慢性肾病

慢性肾病（CKD）患者的继发性甲状旁腺功能亢进，是一种由甲状旁腺激素（PTH）水平升高引起钙、磷代谢失调的进行性疾病。

升高的 PTH 刺激破骨活性，引起骨质再吸收。继发性甲状旁腺功能亢进的治疗目的在于降低 PTH 和血钙、血磷，防止由于矿物质代谢失调引起的骨病及全身影响。

位于甲状旁腺主细胞上的钙敏感受体是 PTH 分泌的主要调节剂，西那卡赛能提高钙敏感受体对细胞外钙的敏感性，降低 PTH 水平，从而使血浆钙浓度降低。

这个药一般适合补液降钙治疗不见好转的患者。西那卡赛用于治疗进行透析的慢性肾病（CKD）患者的继发性甲状旁腺功能亢进症，也用于治疗甲状旁腺癌患者的高钙血症。

另外西那卡赛可引起低钙血症，治疗开始时应每周监测血钙水平，治疗剂量确定后每月监测一次。

临床上在我们这的医院这个药用的不多，甲状旁腺癌的患者出现顽固性高钙血症，一直在 3.0 左右，用这个药之后，出现不良反应，恶心，呕吐减药后症状消失。复查血钙，有所下降。

非甾体抗炎药(NSAIDs)是临床实践中常用的一种药物，靶向细胞环氧化酶(COX)，抑制花生四烯酸合成前列腺素，环氧化酶有两种主要亚型：COX-1和COX-2。COX-1主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃黏液分泌及肾功能等的调节。COX-2参与机体的炎症反应、免疫调节、呼吸道、心血管等多种疾病的病理生理过程，在炎症部位能被诱导急剧升高。

非甾体抗炎药被广泛用于治疗急性或慢性关节炎、头痛、内脏疼痛、术后疼痛和各种肌肉骨骼问题。大量证据证实，NSAIDs能有效缓解疼痛，减少局部和全身炎症反应，改善肌肉骨骼功能和生活质量。

然而， NSAIDs也伴有很多严重的不良反应，包括高血压、心血管疾病、肾损伤和胃肠道并发症。过去20年来，有关NSAIDs使用的不良反应以及各种预防策略有效性的大量研究发表，多数文献针对的是心血管和胃肠道并发症，而对血压和肾脏并发症则鲜有报道。

值得注意的是，足够高剂量的阿司匹林具有NSAID的特性，但在临床实践中，更常用低剂量阿司匹林来保护心血管。由于小剂量阿司匹林没有全身抗炎作用，其副作用可能与其他NSAIDs药物不同，因此下文的建议不包括也不适用于小剂量阿司匹林用于心血管疾病的患者。

NSAIDs对血压的影响

1. 建议使用NSAIDs前测量血压；

2. 建议在开始NSAIDs长期治疗后监测血压：在开始使用NSAIDs后4周测量血压(如果有临床症状，则应更早)；可进行家庭血压监测；通过体重变化并检查足部水肿自我监测体液潴留情况；

3. 对于已有高血压的患者，建议即使采用短期的NSAIDs治疗，也要监测血压；

4. 如果高血压患者必须使用NSAIDs药物，现有证据没办法推荐哪种药物更优；

5. 对于难治性高血压患者，建议尽可能避免使用NSAIDs；

6. 对于已经接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的患者，在开始长期NSAIDs治疗时，建议经验性加用一种其他类别的降压药物(或增加药物剂量)。

在多项观察性研究、随机对照试验、系统评价和荟萃分析中，证实NSAIDs会 升高血压，导致新发高血压的出现，对高血压患者的血压控制不利。血压升高的绝对幅度一般较小。在没有高血压病史的患者接受长期NSAIDs治疗时， 收缩压和舒张压平均升高2.0和0.5mmHg左右；在高血压患者中也可以看到类似程度的血压升高。但可能有一小部分患者在服用NSAIDs后出现新发高血压或血压控制不良。大约2-30%接受NSAIDs治疗的患者需要调整降压治疗策略。

不同NSAIDs对血压的影响有很大的差异。多数研究表明，布洛芬、依托昔布和罗非昔布对血压的影响较大，萘普生和塞来昔布的影响相对较小。在接受ACEI或ARB治疗的患者中，血压升高可能更明显。

NSAIDs对心血管的影响

如果可能的话， 心血管疾病高风险的患者应避免使用慢性NSAIDs；对于不能避免NSAIDs长期治疗的心血管疾病高风险患者，可以考虑使用萘普生和塞来昔布。

心血管疾病和NSAIDs之间的关系，已经在多个观察性研究、系统评价和荟萃分析中得到了广泛的验证。NSAIDs与两种心血管疾病特别相关： 充血性心力衰竭和动脉粥样硬化心血管事件。风险似乎与用药剂量有关。有两项荟萃分析报道在治疗的头1-3个月，心肌梗死的风险增加，但大多数研究显示心血管疾病风险增加与长期治疗有关， NSAIDs治疗的持续时间与心血管事件风险具有独立相关性。

NSAIDs对肾功能的影响

1. 建议以下患者避免使用NSAIDs：重度慢性肾病 (CKD)患者(eGFR<30mL/min/1.73m2)，或接受ACEI、ARB或利尿剂的中度CKD患者(eGFR为30-59mL /min/1.73m2)；

2. 慢性肾病高风险的患者需使用NSAID，如果过去6个月内没有做过肾功能检查，则应先进行肾功能检测。

3. 如果CKD患者需要使用NSAIDs，证据并不支持推荐哪种药物更好。建议在开始使用NSAIDs后1周监测肾功能；在长期NSAIDs治疗期间，定期监测肾功能；如果在NSAIDs治疗期间出现液体潴留或出现肾功能恶化的临床特征，建议检查肾功能。

关于NSAIDs对肾脏不良影响的证据相对有限，大多数发表的研究都是观察性研究。有两项随机对照试验将NSAID治疗后的急性肾损伤(AKI)绝对风险作为次要指标，但都没有将治疗组与安慰剂组或未治疗组进行比较。

NSAIDs最重要的肾安全性问题是AKI的发生，通常是由于血流动力学紊乱和对肾内循环有害影响而造成急性肾小管坏死(ATN)。急性过敏性肾小管间质肾炎(TIN)是NSAIDs继发的另一个典型AKI病因，但其绝对发生率可能低于ATN。

质子泵抑制剂(PPI)，通常用于NSAIDs治疗期间预防消化性溃疡，是过敏性TIN的另一个常见原因。如果没有肾活检，是不太可能区分ATN和过敏性TIN的。但这两种疾病的处理措施往往是相似的。

NSAIDs对胃肠道的影响

1. 针对NSAIDs相关消化不良的治疗：建议使用PPI；不建议使用抗酸剂或H2受体拮抗剂；

2. 关于上消化道并发症的预防：消化性溃疡中度风险的患者，推荐使用非选择性NSAIDs+PPI，或采用选择性COX-2抑制剂单药治疗；消化性溃疡高风险的患者，推荐选择性COX-2抑制剂+PPI。

3. 原因不明的缺铁性贫血患者需要使用NSAID时：推荐转诊到胃肠科；建议使用塞来昔布而不使用其他NSAIDs药物。

NSAIDs会增加上消化道和下消化道不良事件的风险。最常见的胃肠道不良事件是消化不良，最严重的事件是消化道(胃或十二指肠)溃疡伴出血。实际上，消化不良症状与消化性溃疡的相关性很差，是否需要采取措施预防溃疡取决于危险因素而不是症状。使用NSAIDs后溃疡及其并发症发生的绝对风险，也受幽门螺杆菌状态和同时使用阿司匹林或其他抗栓药物的影响。

参考文献：
Gut. 2020 Apr;69(4):617-629.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

肾衰竭是各种原因导致的肾功能下降，引发代谢紊乱、多系统症状的综合征，主要分为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）和慢性肾衰竭（chronic kidney failure, CRF），部分患者可在慢性肾衰竭基础上合并急性肾损伤。对于肾衰患者主要治疗方法有防治病因、控制并发症、肾脏替代治疗等。

当出现少尿、水肿等典型症状时，或肾功能减退时应及时就医。已确诊患有肾脏疾病或可能引起肾损害疾病的患者，需要定期检查，防控于未然。

医生会通过询问详细的病史、用药史，结合症状、体征及相关实验室检查结果，包括血肌酐、血尿素氮、尿液分析和镜检、影像学检查等来进行诊断。严重的肾衰竭的患者，必要时需要透析治疗。就诊时医生可能会问如下问题：

• 哪里不舒服？什么时候开始的，有多久了？是一直这样，还是断断续续？
• 排尿正常吗？
• 吃饭还正常吗？
• 自己有吃什么药吗？
• 有没有什么会加重你不舒服的情况？
• 之前有有慢性肾脏病病史吗？如果有，平时都是吃什么药？既往的检查结果能给我看一下吗？
• 你之前还有什么其他疾病史吗？比如高血压，糖尿病等。

肾内科

目前，全世界成人高血压病人数已达 11 亿（其中发达国家、发展中国家的高血压病人数分别为 4 亿和 7 亿），占总人口 18%；2025 年全世界成人高血压病人数将达到 15.6 亿（占总人口 25%）。美国的高血压病人数已达 7200 万（占总人口 25%）。据有关统计，我国成人高血压患病人数为 1.6 亿左右，占总人口 18.8%，高血压的治疗率约为 24.7%，控制率仅为 6.1%。

高血压长期得不到控制，就会引起全身的小动脉硬化，从而导致心、脑、肾、眼底等多个靶器官的急慢性病变，严重者引起心力衰竭、脑出血、脑梗塞、尿毒症及视力下降，甚至失明等。高血压并同时伴心脑血管疾病和慢性肾病，是在人类各种死亡原因中的第一位原因，成为人类健康的最大威胁。最近的一项包括一百万患者的荟萃分析表明，如果病人收缩压升高 3～4mmHg，则中风（脑卒中）的死亡率增高 20%，或者使缺血性心脏病的死亡率增高 12％。

高血压同样是慢性肾脏病发生、发展乃至进展为终末期肾病（尿毒症）的主要原因，也是引起慢性肾脏病患者发生心血管疾病的主要原因, 而心血管病变则是慢性肾脏病患者的第一位死因（占死亡人数 50%以上）。

高磷血症是终末期肾病患者的常见症状，与患者死亡率风险增加相关。此外，磷酸盐水平升高，即使在正常范围内，也与早期慢性肾病患者死亡率升高相关，甚至对肾功能正常的患者也有影响。

饮食中限制磷摄入仍然是慢性肾病伴高磷血症患者饮食管理的基石。然而，尽管这一策略长期以来被广泛采用，但证据基础却相对薄弱，主要是基于临床经验、大量观察性研究和可能的病理生理学机制。

近期有一些专家建议，有必要修改和更新饮食中对磷的建议。现有的国际临床实践指南，如改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南，不是专门针对膳食磷的指南，详细程度也不够。例如，2009年KDIGO肾病指南建议限制饮食中的磷来治疗高磷血症，但并没有提供任何具体的饮食建议。更新的2017年KDIGO指南增加了一个建议，“在制定膳食建议时考虑磷酸盐来源(如动物、蔬菜、添加剂)。”'这是基于不同食物中膳食磷的生物利用率不同而制定的建议，但这种通用建议对制定饮食方案几乎没有帮助。

近期，有研究检索回顾了现有证据，并结合临床经验，对3-5期慢性肾病患者的膳食磷建议予以了修订， 主要包括3项营养学建议：可考虑多食用一些植物蛋白，其中磷大部分与植酸盐结合；从磷负荷和磷/蛋白质比例方面来考虑蛋白质的摄入；强调避免食用含磷酸盐添加剂的食品。下文对相关证据进行了总结，希望能为慢性肾病患者提供一些饮食建议。

增加植物蛋白的安全性和益处

豆类，包括黄豆、扁豆以及豌豆，是一种廉价且用途广泛的优质植物蛋白来源，然而，人们也 对钾负荷的增加表示担忧。坚果作为一种便利性食品，可和多种饮食结合，被2016年欧洲心脏病学指南所推荐。

人们对全谷物、谷类和豆类可 增加纤维摄入量的潜在益处越来越感兴趣，Sirich等研究者描述了膳食纤维如何分解以短链脂肪酸的形式提供能量，肠道微生物利用这种增加的能量来吸收饮食中的蛋白质进行生长，而不是将其分解为尿毒症毒素。在血液透析患者中已经证明，增加纤维摄入量可以降低血浆中某些结肠来源毒素的水平。

专家小组达成的共识是， 增加全谷物和豆类的摄入，从而相应增加纤维素的摄入量，可使患者显著受益。

专家小组考虑了 在限钾饮食中增加植物蛋白和全谷物的安全性。虽然饮食限钾的必要性和益处还没有得到充分的量化，但确实有研究显示，较高的钾摄入量与血液透析患者死亡风险的增加相关，需要对此进行关注。两项小型研究可以提供一些有限的证据，一项研究显示，膳食中钾的摄入量增加43%(从白面包转为棕色面包)，但肠道排泄量却增加了127%。另一项研究显示，每天3个高纤维麦麸松饼增加了血清磷酸盐水平，但没有增加钾水平。

专家小组达成的共识是，高纤维食物带来的钾摄入量增加，一定程度上会被结肠排泄量增加所消耗， 对于慢性肾病和终末期肾病患者，将饮食中的一些动物蛋白替代为更多植物蛋白(如豆类)或许是安全的。但出于高钾血症风险的考虑，专家小组建议在添加这些食物时也要谨慎。

磷酸盐添加剂的问题

越来越多食品使用磷酸盐添加剂，这对于透析人群是一个特别的挑战，也可能会导致更广泛的公共卫生问题。磷酸盐添加剂在胃肠道中的生物利用率很高，而且磷酸盐含量也没有准确反映在食品成分表中，导致磷酸盐添加剂的使用量有所增加。欧盟委员会建议，监管机构应优先 重新评估包括磷酸、磷酸盐和多磷酸盐在内的磷酸盐添加剂。其他一些添加剂可能也含有磷酸盐，例如一些变性淀粉、磷酸铝钠(酸性)和核黄素 5’磷酸盐。

专家小组达成共识的是，应该特别关注食品中的磷酸盐添加剂，包括磷酸、磷酸盐和多磷酸盐，并 避免食用所有含有这些添加剂的食品。

如何对膳食中的磷进行管理？

本文通过对慢性肾病和终末期肾病膳食磷相关的文献进行回顾，结合临床经验，对膳食磷的管理提出了3项建议，以更好的管理患者的磷水平。

1. 推荐通过豆类和坚果的形式补充蛋白质，而且应增加全谷物的摄入量。越来越多的证据支持食用豆类、坚果和全谷物食品的潜在益处，最近有研究描述了坚果在降低慢性疾病和死亡率风险方面的好处，越来越多的人也对食用全谷物、谷类和豆类增加纤维摄入量的潜在益处感兴趣。为了解决对相关饮食中钾负荷的担忧，建议对肾病患者特别是终末期肾病患者钾的变化幅度持警惕态度，对血清钾进行合适的监测，对高危人群要谨慎使用这种饮食方案。

2. 建议对蛋白质进行更准确的处方，以确保患者摄入足够的蛋白质来满足需求，但不能超过一定的比例，因为超过一定的比例，蛋白质会产生磷负荷及含氮废物的负担。众多文献关注了磷与蛋白质的比例，专家小组的结论是， 磷与蛋白质的比例是一个考虑因素，与此同时，还需要与食物多样性和全面营养充足相平衡。

3. 推荐避免食用含磷添加剂的食品。尽管关于磷酸盐添加剂吸收的证据有限，但越来越多的证据证明了避免食用这些添加剂的益处。欧洲食品安全局估计，磷酸盐类食品添加剂占磷总摄入量的6%-30%，然而，这是一个估计，不包括所有的磷酸盐添加剂。肾病专家持续呼吁完善食品标签，包括磷含量的明细。

参考文献：

J Ren Nutr. 2021 Mar;31(2):132-143.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

慢性肾病（CKD）影响了全球5000多万人，由于高血压和糖尿病的增加，近些年来CKD的发生率也在增加。超过百万的CKD患者需要进行透析或肾移植等肾脏替代治疗（RRT）。在透析期间，急性并发症很常见，其中 最重要的是心血管并发症，会影响患者的其他并发症发病率和死亡率。

血液透析的急性心血管并发症

晚期CKD与心血管疾病的风险增加有关，在慢性透析患者中，很大比例会出现心血管疾病。除慢性心血管疾病外，还可能出现急性心血管并发症，具体包括：透析中的低血压（IDH）；高血压；心律失常；急性冠状动脉综合征（不稳定心绞痛/心肌梗死）；猝死。

透析中低血压（IDH）的治疗

紧急治疗

在紧急治疗中，降低或停止超滤速率，将患者置于头低足高位，并补充氧气。如果采用上述操作后血压仍未升高，则可推注高渗溶液或白蛋白，包括等渗盐溶液。

预防复发

预防IDH复发的一般措施包括重新评估患者干重，避免透析中食物摄入，避免给药和减少盐摄入。还应建议患者 注意咖啡因的摄入量，因为研究表明，每天喝3杯或更多咖啡会增加舒张压更高、钾和透析间体重增加的风险。作为调整饮食的补充措施，必须 重新评估透析液的组成（Ca≥2.25 mEq/l，Mg≥1.0 mEq/l和Na） 和透析液的温度（较低的透析液温度会增加血液动力学稳定性）。

复发性IDH患者可以在透析前15-30分钟服用米多君（2.5或5mg），也可以服用舍曲林、血管加压素和肉碱。复发性IDH患者还应进行心功能评估，采用红细胞生成促进剂治疗贫血。易复发的慢性透析患者，血液透析时间应该更长，并考虑另一种RRT方法，例如腹膜透析。

透析中高血压的治疗

透析中高血压的定义是，与透析前收缩压相比，透析中的收缩压增加≥10 mmHg，高血压与透析患者死亡率增加相关。针对高血压没有最佳治疗方法，考虑到高血压与容量超负荷有关，有必要准确地确定患者干重。

卡维地洛(一种ET-1释放抑制剂)可能有效。一项为期12周的初步研究发现，卡维地洛（50 mg /天，每天两次）可降低血液透析期间高血压发生率（从77％降低到28％）。透析液中的钠浓度降低至患者血清钠水平以下，可诱发透析期间血压降低。

心律失常的治疗

血液透析患者在治疗期间和治疗间期经常出现水电解质和酸碱失衡，可能会导致心律失常。心律失常的治疗，关键是减少结构性心肌变化，尤其是左心室肥大，因为其容易引起缺血和心律失常。此外，还需要优化透析参数以确保血液动力学和电解质平衡，评估药物治疗及其对恶性心律失常和心源性猝死发生率和严重性的影响。

房颤治疗的主要目的是通过抗心律失常药物或心脏复律治疗来维持心室率，以改善症状并提高心功能分级。房颤治疗还致力于降低卒中风险，停止抗凝治疗，提高生活质量和生存率。抗心律失常药物治疗后，一种公认的替代治疗方法是通过使用房室结阻滞剂联合持续抗凝来简单地控制房颤患者的心室反应率。

1A和1C类抗心律失常药物可以确保房颤快速转变为窦律；例如， 普罗帕酮可以成功地用于治疗阵发性房颤和预防复发。但对于伴发肝病的患者，给药时必须谨慎。 地高辛有时也用于房颤和心力衰竭患者，使用要考虑到地高辛半衰期长的问题。地高辛毒性会导致心动过缓、不同程度的房室传导阻滞、交界性心动过速、异位心室活动和室性心动过速。 透析患者口服地高辛的剂量为0.125 mg，每周3或4次。0.125 mg /天的剂量可能导致中毒，0.25 mg /天的剂量可能会危及生命，因此， 透析患者使用地高辛时应格外谨慎。

由于肾脏病变，慢性血液透析患者有较高的出血风险，与一般人群相比，口服抗凝剂治疗使患者出血风险增加3到10倍。此外，该类患者的血栓栓塞事件发生率也很高。随机研究表明，与阿司匹林相比，口服抗凝剂可以更有效地降低透析患者的房颤相关卒中风险，但会增加出血和/或血管钙化的风险。 在出现新数据前，建议对有房颤的血液透析患者使用口服抗凝剂治疗并进行监测。

在心脏骤停后复苏的透析患者中，植入式心脏复律除颤器（ICD）植入可显著提高生存率（死亡风险降低42％）。但另一方面，现有数据的荟萃分析显示，ICD透析患者的死亡率比非透析患者高2.7％。透析患者植入ICD也会产生一系列不良反应，ICD与出血和感染风险增加有关。这些患者应该考虑以下因素：进行止血时要特别小心，避免植入后的抗凝治疗，将血管内导管置于透析通路的对侧。

急性冠脉综合征（ACS）的治疗

虽然可采取药物治疗和血运重建术，但CKD伴ACS患者的预后并不理想。ACS患者采用抗血小板药物虽然会增加少量出血风险，但也可以降低死亡风险。CURE试验显示，非ST段抬高心肌梗死患者，采用氯吡格雷可以预防复发。PLATO研究表明，替格瑞洛可以降低死亡率和重大心血管事件，在CKD伴ACS患者中比氯吡格雷更有效。最近一项荟萃分析表明，抗血小板药物可降低CKD患者发生心肌梗死的可能性，但对血管意外事件和死亡率的影响尚不清楚，还可能增加出血风险。

糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或氯吡格雷，联合ACS标准治疗，对于患者死亡率、心肌梗死或冠状动脉血运重建的影响很小，并且可 能增加行高危冠状动脉介入治疗的CKD伴ACS患者发生大出血的风险。在CKD伴ACS患者中， 阿司匹林治疗至关重要，而抗血小板药物治疗的益处尚不清楚。

透析患者也可以采用心血管血运重建治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）。研究表明，与仅接受药物治疗的患者相比，接受PCI治疗的透析患者的死亡风险更低。比较冠状动脉血运重建的各种治疗方案，与接受PCI的透析患者相比，接受CABG手术的透析患者长期生存时间更长。

参考文献：

Exp Ther Med. 2021 Mar; 21(3): 282.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

在老年人群中，慢性肾病是一个日益严重的问题，处于终末期肾病高风险的人数也在上升。慢性肾病的患病率，在年轻人（20-39岁）中约为5%，≥70岁老年人可接近50%。终末期肾病的发病率在老年人中依然是最高的，尤其是在75岁以上的老年人中。随着人口老龄化的加速，亟需加强对老年人肾脏疾病的预防和良好管理。

老年人的慢性肾病

一些大型的研究报告称， 慢性肾病患病率随着年龄增长而迅速增加。美国NHANES调查显示，70岁及以上人群中有46.8%的人患有中重度慢性肾病，而40-59岁人群中有6.71%的人患有中重度慢性肾病，定义为eGFR<60 mL/min/1.73 m2。KEEP研究也显示，65岁及以上人群的慢性肾病患病率约为44%，其中80岁以上人群的患病率最高，其中大部分（77%）属于3期慢性肾病。

还有研究显示，北京70岁以上的居民中有30.5%、加拿大65岁以上的人中有30.8%， eGFR<60 mL/min/1.73 m2或出现肾脏损伤标志物。在一项包含26项研究的系统综述中，≥64岁人群的慢性肾病患病率在23.4%～35.8%之间。一项包含462293名成人的前瞻性队列研究发现，65岁或以上参与者中有37.2%的人eGFR<60 mL/min/1.73m2。

只有少数研究关注了老年人慢性肾病的危险因素。慢性肾病是老年人的常见疾病，其原因可能是多因素的。 存在糖尿病、高血压、肾小球肾炎、血脂异常和心血管疾病，以及非甾体抗炎药（NSAIDs）或中药的不当使用，都是造成老年肾脏损害的原因。

急性肾损伤（AKI）也是后续发展为慢性肾病和终末期肾病的突出危险因素，在一项包含17项AKI患者研究的系统综述和荟萃分析中，31.3%的老年患者（≥65岁）肾功能未得到恢复，而年轻患者的这一比例为26%。这些研究表明，老年患者从急性肾损伤中恢复的可能性更小，这可能也反映了老年肾脏修复和再生能力的下降。

风险因素的控制

有或没有慢性肾病的老年人，无论是否患有糖尿病，都应识别可改变的危险因素或可控制的合并症，并进行适当的管理。65岁以上老年人有必要进行糖尿病和糖尿病前期的筛查，45岁以上的超重人群要提早筛查， 每1-3年检测一次空腹血糖、血红蛋白A1c或口服葡萄糖耐量试验。由于老年人易发生低血糖，因此可根据老年人有无合并症，个体化放宽老年人的血糖目标。老年人高血压和血脂异常的治疗，应考虑患者特点，如个人的认知和功能状态、心血管事件风险和对药物的耐受性等，个性化进行降压或降脂治疗。

急性肾损伤的预防

急性肾损伤(AKI)是未来发生慢性肾病和终末期肾病的重要危险因素。一项包含233803例基线期无终末期肾病的老年住院患者的队列研究显示，与无肾脏疾病的患者相比，AKI和慢性肾病患者发生终末期肾病的危险显著增加。在进展为终末期肾病的患者中，25.2%的患者有AKI病史，表明住院期间发生AKI可能会加速肾脏疾病的进展，尤其是那些有慢性肾病的患者。

针对老年人AKI的成熟药物治疗方案不多，采取 保护肾功能的预防性措施是一种较好的策略。意识到老年人的体弱和潜在危险因素增加，对于建立AKI的预防策略至关重要，包括 探索合适的生物标志物来早期检测AKI，治疗糖尿病和高血压，管理血脂异常和心血管疾病，预防败血症，避免造影剂肾毒性和NSAIDs的滥用。应定期监测血压，以避免血流动力学不稳定和意外发生的AKI，特别注意那些身体状况差的人群。

阻止慢性肾病的进展

近几十年来，肾脏疾病的新药研发进度较慢。目前临床指南推荐用RAS阻断剂来控制血压，是蛋白尿性慢性肾病患者的金标准治疗。然而，通过ACEI或ARB阻断RAS，可以减缓但不能阻止肾脏疾病的进展。

老药 己酮可可碱是一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂，研究显示，该药可通过削弱血清肌酐的上升来减少AKI的发生。钠-葡萄糖转运体-2(SGLT2)抑制剂是一类新型降糖药，已被批准用于2型糖尿病患者，这类药已被证明对心血管事件和肾脏终点产生有益影响。一项大型队列研究显示，与其他降糖药相比，使用 SGLT2抑制剂治疗，eGFR下降和主要肾脏事件的发生风险降低。SGLT2抑制剂用于非糖尿病进展性肾病的试验正在进行中。但目前还没有在老年人中进行的亚组分析。

更多的新型治疗药物如Klotho激动剂，navitoclax，达沙替尼和槲皮素等已经被研发出来，但还需要更多的研究来证实其临床效用。

何时开始透析治疗

患有晚期慢性肾脏病的老年患者，随着肾功能下降而走向终末期肾病，就不得不面对开始透析的艰难抉择；由于治疗的长期持续性，经济负担不断加重，这一选择变得更加艰难。大多数指南主张 推迟透析的开始时间，直到无症状患者的eGFR达到5-10或≤6ml/min/1.73m2，即推迟长期透析的启动时间，直到有绝对必要的时候。

对于一些 健康状况不佳的老年患者，不进行透析而采取保守治疗可能是一种替代性选择。有研究认为，对于晚期慢性肾病的体弱老人，尤其是有多种合并症或有神经认知障碍的老年人，由于透析缺乏治疗效果，应考虑采用姑息性或临终关怀的保守治疗。其他研究也观察到，起始透析时体弱程度较高的患者，透析后功能状态和生存率会大幅下降。因此，对于存在严重功能或认知障碍的患者，在姑息治疗专业人员的支持下，可以考虑推迟透析开始时间或采用保守治疗，或者减少透析频率。但是，对于仍能独立进行日常活动的身体状况较好的老年终末期肾病患者，还是应按照标准治疗指南开始长期透析治疗。

参考文献：

Aging Dis. 2021 Apr; 12(2): 515–528.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

慢性肾病患者，在尿毒症早期遵循的是低蛋白饮食，在开始透析后要改变饮食原则，要改变为高蛋白饮食。因为血液透析可以代替肾脏的代谢功能，不会使代谢废物在体内蓄积过多，而且透析过程中会损失一些蛋白，透析过程中蛋白的代谢率也会增高，如果不加强蛋白质的摄入会引起营养不良，引起贫血、抵抗力下降等。维持血液透析患者 40%存在不同程度营养不良，其中严重营养不良者比例高达 10%。

营养不良的症状包括：体重减轻；人体组成成分改变；能量储备减少和躯体蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和其他内脏蛋白浓度降低；活动能力和生活质量下降。营养不良患者病死率和死亡率增加，对患者长期生存不利，设法改善患者的营养对患者长期生存具有重要意义。

蛋白质

患者每天摄入蛋白质的量不应该低于 1.2 克/公斤体重，尽量多吃优质蛋白，多吃动物性食物，如鸡、鸭、鱼肉、奶制品，即所谓的“白色瘦肉”，此类肉含磷较低，是优质蛋白。动物性食物最好能占食物的 2/3，猪、牛、羊肉也可以摄入。大豆、豆制品相对肉类来说含蛋白质量并不高，且含磷高，是劣质蛋白，不适合多食。鸡蛋的蛋白质易于吸收，适合给病人补充蛋白，但尽量少吃蛋黄，因为蛋黄含磷较高。

热量

患者每天摄入的热量不要低于 35 大卡/公斤体重，热量主要来源是糖和脂肪，尿毒症血液透析患者需要每天摄入糖 5～6 克/公斤体重，脂肪 1.3～1.7 克/公斤体重。如果患者极度消瘦或过多肥胖时，要根据情况增减饮食。要尽量避免多食油腻的食物，肉类以瘦肉为主，鸡、鸭、猪、牛、羊肉等都先去皮再食用。食用大豆油、橄榄油及其他植物油，避免动物性油脂及椰子油等。烹调时最好多用清蒸、水煮、清炖、卤、凉拌。卤、炖肉可先冷藏后，将上层油脂去除，再加热食用。

电解质

钠

每周 2 次透析的患者每天的食盐的合理摄入量在 3～4 克，过多摄入食盐会引起口渴，从而引起饮水过多，造成水肿。日常饮食应尽量清淡些，日常烹饪应尽量使用花椒、辣椒、八角、陈皮、五香粉、芥末、醋、糖、酒等调味，避免高盐饮食。食物含钠多少，不能光从表面上咸不咸判断，添加防腐剂的食品（如：火腿、熏肉、罐装汤）通常含钠很高。味素、鸡精也含较多钠，不易多食。

钾

钾的摄入量每天要控制在 2～3 克，必须避免钾摄入过多，否则会造成高血钾，高血钾可以造成心跳骤停，引起猝死。尽量不要进食含钾高的食物，如水果、新鲜蔬菜、干果等，想吃水果可以将水果切成小片，在一大盆水中浸泡 3 小时以上，将水果中的钾浸泡出去再吃，最好在透析前少量吃些，也可以少量吃些水果罐头。蔬菜也可以先切好，在水中浸泡后再进行烹饪，也可先用清水煮数分钟，菜汤丢弃，再进行烹饪。少喝鸡汤、肉汤、菜汤等各类菜汤。避免吃生菜、沙拉、生鱼片、果干等。当患者腹泻、呕吐造成低钾时，对患者也不利，需要到医院就诊，由专科医生根据患者血钾水平进行补钾。常见含钾高的食物：浓肉汤、鸡精、牛肉汁、香菇、火锅汤、咖啡、茶、运动饮料、中药汤、各种水果、果汁。

钙、磷

尿毒症患者因为钙磷代谢障碍，往往容易造成低钙、高磷。磷过高易造成骨病、皮肤发痒等。每日钙的摄入量应该达到 1～1.2 克，应该以长期药补为主，钙剂以碳酸钙分子量最小，最容易吸收，适合尿毒症患者补钙服用，并间断补充活性维生素 D3，避免过多进食高磷食物，如蛋黄、动物内脏、骨髓、坚果、巧克力、可可、干豆、可乐、汽水等。排骨等可以煮沸去汤后再烹饪。

水和干体重

关于饮水

尿毒症患者水代谢障碍，必须限制每日进水量，每天可进食的水量=每天的尿量+500 毫升，每日摄入的汤、米粥、面条、服药时的饮水都要包括在内。为避免饮水过多，首先要做到清淡饮食，可以在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，也可将部分饮品制成冰片，放在嘴里可以起到解渴作用。

关于干体重

透析患者的干体重是指病人在正常情况下的体重，即没有水潴留也没有脱水过多，患者自觉舒适，没有浮肿、心衰、肺水肿，血压达到理性水平。正确设置患者干体重对透析至关重要，医生会根据患者水肿程度、临床症状逐渐调整患者的干体重值，使患者体重达到理想状态。一旦达到干体重，患者应该牢记这一体重值，经常称体重，患者在增、减衣服时，需要称量所增、减的衣服的重量，以排除因为衣服增、减对体重测量的影响。控制好进水量，保证自己的两次透析之间增长的体重不超过 3%～5%（即一位 60 公斤重的患者，每次的体重增长不应该超过 3.0 公斤），这非常重要。长期进水过多，加重心脏、血管的负担，可引起心功能不全，可造成体内潴留过多的水分，引起高血压、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、肺水肿。患者每次透析时超滤量不应该超过体重的 5%（即一位体重 60 公斤的病人，每次超滤不应该超过 3.0 公斤），最多不能超过 5.5 公斤，如果患者体重增长过多，透析时必然需要更多超滤脱水，易引起低血压、肌肉痉挛、呕吐、无力等不良反应，从而造成不能达到干体重，致使体内液体潴留。透析后血压过低又可引起血栓，引起内瘘堵塞等。总之长期饮水过多，对病人心脏、血管功能极为不利，对患者健康极为不利，对患者长期生存产生极为不利影响。

急性肾损伤(AKI)是住院期间常见的并发症，住院患者中的AKI发病率约为1/5，在重症监护室(ICU)的危重患者中发病率约为1/2。慢性肾病（CKD）和AKI相互关联，AKI幸存者发生CKD和终末期肾病(ESKD)、以及心血管疾病的风险增加；另一方面，CKD患者发生AKI的风险也会增加。下文主要总结了急性肾脏疾病(AKD)的定义和管理，在AKD管理方面尤其关注降低进展至CKD的风险。

AKD的定义

为了更加明确“AKI-CKD相互作用”的概念，2012年，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO) AKI工作组提出了 " 急性肾病(AKD) "一词，指的是导致肾功能急性下降的任何急性疾病。AKI定义为估计肾小球滤过率(eGFR)的绝对值小于60 mL/min/1.73 m2，或eGFR下降超过35%，血清肌酐(SCr)增加超过50%，或肾脏损害持续时间不到3个月。

急性疾病质量倡议(ADQI) 16工作组进一步完善了定义，增加了分期标准，并提出将AKD定义为AKI后的急性或亚急性肾损害/肾功能障碍状态，表现为AKI初始诊断后，≥1期AKI 持续存在7天到90天。如果AKI持续超过90天，则可根据基线肾功能考虑为CKD。

ADQI 16工作组确定的AKD范围是在 AKI初始事件发生后的7-90天。社区获得性AKI、从其他机构转诊来的患者或基线肾功能未测量的患者，初始AKI事件的时间点可能不明确，这些患者的AKI、AKD或CKD的确切状态可能难以确定。

AKD的治疗

液体管理

液体管理的主要目标，是在液体治疗的复苏和优化阶段，及时识别患者对液体治疗的反应性和应给予的液体类型；在液体治疗的稳定和降级治疗阶段，防止医源性液体超负荷。液体超负荷是一种以液体潴留为特征的体内平衡受损状态，通常是由肾功能受损和/或医源性液体过量引起。

一些观察性研究发现，在危重患者中，液体超负荷与死亡率增加和呼吸机依赖增加有关。 预防或限制液体超负荷的干预措施包括：复苏后限制性液体管理、优化利尿剂使用、及时进行肾替代治疗(RRT)和体外液体清除。液体超负荷也与AKI患者死亡率增加和肾脏恢复能力降低有关。由于液体治疗是AKI和AKD住院患者的动态性靶标，特别是在ICU的重症患者中， 需要反复评估和调整液体治疗的目标。以生理学为基础的利尿剂使用，采用RRT的患者选择和及时启动RRT都是至关重要的。

随机试验证据表明，快速启动RRT可能会增加RRT依赖性和RRT相关不良事件的发生风险，建议 危重症患者在启动RRT方面采取更保守的谨慎观察策略。建议进行个体化的风险分层，以及时处理可改变的风险因素，如液体超负荷。此外，多个RRT相关因素可能对AKI到AKD到CKD的转变有影响，需要进一步研究，例如，RRT期间的低血压，对营养状况的急性影响。

避免使用肾毒性药物

在发达国家，肾毒性药物有关的AKI发病率约占社区获得性AKI的1/5，约占ICU患者AKI的1/4。在评估AKI和AKD患者时，如果确定了可能的因果关系，有必要仔细检查门诊和住院患者的药物暴露情况，以限制持续性暴露。

在观察性研究中，已经证实了肾毒性药物的数量与AKI风险之间的增量关系， 一些影响肾血流量的药物组合可能对肾脏特别有害，例如，利尿剂、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)，尤其是当组织灌注已经受到低血容量、腹腔内高血压或外周血管扩张的影响时。一项观察性研究显示，AKI后的患者NSAIDs的使用率高达20%。

在AKD期间，需要根据肾功能恢复情况及代谢状态的变化及时调整药物。然而，AKD期间的服药情况很少被研究，在评估肾功能状态方面也存在困难。此外， 还要考虑到药物与药物间的相互作用，如大环内酯类抗生素(克拉霉素或红霉素)与他汀类一起使用时，应考虑横纹肌溶解症相关的AKI风险。

ACEI/ARB在AKD中的使用是有争议的。传统策略是在AKI期间常规保留这些药物，但缺乏证据支持这一点。此外，能从这些药物中获益的患者风险分层以及在AKD期间重新开始使用这些药物的最佳时机，这些问题都尚不明确。总的来说，有证据表明，ACEI/ARB可能与AKI风险无关或风险较小，而且多为功能性AKI，而非肾脏的结构性损伤。AKD期间ACEI/ARB的使用，是值得进一步研究的领域。

随访管理

AKI与CKD的发生和进展相关，包括增加ESKD的风险，也是心血管疾病的风险因素，常见的风险因素如高血压和蛋白尿，经常发生在AKI后。此外，肾脏恢复不完全和/或肾功能储备损害可能会使肾脏更容易受到复发性AKI的影响，观察性研究显示， 出院后第一年内再住院的比例非常高。

及时识别和管理AKD发生或进展的风险因素，限制肾毒性药物的使用，合适的时机启动或重新开始使用肾脏保护和心脏保护药物，以及评估患者结局，如认知和功能状态的损害。KDIGO指南建议 所有AKI幸存者在出院后3个月进行肾功能评估，以明确肾脏恢复和肾脏疾病进展情况，但研究显示， 高达三分之一的AKI幸存者在出院后没有进行过一次SCr测量。同样，蛋白尿是AKI后进行性肾脏疾病的一个潜在可改变的风险因素，但 很少患者进行尿蛋白检查。

要点总结

1. AKI和CKD是常见的相互关联的疾病，代表了一类公共卫生问题。AKD是指AKI初始诊断后，1期及以上AKI的持续时间为7～90天。

2. 需要风险分类工具来预测AKD的风险及其预后。

3. 液体管理、避免使用肾毒性药物和随访管理是减少AKI进展至CKD的重要方面。

参考文献：

Crit Care Clin. 2021 Apr;37(2):453-474.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

看到这个问题，我莫名的想笑，虽然对题主不了解，但是估计是对中医半信半疑的。很多人对中医都比较信奉，但是呢中医并没有那样想的好。很多中药也是有一些不良反应的，而西药之所以不良反应更明显，主要是因为西药里面的有效成分被提纯了，这样虽然它的药用价值被提高了，但是不良反应也被放大了。关于慢性肾脏病吃中药对身体是不是有好处，我来说一下个人看法。

一些中药存在肾毒性：

中药之所以不良反应不明显，主要是因为浓度不高。我们平时说的药物的副作用其实就是医学上的不良反应，而医学上的副作用和不良反应是完全不同的两个概念。

副作用在医学上主要指和用药目的无关的一些效应，比如我用美托洛尔治疗高血压，但是这种药物本身也能降低高血压的死亡率，改善预后，这点在医学上就是指副作用。平常人说的副作用就是指医学上的不良反应，主要指药物给患者带来了不适，比如吃苯海拉明治疗过敏性疾病，结果出现了嗜睡的情况。

平时经常听到别人说是药三分毒，其实这句话在中医或者西医也都是适用的，世界上也不存在绝对安全的药物。之前我也遇到过不少病人吃中药引起肾衰竭的，很多中药是需要经过炮制才能降低这些毒性的，而且很多也需要多种中药配伍来降低不良反应。生活中比较常见的具有肾毒性的中药包括雷公藤、曼陀罗、巴豆、芦荟、鱼胆、海马等。

当然了，不是说中药不能治疗肾病，这里我想说的是可以找正规的中医医生治疗，他们对中医有更深的了解和认识，一般不会出现什么不良后果。

治疗肾病还需要进行正规治疗：

其实肾病在现代医学上是一种比较宽泛的疾病，只要是肾脏出现了问题，都可以统称为肾病，但是在临床上我们一般说的肾病是指肾病综合征。根据题主的描述，我也看不出具体的是什么疾病。但是不管怎么样，都需要明确具体的疾病，然后进行一些正规的治疗。

对于有肾病的人，需要限制蛋白质的摄入，尽量选择优质蛋白，比如鸡蛋、鱼肉、虾类等，每天吃的蛋白质用量应该控制在0.6～1g/公斤，比如一个体重60公斤的肾病患者，每天都蛋白质总摄入应该在36～60g之间。同时应该控制水的摄入，避免劳累和感染，尽量不要服用肾毒性的药物。