四、胆囊切除术后，患者的消化系统和能力会有影响嘛？

胆囊切除术后早期，患者会有一些右上腹不适症状及腹泻情况，这些都是正常现象。机体具有一定的自我修复能力，但需要一定的时间用来调整释放胆汁的途径。

慢慢地，机体就会适应这种无胆囊状态，一般这个时间周期在三个月左右。也就是说这些不适的症状一般会在术后三个月左右时间消失或得到改善。但具体的恢复情况和恢复时间因人而异，根据每个人的恢复和调节能力，时间可长可短。年轻人可能恢复的快一点，年纪大的人可能就相对恢复的慢一些。

20 世纪 50 年代德国学者 Pribram 提出胆囊切除术后综合征(post-cholecystectomysyndrome，PCS)这一名词，用于描述部分患者术后出现与胆系病变相关的临床症状。主要临床表现为右上腹部疼痛不适、腹胀、食欲减退、恶心呕吐、腹泻或便秘等，甚至疼痛剧烈、或伴发热、黄疸、肝功能异常等，常因进食油腻、过度劳累、情绪失常、酒精等因素诱发。

胆囊切除术后综合征病因

PCS 的发生早期认为是功能紊乱造成的，随着深入的研究，发现胆系外的疾病、胆系疾病及手术并发症均有关。

1.患者合并胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、十二指肠憩室、肝及胰腺的慢性炎症等疾病，即便是行胆囊切除术后，很多相关临床症状也很难解决。

2. 胆管结石和胆管损伤在 PCS 病因中占比最高，分别是 48.28% ~ 63.0%和 24.7%。若术前未发现胆总管的小结石，或在腹腔镜手术牵拉过程中将胆囊内的小结石掉入胆总管，又或者采用胆道镜胆管取石时，细小胆管内无法取出，这些术后仍会出现胆总管结石的可能。

术中很多原因均会对胆管造成损伤，如腹腔镜手术时反复牵拉会损伤胆管，超声刀及电钩对胆管会造成热损伤；胆道镜探查取石，器械反复摩擦损伤胆管黏膜，易造成胆管炎。术后 T 管刺激产生慢性炎症，造成反应性狭窄。

3.残留的胆囊与胆管功能相对较差，淤积在残端的胆汁容易引发炎症或形成结石而诱发 PCS。

4. 有研究发现，PCS 患者中有 29%~47%的患者存在 Oddi 括约肌功能异常。腹腔镜胆囊切除术后肝脏分泌的胆汁无浓缩和存储空间，造成持续分泌的胆汁聚集在胆管内，并使其压力增高，通过 Oddi 括约肌排入十二指肠，影响其正常的生理功能。

5.大量研究发现腹腔镜手术之后会出现一系列的分子通路的改变，这些改变会引起代谢异常，导致腹腔脏器的肥胖、血脂异常、血压升高、冠心病、脂肪肝、糖耐量收缩及胰岛素抵抗等，见图 1。

图 1：腹腔镜术后代谢与 PCS 关系

胆囊切除术后综合征预防

对于 PCS 的预防可以分为术前、术中、术后 3 部分，术前应全面检查诊断，明确结石的大小、数量以及位置，同时还需排除胃肠道的相关疾病，避免不必要的漏诊与误诊；术中动作尽量轻柔，考虑到因过度牵拉造成的胆管损伤，防止结石掉入胆总管；术后适当应用抗炎、利胆、促进胃动力、调节肠道菌群的药物，调整饮食结构。

有研究发现腹腔镜胆囊切除术后 3 个月，多变量校正回归分析发现，症状发生的风险与动物蛋白、胆固醇和鸡蛋的摄入量呈正相关，而在调整后与蔬菜摄入量呈负相关，见图 2。

图 2：腹腔镜胆囊切除术后 3 个月的饮食摄入与症状风险之间的关系

胆囊切除术后综合征中医治疗

PCS 内科治疗包括抑酸、消炎利胆和解痉止痛，胆总管结石可首选 ERCP 下球囊扩张及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石，对于取石困难者，再进行腹腔镜或胆道镜取石。术后还可以给予中医药治疗方法，对于预防与治疗 PCS 均有帮助。

根据PCS的临床症状可将其归属于中医学“胁痛 ”“痞满”“反胃”“黄疸”等范畴。中医认为肝胆互为表里，肝胆密切相关，肝可直接影响胆汁分泌代谢，肝胆疏泄失常，也会影响脾胃功能。

因此 PCS 是在肝胆脾胃失调、饮食起居失宜、七情损伤、劳倦内伤等有关。基本病机是肝失疏泄，肝胆不和，脾胃失调。病位在肝、胆、脾、胃，该病有虚有实，或虚实夹杂。虚证多有脾胃虚弱、肝阴不足；实证多属湿热、气滞、血瘀，且以实证居多；实证日久，化热伤阴，亦可出现虚实并见证候。

有研究基于因子-聚类分析 50 例 PCS 患者的中医证候变化，结果发现肝气郁结型、肝胆湿热型、脾虚胃弱型、寒凝阳衰型、胆扰心神型和血瘀气滞型 6 型，其中以肝胆湿热型、肝气郁结型和脾虚胃弱型较为常见。

2018 年《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018 版)》指出 PCS治疗仅以对症为主，缺乏特效药物，也推荐中医药治疗。

有研究通过数据挖掘技术探究 PCS 中医治法及用药规律，结果发现前 6 位治法依次是疏肝利胆、疏肝理气（解郁）、清热祛（除）湿、疏肝和胃、补益中气、活血（通络）止痛。使用频率最多的方剂是柴胡疏肝散、大柴胡汤和疏肝利胆汤（自拟）。

图 3：中药使用频数≥9 次的 40 味中药 

通过对前 40 味中药（图 3）进行 R 型聚类分析，结合主治功效聚为 6 类。结果发现大柴胡汤加延胡索、焦三仙，具有和解少阳、内泻热结、行气活血、消积化滞的功效；柴胡疏肝散合桃红四物汤化裁，具有疏肝理气、活血祛瘀的功效；四君子汤加砂仁，具有补中益气的功效。

国家级全国名老中医单兆伟教授在治疗 PCS 时，尤善于从肝脾论治、肝脾同调，运用理气调肝，运脾疏肝，温脾补肝，柔肝健脾等法，疗效显著。

病例分享：患者胆囊切 6 年余，症见胃脘部隐痛，胁痛时作，时时嗳气吞酸，口干苦，不欲饮水，纳食不香，夜寐欠安，大便时溏，小便色黄。舌薄红，边有齿痕，苔黄厚腻，脉细弦滑。胃镜示：胆汁反流性胃炎，B 超示：胆囊切除术后。

中医诊断：胃痛(辨证：脾虚 肝郁，兼夹湿热)，治法：运脾疏肝、清化湿热。处方：自拟芪芩乌贝汤合左金丸加减。

处方：黄芪 10g、黄芩 10g、白术 10g、白及 5g、半夏 6g、白芍 10g、厚朴 10g、陈皮 6g、柴胡 6g、枳壳 10g、防风 10g、乌贼骨 10g、浙贝母 6g、仙鹤草 15g、川黄连 3g、吴茱萸 2g、炙甘草 3g，7 剂，每日一剂，水煎服。

单兆伟教授医治关键在于利疏肝胆，培运脾胃，7 剂便可见疗效，认为 PCS 起源于肝，但传病于脾胃。

参考文献：

1.Association between dietary intake and postlaparoscopic cholecystectomic symptoms in patientswith gallbladder disease[J]. Korean Journal of Internal Medicine, 2018, 33(4).

2.胆囊切除术后综合征的诊治和预防[J]. 临床肝胆病杂志，2018，34(11)：208-212.

3.单兆伟教授从肝脾论治胆囊切除术后综合征的经验[J]. 环球中医药，2019，12(02)：62-64.

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京东健康互联网医院医学中心  

作者介绍：吴迪，博士，中医内科学，科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”，通过临床双盲双模拟RCT研究方案，探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”，从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制