肌病

本病主要表现为充血性心力衰竭和（或）心律失常。

多数患者开始即表现为双侧心室受累并进行性加重的全心衰竭。

有些患者早期仅表现为右心功能衰竭，出现体循环淤血的症状，后期则由右心衰竭发展至双侧心室受累的全心衰竭。

部分患者起病隐匿，表现为劳力性呼吸困难、肺循环淤血，以及肝脏肿大、下肢水肿等体循环淤血的症状，患者劳动耐力逐渐下降，心力衰竭进行性加重。

部分患者反复发作心悸、乏力等。

部分患者以心脏骤停、猝死为首发症状，检查发现恶性心律失常，如持续性室性心动过速、心室扑动、心室颤动，成为右室心肌病导致青年人猝死的重要原因。

出现以上症状时需警惕致心律失常性右室心肌病。

检查

需要做胸部 X 线、心电图、超声心动图与放射性核素心室造影、心血管造影、磁共振成像、心内膜心肌活检、电生理检查等确诊本病。

胸部 X 线

心脏正常或增大，轮廓呈球形，左侧缘膨隆，多数患者心胸比率≥0.5。

心电图

常见心电图表现有室性心律失常，如室性早搏、短阵室性心动过速，偶尔可见室上性心律失常，且长期反复发作。

超声心动图与放射性核素心室造影

这两项检查是诊断致心律失常性右室心肌病最主要的无创伤性检查方法。

心血管造影

可见右心室扩大、右心室室壁运动异常。冠状动脉造影多无异常。

磁共振成像

可发现心室肌内局限性脂肪增多，如应用可精确测定右心室容量的电影磁共振成像技术，可显示右心室容量增大。

心内膜心肌活检

若能发现心肌细胞被纤维脂肪所取代的典型病变，即可诊断本病，但活检结果阴性并不能排除本病。

电生理检查

通过心内膜标测技术可发现激动通过右室，尤其病变部位时传导缓慢。该项检查还可确定室性心动过速的起源部位有助于消融定位。

心血管疾病是孕产妇发病和死亡的主要原因，如急性冠脉综合征、缺血性性疾病、心衰等。随着近年来孕产妇平均年龄的上升，妊娠期急性冠状动脉综合征、心肌病和其他心血管并发症的患病率也在上升。本文对此类患者的管理提供了指导意见，包括从孕前到急性期管理再到分娩。

心肌病和心力衰竭

妊娠期心力衰竭的管理非常复杂，需要跨学科合作。妊娠期心肌病相关的并发症包括心力衰竭、心律失常或血栓栓塞。对于有明显心室功能障碍的孕妇，随着血容量的增加，心力衰竭的症状可能在怀孕中期就会出现。

心力衰竭的处理包括 继续使用β受体阻滞剂，如果有必要，应使用利尿剂，并停止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)和盐皮质激素受体拮抗剂。出现难治性急性心力衰竭症状可能会考虑分娩。

孕前咨询

针对有心肌病的女性，应仔细审查既往病史、进行诊断检测和检查药物使用情况。评估应由具有妊娠期心血管疾病专业知识的心脏科专家和母婴专家进行。

避孕

由于妊娠期心肌病引起的产妇和新生儿发病率和死亡率很高，因此讨论避孕问题对所有心肌病的女性来说都非常重要。这类女性在产后发生左心室血栓的风险也会增加。 建议采取高效的避孕方法。

肥厚型心肌病

大多数患有肥厚型心肌病的女性孕期并不复杂，但症状性心力衰竭和心律失常，特别是室性心律失常和心脏猝死的风险也会增加。 在有严重左心室功能障碍或严重的症状性左心室流出道梗阻的情况下，应避免怀孕。肥厚型心肌病的整体处理与其他病因的心力衰竭相似，但也有一些差异，例如需要考虑左心室流出道梗阻的可能性。

妊娠高血压疾病

在饮食和生活方式调整方面，妊娠高血压疾病的管理应与非妊娠期患者相一致。卧床休息、限制体力活动、减轻体重和极低钠饮食不应该被用于治疗高血压或预防先兆子痫。妊娠期降压药物可选择 拉贝洛尔、硝苯地平和α-甲基多巴。

血压通产在孕早期和中期会有所下降，因此在这些阶段，一些患有慢性高血压的女性可以减少或停止服用降压药。对于有严重高血压的孕妇，定义为收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg，建议进行降压治疗；但也出于对损害子宫胎盘灌注的考虑， 不鼓励过于激进的降压，目标血压范围为120-160/80-110mmHg，有潜在心血管疾病或终末器官损伤的女性治疗阈值可降低。

缺血性心脏病

冠状动脉造影仍然是诊断和治疗心梗病因的金标准。胎儿受辐射影响的风险与胎龄成反比(20周前风险最高)，与辐射剂量成正比(<200mGy时风险最低)，当辐射量<50mGy时，没有胎儿畸形或流产的报告。大多数冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以在这些剂量限制下进行。因此， 如果有冠状动脉造影的临床指征，就应该进行，但要尽力减少辐射暴露。

药物治疗

对于近期做过PCI的女性，应记录血管重建的细节，包括病变位置、支架类型(药物洗脱或裸金属)和介入治疗日期。 小剂量阿司匹林是PCI后标准双联抗血小板治疗的一部分，在怀孕期间使用是安全的。过早停止双联抗血小板治疗的风险大于继续治疗对胎儿伤害的风险。

急性冠脉综合征

妊娠期急性冠脉综合征(ACS)的治疗与指南推荐的标准治疗策略相似，但需要额外考虑胎儿和母亲的安全。产科和心脏科之间的合作至关重要，应考虑重症监护室的管理。如果孕妇病情恶化，可能需要紧急分娩。

药物治疗

在围产期， ACS/急性心梗的标准药物治疗策略可能需要改变。肝素不会穿过胎盘，在怀孕期间被认为是安全的，但在分娩前必须停用。P2Y12抑制剂必须在局部麻醉前7天停止使用，以减少硬膜外血肿的风险。可以使用硝酸酯类药物，但要密切监测以避免血压过低。

PCI

与非孕妇一样，孕妇出现ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或不稳定的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)时，应进行直接PCI治疗。血流动力学稳定的低风险NSTEMI孕妇，没有持续缺血且左心室功能正常时，可以考虑进行药物治疗。STEMI或不稳定NSTEMI的孕妇，无论孕期状况如何，都应该采取侵入性治疗策略。

溶栓治疗

怀孕期间，溶栓治疗是相对禁忌的，只应该在无法进行直接PCI的紧急情况下使用，因为使用溶栓治疗可能会加重冠状动脉病变。

自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层(SCAD)通常由血管壁内出血引起，SCAD可能发生在怀孕的任何阶段，超过三分之二的病例发生在产后。妊娠相关SCAD的女性往往有更严重的表现，包括血流动力学不稳定和多血管夹层。在危险因素方面，妊娠相关SCAD的女性更可能有生育、多产和先兆子痫史。

孕前咨询

有过SCAD病史的女性，妊娠安全性的数据有限。迄今为止最大的队列研究显示，复发率约为15%。考虑到SCAD的不可预测性，针对妊娠期风险分层的建议尚不明确。如果有SCAD病史的女性希望怀孕，则应由多学科团队对患者左心室功能、药物治疗史和SCAD详细病史进行审查。

冠状动脉造影和SCAD的管理

妊娠相关SCAD的管理与非妊娠患者的SCAD相似，但孕妇的结局更差。大多数病情稳定的妊娠期SCAD患者首选保守治疗。对于血流动力学不稳定的女性，可以考虑使用主动脉内球囊泵进行机械支持。在ACS患者中，静脉注射肝素是常规做法，但一旦发现有SCAD，就应停止使用。

参考文献：

J Am Coll Cardiol. 2021; 77(14):1799-1812.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

肥厚型心肌病（HCM）的特征为心室壁不对称性肥厚，常累及室间隔，心室内腔进行性缩小，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病理特点。HCM 患者有猝死风险，是中青年和运动员猝死的重要原因。随着 HCM 诊断和治疗方法不断发展，心血管医生需要熟知 HCM 的诊断。

一

病史及体格检查

1. 临床症状

HCM 患者多无症状或症状轻微，常见症状包括呼吸困难、疲劳、胸部不适、心悸、先兆晕厥和晕厥。若患者曾出现进行性劳累不耐受，以及在劳累时/劳累后或脱水时出现头晕或晕厥时，应格外注意。

2. 病史评估

初始评估时应询问多代家族史，重点是有心脏病诊断的亲属，包括心脏肥大、急性心肌梗死、早期卒中、心律失常或心衰等。猝死史应集中于亲属是否有过早死亡或意外死亡、与运动有关的死亡，以及是否进行尸检或死后基因检测等问题。

3. 体格检查

如果在左胸骨下缘出现强烈的渐强-渐弱收缩期杂音、收缩期中晚期心尖杂音或全收缩期心尖杂音，和/或反常分裂的第二心音，应考虑 HCM 可能。

二

诊断

1. 超声心动图

如果左室壁厚度≥15 mm，且无高血压、瓣膜病、先天性心脏病或浸润性心肌病等负荷异常的情况，可确诊为 HCM。但对于 HCM 患者的亲属或基因型阳性者，不明原因的左室壁厚度≥13 mm 即可诊断。

2. 心电图

HCM 患者 12 导联心电图表现并无特异性，当出现局部或广泛的复极变化（包括 T 波倒置）、明显的心前区电压和电轴改变（提示心室肥大）、P 波异常（提示左房扩大）、下壁和/或侧壁 Q 波（提示肥厚型房间隔去极化）等改变时，应怀疑 HCM。

3. 磁共振成像（MRI）

与超声心动图相比，心脏 MRI 在形态学、组织学及容量评估方面表现更佳。以下情形建议进行 MRI 检查：①超声心动图不能确诊 HCM 者；②了解 HCM 患者二尖瓣肥厚程度及解剖结构等信息，助力临床决策。

三

鉴别诊断

高血压和主动脉瓣狭窄是获得性 HCM 的最常见原因，怀疑 HCM 时应首先排除这两种疾病。高血压、主动脉瓣狭窄等在生理性重塑的情况下，也可表现为左室壁增厚，但通常可通过影像学和功能检查与 HCM 相鉴别。在生理性重塑的情况下，左室壁厚度很少超过 15 mm，左心室往往比 HCM 患者的左心室要大，舒张功能一般正常。

心室壁增厚是 HCM 的典型特征，但有多种生理性和病理性因素可导致心室壁增厚，因此，在临床诊断 HCM 前需排除其他可引起心室壁肥厚的心血管疾病或系统性疾病，包括运动员心脏改变、高血压性心脏肥厚、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变性等。同时应与其他遗传性代谢性疾病相鉴别，如 Anderson-Fabry 病、Danon 病、Pompe 病、Friedreich 共济失调、线粒体心肌病等。

四

基因检测及筛查

诊断 HCM 不需要进行基因检测，但如果存在非典型表现或怀疑存在其他遗传状况，建议进行基因检测。

基因检测有助于识别具有患病风险的一级亲属。如果在先证者和相关亲属中发现 HCM 的致病基因变异，那么不携带该家族性变异的亲属即可从正在进行的临床筛查中排除。如果没有进行基因检测，或在先证者中没有发现致病变异，建议每 3~5 年对亲属进行一次心电图和超声心动图的临床监测。

五

中国成人 HCM 诊断和治疗指南

2017 年我国发布了中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南，对 HCM 的诊断和治疗进行了详细介绍。以下为指南对 HCM 诊断的推荐要点。

症状和体征

HCM 临床症状变异性大，主要症状包括劳力性呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥或先兆晕厥、心源性猝死。

HCM 体格检查所见与患者疾病状态有关，典型体征与左室流出道梗阻有关，无或梗阻轻的患者可无明显阳性体征。

心脏听诊常见的两种杂音与左心室流出道梗阻和二尖瓣反流有关。左心室流出道梗阻通常由室间隔局部肥厚以及 SAM 引起，导致第一心音后出现明显的递增递减型杂音，在心尖和胸骨左缘之间最清晰。左心室流出道梗阻加重可使心脏杂音增强，常见于患者从蹲、坐、仰卧等姿势变换为直立姿势时，以及 Valsalva 动作、室性早搏后代偿性搏动的心肌收缩力增强或使用硝酸甘油后。

辅助检查

除了进行全面的心脏病史和家族史信息收集、体格检查以外，还需对所有患者进行心电学、影像学等检查。

心电图

多表现为复极异常。包括明显的病理性 Q 波，尤其是下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联）和侧壁导联（Ⅰ、aVL 或 V4~V6 导联）；异常的 P 波；电轴左偏；心尖肥厚者常见 V2~V4 导联 T 波深倒置。

超声心动图

成人 HCM 超声心动图诊断标准：左心室心肌任何节段或多个节段室壁厚度≥ 15 mm，并排除引起心脏负荷增加的其他疾病，如高血压、瓣膜病等。

动态心电图监测

所有 HCM 患者均应行 24~48 小时动态心电图监测，以评估室性心律失常和猝死的风险，有助于判断心悸或晕厥的原因。

运动负荷检查

静息时无左心室流出道梗阻而有症状的患者，可做运动负荷检查，以排除隐匿性梗阻。

心脏磁共振成像

心脏磁共振成像较超声心动图提供的信息更多。钆对比剂延迟强化（LGE）是识别心肌纤维化最有效的方法，约 65%的 HCM 患者出现 LGE，多表现为肥厚心肌内局灶性或斑片状强化，以室间隔与右心室游离壁交界处局灶状强化最为典型。

X 线胸片

HCM 患者 X 线胸片可见左心室增大，亦可在正常范围，可见肺部瘀血，但严重肺水肿少见。

冠状动脉计算机断层成像或冠状动脉造影

适用于有明显心绞痛症状，冠状动脉的情况将影响下一步治疗策略的患者或拟行心脏手术的患者；对于有心脏停搏的成年幸存者，或合并持续性室性心律失常的患者也建议行冠状动脉评估。

心内导管检查

疑诊 HCM，存在以下一种或多种情况，可行心内导管检查：①需要与限制型心肌病或缩窄性心包炎鉴别；②怀疑左心室流出道梗阻，但临床表现和影像学检查之间存在差异；③需行心内膜活检鉴别不同病因的心肌病；④拟心脏移植的患者术前评估。

基因诊断

基因突变是绝大部分 HCM 患者的最根本原因，应建立 HCM 及可疑患者、家系患者的基因诊断程序。对于先证者，推荐所有 HCM 患者进行遗传咨询及基因筛查；先证者亲属，应确定是否临床受累或遗传受累。

检测到明确致病突变的家庭：如果先证者筛查出明确的致病突变，其直系亲属无论是否具有临床表现，均推荐检测此致病突变。同时对所有直系亲属（尤其是携带该突变的亲属）进行仔细的临床检查。未携带致病突变的亲属一般无需临床随访；遗传受累而临床尚未受累的家系成员，则需仔细进行临床评估，并长期随访。

未检测到明确致病突变的家庭：如果先证者尚未进行基因检测，或检测结果为阴性，或检测到尚未报道过的临床意义不确定的突变，其一级亲属应行详细的临床检查。由于存在外显延迟或年龄依赖的遗传外显性，亲属需定期临床复查。对于轻度心肌肥厚达不到诊断标准的年轻亲属，起初可以每隔 6~12 个月进行一次临床检查，如数次检查病情无进展，可延长复查时间。

1、扩张型心肌病：早期阶段仅有心脏扩大而无心力衰竭临床表现的患者, 即可应用β 受体阻滞剂, 以减少心肌损伤和延缓病变进展, 尤其适用于心率快、伴室性心律失常, 以及β 受体抗体阳性患者。中晚期已出现心力衰竭症状和体征者, 按慢性心力衰竭治疗, 亦须应用β 受体阻滞剂。

2、肥厚型心肌病：诊断明确的患者包括早期和轻症者均适用β 受体阻滞剂;梗阻性肥厚型心肌病患者应用较大剂量可改善症状。

3、二尖瓣脱垂症：适用于有症状的患者。

4、甲状腺功能亢进症：β 受体阻滞剂能迅速缓解本症所致的心动过速、震颤、焦虑等症状。

5、主动脉夹层：内科治疗常联合应用β受体阻滞剂和硝普钠,减少血流对主动脉的冲击,减少左心室的收缩速率以减缓病情进展。

6、LQTS：LQTS(遗传性 QT 延长综合征）：除非有严重的禁忌证,β受体阻滞剂是当今对有症状的 LQTS 患者的首选治疗。若无绝对禁忌证,推荐终身服用最大耐受剂量的β受体阻滞剂,可明显降低心血管事件的发生。到 2015 年止，认为,对于无症状的 LQTS 患者,也推荐应用β受体阻滞剂。

7、左房室瓣脱垂：对于有症状的左房室瓣脱垂患者,β受体阻滞剂通常作为首选药物。

儿童心衰，该如何诊断和治疗？

2021-06-15

儿童心衰的发生率和病因

儿童心衰比较罕见，Shaddy 等人进行的系统综述显示，儿童原发性心力衰竭(HF )的发生率从 0.87/10 万到 7.4/10 万不等。Mejia 等人观察到，急诊科入院诊断为心衰的患儿死亡率很高，尤其是在伴有呼吸困难和肾功能障碍时。 在婴儿期，心衰的最常见病因是先天性心脏病（CHD），1 岁以后，获得性心脏病和心肌病（如扩张型心肌病 DCM）成为最常见的病因。下文回顾了儿童心衰的诊断方法，讨论了最新的药物治疗和其他治疗方法。

诊断

心电图和 Holter 动态心电图

心电图可能显示左心室或双心室肥大的迹象。QRS 持续时间可能延长，可能有提示损伤的非特异性 ST 段变化。如果患者有心悸或胸痛的症状，可能需要进行 Holter 监测。Holter 监测还有助于发现继发于心律失常的心肌病，包括心律失常性右室心肌病、频繁的室性早搏和心脏阻滞。

影像学检查

超声心动图是心衰初始诊断和随访的最常用方法。作为一种无创检查，通常不需要镇静。国际心肺移植学会(ISHLT )发布的儿童心衰管理指南，建议测量左心室尺寸、左心室壁厚度和左心室功能。

心脏磁共振成像(CMR )是心衰人群中的一种常用影像学检查方法。CMR 可用于协助心肌炎的诊断，肥厚型心肌病、神经肌肉疾病如杜氏肌营养不良症的猝死风险分层，以及先天性心脏病中心衰的诊断和评估。随着 CMR 技术的发展，其应用范围逐渐扩大，尤其是在低龄儿童中。

心导管检查

根据 ISHLT 的建议，心导管检查适用于评估肺血管阻力和血流动力学损害有关的不明原因新发心衰。允许进行心内膜活检，帮助确定特异性心脏疾病的诊断、治疗和预后，如淀粉样变性。

儿童心衰的药物治疗

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )是治疗心衰的一线治疗药物。在成人中，该类药物已被证明可以防止心室重塑，增加心输出量，并降低住院率和死亡率。儿科心脏网络进行的一项随机双盲安慰剂对照试验，调查依那普利对单心室患儿的影响，该研究纳入了 230 名患者，结果显示，无论是否接受依那普利治疗，心衰严重程度没有明显差异。另一项综述显示，在急性失代偿性心衰患儿出院时，69.6%的患儿被处方了 ACEI。

β-阻断剂常被用于治疗成人的中度心衰。Shaddy 等人发表了一项儿科多中心随机对照双盲研究，在 Ross II-III 级的儿童中，比较了 卡维地洛和安慰剂的疗效。结果显示，卡维地洛没有明显改善有症状的收缩性心衰儿童和青少年的临床状况。一项小型的儿童心肌病队列研究显示，卡维地洛可显著改善临床和超声心动图。Azeka 等人发表了一项双盲安慰剂对照研究，研究对象为 22 名继发于 DCM 的移植患者，9 名患者在使用卡维地洛治疗后射血分数得到改善。

地高辛自 17 世纪末以来一直被用于治疗心衰。儿童心衰的 ISHLT 指南推荐使用地高辛治疗慢性心衰。在儿科人群中，地高辛经常被用于治疗左向右分流疾病的充血性心衰。

醛固酮受体拮抗剂，如 螺内酯和依普利酮，在心衰中起到阻断 RAAS 的作用，避免心肌纤维化。醛固酮评估研究显示，可使成年人死亡率降低 30%，住院率降低 35%，症状明显改善。研究还显示，依普利酮对症状轻微的射血分数下降心衰(HFrEF )患者有益。目前没有儿科研究证明醛固酮拮抗剂对杜氏肌营养不良以外的儿童有益，但其作为一种保钾利尿剂，醛固酮仍被频繁使用，并且耐受性良好。

利尿剂，建议在有液体潴留的患者中使用。目前还没有公开的临床研究表明，利尿剂对降低死亡率或改善儿童症状的有效性。常见的长期不良后果是肾脏钙化和骨质疏松症。

伊伐布雷定通过减慢窦房结而起作用，但不影响肌力、舒张功能、血压和血管阻力。对冠状动脉疾病所致心衰的大型随机对照研究显示结果不一。SHIFT 试验显示，伊伐布雷定组心血管死亡或心衰恶化住院的人数减少了 18%。在 Bonnet 等人的研究中，116 名由 DCM 所致心衰的 6 个月至 18 岁儿童使用伊伐布雷定，观察到 LVEF、NYHA/Ross 心衰分级和生活质量有所改善。

沙卡布曲/缬沙坦是一种双效血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。PARADIGMA 临床试验表明，与传统的 ACEI 药物相比，沙卡布曲/缬沙坦治疗组的成人死亡率和心衰入院率降低。PANO-RAMA 临床试验目前正在进行中，纳入了心室收缩功能下降的儿科患者。该药物最近已经被 FDA 批准用于治疗儿童心衰。

其他治疗方法

心脏再同步化治疗是成人患者的一种明确治疗方法，可以改善心功能和生活质量，同时降低左室射血分数<35%的左束支阻滞患者的死亡率。心脏再同步化治疗在儿科患者中不常使用，但 Motonga 等人的分析显示，儿科患者中心脏再同步化治疗的无反应率为 11%-23%，优于成人的 30%。

对于严重的心衰患者，应考虑进行心脏移植和心室辅助装置(VADs )。美国儿科机械循环支持注册登记研究显示，从 2012 年 9 月到 2017 年 12 月，在 423 名 19 岁以下患者中安装了 508 个心室辅助装置，最常见的诊断是心肌病(61%)，其次是先天性心脏病(20%)和心肌炎(11%)。在过去的十年中，VAD 使用率显著增加。

人们多年来一直在研究肺动脉束带术的作用。2018 年，Schranz 等人的研究发现，在 70 名终末期 DCM 婴幼儿患者中，34 名患儿进行了肺动脉束带术，结果显示患儿的心脏功能得到改善。

总结

儿童心衰不太常见，但容易漏诊，这使得采取治疗时通常已经到了心衰晚期。儿童心衰的管理策略，依然是从成人患者证据中推断而来，但随着全球范围内儿童心衰研究者的合作增加，使得相关研究取得了重大进展。希望能发现一些新的生物标志物和药物，改善儿童心衰患者的诊疗。

心肌炎的病理生理机制不清。大鼠肠道病毒心肌炎模型显示，病毒性心肌炎分为 3 期。

首先，病毒进入心肌细胞通过特定受体，柯萨奇病毒 B 及腺病毒通过柯萨奇和腺病毒受体(CAR )进入心肌细胞，柯萨奇病毒以衰退加速因子(DAF )及腺病毒特殊整合蛋白(αvβ3 及αvβ5 )作为协同受体。DCM 行心脏移植的患者，CAR 表达增高。CAR 表达增加是否为发生心肌炎的危险因素尚不明确。

病毒进入急性损伤的心肌细胞，通过复制导致心肌坏死，细胞内抗原暴露及宿主免疫系统激活。心肌炎急性期持续数天，进入以自身免疫反应为特征的第二阶段，即亚急性期。该期持续数周至数月，以病毒特异性 T 淋巴细胞激活为特征，造成靶器官损伤。细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素 1(IL-1、IL-6 )、病毒抗体及心肌蛋白激活，加速心肌及其收缩功能损伤。多数心肌炎患者，通过免疫反应清除病毒而减轻心肌损害，左室功能完全恢复。也有部分患者，自身免疫过程不依赖心肌病毒存在，导致心肌重构形成 DCM。

心肌持续性炎症引起心肌重构，最终发展为 DCM。机体免疫导致细胞因子释放，引起炎症反应。组胺增加小鼠自身免疫性心肌炎的易感性。转化生长因子等细胞因子活化，导致细胞内信号传导蛋白 SMAD 级联反应，促纤维化因子增加、病理性纤维化，心肌重构、心功能下降，发生进行性心力衰竭。

肥厚性心肌病是心内科常见的单基因遗传病，患病率约为1/500。肥厚一般累及左心室，导致左心室在收缩时流出道受阻（LVOT），继发导致心输出量下降，患者可能出现活动耐力下降，胸闷，呼吸困难等症状。目前临床针对肥厚性心肌病的治疗包括药物治疗和室间隔减容术治疗（SRT），药物治疗主要使用β受体阻断剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，通过抑制心肌收缩力，减轻左心室流出道受阻的情况，改善患者的症状。目前的药物治疗及手术治疗更多的是从对症治疗的角度提出治疗方案，没有从肥厚性心肌病的发病机制上给予治疗。

2016年美国学者首次提出小分子药物MYK-461（mavacamten的化学名称）通过降低心肌肌球蛋白重链的ATP的过度激活，抑制肌球蛋白和肌动蛋白的偶联，降低心肌收缩力。后来在小鼠试验中MYK-461也被证实长期服用可以抑制心室肥大、心肌细胞紊乱和心肌纤维化。作者首次提出肌节收缩抑制剂可能是治疗肥厚性心肌病的一种有价值的治疗方法[1]。

图1. 经MYK-461治疗的小鼠（右图）的心肌要比未经治疗的小鼠（左图）纤维化程度轻

（图片来源：Green EM, et al. Science, 2016, 351(6273):617-621.）

2019年，mavacamten的2期临床试验[2]（PIONEER-HCM研究）对比A组（每日服用10-20mg的mavacamten）和B组（每日服用2-5mg的mavacamten及β受体阻滞剂）的患者随访12周之后的病情改善情况。结果表明，A组患者运动后左心室流出道压力阶差（LVOTG）平均降低89.5mmHg，静息时左心室射血分数（LVEF）变化量也有平均15%的下降。B组患者运动后左心室流出道压力阶查（LVOTG）平均降低25mmHg，静息时左心室射血分数（LVEF）变化量下降6%。可见A组对肥厚性心肌病患者的心肌改善情况要远远优于B组。

图2. A组（mavacamten10-20mg治疗组）和B组（mavacamten2-5mg+β受体阻滞剂治疗组）治疗12周后LVOT及运动后LVEF的变化（图片来源：Heitner SB,et al. Ann Intern Med,2019,170(11):741-748.）

2020年mavacamten治疗肥厚性心肌病的3期临床试验（EXPLORER-HCM研究）公布观察结果[3]，这项在13个国家68个中心进行了30周的临床试验以治疗后氧分压峰值（pVO2）升高≥1.5ml/kg和心功能分级（NYHA分级）改善≥1级或不恶化作为主要结局指标，给予mavacamten组有45例（37%）患者达到主要结局，安慰剂组有22例（17%）达到主要结局，两组之间的结果具有统计学差异。次要结局中的患者运动后左心室流出道压力阶查（LVOTG）、堪萨斯心肌病患者生活质量量表（KCCQ）、HCMSQ‐SoB评分的结果mavacamten组也明显优于安慰剂组。这些结果均证明了mavacamten治疗肥厚性心肌病的有效性，也借此结果，mavacamten向FDA提出上市申请。

图3. mavacamten和安慰剂治疗30周运动后及静息LVOT变化（图片来源：Olivotto I,et al.Lancet, 2020, 396(10253):759-769.）

临床试验中观察到的mavacamten副作用一般比较轻微，不良反应整体发生率与对照组之间无统计学差异。EXPLORER试验[3]中观察到有房颤、晕厥、压力性心肌病、憩室炎、感染、挫伤及前臂骨折，但发生频率都很低。PIONEER-OLE试验作为PIONEER试验[2]的延续研究，观察到患者可能出现心房颤动、室性心动过速、心绞痛、头痛头晕、恶心、疲劳、皮疹、劳力性呼吸苦难、上呼吸道感染、尿路感染、皮疹，但程度也都较轻。临床试验的结果提示mavacamten耐受良好，2021年6月15日我国药品审评中心（CDE）已受理联拓药业提交的mavacamten胶囊的临床试验申请，相信mavacamten很快就可以和大家见面，成为肥厚性心肌病患者治疗的全新选择。

参考文献

[1] Green EM, Wakimoto H, Anderson RL, et al. A small-molecule inhibitor of sarcomere contractility suppresses hypertrophic cardiomyopathy in mice[J]. Science, 2016, 351(6273):617-621.

[2] Heitner SB, Jacoby D, Lester SJ, et al. Mavacamten Treatment for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Clinical Trial[J]. Ann Intern Med,2019,170(11):741-748.

[3] Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R, et al. EXPLORER-HCM study investigators. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet, 2020, 396(10253):759-769.

京东健康互联网医院医学中心  

作者介绍：段福建，男，副主任医师，在阜外医院超声科工作十年，其中在小儿心外科病房工作两年，临床经验丰富。熟 练掌握心脏超声、血管超声、术中超声、介入超声等各项超声技术，擅长先天性心脏病、肥厚型心肌病、冠心病等各类心血管疾病的诊断。参与编写已出版著作《肥厚型心肌病-基础与临床》、《超声医师培训丛书 心血管超声分册》。曾获中华医学科技奖。 

        我是清华医疗博士江河，专业治疗小儿心律失常10余年，精通小儿心律失常消融治疗和起搏治疗，在这个小众领域，江博士牛年将创作更多更好的科普内容，解惑答疑，非常希望能够帮到您。感谢您的阅读和时间。

       这两期想给大家介绍一下“儿童晕厥”方便的知识，这期主要介绍晕厥和心源性晕厥。

一、晕厥的相关知识

2. 晕厥定义和特点: 短暂的全脑低灌注导致的一过性意识丧失及体位不能维持的症状 具有起病急促、持续时间短、可自行恢复等特点

4. 癫痫与儿童晕厥不好鉴别，这个需要神级专科医生评估

二、心源性晕厥

1. 儿童心源性晕厥少见，但危害大，可导致心源性猝死

2. 儿童心源性晕厥常见三大原因：1.严重的心肌病/心肌炎、2.先心病、3.心律失常。

3. 心肌病/心肌炎，先心病相对好诊断，可以通过心脏超声等检查发现

4. 心律失常最难确诊：诊断关键是捕捉到晕厥发作时的心电图，但是由于晕厥发作无规律或者发作频率低，现实生活中往往难以及时捕捉，导致心律失常相关晕厥难以确诊。往往需要植入长时程心律监测设备---LINQ以记录晕厥时心电图。

一般情况下白酒分为高度和中度，当然也有再低的，红酒则根据产区不容分为不同的口感，比如西班牙、美国、智利相对来讲口感较浓烈，而法国则口感偏柔和。

从饮食学的角度看，酒精既是一种调味品或刺激剂，也是一种营养料，热量补偿肝脏消耗能量，的能量在肝外参加蛋白、碳水化合物等营养素能量代谢，乙醇化学能的70％可被人利用，酒能使循环系统发生兴奋效能。有失眠症者在睡眠前饮用少量酒，可以起到催眠作用。酒能刺激胃液分泌与唾液分泌，因而起到健脾作用。

《本草纲目》上说白酒有通风

散寒、舒筋、止泄、止疼痛、利小便及驱虫的作用。中医用白酒治病或作为强肾补剂。已知的有人参酒、红花酒、黄芪酒、杜仲酒、龟肉酒、龟蛇酒、蛇血酒、五加皮酒、鹿茸酒、虎骨酒、蛇胆酒、薏苡仁酒、菊花酒、通草酒等。民间有用橘子酒、桃仁酒治疗肾虚腰痛，红花酒治疗血淤性痛经症，茴香酒除补肾外，对治疗心绞痛也有好处。龟肉酒能治多年咳嗽，蛇血酒补养气血，适于畏冷虚弱之人饮用。蛇胆酒起养血清热明目作用。龟蛇酒适合于消瘦、疲倦、乏力之人饮用。说明我国古代对中药人白酒治病，早有颇深的研究。

高度白酒

高度白酒口感比较浓烈，一下喉咙一般比较浓烈，不柔和，喜欢的人群也不少这时如果选择红酒就可以拿产地为美国的、智利的，这些酒一般偏烈，尤其是美国的浓烈程度非同小可，一般一两杯下肚和高度白酒的眩晕劲比较像，只是别喝猛，慢慢品还是很有感觉的。智利的和西班牙的酒也会很浓烈只是相比美国的话会偏柔和些，当然红酒的品级也很重要，就跟白酒有优质和普通的一样。

中度白酒

相较于喜欢和浓烈口感的人之外有些人喜欢柔和口感的这时候就可以选择一些法国的酒，法国酒大多口感醇厚、柔和其中比较美妙的是进过橡木桶的酒，口感的柔和度会更升一级，当然如果是你很在意葡萄的品种，那么美乐和赤霞珠合并的口感会更完美，不会有烈性酒的晕晕乎乎的感觉，尤其是喝猛了也不会有什么特殊的感觉，反而是一种轻松惬意的感觉。

柔和白酒

还有一些葡萄酒，比如香槟、比如桃红酒，需要冰了之后口感才会很好，这类就则接近于柔和口感的白酒，有些酒精度不高，相当于酒类饮料，如果你不胜酒力还要选葡萄酒的话是一个不错的选择。

好了，喜欢那种口感就按照哪种口感选择吧，注意所有的红酒后劲都不小，所以注意用量。