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文章 低血糖症你了解吗？
低血糖症 低血糖症是一组由多种原因引起的血糖浓度过低所致的临床综合征，病因包括药物性、肝源性、胰岛源性、胰外肿瘤、肾源性、内分泌性、过度消耗及摄入不足、其他原因等，临床上主要呈交感神经刺激及中枢神经系统受低血糖影响的多种表现。 无症状性低血糖 是指机体对低血糖的感觉能力下降或缺失，其危险性在于低血糖发生时无任何警示症状，直至意识障碍甚至昏迷方知发生低血糖。正常人在血糖下降至 2.8-30mmol/l 时，胰岛素分泌受到抑制，升高血糖激素的分泌被激活。胰岛素诱发的急性低血糖过程中，出现自主神经功能亢进症状的血糖阈值为 3.0mmol/l，出现因神经低血糖所致脑功能障碍表现的血糖阈值为 2.8mmol/l。 临床表现 症状 交感神经过度兴奋症状：因释放大量儿茶酚胺出现多汗、心悸、颤抖、面色苍白等。 神经低糖症状：一旦出现低血糖即可产生脑功能障碍表现如精神不集中、幻觉、躁动、神志不清乃至昏迷。 既往史：采集病史时注意询问药物服用史、饮酒史、肝病史、肿瘤史、胃部手术史等。 体格监测：低血糖体征没有特异性。心率增快、收缩压升高最常见。 脑损害分期。 诊断 有无低血糖症的确定：低血糖的诊断主要依靠症状和发作时测定的低血糖浓度。通常情况可依据 Whipple 三联征确定：低血糖症状；发作时血糖低于 2.8mmol/l；补充葡萄糖后低血糖症状迅速缓解。血糖测定是诊断低血糖的重要依据，如患者低血糖症状发作时血糖>3.9mmol/l 可排除低血糖的症状。临床上对于不同情况有不同的定义：低血糖症是指患者静脉血糖浓度<2.8mmol/l 并伴有相应低血糖的症状和体征；低血糖是指患者静脉血糖<2.8mmol/l 但无症状和体征；低血糖反应是指患者静脉血糖≥2.8mmmol/l，但存在低血糖的症状和体征。 低血糖症类型的确定：低血糖确诊后应首先详细询问病史，低血糖是发生在空腹还是餐后。空腹低血糖除药物引起外，一般是由于进行性疾病引起，应做各种相关检查确定病因。餐后低血糖一般很少伴发严重疾病，病情可自行缓解，无不良后果。 低血糖症病因的确定：常见的低血糖病因包括特发性功能性低血糖症、药源性低血糖症、肝源性低血糖症、胰岛素瘤、胰岛素自身免疫性综合征、伴肿瘤的低血糖症等。 鉴别诊断：低血糖症时出现的自主神经症状和中枢神经症状以及精神异常的症状，为非特异性的表现，应和癫痫、精神分裂症、脑血管病变等鉴别。低血糖症还应排除检验误差及血液标本放置过久引起的血糖分解，常见于白细胞增高或红细胞增高的患者。 治疗 低血糖症发作时的紧急处理 轻症患者：一般口服糖水、饼干等即可缓解。 重症患者：特别是低血糖昏迷患者，应立即做快速血糖测定，如血糖降低应立即补充配音员同时抽血做后续检查并进行处理。立即静脉注射葡萄糖，未恢复意识者可反复注射直至清醒。意识回复者也应继续观察数小时至数天至病情稳定。对于降糖药物引起的低血糖，可继续静脉滴注葡萄糖根据血糖情况调整。经静脉注射葡萄糖血糖不能上升或意识不能回复者可适用氢化可的松静脉注射。如血糖恢复正常后患者意识仍未恢复超过 30min'者为低血糖昏迷，必须按照低血糖症合并脑水肿进行综合性急救处理：给予静脉注射甘露醇和（或）糖皮质激素，并维持血糖在正常范围内。 病因治疗 对于特发性功能性低血糖症：应加强宣教，少食多餐，避免吸收快的糖类，必要时可适用抗焦虑药。 对于药源性低血糖患者：避免使用容易导致低血糖的药物。 对于肝源性低血糖症患者：应积极治疗原发病，纠正低血糖，避免摄入不足、消耗过多。 对于胰岛素瘤患者：应尽早进行肿瘤切除术。不能手术或者手术没有成功者可使用二氮嗪，无效者可是红生长抑素。 对胰岛素自身免疫综合征患者：可使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂，部分患者可自愈。 对伴肿瘤的低血糖症：应尽早手术切除肿瘤。 饮食：少食多餐，低糖、高蛋白、高纤维、高脂肪饮食，减少对胰岛素分泌刺激。 预防 其他新技术。 总结：早期诊断的关键是对于低血糖症和胰岛素瘤的警惕，尤其是出现下列情况时： 1 原因不明的意识紊乱；2 食欲极佳或不能解释的体重迅速增加；3 发作时抽搐或暂时性神经系统功能紊乱；4 没有饮酒却出现急性酒精中毒样发作；5 频繁发作的癫痫，尤其是出现在清晨、空腹、体力活动是。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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文章 1型糖尿病的治疗
一、1型糖尿病的药物治疗 胰岛素治疗 由于1型糖尿病缺乏或几乎丧失β细胞功能，因此1型糖尿病患者必须应用胰岛素治疗。越来越多的证据表明，每日多次注射胰岛素或胰岛素泵持续皮下注射胰岛素是1型糖尿病患者最有效和最安全的治疗。1型糖尿病治疗的主要原则是，在个体化的治疗方案中，要保证患者的安全，避免糖尿病酮症酸中毒，避免严重低血糖，尽量达到患者的血糖控制目标。 胰岛素应皮下注射而不是肌肉注射。推荐的胰岛素注射部位包括腹部、大腿、臀部和上臂。肌肉注射胰岛素因注射部位肌肉运动不同而吸收速度不同, 意外的肌肉注射可导致不可预测的胰岛素吸收，造成血糖波动较大。注射部位的轮换可以避免脂肪增生。脂肪增生是多次注射胰岛素造成局部皮下脂肪合成增加。 非胰岛素治疗1型糖尿病 现已开展了注射非胰岛素药物和口服降糖药物作为1型糖尿病辅助治疗的研究。普兰林肽是一种人工合成β-细胞胰岛淀粉样多肽类似物，并被批准用于成人1型糖尿病。这种获益在仅批准用于治疗2型糖尿病的一些药物上也有类似报道。1型糖尿病患者加用二甲双胍可导致体重和脂质水平略有下降，但未改善A1C（27,28）。目前只有普兰林肽被批准用于治疗1型糖尿病。 二、1型糖尿病的外科治疗 胰腺和胰岛移植 成功的胰腺和胰岛移植可使血糖正常，减轻1型糖尿病的微血管并发症。但需要终身应用免疫抑制以防止移植物排斥和/或自身免疫性胰岛破坏的复发。鉴于免疫抑制治疗可能产生的不良反应，胰腺移植适用于同时进行肾移植、肾移植后，或严格血糖管理后仍反复发作酮症酸中毒/严重低血糖的1型糖尿病患者。 随着连续血糖监测仪、闭环泵传感器系统等带有低血糖报警提醒设备的不断研发，单独进行胰腺移植和胰岛移植的治疗方案的选择需要重新进行评估。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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文章 科普之血脂管理
生活方式干预 生活方式干预，包括减重、增加体力活动和医学营养治疗，可使一些患者减少ASCVD的风险因素。营养干预应该根据每个患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗、血脂水平和医疗条件进行调整。 脂质谱持续治疗和监测 对于患有糖尿病的成年人，在诊断时的初始医学评估时获取一次脂质谱(总胆固醇、LDL胆固醇、HDL胆固醇和甘油三酯)是合理的，以及40岁以下的患者此后至少每5年复查一次。对于病程较长的年轻患者(如青年发病的1型糖尿病患者)，更频繁的复查血脂谱可能是合理的。在开始他汀类药物治疗前，也应立即获取血脂谱。一旦患者开始服用他汀类药物，应在他汀类药物治疗开始后4-12周或剂量发生任何变化后，或者在个体评估（例如，监测药物依从性和疗效）时，检测LDL胆固醇水平。 他汀类药物治疗 他汀类药物是降低LDL胆固醇和保护心脏的首选药物。临床实践中推荐使用的两种他汀类药物剂量强度:高强度的他汀类药物治疗将使LDL胆固醇降低约50%，中强度的他汀类药物治疗将使LDL胆固醇降低30%至49%。一般不推荐糖尿病患者使用低剂量的他汀类药物，但有时他汀类药物是患者唯一能耐受的剂量。对于不能耐受他汀类药物预期强度的患者，应使用最大耐受剂量的他汀类药物。 降低LDL胆固醇的联合治疗： 他汀类药物和依折麦布； 他汀类药物和PCSK9抑制剂； 治疗其他脂蛋白组分或靶点。 高甘油三酯血症应该通过饮食和生活方式的改变来解决，包括减轻体重和戒酒。严重的高甘油三酯血症(空腹甘油三酯≥500mg/dL，特别是>1000mg/dL)可能需要药物治疗(纤维酸衍生物fibric acid derivatives和/或鱼油)来降低急性胰腺炎的风险。使用中度或高强度的他汀类药物治疗以降低心血管事件的风险(参见他汀类药物治疗)。对于中度高甘油三酯血症的患者，建议采取生活方式干预、治疗次要因素和避免使用可能升高甘油三酯的药物。 其他联合治疗 他汀类药物和贝特类药物联合治疗 联合治疗（他汀类药物和贝特类药物）与异常转氨酶水平、肌炎和横纹肌溶解症的风险增加有关。当他汀类药物与吉非贝齐（gemfibrozil）联合使用（与非诺贝特相比）时，横纹肌溶解的风险更常见于高剂量他汀类药物和肾功能不全，并且似乎更高(105)。 他汀类药物和烟酸联合治疗 不推荐使用他汀类药物和烟酸的联合治疗，因为对主要ASCVD结局缺乏疗效并且副作用增加。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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