品法 案 , 一律 视作伪 劣产 品 。 因 为无 论 P A S 含 量多低都 会对 消费者造成伤害 。”

 

不独美国，加拿大，澳大利亚，印尼，前苏联都早已颁布对含有PAs植物的药品禁止或限制出售的规定。世界卫生组织也早在1989年就颁布了《0PCS健康与安全指南第26号：吡咯里两啶类生物碱的健康和安全指南》，系统阐述了含PAs植物的分布、毒性，以及对人类的危害。

 

但是，至今，我尚未见到中国对于含PAs药物的禁令，也没有见到主流媒体广泛报道，菊三七，紫菀，佩兰等含PAs的药用植物，依然畅销无阻，大行其道。或许，你们能够做到的，除了呼吁，就是拿出笔，记下我所说的那几种草药，保护自己，然后迅速远离。

药源性肝损伤

 

肝脏是药物浓集、转化、代谢的主要器官，尤其是口服药物由胃肠吸收后即进入肝脏，在肝内的浓度较血液及其他器官中高。由于药物及代谢产物的毒性作用或机体对药物产生过敏反应，对肝脏造成损害，引起肝组织发炎，即为药物性肝损害。

 

药物所致的肝损害原因不一，有的药物对肝细胞具有直接毒性，无选择性地损害肝细胞的所有结构；有的药物间接地促使肝细胞脂肪变或坏死；也有的药物性肝损害只发生在某些个体，属于机体的一种变态反应(免疫反应)，通过抗原(药物多为半抗原)抗体结合，干扰肝细胞的结构和功能。

 

什么药物最伤肝？举些例子给大家：

 

西药：如抗结核药、降血脂药、治疗甲亢的药等，有不同程度的肝毒性，或出现肝功能异常。西药的肝毒性，通常是比较明确的。今天小编重点说一说中药肝损伤的问题：

 

中药：受中药非处方用药使用较多等因素影响，中药肝损伤发病率难估计。但临床回顾性研究表明，中药引起的肝损伤在所有药物性肝损伤中占比近1/4。而且都是在肝区严重不适或出现其他症状才发现是肝损伤，所以中药肝损伤才是最应该关注的。

 

 

中药引起的肝损伤，主要有三个方面：

 

1、中药或其代谢产物本身有肝毒性

 

这种属于固有型肝损伤，呈现较明显的剂量及时间依赖性，就是说吃的越多，用的时间越长，毒性越大。比如雷公藤、川楝子、黄药子、野百合碱等，像雷公藤中的雷公藤甲素等二萜类成分、菊三七（土三七）中的野百合碱等生物碱均是由明显肝毒性的。还有像含有香豆素类、皂苷类、毒蛋白类、鞣质类物质的，也有肝毒性。

 

2、患者自身原因

 

这种属于特异质型肝损伤，与机体遗传、代谢、免疫等因素密切相关。对于这一类的中药肝损伤的关注和研究较少，顺式二苯乙烯苷类成分是何首乌特异质肝损伤的重要风险物质。

 

3、临床使用不当

 

药不对证（症）是中药不合理用药的重要表现形式。说白了就是乱用药，乱用成分不明确的草药、偏方、药酒、保健品等。最危险的是长期作为保健用，很容易引起肝损害。

 

 

药物以外的因素

 

还应注意饮食、酗酒、染发剂、装修污染、重金属和有害元素、农药残留、黄曲霉毒素、二氧化硫残留、化学添加物等外源性物质也可能是造成肝损伤的重要风险因素。

 

【不药博士】简介：博士，副主任药师，高级营养师，拥有10年的用药指导、营养咨询和健康管理经验。不药不药，倡导健康生活，不生病，不吃药！

中年男子急性肝损伤，病情持续加重

 

广东刘先生今年35岁，劳累后全身无力，皮肤变黄，小便颜色深，皮肤瘙痒，而且症状逐渐加重！

 

在当地县医院就诊，检查发现肝功能损伤，各项指标严重超出正常范围：谷丙转氨酶1713U/L，谷丙转氨酶573U/L，总胆红素166.4umol/L。立即护肝治疗，然而刘先生症状还是没有好转，皮肤还是发黄，只好转诊到上级大医院继续治疗。

 

 

在上级医院主任医生查房，仔细问刘先生病史，既往没有乙肝，入院后检查乙肝阴性，主任看到刘先生头发稀疏，头发数量少，问他有无吃什么生发药物。

 

刘先生这才想起来，上月家中亲戚推荐一中医，开过几贴方剂。主任拿方剂配方一看，含有何首乌藤！主任指出：刘先生这是服用生发中药何首乌藤导致的混合型药物性肝损伤！

 

常规腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁、还原性谷胱甘肽、前列地尔等降酶护肝退黄治疗后，转氨酶逐渐下降，但胆红素仍维持在较高水平（350umol/L左右）。

  
病情危重，人工肝治疗6次转危为安

 

主任决定启用人工肝治疗。人工肝是一种血浆置换技术，它可以将人体含有大量“毒素”的血浆置换为干净的血浆，起到暂时替代肝脏功能的作用，使肝细胞有了休息的时间，从而可以恢复再生。

 

 

6次人工肝治疗后，患者总胆红素大幅下降，刘先生终于可以康复出院了。

  
医生提醒：要警惕何首乌的肝毒性！

 

主任查房告诫患者，医院近几年不断收到因为急性肝功能损害而住院的患者,往往并没有肝炎，但有用过何首乌染发剂、吃过脱发的中成药（含何首乌）、喝过含何首乌降脂茶的等等，均是在用药 2 周左右就出现乏力、恶心、食欲不振或伴有尿黄、眼睛巩膜黄染，到医院一查，转氨酶急剧增加，升高到 1000U/L。

 

急性药物性肝损伤后果严重，如果不及时治疗，肝损伤会进展至肝衰竭，这时就有生命危险，因此严重的急性药物肝损伤需要人工肝或肝移植治疗！

 

最值得注意的是，含有何首乌的药品多为非处方药，无需处方即可购买，很多保健食品以及洗发产品都添加了何首乌。但保健品和洗发品商家对肝毒性闭口不谈，而广大群众大多数人对产品的副作用毫不知情，或者没有意识到有这么严重，导致肝损伤甚至中毒的人时而发生！

  
医生再次强调：要警惕天然药物滥用！

 

药物性肝损伤是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、、天然药、保健品（HP）、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。

 

已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性。我国人口基数庞大，临床药物种类繁多，许多人对药物理解不深，导致药物滥用、乱用现象严重。

 

民众往往认为中药、天然药物、保健品可随意使用，不会对身体产生危害，殊不知这类药品作为药物性肝损伤的重要诱因，其实这也是全球共同存在问题，国外因膳食补充剂导致的药物性肝损伤占16-20%，而国内报道较多的药物性肝损伤的天然产品类药物包括何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方中草药制剂等。

 

再次提醒，在大部分国人的印象中，中药 = 无副作用，因而广告和宣传中经常可以听到「纯中药制剂、无任何副作用」这样的口号，其实这是太大的误会，记住：所有药物都有毒副作用，包括中草药、天然药物、保健品！

 

同时，也提醒广大医生朋友，我们处方开具的很多中成药里，比如天麻首乌片、心通口服液、血脂灵片、产复康颗粒、安神补脑液、安神胶囊等等，都含有何首乌成分。给患者使用此类药物也需提醒，不要过量服用药物！

早期胃癌没有淋巴转移时，可采取内镜治疗；进展期胃癌在没有全身转移时，可行手术治疗；肿瘤切除后，应尽可能清除残留的幽门螺杆菌感染。根据胃癌处于早期、进展期、后期的不同阶段，确定不同的治疗周期。

 

 

药物治疗

 

• 存在食欲不振、消化不良时，应用促消化，改善食欲的药物，如多潘立酮。
• 反酸时，应及时应用抑制胃酸分泌、保护胃黏膜药物，如奥美拉唑。
• 疼痛严重时应考虑使用吗啡等药物镇痛。化疗造成的恶心、呕吐等可使用地塞米松预防或缓解。
• 化疗中需注意各个器官的保护，可应用磷酸肌酸钠注射液、异甘草酸镁注射液等。

 

手术治疗

 

目前临床上关于胃癌的手术治疗主要分为根治性手术和非根治性手术，应根据治疗目的和患者的情况选择合适的手术方式。

 

放射治疗

 

放疗对于胃癌的治疗具有重要作用，多适用于局部晚期的肿瘤患者。放疗的同时可以配合化疗，增强治疗效果，减少局部复发。放疗之后患者可能出现一些恶心、呕吐、乏力、骨髓抑制等反应，应及时予以对症处理。

 

化学药物治疗

 

早期胃癌且不伴有任何转移灶者，术后一般不需要化疗。尽管胃癌对化疗不够敏感，但术前、术中、术后化疗仍有一定作用。

 

术前化疗即新辅助化疗可使肿瘤缩小，增加手术根治及治愈机会；术后辅助化疗方式主要包括静脉化疗、腹腔内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。

 

单一药物化疗只适合于早期需要化疗的患者或不能承受联合化疗者。常用药物有5-氟尿嘧啶、替加氟、丝裂霉素、阿霉素、顺铂或卡铂等，联合化疗多釆用2～3种药物联合，以免增加药物毒副作用。

 

化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性有关。

 

 

其他治疗

 

内镜治疗：早期胃癌特别是黏膜内癌，可行内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术，适用于高或中分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转移者。应对切除的癌变组织进行病理检査，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗。

 

靶向治疗：靶向治疗可以单纯针对癌细胞，对于正常组织细胞影响很小，对于恶性肿瘤的治疗具有重要作用。目前胃癌靶向治疗的药物多选择曲妥珠单抗以及甲磺酸阿帕替尼，前者对HER2阳性胃癌有效，后者可对抗肿瘤组织血管的生成，二者都有一定的不良反应，在临床治疗中应严密检测自身变化，有异常需及时处理。

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急性风湿性关节炎是由链球菌感染引起的炎症性关节疾病，患者有关节部位不适、关节活动受限、发热、心脏炎症等。

1.关节部位不适：急性风湿性关节炎会引起关节疼痛，一般是对称性的，即两侧相同的关节受累，关节疼痛可以在不同的关节出现，以膝关节、踝关节、手腕、肘关节常见。受累的关节可能会出现肿胀，是由于关节内的炎症反应导致关节腔内积液。受累的关节可能出现红热，即关节周围皮肤呈现红色。

2.关节活动受限：由于关节炎症和肿胀，受累关节的活动范围可能会受限制，导致关节活动时的疼痛和僵硬。

3.发热：急性风湿性关节炎一般会伴随全身炎症反应，患者可能有发热、乏力和全身不适的症状。

4.心脏炎症：急性风湿性关节炎可能会导致心脏炎症，引起心脏瓣膜的损害，出现心脏杂音、心悸、呼吸困难等不适症状。

患有急性风湿性关节炎，建议尽快就医并咨询医生进行诊断和治疗，及早治疗可缓解症状、控制炎症，并预防后续的并发症。

上周一，我在单位体检时发现肝功三项胆红素指标略有升高，心里有些紧张。随后，我决定通过线上问诊的方式咨询医生。

我选择了京东互联网医院，通过其平台，我顺利地预约到了一位消化内科的专家。医生助理热情地与我沟通，详细询问了我的病情，并感谢我的配合。

医生助理将我的资料发送给专家后，我耐心等待专家的回复。不久，专家联系了我，详细询问了我的用药史、生活习惯等。我如实告知了医生我的情况，包括之前因痤疮服用异维A酸的经历，以及新冠期间服用的各种药物。

专家仔细分析了我的检查报告和病史，给出了专业的诊断和建议。他告诉我，我目前的病情多半是之前药物相关，建议我停止服用任何非必要药物，一个月后复查肝功。他还提醒我多休息，避免过度劳累和运动，并避免熬夜、饮酒和抽烟。

在咨询过程中，我深刻感受到了医生的专业素养和耐心。他们不仅解答了我的疑问，还给予了我很多生活上的建议。我对他们的服务非常满意。

通过这次线上问诊，我对互联网医院有了更深入的了解，也感受到了互联网技术在医疗领域的便利。我相信，随着互联网医院的不断发展，会有越来越多的患者从中受益。

那天，我坐在电脑前，面对着屏幕，内心充满了犹豫和纠结。我已经感染了乙肝病毒十多年，病毒量一直很高，前两天去医院检查，医生说我的病情需要用药。这让我陷入了沉思，是否应该开始用药呢？

我决定在网上寻求帮助，于是选择了某肝病科医生进行线上问诊。医生详细询问了我的病情，包括病毒量、肝功能等情况，然后给出了用药的建议。

医生告诉我，现在的治疗理念是尽早抗病毒治疗，这样可以降低肝硬化和肝癌的发生率。而且药物很便宜，副作用也很少。听到这里，我稍微安心了一些。

然而，当我询问能否同时服用消炎利胆片时，医生告诉我，抗病毒药和其他药岔开吃就可以，一个月只需4-16元。这让我感到非常欣慰，因为药物的价格并没有我想象的那么昂贵。

接着，我向医生提出了关于胆结石和脂肪肝的问题。医生告诉我，胆结石需要手术治疗，而脂肪肝需要减低体重。这让我意识到，治疗疾病不仅仅是用药，还需要注意生活方式的调整。

在医生的指导下，我开始用药，并按照医生的建议调整了饮食和生活习惯。虽然用药初期有些不适，但我相信这是为了我的健康，所以我坚持下去。

随着时间的推移，我的病情逐渐稳定，病毒量也有所下降。这让我对医生的治疗方案充满信心。在这个过程中，医生的耐心、细致和专业的态度让我深感敬佩。

最后，我想说的是，线上问诊为我们提供了便利，让我们可以更方便地获取医疗帮助。同时，我们也应该尊重医生的建议，积极配合治疗，相信医生的专业能力。

那天，我正坐在电脑前，心情沉重。自从那段时间吃了中成药之后，我发现自己脸上痘痘频发，上火症状不断，小便时偶尔还会感到灼烧。这让我十分担忧，于是决定通过网络医院寻求帮助。

医生***耐心地与我沟通，详细了解了我的病情。他告诉我，这种情况可能是药物性肝损伤引起的，建议我去医院查一下肝功。虽然我并没有去过医院，但医生的建议让我意识到问题的严重性。

医生还提醒我，暂时可以停用中成药，多喝水，促进代谢。我按照医生的建议，停药后情况有所改善，但还是不放心。于是，我再次联系了医生，他告诉我需要去医院查一下肝功，再做一个尿常规，看看有没有肝损伤或者尿路感染。

在医生的指导下，我完成了检查。当结果发给我看的时候，医生告诉我，胆红素和肝功指标都正常，说明我的肝功能没有大问题。医生还开玩笑说，可能是我太紧张了。虽然只是一句玩笑，但让我感到十分温暖。

医生还告诉我，菊花茶可以喝，但不要喝保健品的茶。对于我的疑问，医生都一一耐心解答。这次线上问诊让我对医生的专业素养和耐心印象深刻。

医生提醒我，医生的回复仅为建议，如有需要诊疗，请前往医院就诊。虽然我心里还是有些担忧，但医生的耐心和专业让我对病情有了更清晰的了解。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为我们提供了便利，但最终确诊和治疗还需去医院。我会继续关注自己的身体状况，如有需要，一定会去医院寻求专业帮助。

那是一个普通的周五下午，我刚刚结束了心脏支架手术，还在家里休养。由于工作繁忙，我无法亲自去医院就诊，于是抱着试试看的心态，我选择了线上问诊。在京东互联网医院，我联系到了一位经验丰富的心血管内科医生。

医生非常耐心，详细询问了我的病情和手术情况，还认真看了我之前在医院的病历资料。虽然我们之间隔着屏幕，但我能感觉到医生的热情和关心。

医生告诉我，我的肝功能指标有些偏高，这是我服用的一种药物引起的副作用。他建议我可以暂时停止服用这种药物，并告诉我如何调整用药方案。他还提醒我，要定期复查肝功能，确保病情稳定。

在医生的指导下，我调整了用药方案，并按时复查。经过一段时间的治疗，我的肝功能指标逐渐恢复正常。医生还告诉我，我可以恢复正常工作，这让我感到非常欣慰。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便利。无论是在时间上还是在空间上，它都为我提供了极大的便利。同时，我也感受到了医生的专业素养和人文关怀。我相信，在互联网医疗的助力下，我的病情会得到更好的控制。

那个周末，妈妈突然感觉身体不对劲，原本只是觉得有点累，没想到情况越来越严重。她喉咙里总是卡着痰，胃里也不舒服，脸色也变得蜡黄。于是，我们赶紧去了当地医院做了检查。

医生详细询问了妈妈的症状，并做了全身检查。结果显示，妈妈的肝功能有一些异常，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶和谷氨酰胺转肽酶的数值都偏高。

医生很耐心地给我解释了这些指标的含义，并告诉我们，这些异常很可能是由于药物引起的。虽然妈妈之前在老家医院挂了一周的水，但治疗并没有奏效，反而可能加重了病情。

医生建议我们去肝病科门诊进一步检查，并注意排除原发性胆汁性胆管炎、药物性肝损伤等可能。虽然心中有些忐忑，但我们对医生的专业和耐心感到非常放心。

在肝病科门诊，医生再次详细询问了妈妈的症状，并做了进一步的检查。最终，医生确诊妈妈患有药物性肝损伤，并制定了相应的治疗方案。

整个过程中，医生始终保持着耐心和细致，让我和妈妈都感到非常安心。我们非常感谢这位医生的专业和关怀，也感谢互联网医院为我们提供了方便快捷的医疗服务。

我要购买护肝的药，最近吃了喹硫平，但还没去查转氨酶和肝功能。因为最近太忙了，要到周二才能去医院复查。医生建议先开着吃护肝药，再去复查。医生先是开了处方，但被药师驳回了，医生又重新修改了处方，经过药师审核通过后，我成功预约了购药，医生的建议也很中肯，让我对互联网医院的服务印象深刻。

那是一个普通的周末，我正在为父亲的病情担忧。父亲最近在进行肝移植手术后，医生为他开了他克莫司来防止排异反应。然而，近期他的尿酸和转氨酶指标都出现了升高，尤其是尿酸水平最高时达到了500多，这让我十分担忧。

在京东互联网医院，我预约了一位内分泌科的专家进行线上问诊。专家首先安慰了我，告诉我这种情况并不罕见，并详细询问了父亲的病史和用药情况。经过一番仔细分析，专家告诉我，尿酸和转氨酶的升高可能与饮食有关，他克莫司对肝肾的损伤并不大，而且父亲的肾功能和eGFR指标都是正常的，说明他克莫司并没有对肾脏产生不良影响。

当我提到之前看到一个痛风病例，患者虽然肌酐正常，但转氨酶高达300时，专家解释说，痛风病人的转氨酶升高可能与病情本身有关，而非药物引起的肾损伤。他还提到，如果担心肝功能受损，可以考虑加一些保肝药。

在专家的建议下，我开始关注父亲的饮食，尽量减少高嘌呤食物的摄入。同时，我也在京东互联网医院购买了保肝药。父亲的病情逐渐好转，尿酸和转氨酶指标都下降了。这一过程中，专家的专业和耐心让我深感敬佩。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院带来的便利。无论是在线预约、在线咨询，还是药物购买，都极大地节省了我的时间和精力。同时，我也明白了，面对疾病，保持乐观的心态和积极配合医生的治疗同样重要。

在某天晚上，我发现自己发生了一次高危行为，内心充满了焦虑和不安。我迫切需要一名专业的医生为我提供帮助和指导。于是，我决定通过互联网医院进行线上问诊。

开始时，我向医生描述了我的问题，并表达了我的担忧。医生耐心倾听了我的主诉，详细询问了我的情况，并给出了专业的建议。医生提醒我购买阻断药时要注意肝肾功能，以及服用护肝药物的重要性。

在医生的指导下，我逐渐放下内心的恐惧，并开始按照医生的建议采取行动。我感到医生的专业知识和细心关怀让我倍感安心和信任。

最终，通过线上问诊，我得到了及时有效的帮助，解决了自己的困扰。这次经历让我深刻体会到医生的品质和专业精神，让我对医疗行业充满了敬意和感激。

在这个特殊的时期，我们可能会遇到一些健康问题，而无法亲自前往医院就诊。这时，互联网医院成为了我们的救命稻草。我曾经有过这样的经历，在网上咨询了一位肝病科的医生。

医生非常耐心地听取了我的主诉，询问了我的病情和用药情况。他提醒我关于药物副作用和注意事项，让我感到很贴心。我还向他咨询了关于药物真假的问题，医生给予了专业的建议。

经过一番沟通，我对自己的病情有了更清晰的认识，也对治疗方案更加有信心。医生的专业知识和细心态度让我感到非常安心，我决定继续在互联网医院进行远程诊疗。

我因为高血压二级，开始吃代文和立普妥。近期体检发现胆红素偶尔有点高，B超显示肝脏轻度弥漫性改变。医生怀疑是药物性肝损伤，建议住院肝穿刺病理。在京东互联网医院，医生苏医生非常认真负责，给予了我专业的诊疗建议和支持。

苏医生告诉我，胆红素偶尔高可能是药物性肝损伤，建议我吃保肝药，并进行肝穿刺病理检查。虽然我很担心，但苏医生的耐心和细心让我感到很安心。他告诉我不需要特别吃什么去预防纤维化，继续保持运动，少吃油腻的食物。

在接下来的治疗过程中，我将继续听从苏医生的建议，保持乐观的心态，相信自己会康复的。