原发性肝癌

来源：临床前线

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤和肿瘤致死病因之一，分别排在第四位和第二位，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和 HCC-ICC 混合型 3 种不同病理学类型，其中 HCC 占 85% ～ 90%，因此规范中的肝癌指 HCC。

规范肝癌的诊断和治疗对于提高肝癌患者的诊疗水平，改善患者生存质量非常重要。原卫生部和国家卫生计生委曾于2011年和2017年印发肝癌诊疗规范，在诊疗过程中发挥了重要作用。

结合肝癌诊疗理念的变化，以及新药品和新技术的发展，中华人民共和国国家卫生健康委员会对《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》进行修订，形成了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》供临床使用。本规范于2020年1月6日在卫健委官网公布。

本文选取了其中的重点进行分析和解读，希望可以帮助大家更好得了解。

肝癌的高危人群

高危人群重点筛查，有助于肝癌的早发现、早诊断和早治疗，对提高肝癌的生存率有很大帮助。建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。 以下是肝癌的高危人群：

1. 感染乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）；

2. 过度饮酒；

3. 非酒精性脂肪性肝炎；

4. 长期食用被黄曲霉毒素污染的食物；

5. 各种其他原因引起的肝硬化；

6. 有肝癌家族史。

如果年龄＞40岁且为男性患肝癌的风险更大。

肝癌筛查的方法：肝脏超声检查+血清甲胎蛋白（AFP）。

肝癌影像学检查要点分析

1. 超声检查（US）

超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。

彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系

超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。

超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段（证据等级3）。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约为5 mm的肝癌，更好地协同手术治疗（证据等级3级）。超声弹性成像可检测肝实质和肝内占位性病灶的组织硬度，为明确肝癌手术的可行性提供更多的辅助信息（证据等级3级）。

多种超声技术的联合应用，可为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到重要作用。

2.X线计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）

动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

目前肝脏动态增强CT除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是对经动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT后处理技术可进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价，广泛应用于临床。

肝脏多模态MRI具有无辐射影响、组织分辨率高、可多方位多序列参数成像的优势，且具有形态结合功能（包括扩散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多模态MRI检出和诊断直径≤50px肝癌的能力优于动态增强CT（证据等级1）。

使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）可提高直径≤25px肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性（证据等级2）。多模态MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支、以及腹腔或后腹膜淋巴结转移等方面较动态增强CT也更显优势。

3. 数字减影血管造影（DSA）

DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。

DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。

DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系、以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。

4.正电子发射计算机断层成像（PET/CT）

PET/CT的优势在于，对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移；再分期，因为PET/CT影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶；疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感准确。

除了PET/CT，单光子发射计算机断层成像（SPECT/CT）已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高（证据等级3）。

正电子发射计算机断层磁共振成像（ PET/MRI）：1次PET/MRI检查可同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度。

5.穿刺活检

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级1）。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可对明确病灶性质、肝病病因、肝癌分子分型、为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。

肝癌血液学分子标志物

血清 AFP 是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清 AFP ≥ 400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清 AFP 轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。对血清 AFP 阴性人群，可借助血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA II）和血浆游离微小核糖核酸（microRNA）行早期诊断。

肝癌的病理学诊断

肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和（或）细胞学检查诊断为肝癌。病理学检查申请单应提供病人的HBV/HCV感染史、肿瘤血清学分子标志物以及影像学检查等相关信息。

肝癌的病理学诊断规范由标本处理、标本取材、病理学检查和病理报告等部分组成。

肝癌的临床诊断标准及路线图

需要结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。

肝癌诊断路线图

典型表现：增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉或平衡期强化下降，呈快进快出强化方式。不典型表现：缺乏动脉期病灶强化或门静脉和平衡期强化没有下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等。

肝癌的分期

肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。结合中国的具体国情及实践积累建立中国肝癌的分期方案（CNLC），可分为：

CNLC Ia 期：体力活动状态（performance status，PS）评分 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径 ≤ 125px，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC Ib 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径 ﹥ 125px，或 2 ～ 3 个肿瘤、最大直径 ≤ 75px，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC IIa 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，2 ～ 3 个肿瘤、最大直径 ﹥ 75px，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC IIb 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤数目 ≥ 4 个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移；

CNLC IIIa 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移；

CNLC IIIb 期：PS 0 ～ 2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移；

CNLC IV 期：PS 3 ～ 4，或肝功能 Child-Pugh C 级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。

肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段。

中国肝癌临床分期及治疗路线图

外科治疗要点解析

肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。

肝切除术要点分析:

1.肝切除术的基本原则：

彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；

安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死亡率。

2. 一般认为肝功能 Child-Pugh A 级、ICG-R15 ﹤ 30% 是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的 40% 以上（肝硬化病人）、或 30% 以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。

3. 肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前 TACE、术前适形放疗等方法可能提高 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌的切除率。

4. 肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。

5. 对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前 TACE 使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和 ALPPS 使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。

6. 对于不可切除的肝癌，术前可使用 TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前 TACE 并不能提高疗效。

肝移植术要点分析：

1.肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。

2. 推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。

3. 肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。

4. 肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长病人生存时间。

局部消融治疗要点解析

1.局部消融治疗适用于 CNLC Ia 期及部分 Ib 期肝癌；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级 Child-Pugh A 级或 B 级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径 3 ～ 175px 的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合 TACE。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。

2. 对于能够手术切除的早期肝癌病人，RFA 的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径 ≤ 50px 肝癌，RFA 的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA 可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。

3. PEI 适用于直径 ≤ 75px 肝癌的治疗，局部复发率高于 RFA，但 PEI 对直径 ≤ 50px 的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于 RFA。4. 消融治疗后约 1 个月，复查动态增强 CT 或 MRI，或者超声造影，以评价消融效果。

TACE 治疗要点解析

1.TACE 是肝癌非手术治疗最常用的方法之一，应严格掌握 TACE 治疗的适应证和禁忌。

2. TACE 治疗前应全面造影检查了解肝癌的动脉供血情况，包括肝动脉和异位侧支血管供血情况。采用微导管超选择性插管至肿瘤的供养动脉分支内进行化疗栓塞。

3. 合理的使用栓塞剂：常规 TACE 以带有化疗药物的碘化油乳剂为主，联合明胶海绵颗粒、空白微球和聚乙烯醇等颗粒型栓塞剂可进一步提高疗效。

4. 栓塞时需尽量使肿瘤去血管化，但需注意碘油乳剂的用量，可联合颗粒型栓塞剂提高疗效同时减少并发症发生。

肝癌放射治疗要点解析

1.CNLC Ia、部分 Ib 期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗作为替代治疗手段。

2. CNLC IIa、IIb、IIIa 期肝癌病人，TACE 联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。

3. CNLC IIIb 期肝癌病人部分寡转移灶者，可行 SBRT 放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。

4. 部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。

5. 肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐 ≥ 30 ～ 60Gy/3 ～ 6 次，常规分割放疗一般为 50 ～ 75Gy，照射剂量与病人生存密切相关。

6. 图像引导放疗优于三维适形放疗或调强放疗技术，立体定向放疗必须在图像引导放疗下进行。

肝癌外放射治疗正常组织具体耐受剂量参考

立体定向放疗：

（1）肝功能Child-Pugh A级，放疗分次数3～5次，正常肝体积[（肝脏体积-大体肿瘤体积，Liver-Gross tumor volume （GTV）]＞700 mL或＞800 mL，Liver-GTV平均剂量分别＜15 Gy或＜18 Gy；放疗分次数6次，Liver-GTV体积＞800 mL，平均剂量＜20 Gy；每次肿瘤分割剂量4～8 Gy，Liver-GTV平均剂量＜23 Gy为安全剂量（证据等级2）。

（2）亚洲肝癌病人常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG推荐的剂量；目前文献及专家共识认为，放疗分次数3-5次，胃和小肠最大剂量均应﹤22.2～35Gy，最佳﹤30Gy。

（3）放疗分次数3-5次，双肾平均剂量最佳＜10Gy，脊髓最大剂量﹤21.9～30Gy，最佳﹤18～23Gy。

常规分割剂量放疗：

（1）肝功能Child-Pugh A级，Liver-GTV平均剂量＜28～30 Gy；肝功能Child-Pugh B级者，肝脏对射线的耐受量明显下降，最佳＜6 Gy， 避免肝功能Child-Pugh C级病人行肝区放疗。

（2）胃和小肠最大剂量均应﹤54Gy，胃V45＜45%，小肠V50≤5%。

（3）双肾平均剂量≤15Gy，如一侧肾脏平均剂量大于19Gy，则另一侧肾脏尽量避开；脊髓最大剂量﹤45Gy。

系统治疗要点解析

1.晚期肝癌病人的姑息一线治疗方案可选择索拉非尼、仑伐替尼或者含奥沙利铂的系统化疗。

2. 姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：①合并有血管侵犯或肝外转移的 CNLC IIIa、IIIb 期肝癌病人；②虽为局部病变，但不适合手术切除和 TACE 的 CNLC IIb 期肝癌病人；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次 TACE 后肝血管阻塞和（或）TACE 治疗后进展的病人。二线姑息治疗方案可选择瑞戈非尼。

3. 在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等。（本文节选自「原发性肝癌诊疗规范（2019）」）

原发性肝癌本身的自然病程可分为4个阶段：1、早期亚临床期：即由发病开始至亚临床肝癌诊断成立。如从AFP在积压中最早出现异常算起，中位时间约为10个月（实际可能更长），即肿瘤长至目前定位手段能测出（即1～2cm）前所需时间。此期间除AFP低浓度上升无任何异常可见。早期诊断与定位仍困难。2、亚临床期（Ⅰ期）：即由亚临床期肝癌诊断成立至症状出现（约8～9个月）。此期亚临床肝癌的患者没有任何症状和体征，诊断主要依靠检测AFP和B型超声波、CT检查等。此期肿瘤较小，手术切除的机会多，约90%可获早期肿瘤切除，切除后5年生存率可达90%左右，提示多数病例其疾病仍处于可治愈阶段而无明显扩散。

引起原发性肝癌的原因复杂多样，主要与以下几类相关：

1） 乙肝病毒感染（HBV）

在诸多病因中，乙肝病毒感染是我国目前与肝癌最密切的原因。肝癌患者中多数乙肝表面抗原阳性;

2） 丙肝病毒感染（HCV）

丙肝病毒感染引起慢性肝炎，可进展至肝硬化甚至肝癌。慢性丙肝感染在 10~30 年后可有 5%~10%发展至肝癌;

3） 肝硬化

肝硬化死亡患者 30%~40%伴有肝细胞癌，90%肝细胞癌发生于肝硬化的基础上。肝炎三部曲：肝炎、肝硬化、肝癌。三者环环相扣;

4） 酒精

常同时有 HBV 感染和肝硬化，酒精或其肝病并不引起癌变，可能只是一个协同因素。酒精抑制免疫反应可能促使癌变;

5） 黄曲霉素

黄曲霉菌产生的黄曲霉素污染了食物如花生和稻谷，尤其在热带地区者极易发生。黄曲霉毒素可能主要作为 HBV 感染的协同致癌原。

“病从口入”这句话，我们听过无数次。

印象中，总觉得这话的意思是，不注意食物卫生的话，就会闹肚子。实际上，“病从口入”的含义不仅限于词。不少病的发生发展，都跟吃有关。

大家可能很少会意识到，不少肝脏疾病也是吃出来的。除去通过粪口途径传播的甲肝之外，另有几种常见肝病，也跟“没吃对东西”有关系。

脂肪肝——火锅、炸鸡等高脂饮食

中国的脂肪肝比例高达23.8%，而且发病率还在不断上升[1]。

一般来说，脂质的摄取异常是发病的基础，也就是吃太油。高脂饮食导致从血液输入肝脏的游离脂肪酸大量增多，而在肝脏中，脂肪酸被当做能量消耗的减少，反而大量成为脂肪被储存起来。同时脂肪肝大多伴有低密度脂蛋白的减少，导致脂肪无法被运出肝脏。

于是，脂肪肝就出现了。

脂肪肝的患病率因职业而异，在行政人员和白领中最高，其次是劳工、农民。想想这些群体平时最主要吃的东西是什么，高发病率的原因，也就很好理解了。

早期的脂肪肝没有啥症状，通常是在体检时被查出来。虽然觉得好像没啥影响，但一定要重视，否则发展到脂肪性肝炎、甚至肝硬化，就追悔莫及了。

等发展到了中重度脂肪肝，医生会用一些药物治疗，主要是预防糖脂代谢紊乱和动脉硬化等等。因为脂肪肝常常和肥胖、糖尿病、心脑血管疾病等相伴。

不过好在，轻度的脂肪肝相对是好恢复的，基本措施就是中等强度的有氧运动、控制饮食、控制体重。用重复了不知多少次的说法就是，“管住嘴、迈开腿”，别让脂肪堆在肝脏里捣鬼。

酒精肝——所有含酒精的饮料

在中国，酒精性肝病已经成为继乙肝后的第二大肝病病因，占比达到了惊人的4%，而这正是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。

这和中国酒精饮料的生产和消费量大大增加，有很大关系。根据中国国家统计局的报告：

2004-2008年间，中国人群每周定期饮酒率增加了33％以上。

饮酒后，酒精被胃吸收后大部分进入了肝脏，在乙醇脱氢酶的作用下代谢成乙醛，乙醛又被脱氢酶代谢成乙酸被分解产生能量。其中，乙醛在体内留存的时候都会和肝脏中的蛋白质、DNA发生整合，影响它们的正常功能，也导致了活性氧的增加，共同引起肝脏的细胞损伤。

初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎，而当大面积肝脏坏死的时候，由于肝脏的自身修复，导致肝脏大量纤维化，从而就形成了酒精性肝硬化。严重酗酒诱发的广泛肝细胞坏死，还会引起肝功能衰竭[3]。

有研究显示：在饮酒超过5年的重度饮酒者中，酒精性脂肪变性、酒精性肝炎和酒精性肝硬化的发生率分别至少为50％、10％和10％。这意味着，饮酒者的肝，真的非常危险。

而要治疗这些酒精性肝病，最重要也是第一件要做的事情就是：戒酒！滴酒不沾。

如果你很幸运地还没有出现酒精性的肝病，也要引起重视，平时就应该少喝酒甚至不喝，防患于未然。

原发性肝癌——烧烤炸物、腌肉腌菜、霉变的食物等

在生活中，有些食物是有“肝毒性”的，比如烧烤和腌食。

苯并芘是一种多环芳香族碳氢化合物，属于I类致癌物。而烧烤、油炸的食物中，就含有一定量的苯并芘，油脂在高温下，很容易产生这种物质。

食物中苯并芘的安全含量需要小于5µg/kg。

一项针对广东省的食品调查研究显示：烧烤或烟熏的猪肉、牛肉和香肠中苯并芘含量平均值为2.01、2.66和4.25 µg/kg，接近限量。

而腌肉腌菜中，则会含有不少亚硝酸盐。在体内，亚硝酸盐会转化为亚硝胺，它是会诱发包括肝癌在内的多种肿瘤的罪魁祸首之一。

除此之外，还有一种致癌物——黄曲霉素，会藏在我们难以注意到的地方。

黄曲霉素是1类致癌物，它可以将肝癌的风险提高3.8倍。

谷物、坚果等食物中可能出现的黄曲霉，发霉的玉米、花生中，含量更高，如果不注意食品保存或因为想节约，长期吃到霉变的食物，就会增加风险。

倒不是说烧烤、炸鸡、腌肉咸菜香肠，就绝对不能吃了，这里主要是想提醒大家，这些食物虽然美味，但的确是有致癌风险的，偶尔吃吃可以，为了健康，不建议长期、大量地吃这些食物。

这篇文章中提到的各种所谓“伤肝”食物，不是说吃了它们就会得肝病，更多的是一个概率问题、增加风险的问题。但对每一个具体的个人而言，一旦这样的风险成真，健康会是实打实的伤害。

所以在此，真诚提醒各位：

享受美食的同时，别忘了了解一些健康常识，不仅要满足我们的胃，更要考虑到肝脏和全身的健康。

参考文献：

[1] Jianghua Zhou, Feng Zhou, Wenxin Wang, et al. Epidemiological feature of NAFLD from 1999 to 2018 in China [J]. Hepatology. 03 February 2020.

[2] 王吉耀. (2010)《内科学》[M]. 北京：人民卫生出版社., 409-410

[3] 赵雪珂等. 酒精性肝病与氧化应激. (2014). J Clin Hepatol, Vo1. 30 No. 2

[4] 汪江波等. 非酒精性脂肪肝发病机制的研究进. (2017). J Mod Med Health, Vol 33, No. 15

[5] 谷悦. 科学解读黄曲霉毒素. (2016). 《中国食品》2016年第3期140-140

[6] 刘少伟等. 《肉制品与可能致癌——论苯并芘、杂环胺、亚硝胺的危害》

作者 | 君洋 北京大学系统生物医学研究所免疫学博士 

责任编辑 | 毛十三

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肝脏恶性肿瘤主要包括肝细胞性肝癌，胆管细胞性肝癌和混合性癌。临床上原发性肝癌，通常多指肝细胞肝癌。对于原发性肝癌的规范化治疗，一般来说主要有以下几点：

1，体检发现的早期原发性小肝癌，临床上首先选择手术切除治疗为主。目前所有的肝脏恶性肿瘤治疗手段中，手术切除原发肿瘤是最有效的方法之一。早期的小肝癌通过手术切除后可结合必要的介入治疗，靶向治疗，使患者获得较长的生存时间。

2，如果患者肝脏恶性肿瘤体积较大，侵犯到了肝内的血管或胆管，但病灶局限于肝脏的某一区域，并没有造成全肝的转移，这种情况下，可以考虑行部分肝组织切除而达到清除肿瘤的效果。术中可以结合术中彩超，超声造影，荧光显像等方法，评估是否伴有肝脏恶性肿瘤的残余和微小病灶，从而可大大提高患者的切除率。

3，如果原发性癌的患者已经伴有肝脏多发病灶的转移，甚至伴有肝门淋巴结肿大，其他脏器的侵犯，此时手术治疗已经不作为首选，临床上多选择动脉栓塞化疗治疗，同时可服用索拉非尼等药物进行靶向治疗。此时患者的病情相对较晚，即便采用综合治疗的效果仍然不能够达到较好的预期。

4，肝脏手术后的患者需要每3~6个月复查肝脏彩超，甲胎蛋白。一旦发现肝脏内伴有新发的小病灶，需要完善肝脏的增强磁共振和CT来进一步评估病灶的性质。考虑肿瘤复发时，需要尽早的行介入治疗或微波消融治疗是比较常用的方法。

众所周知，中国的肝癌患者是全世界最多的。与此同时，肝癌的发病率也不断上升，死亡率较高。肝癌包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，在这里，我们的专家将会告诉大家一些关于原发性肝癌的相关症状，希望能够引起人们的重视。

原发性肝癌早期乏力、消瘦的症状可能不明显，但随着原发性肝癌病情的发展日益加重，体重也会日渐下降，晚期会出现极度消瘦、贫血、衰竭，呈恶病质。少数病情发展较慢的原发性肝癌患者经休息和支持治疗后，也可能出现暂时体重回升的情况。

1、肝区疼痛

肝区疼痛是最主要、最常见的原发性肝癌临床症状。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或包膜下癌结节破裂，或肝癌结节破裂出血所致。疼痛多为持续性的隐痛、钝痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后更加明显。肝区疼痛的部位与原发性肝癌病变部位有密切关系。如病变位于肝右叶，可表现为右季肋区痛;如病变位于肝左叶，则表现为胃脘；如病变位于膈顶后部，疼痛可放射到肩部和腰背部；如突然发生剧痛，且伴有休克等表现，多为癌结节破裂大出血所致。

2、纳差、恶心、呕吐

原发性肝癌以纳差为常见临床症状并伴有恶心、呕吐症状，常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致，如病情越严重，症状就会越明显。

3、腹胀

原发性肝癌的临床症状出现的原因是由于肿瘤巨大，出现腹水以及肝功能障碍所致。腹胀症状以上腹部症状较为明显，特别在进食后和下午时间会出现腹胀加重现象。患者常会自行减食以图减轻症状，因而常被误诊为消化不良而被忽视，延误诊治。

4、乏力、消瘦

原发性肝癌早期乏力、消瘦的症状可能不明显，但随着原发性肝癌病情的发展日益加重，体重也会日渐下降，晚期会出现极度消瘦、贫血、衰竭，呈恶病质。少数病情发展较慢的原发性肝癌患者经休息和支持治疗后，也可能出现暂时体重回升的情况。

相信大家看了这篇文章后会对原发性肝癌有所了解，如果你还有什么疑问的话就去咨询在线专家。一旦发现了相关症状的话千万不可懈怠，应及时地去医院治疗，以免病情加重。

【临床表现】

起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。中晚期临床表现如下。

（一）肝区疼痛是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部；如癌肿生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现，如出血量大时可导致休克。

（二）肝大肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌肿位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。

（三）黄疸一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致；后者可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。

（四）肝硬化征象在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础疾病的临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致。

（五）全身性表现呈进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状。

（六）伴癌综合征伴癌综合征系指肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。

【并发症】

（一）肝性脑病通常是肝癌终末期的最严重并发症，约1/3的患者因此死亡。一旦出现肝性脑病均预后不良。

（二）上消化道出血上消化道出血约占肝癌死亡原因的15％，出血与以下因素有关：①因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂出血；②晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。大量出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。

（三）肝癌结节破裂出血约占10％的肝癌患者发生肝癌结节破裂出血。癌结节破裂可局限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹水，大量出血可致休克。

（四）继发感染患者因长期消耗或手术等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和霉菌感染等。

【实验室和其他辅助检查】

（一）肝癌标记物检测1．甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）　是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率约为70％。现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP＞400ng/ml为诊断肝癌的条件之一。对AFP逐渐升高不降或＞200μg/L，持续8周，应结合影像学及肝功能变化作综合分析或动态观察。2．其他肝癌标志物　血清岩藻糖苷酶（AFu）、γ-谷氨酞转移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、异常凝血酶原（APT）、α1-抗胰蛋白酶（AAT）、碱性磷酸酶同工酶（ALP-I）等有助于AFP阴性肝癌的诊断和鉴别诊断。

（二）影像学检查1．超声（US）　是目前肝癌筛查的首选方法，具有方便易行、价格低廉及无创等优点，能检出肝内直径＞1cm的占位性病变，利用多普勒效应或超声造影剂，了解病灶的血供状态，判断占位性病变的良恶性，并有助于引导肝穿刺活检。2．增强CT/MRI　可以更客观及更敏感地显示肝癌，1cm左右肝癌的检出率可＞80％，是诊断及确定治疗策略的重要手段。MRI为非放射性检查，可以在短期重复进行。CT平扫多为低密度占位，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死；增强时动脉期病灶的密度高于周围肝组织，但随即快速下降，低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈“快进快出”表现。3．选择性肝动脉造影　当增强CT/MRI对疑为肝癌的小病灶难以确诊时，选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段。对直径1～2cm的小肝癌，肝动脉造影可以更精确地作出诊断，正确率＞90％。

（三）肝穿刺活体组织检查US或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法，但属创伤性检查，且偶有出血或针道转移的风险，上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗，总体疗效已有明显提高。

患者在日常生活中应注意保持一种较为平静的心态，积极配合医生治疗。俗话说：“怒伤肝，”所以，肝癌患者在日常生活中应该注意避免情绪的过分波动。患了原发性肝癌，并不是说什么事也不能干，可根据自己的实际情况干些力所能及的事情。

大家都知道，原发性肝癌是一种很严重的疾病，严重时还有失去生命的危险。因此，一旦发现患上原发性肝癌，千万不要因为害怕花钱而延误治疗时期，要知道健康比什么都重要，应及时到医院进行治疗。那么，除了进行正常的治疗外，原发性肝癌患者日常应该怎样护理呢?

原发性肝癌如何护理一：保持良好心态

患者在日常生活中应注意保持一种较为平静的心态，积极配合医生治疗。俗话说：“怒伤肝，”所以，肝癌患者在日常生活中应该注意避免情绪的过分波动。患了原发性肝癌，并不是说什么事也不能干，可根据自己的实际情况干些力所能及的事情。

原发性肝癌如何护理二：饮食要清淡

因大多数肝癌患者都有肝功能的减损，故饮食宜清淡、易消化，不宜进食过多高蛋白、高脂肪食品，因高蛋白、高脂肪饮食会加重肝脏、肾脏的负担，甚至可能诱发肝性脑病(肝解毒能力下降，过多的蛋白质分解产生大量的氨积聚在血液中，进入大脑使病人出现精神症状甚至昏迷、死亡。

原发性肝癌患者一定要注意饮食卫生，不洁饮食可引起肠道感染，最终可能诱发危及生命的严重并发症。

1.在食物上加以适当限制。肝癌患者禁忌的食品有：公鸡、番鸭、猪头肉、虾、蟹、螺、蚌、蚕蛹、羊肉、狗肉、黄鳝、竹笋、辣椒、油炸品、烟、酒等(部份为民间认为的发物)。当然也很难一一解释清楚，个别患者吃了这些食物也不一定就会出事，准确地说，这样做放心。

2.在饮食的数量上加以限制。病人脾胃不好，吃什么都应适可而止，不曝食，不偏食，注意水果的补充。

原发性肝癌如何护理三：适当锻炼

可以恢复工作的肝癌患者尽量复工(必须是轻体力劳动)，这是因为患者整天闲散在家，时时会想到自己是病人，加重思想负担，不利于康复，适当煅炼，回到岗位上与工友一起，可一定程度放下思想包袱，对身体有利。

上述就是关于原发性肝癌患者护理的一些知识，希望对大家有所帮助。由于肝癌病情进展快、恶化程度高，一旦确诊为原发性肝癌，应尽早的进行治疗。