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小儿血液科

儿科

医科病症

<ul>
  <li>是我国儿童发病率最高的恶性肿瘤</li>
  <li>表现为发热、贫血、出血等症状</li>
  <li>急性白血病治愈率较高，慢性白血病预后较差</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>儿童白血病是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，由于白血病细胞过度增生，使正常造血受抑制并浸润到各组织和器官中，进而引起一系列临床表现，是我国最常见的儿童恶性肿瘤<sup>［1］</sup>，其发病原因与病毒、电离辐射、化学药物及遗传因素等有关。</p>
<p>主要表现为发热、乏力、皮肤黏膜苍白、出血等症状。儿童白血病可分为急性和慢性两种，大部分儿童白血病都属于急性白血病，经化疗、放疗等治疗后，治愈率较高。小部分慢性白血病患者预后较差，生存率较低。</p>
<h3>症状表现：</h3>
<p>当白血病细胞对正常细胞产生排挤时，患者会出现一系列的症状，常见的有发热（常为38℃左右）、乏力、皮肤黏膜苍白、出血（如鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血）等。</p>
<h3>诊断依据：</h3>

<p>确诊儿童白血病，医生需要了解患儿既往病史和家族史，然后根据实际情况进行相关检查，一般通过血液检查（可见白细胞增多，红细胞、血红蛋白、血小板减少）、骨髓检查[1] （可见白血病细胞增生，幼红细胞和巨核细胞减少）可以确诊。</p>
<h3>儿童白血病有哪些类型？</h3>
<ol>
  <li>急性儿童白血病：急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓细胞白血病（AML）；</li>
  <li>慢性儿童白血病：慢性粒细胞白血病（CML）、慢性幼年型粒单细胞白血病（JMML）；</li>
  <li>其他特殊类型白血病：幼年型粒单细胞白血病、嗜酸细胞白血病、毛细胞白血病等。</li></ol>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>无</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>本病常见。儿童白血病是我国最常见的儿童恶性肿瘤，据统计，15岁以下儿童白血病的发病率为4／10万左右，约占该时期所有恶性肿瘤的35％。其中，急性白血病占90％～95％，慢性白血病占3％～5％<sup>［1］</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈？</h3>
<p>可以治愈。近年来，随着化疗药物的出现以及多药联合化疗方案的实施，儿童白血病成为了第一个通过化疗可以治愈的肿瘤性疾病。如儿童急性淋巴细胞白血病的治愈率可达80％以上，急性髓细胞白血病的治愈率可达70％左右<sup>［1］</sup>。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>是。白血病不是遗传病，但具有遗传倾向。遗传缺陷的人群更易发生白血病，如患有21－三体综合征（由体内21号染色体异常导致的染色体病，又称唐氏综合征，表现为智力落后、生长发育迟缓等）、先天性远端毛细血管扩张性红斑（由真皮血管持续性扩张引发的一系列症状，如皮肤表面红血丝、皮肤疼痛等）、先天性再生障碍性贫血伴多发畸形（因先天性染色体修复功能缺陷而引起造血衰竭，表现为发育迟缓、拇指畸形等）的儿童，患白血病的几率较一般儿童高。</p>
<h3>
  <sup>是否医保范围？</sup></h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得儿童白血病？</h3>
<p>儿童白血病的发病原因尚不明确，某些因素可能会增加患病的风险，如病毒因素、电离辐射、化学药物以及遗传因素<sup>［1，2］</sup>。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>病毒因素：</strong>研究证实，人类T细胞白血病病毒（HTLV）可以引起成人白血病，因此推测儿童白血病也可能是由病毒引起的，但目前尚无可靠的证据<sup>［2］</sup>。</li>
  <li>
    <strong>电离辐射：</strong>有证据表明，接触电离辐射（如核辐射、X射线等），会增加患白血病的风险，但只发生在长期且大量接触的前提下，常规的医疗检查（如X光、CT等检查）对普通人不会造成损害。手机、微波炉、电脑等日常所说的辐射不属于电离辐射；</li>
  <li>
    <strong>化学因素：</strong>环境中的一些化学致癌物，如装修污染（甲醛、苯及其衍生物）、食物污染（亚硝胺类）、杀虫剂等，长期接触也会增加白血病的患病风险。此外，环磷酰胺、氮芥、依托泊苷等抗肿瘤药物也可能会引发白血病；</li>
  <li>
    <strong>遗传因素：</strong>大部分儿童白血病不会遗传，但具有一定的遗传倾向。具有遗传缺陷的人群，如患有患有21－三体综合征、先天性远端毛细血管扩张性红斑、先天性再生障碍性贫血伴多发畸形的儿童，较正常儿童更易发生白血病。同卵双胞胎，如果其中一个儿童患有白血病，另一个发病风险也会增加。</li></ol>
<h3>哪些因素可能会诱发儿童白血病？</h3>
<p>父母因素：若父母长期与金属粉尘、烟熏接触，有吸烟的习惯，其生下的儿童患白血病的几率会增加。</p>
<h3>哪些人容易得儿童白血病？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>免疫力低下的儿童：</strong>儿童本身免疫力较成人弱，若与普通儿童相比，免疫力更低下的儿童就更容易受到外界环境的影响，以及细菌病毒的刺激，导致白血病的发生；</li>
  <li>
    <strong>处于高危环境下的儿童：</strong>长期接触致病因素，如长期与核辐射、X射线接触，长期处于甲醛、苯及其衍生物污染环境下的儿童，更易发生白血病；</li>
  <li>
    <strong>有遗传缺陷的儿童</strong>：患有21－三体综合征、先天性远端毛细血管扩张性红斑、先天性再生障碍性贫血伴多发畸形等存在遗传缺陷的儿童，更易发生白血病。</li></ol>

<h3>哪些感觉可提示早期儿童白血病？</h3>
<p>儿童白血病发病较急，短则几天，长则数月即可出现症状。早期症状表现为持续性发热（常为38摄氏度左右的低热）、贫血（如全身乏力、面色苍白）、出血（如鼻出血、牙龈出血）等。</p>
<h3>怎么知道是否患有儿童白血病？</h3>
<p>儿童白血病可分为两种类型，即急性白血病和慢性白血病。急性白血病起病急，症状较重，慢性白血病则发病较缓慢，且早期症状较轻，但两种白血病的症状基本相同。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>发热：</strong>发热是儿童白血病最先出现的症状，也是最易被察觉的症状。发热原因由白血病本身所致，常为38℃左右的低热，且使用抗生素治疗没有效果；</li>
  <li>
    <strong>贫血：</strong>表现为全身乏力或儿童没有精神、面色苍白、嗜睡（不分白天夜里，毫无征兆的入睡）等，且随着病情进展，症状持续加重。查体时可发现指甲和眼睑结膜也出现苍白；</li>
  <li>
    <strong>出血：</strong>表现为皮肤表面出血或出现瘀斑（如皮肤出现不明原因的淤青）、鼻出血、牙龈出血，且出血次数频繁。少部分儿童会出现消化道出血和血尿，急性早幼粒细胞白血病的患儿还可能出现肺出血和颅内出血，但都非常少见；</li>
  <li>
    <strong>白血病细胞浸润：</strong>不同类型的白血病，白血病细胞会浸润不同的身体部位，发生的症状也不一样。白血病细胞浸润肝、脾时，可出现肝、脾肿大、压痛的症状；浸润骨和关节时，可出现四肢长骨（包括上臂、前臂、大腿、小腿的骨头）、肩部、膝盖、手腕、脚踝等关节疼痛；浸润中枢神经系统时，可出现头痛、呕吐、嗜睡等颅内压增高的症状；浸润睾丸时，可出现睾丸局部肿大、触痛等症状。</li></ol>
<h3>其他症状</h3>
<p>当白血病细胞浸润身体其他部位时，如皮肤、唾液腺、脊髓时，可出现皮肤结节、斑丘疹（即斑疹、丘疹同时存在，表现为丘疹周围皮肤发红）、唾液腺肿大、下肢瘫痪等症状。</p>
<h3>可引起哪些并发症？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>严重感染：</strong>儿童白血病会造成人体正常白细胞减少，尤其是中性粒细胞的减少，使得患者更加容易发生严重的感染。引起感染的菌群有革兰阳性菌（金黄色葡萄菌、溶血性链球菌等）、霉菌（白色念珠菌、曲霉菌等）等；</li>
  <li>
    <strong>胃肠功能衰竭：</strong>治疗白血病使用的化疗药物，以及白血病放射治疗会影响胃肠的正常功能，引起胃肠功能衰竭。患者出现无法进食的情况，无法得到营养补充，即使采取营养输液也会导致胃炎、肠炎等并发症，表现为腹痛、腹胀等；</li>
  <li>
    <strong>高尿酸血症：</strong>尿酸由人体内核酸代谢分解产生，白血病患者因体内大量细胞破坏，导致核酸代谢加速，产生大量尿酸，进而引起高尿酸血症，出现少尿、无尿等症状；</li>
  <li>
    <strong>肺部疾病：</strong>白血病患者体内正常的中性粒细胞大量减少，导致免疫功能下降，容易合并肺部感染。若白血病细胞浸润肺部，则可能阻塞肺部的血管和支气管，引发呼吸困难、胸痛等症状。</li></ol>

<h3>建议就诊科室</h3>
<ol>
  <li>优先考虑去血液科；</li>
  <li>若医院没有血液科，可以去肿瘤科；</li>
  <li>若婴幼儿出现发热、出血等症状时，可以先去儿科就诊。</li></ol>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ol>
  <li>儿童常规体检时发现血常规异常（如白细胞升高、血红蛋白或血小板下降等）时，需要在医生的指导下进一步检查；</li>
  <li>出现长期发热、牙龈出血、鼻出血、面色苍白等情况时，应及时就医；</li>
  <li>出现精神不振、呕吐、高热、皮肤黏膜出血（如原因不明的皮肤淤青，且数量多）时，应立即就诊。</li></ol>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<p>
  <strong>１．体格检查：</strong>患儿初诊时的常规身体检查，观察患儿是否有面色苍白、皮肤表面出血等情况，检查淋巴结是否肿大，按压胸骨是否有疼痛感；检查肝脾有无肿大；</p>
<p>
  <strong>２．血液检查：</strong></p>
<p>
  <strong>（１）血常规检查：</strong>查看血细胞计数，通常可见白细胞升高，血红蛋白或血小板下降。外周血涂片还可见原始及幼稚细胞；</p>
<p>
  <strong>（２）血液生化检测：</strong>检查血液生化指标，如肝肾功能、乳酸脱氢酶含量、电解质等项目。可见血清尿酸浓度升高；</p>
<p>
  <strong>（３）凝血功能检查：</strong>如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D－二聚体、纤维蛋白降解产物。检查可见凝血酶原和纤维蛋白原减少；</p>
<p>
  <strong>３．骨髓活检：</strong>指骨髓穿刺活检，是确诊儿童白血病的重要依据。抽取小量骨髓，进行细胞形态免疫学、细胞遗传学、分子生物学等方面的检查，可以对白血病进行具体的分型；</p>
<p>
  <strong>４．脑脊液检查：</strong>脑脊液是人体中枢神经系统中的体液，抽取患儿脑脊液进行细胞学各项检查（如细胞总数计数、白细胞计数等）以判断是否出现中枢神经系统白血病；</p>
<p>
  <strong>５．影像学检查：</strong>影像学检查方法可根据患者的具体病情来选择。如心脏超声用于检查心功能、腹部B超用于检查腹部脏器的情况、磁共振成像（MRI）用于判断颅内出血和血管的情况。</p>

<p>儿童白血病的治疗原则为早期诊断、尽早治疗。治疗方法以化疗为主，结合放疗、造血干细胞移植等治疗方法。治疗时应根据白血病的分型，制定适合不同患儿的化疗方案，同时要注意早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<p>通过及时有效的治疗延缓患儿的疾病进展速度，对症治疗解决患儿出现的各种并发症，如严重出血、各种感染等，改善患儿症状，度过危险期。提高急性白血病患儿的治愈率，尽量延长慢性白血病患儿的生命周期。</p>
<h3>急症治疗</h3>
<p>儿童急性白血病的病情往往进展非常迅速，一旦发现和确诊，应立即治疗。采用诱导化疗能够在短期内降低肿瘤负荷，减轻患儿的各种症状。如急性早幼粒细胞白血病早期通常有明显的凝血功能异常，一旦怀疑此类型白血病，在进行确诊检查的同时，应立即开始全反式维甲酸（一种维生素A的活性代谢物，也是抗癌化疗药物）治疗，以避免严重的并发症。</p>
<h3>化疗药物治疗</h3>
<p>通过口服、静脉注射、鞘内注射（注入脊髓）等方式进行药物治疗，需要长期周期性治疗。此外，不同类型的白血病，对应的化疗方案也不同。</p>
<p>
  <strong>１．急性淋巴细胞白血病</strong></p>
<p>儿童急性淋巴细胞白血病的化疗包括诱导治疗、早期强化治疗、巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗，所有急性淋巴细胞白血病患儿都要经历这5个阶段。其中，诱导治疗的目的为缓解贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现，但若是在缓解后没有进入下一步治疗，则复发的几率很大。强化治疗和巩固治疗的目的为继续消灭体内残存的白血病细胞。而维持治疗则可以进一步减少白血病细胞，有效预防疾病复发，争取治愈。但是，不同阶段的化疗效果与时间长短因人而异，由不同患儿的病情决定。</p>
<p>
  <strong>（１）诱导治疗：</strong>诱导治疗的效果可以直接决定患儿是否能够长期无病生存，通过联合多种化疗药物，最大限度杀灭白血病细胞。常用药物为长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶、泼尼松、地塞米松。不良反应主要有腹痛、恶心呕吐、食欲不振等胃肠道反应。肝肾功能不全的患儿禁用。</p>
<p>
  <strong>（２）早期强化治疗：</strong>通过诱导治疗，疾病达到缓解，但体内依然残留一定量的白血病细胞时，需要进行强化治疗。常用药物为环磷酰胺、阿糖胞苷、巯嘌呤。不良反应主要是骨髓抑制（是大多数化疗药物常见的毒性反应，指骨髓中血细胞前体活性下降），可有白细胞及血小板减少等现象。严重肝肾功能损害的患儿禁用。</p>
<p>
  <strong>（３）巩固治疗：</strong>常用药物为甲氨蝶呤、四氢叶酸钙。不良反应有口腔溃疡、恶心呕吐、腹泻等。贫血严重的患儿禁用。</p>
<p>
  <strong>（４）延迟强化治疗：</strong>常用药物为长春新碱、阿霉素、左旋门冬酰胺酶、地塞米松。不良反应有皮肤红疹、荨麻疹等过敏反应，恶心呕吐、食欲不振等胃肠道反应。肝肾功能损害的患儿禁用。</p>
<p>
  <strong>（５）维持治疗：</strong>经以上阶段治疗后，患儿情况良好，无严重感染时，给予维持治疗。常用药物为巯嘌呤、长春新碱、地塞米松。不良反应有腹痛、恶心呕吐、食欲不振等。肝肾功能损害的患儿禁用。</p>
<p>
  <strong>２．急性髓细胞白血病</strong></p>
<p>儿童急性髓细胞白血病的化疗包括诱导治疗和缓解后巩固治疗。诱导治疗的目的为最大程度消灭白血病细胞，快速缓解病情，通常经1～2个疗程病情可以完全缓解。随后进入巩固治疗，继续消灭残留的白血病细胞，达到预防疾病复发的目的。因患儿病情不同，具体的疗效与化疗时间因人而异。</p>
<p>
  <strong>（１）诱导治疗：</strong>常用蒽环类药物和阿糖胞苷，蒽环类药物又包括去甲氧柔红霉素、柔红霉素、米托蒽醌。不良反应主要有恶心呕吐、腹泻等消化道反应。有骨髓抑制、肝肾功能不全的患儿禁用。不同诱导治疗方案效果也有所区别，通常需要进行两周期或多周期诱导治疗。</p>
<p>
  <strong>（２）缓解后巩固治疗：</strong>用于维持诱导治疗的缓解作用，主要药物为阿糖胞苷，可加用依托泊苷、米托蒽醌等。不良反应主要有恶心呕吐、腹泻等。有骨髓抑制、肝肾功能不全的患儿禁用。</p>
<p>
  <strong>３．慢性髓细胞白血病</strong></p>
<p>马利兰和羟基脲为常用药物，适用于本病的慢性期患儿，使用后能够在一定程度上杀灭白血病细胞，缓解症状，停药后很快复发。此外，马利兰可能引起骨髓抑制，白细胞、血小板减少，长期服用可导致肺纤维化，急性白血病、再生障碍性贫血患儿禁用。羟基脲可能使皮肤血管发生病变，如血管溃疡、血管坏死等，肝肾功能不全的患儿禁用。</p>
<h3>放射治疗</h3>
<p>放射治疗可以通过高能射线将肿瘤细胞杀灭，帮助治疗扩散至身体其他部位的白血病。急性淋巴细胞白血病的患儿大部分不需要放射治疗，但如果白血病细胞侵犯了中枢神经系统，则需要进行颅脑放射治疗。如果合并有睾丸白血病，则需要进行睾丸放射治疗。放射治疗可以有效缓解症状，控制疾病的发展，但其副作用较大。行放射治疗后，患儿的身体免疫功能会下降，可能会出现带状疱疹、肺炎等不良反应。因此，全身严重感染、身体重要器官（心、肝、肾等）损害的患儿不可使用此方法治疗。</p>
<h3>手术治疗</h3>
<p>
  <strong>造血干细胞移植：</strong>大剂量化疗结合全身放疗，将患儿体内原有的骨髓组织摧毁，再植入新的造血干细胞。适用于单纯化疗效果不佳，或化疗后复发的急性白血病患儿。是慢性白血病患儿唯一的根治性治疗方法，移植成功的患儿与化疗的患儿相比，疗效更好。但合适的造血干细胞比较难找，费用较高，移植过程中一旦出现并发症就可能会导致死亡。身体器官出现衰竭（如肝功能衰竭、肾功能衰竭等）的患儿不可手术，处于感染期（如肺部感染、肠道感染等）的患儿，要在感染控制之后才能手术。</p>
<h3>其他治疗</h3>
<p>
  <strong>靶向治疗：</strong>以肿瘤细胞的特定部位为靶点，利用各种化学制剂阻止肿瘤细胞生长，同时减少对正常细胞的影响。靶向治疗副作用较小，是慢性髓细胞白血病的首选治疗方案。</p>
<h3>治疗周期</h3>
<p>本病需要长期持续性治疗。儿童白血病是儿童常见的恶性肿瘤，通常需要经过化疗、放疗、手术治疗等一系列治疗方法长期周期性治疗。例如，急性淋巴细胞白血病的总疗程一般为2～2.5年，如果治疗后复发，则需要更长的时间<sup>［1］</sup>。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<p>治疗效果需根据患者的疾病类型和病情严重程度而定。目前，儿童急性白血病的治愈率较高，如急性淋巴细胞白血病的治愈率可达80％以上，急性髓细胞白血病的治愈率可达70％左右（其中急性早幼粒细胞白血病的治愈率可达90％以上）。但是，慢性白血病常常疗效不佳，若合并严重并发症，则死亡率较高。所有类型的儿童白血病，如果没有及时进行治疗，会引发白血病细胞扩散，引起严重并发症，导致死亡<sup>［1］</sup>。</p>
<h3>是否需要复诊？多长时间复诊？</h3>
<p>需要复诊。患儿在白血病治疗期间，需根据化疗周期定期复诊，定期复查血常规、血涂片、骨髓穿刺等。此外，儿童白血病复发的几率较高，即使在急性白血病治愈后，也要根据医嘱定期复查，便于及时发现再治疗。</p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>高危儿童日常监测：</strong>若婴儿出生时，伴有21－三体综合征、先天性远端毛细血管扩张性红斑、先天性再生障碍性贫血伴多发畸形等免疫缺陷疾病，应密切观察患儿是否出现出血、皮肤瘀斑等儿童白血病早期症状；</li>
  <li>
    <strong>确诊儿童治疗时监测：</strong>观察患儿是否出现治疗后的不良反应，如恶心、呕吐、食欲不振等消化道反应。定期复查血常规、血涂片、骨髓穿刺等，便于掌握病情，评估治疗效果；</li>
  <li>
    <strong>治愈后儿童监测：</strong>由于儿童白血病复发率较高，在治愈后，仍应密切关注儿童的日常情况，若出现持续低热（38摄氏度左右）、鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等症状复发时，应立即就诊。</li></ol>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<p>儿童白血病患者在治疗时或治愈后，都需要营养丰富和健康的饮食，保证优质蛋白的摄入和其他营养素的摄入，同时控制过咸、过油的食物<sup>［3］</sup>。</p>
<p>
  <strong>１．建议进食：</strong></p>
<p>
  <strong>（１）高蛋白食物：</strong>鸡蛋、牛奶、鱼、虾、大豆、豆腐、藜麦等；</p>
<p>
  <strong>（２）粗粮：</strong>糙米、燕麦、小麦、玉米、红薯、南瓜等；</p>
<p>
  <strong>（３）新鲜的水果和绿色蔬菜：</strong>如橙子、草莓、苹果、西红柿、西蓝花、菠菜、芹菜等。</p>
<p>
  <strong>２．避免进食：</strong></p>
<p>
  <strong>（１）过咸、过油的食物：</strong>咸鱼、酸菜、香肠、肥肉、烤肉、炸鸡等；</p>
<p>
  <strong>（２）不干净的食物：</strong>隔夜的蔬菜、过期的牛奶、路边小吃等。</p>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>预防感染：</strong>勤洗手，保证食物和饮水的卫生。避免患儿与感冒、有传染性疾病的患者接触；</li>
  <li>
    <strong>生活环境：</strong>维持生活环境干净整洁，注意开窗通风，保证空气流通。室内不要放置鲜花、盆栽等；</li>
  <li>
    <strong>鼓励运动：</strong>在患儿身体条件允许的情况下，适量做一些运动可以防止肌肉萎缩，增强免疫力，可以选择散步、游泳、做操等运动，每天30分钟左右即可。</li></ol>

<h3>普通人怎么预防儿童白血病？</h3> 
<p>儿童白血病尚无有效的预防措施，但可以避免已知的一些风险因素，在一定程度上减少疾病的发生风险。</p> 
<ol> 
 <li>避免长期接触高剂量辐射：避免让儿童长期接触电离辐射，如核辐射、X射线等。有生育需求或正在备孕的男女，也应避免；</li> 
 <li>避免接触有害化学物质：避免让儿童接触甲醛、苯、亚硝胺类、杀虫剂等有害的化学物质。如不要长期处于刚装修好的房屋内，不要食用隔夜的食物，不要在儿童面前使用杀虫剂；</li> 
 <li>高危儿童定期筛查：若儿童在出生时患有21－三体综合征、先天性远端毛细血管扩张性红斑、先天性再生障碍性贫血伴多发畸形等疾病，应早期进行白血病的筛查，做到早发现、早治疗。</li>
</ol> 
<p>&nbsp;</p>

主任医师

儿童白血病是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，由于白血病细胞过度增生，使正常造血受抑制并浸润到各组织和器官中，进而引起一系列临床表现，是我国最常见的儿童恶性肿瘤［1］，其发病原因与病毒、电离辐射、化学药物及遗传因素等有关。主要表现为发热、乏力、皮肤黏膜苍白、出血等症状。儿童白血病可分为急性和慢性两种，大部分儿童白血病都属于急性白血病，经化疗、放疗等治疗后，治愈率较高。小部分慢性白血病患者预后较差，生存率较低。