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文章 关爱糖尿病-最硬核的糖尿病糖尿病科普之糖尿病的分类
糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，与遗传、自身免疫和环境因素有关。因胰岛素分泌和（或）胰岛素作用的缺陷，引起糖类、蛋白质和脂肪等代谢异常。长期病程可引起多系统损害，导致血管、神经、心脏、肾脏、眼等组织器官的慢性并发症，病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高血糖高渗状态等急性并发症。1997 年 ADA（美国内分泌协会）将糖尿病定义为一组由胰岛素分泌和（或）作用缺陷所导致的以高血糖为特征的代谢性疾病，并与各种器官的长期损害、功能障碍和衰竭有关。2009 年国际糖尿病专家委员会认为糖尿病是一种以高血糖为突出表现的异常代谢疾病，与特异性、慢性并发症高风险相关，两者在糖尿病定义方面没有大的区别，都特别强调了长期高血糖与慢性并发症的关系。 糖尿病前期和糖尿病风险增加人群：葡萄糖调节受损 IGR，它包括糖耐量受损 IGT 和空腹葡萄糖受损 IFG。IFG 诊断标准为：空腹血浆血糖 FPG>6.1mmol/l 并<7.0mmol/l，且口服 75g 葡萄糖 OGTT 后 2h 血浆血糖 2hPG<7.8mmol/l；IGT 诊断标准为空腹葡萄糖正常，2hPG>7.8mmol/l 并<11.0mmol/l。2003 年 ADA 将两种葡萄糖调节受损统称为糖尿病前期。国际糖尿病专家委员会建议将 IFG 的空腹血糖切点下调为 5.6mmol/l。2010 年 ADA 将 IFG、IGT 和 HBA1c5.7-6.4%的人群定义为“糖尿病风险增加人群”以取代“糖尿病前期”。 病因学分型： 1 1 型糖尿病：以胰岛 B 细胞破坏和（或）严重胰岛素分泌障碍为特点，胰岛素和 C 肽水平明显降至甚至测不出，患者通常需胰岛素来维持生命。1）免疫介导 1 型糖尿病，又称 1A 型糖尿病，其发病与人白细胞抗原 HLA 复合物基因 DQA 和 DQB 位点上的特殊单倍体或等位基因高度相关，最主要的诱发因素可能为感染（特别是病毒感染）、疫苗接种和饮食因素。通过自身抗体检测可以发现 B 细胞破坏证据，包括谷氨酸脱羧酶抗体 GAD65、酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（IA-2、IA-2β）、胰岛素自身抗体 IAA 和胰岛细胞胞质抗体 ICA 等。1A 型糖尿病常合并其他自身免疫性疾病，如 GD、桥本甲状腺炎、Addsion 病、白癜风和恶性贫血等。起病缓急不一，婴幼儿及青少年通常发病急，症状和酮症酸中毒倾向明显。成人起病者相对较缓，空腹血糖升高并不严重，甚至有些成年起病者可在很长时间保留残存的 B 细胞，此时被称为“成人隐匿型自身免疫糖尿病 LADA”。 2 2 型糖尿病：糖尿病中最常见类型，约占 95%，其主要病理生理特征为胰岛素作用异常和分泌障碍，可从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏到胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，通常在糖尿病有明显临床表现时两者均存在。可发生在任何年龄段，包括儿童和青少年。 3 其他特殊类似糖尿病：共有 8 大类数十种疾病，是一些病因比较明确或有显著特征的糖尿病。如青年人中的成人发病型糖尿病 MODY 多表现为胰岛素分泌障碍而非胰岛素作用缺陷。临床特点主要有： 1）有三代或以上家族发病史；2）无自发酮症倾向，早期不需使用胰岛素；3）在早年时就出现高血压，通常发病年龄<25 岁。线粒体基因突变糖尿病研究较多的突变类型是线粒体 tRNA 的 3243 位点 A-G，致亮氨酸-丙氨酸，影响胰岛 B 细胞氧化磷酸化，从而抑制胰岛素的分泌。主要临床特点： 1）母系遗传；2）起病早，B 细胞功能逐渐衰退，且自身免疫抗体阴性；3）常合并耳聋。 4 妊娠期糖尿病 GDM：为妊娠期起病或首次发现的不同程度高血糖，包括妊娠前未被识别的糖耐量异常和糖尿病，虽然大部分患者在分娩后恢复正常，均可认为是 GDM。而已知糖尿病者（可以是 1 型、2 型或特殊类似）的妊娠不在此列，后者称为“糖尿病合并妊娠”。高危人群包括：重度肥胖、高龄孕妇、有 GDM 或糖耐量异常史、有胎儿大于孕龄的妊娠史、尿糖阳性、患有多囊卵巢综合征 PCOS、明显的 2 型糖尿病家族史。凡有上述特征的女性在妊娠前 3 个月进行筛查，可发现漏诊的糖尿病或糖耐量异常。具有任何下列特征之一的孕妇应于妊娠 24-28 周接受正规 GDM 检测，这包括年龄≥25 岁、超重、糖尿病高危种族成员、糖尿病一级亲属、糖耐量异常史或产科异常史。GDM 筛查 ADA 推荐下述两种方法。1）两步法：先做 50g 葡萄糖负荷后 1h 血糖筛查试验，若静脉血浆葡萄糖值≥140mg/dl（7.8mmol/l），第二天做 100gOGTT 再行确诊；2）两步法：所有妊娠 24-28 周的妇女都进行 100gOGTT，试验前夜间至少要空腹 8h。确诊 GDM 必须满足以下条件中两项：空腹≥5.2mmol/l，1h≥10mmol/l，2h≥8.6mmol/l，3h≥7.8mmol/l。WHO 推荐单一标准的 75g 葡萄糖耐量试验：在过夜空腹后，把 75g 无水葡萄糖溶于 250-300ml 水中口服，测空腹和服糖后 2h 血浆葡萄糖之，根据 WHO 建议，妊娠妇女 2h 静脉血浆葡萄糖值≥7.8mmol/l 或空腹≥7.0mmol/l 即被认为患有 GDM。 妊娠期糖尿病可危及胎儿和母亲健康。对后代的影响主要表现在：胎儿宫内死亡及先天性异常等并发症的风险增加；巨大儿的发病风险增加；新生儿低血糖、黄疸、红细胞增多症和低钙血症发病增加；青春期或青年期肥胖、糖耐量异常和糖尿病的风险增加等。GDM 患者大部分产后恢复正常，但她们在数年进展为糖尿病的风险高。因此，GDM 女性在产后 6-12 周应采用非妊娠 OGTT 标准进行糖尿病筛查以便重新分型。鉴于 GDM 和糖尿病合并妊娠的特殊性，采用胰岛素治疗。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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文章 关爱糖尿病-糖尿病控制新标准
美国医师学会（ACP）建议大部分患者的控糖目标放宽到7%-8%之间就可以了，没有必要一定要控制在6.5%以下。因为研究表明，把糖化血红蛋白水平控制低于7%，会导致糖尿病患者过量使用降糖药。而且也并没有减少视力丧失、晚期肾病、疼痛性神经病变和死亡。而过量用药带来的副作用包括肠胃问题、血糖过低、体重增加，甚至充血性心力衰竭。 1 糖化血红蛋白临界值 建议放宽至7%-8% 美国医师学会（ACP）更新了“2型糖尿病患者血糖控制水平”指南，建议可以放宽糖化血红蛋白标准。① 很多人会问：什么是糖化血红蛋白？ 图片 糖化血红蛋白是一项非常重要的诊断指标，能反映患者在过去2-3个月的平均血糖水平。目前我国诊断糖尿病的糖化血红蛋白临界值是6.5%。 而这次美国医师学会（ACP）建议大部分患者的控糖目标放宽到7%-8%之间，就可以了，没有必要一定要控制在6.5%以下。 因为研究表明，把糖化血红蛋白水平控制低于7%，会导致糖尿病患者过量使用降糖药。而且也并没有减少视力丧失、晚期肾病、疼痛性神经病变和死亡。而过量用药带来的副作用包括肠胃问题、血糖过低、体重增加，甚至充血性心力衰竭。 2 糖化血红蛋白和血糖的区别？ 图片 我们平时自己测的血糖，也被称为“瞬时血糖”，反映的是即刻的血糖水平，时刻在变化，可以说，每个时间点的测量值均不相同。 糖化血红蛋白测试通常可反映患者近2~3个月周的血糖控制情况，能帮助临床医生更好地制订治疗方案，可以说是血糖控制的金标准。 此外，糖化血红蛋白检测还有一个重要意义，即能有效预测糖尿病患者的心血管并发症及微血管并发症的发生。糖化血红蛋白值越高，患者发生糖尿病各种并发症的危险就越大。② 3 降糖，你必须知道这些 图片 01 早晨测血糖最准确 很多人会选择在下午测血糖，这种做法是错误的。因为早晨血糖水平会明显高于下午，早晨被诊断为糖尿病的人在下午可能会被认为是健康人。 根据人体血糖的变化规律，凌晨3时血糖值为最低，然后血糖逐渐升高。所以，糖尿病患者一般测空腹血糖最好在清晨6~8时取血，8时以后血糖值会越来越高，不能真实反映血糖水平了。③ 02 服降糖药有个时间表 1. 饭前30分钟服用：主要是磺脲类促分泌剂降糖药物，如优降糖、达美康、美吡达、糖适平等，此外还有中成药消渴丸等； 2. 饭前5～20分钟服用：主要是非磺脲类促分泌剂降糖药物，如诺和龙、唐力等，这类药起效快，作用时间短暂，餐前半小时或进餐后给药可能引起低血糖，因此应在餐前5～20分钟口服； 3. 饭后服用：如二甲双胍等，这类药是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而起到降低血糖作用，加上药物对胃肠道有刺激性，因此适宜在饭后服，以减少不适感； 4. 进餐时服用：最好与第一口饭同时嚼服，拜糖平就属于这一类，此外还有倍欣、米格列醇等，其主要作用是促使饭后血糖值下降，若在饭前过早服用或延迟到饭后服用，都会丧失降糖作用。 5. 早晨空腹服用：如胰岛素增敏剂，包括罗格列酮、吡格列酮等，由于此类降糖药作用时间较长，一次服药，降糖作用可以维持24小时，故每日早餐前服药1次即可。④ 03 降糖药可保肝护肾 很多人不坚持服用降糖药担心药物伤肝伤肾。详细看药物说明书会发现，说明书上经常标注：“肝功能不全时慎用”，“肾功能不全时慎用”。事实上，降糖药物说明书上标注的“肝肾功能不全时慎用”指的是肝肾功能有问题的糖尿病患者应该谨慎使用该药品，而并非服用该药品容易对我们的肝脏或者肾脏产生损伤。 相反，用好降糖药可以控制血糖、改善脂质代谢，并且对于防治脂肪肝、糖尿病肾病至关重要，患者对于降糖药伤肝伤肾的忧虑大可不必，降糖药物的作用恰恰是保肝护肾。⑤ 04 运动是最省钱的降糖方法 图片 糖尿病患者一定要坚持运动，以中等强度的有氧运动为主，结合肌力力量训练，这样可以更好地达到降糖效果。有氧运动可以消耗能量，像太极拳、慢跑、广场舞、快步走等。练哑铃、肌力训练带等抗阻运动能减少脂肪，促进肌肉增长，提高骨骼肌抗氧化能力，改善胰岛素抵抗，让降糖药物疗效更显著。⑥ 05 胰岛素不能口服 胰岛素的本质是一种蛋白质，任何口服给药的方法都必须首先克服唾液和胃肠道消化液对胰岛素的消化作用。因此，如果胰岛素直接口服肯定会因酶解或化学降解作用而失活，也就是说，胰岛素不能直接口服。⑦ 所以，千万记住市场上那些所谓的“口服胰岛素”都是虚假广告。 06 胰岛素不会产生依赖性 许多人被告知要注射胰岛素时都很恐慌，认为一旦用上，一辈子就离不开了，其实这是讹传。 必须打胰岛素才能控制好血糖的患者，是因为任何口服降糖药的降糖效果都不佳，必须注射胰岛素才能控制好血糖。目前，治疗理念在更新，临床上我们发现早期注射胰岛素可以保护自身胰岛B细胞，会在治疗上取得更好的效果。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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文章 糖尿病等疾病到底能不能打新冠疫苗
前段时间，国家卫健委发布《新冠疫苗接种技术指南（第一版）》，意味着正式向大众开放新冠疫苗接种。 随着接种指南的细化，大家也产生了一些疑惑，有些很有共性，有些则非常个性…… 对某些东西过敏可不可以打？ 备孕、哺乳期可不可以打？ 前段时间接种了 HPV 疫苗可不可以打？ 吃了太多水果胃不舒服，能不能打？ 哪些情况能接种和哪些情况不能接种，大家也做个及时更新。 可以接种的情况: 1.已知对尘螨、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏，可以接种。 2.患有心脏病、冠心病，冠状动脉粥样硬化等疾病，不是急性发作期，可以接种。 3.健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。 4.高血压药物控制稳定，血压低于160/100mmHg，可以接种。 5.糖尿病药物控制稳定，空腹血糖≤13.9mmol/L，无急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒），可以接种。 6.甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功正常，可以接种。 7.慢性湿疹没有明显发作，且处于非治疗阶段，可以接种。 8.慢性荨麻疹当前症状不明显，且处于非治疗阶段，可以接种。 9.慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显，可以接种。 10.慢性肝炎非治疗阶段，肝功正常，可以接种。 11.肺结核不是活动期，可以接种。 12.银屑病非脓疱型等急性类型，处于非治疗阶段，可以接种。 13.白癜风处于非治疗阶段，可以接种。 14.慢阻肺非急性发作期，无明显咳喘，可以接种。 15.强直性脊柱炎无急性疼痛表现，且炎症指标无明显异常可以接种。 16.抑郁症药物控制良好，生活工作如常，可以接种。 17.精神疾病患者，病情稳定，可以接种。 18.用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。 19.免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等等）总体原则是谨慎接种。一般情况下，在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。 20.恶性肿瘤术后超过三年，不再进行放化疗；肾病综合征；肾移植后吃免疫抑制药物；艾滋病患者、HIV 感染者，建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗。 21.阴道炎，尿道炎等泌尿系统感染，无发热，处于非治疗阶段，可以接种。 22.单纯腹泻，无发热，每日不超过三次，可以接种。 23.心脏病、支架、搭桥、安装起搏器，术后恢复正常，可以接种。 24.器官移植术后，恢复良好，体征平稳，建议用新冠灭活疫苗。 25.脑梗塞治愈者，或有后遗症(且病情稳定、血压控制平稳)者，可以接种。 26.阑尾炎术后、人工流产术后，身体恢复良好，没有其他不适的话，可以接种。 27.骨折、外伤，无感染发热，可以接种。 28.备孕期、哺乳期可以接种，哺乳期可继续哺乳。 29.男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。 30.月经期，可以接种。 31.侏儒症，可以接种。 暂缓接种的情况: 1.任何原因（感冒、伤口感染、局部炎症）引起的发热（腋下体温≥37.3℃），暂缓接种。 2.痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期，暂缓接种。 3.恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间，暂缓接种。 4.头痛，头晕，恶心，呕吐，胸闷，胃部不适等，暂缓接种，查明原因再考虑是否接种。 5.荨麻疹发作期，有皮肤瘙痒症状，暂缓接种。 6.诺如病毒或其它病毒引起的急性腹泻，暂缓接种。 不可以接种的情况 1.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等），不能接种。 2.既往接种疫苗出现严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等），不能接种。 3.对疫苗成分及辅料过敏者不能接种，灭活新冠病毒疫苗辅料主要包括：磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。 4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。 5.妊娠期妇女不能接种。 6.患血小板减少症或出血性疾病的，不能接种。 其他情况: 1.接种后发现怀孕不需要终止妊娠，建议做好孕期检查和随访。 2.对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。 3.新冠病毒疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14 天。 4.任何情况下，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时， 不考虑间隔，优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。 5.如果先接种了狂犬疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一针接种，间隔 14 天后可以接种新冠病毒疫苗。 6.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响疫苗免疫效果。 7.既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者），在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂新冠病毒疫苗。 8.在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。 9.接种后不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。 10.现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇当地疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。 11.新冠灭活疫苗需要接种2剂，未按免疫程序完成者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。 12.新冠灭活疫苗在14-21天完成2剂接种的，无需补种。 13.现阶段暂不推荐加强免疫。新冠灭活疫苗按照免疫程序完成两剂次，不再加强。 14.其他情况请咨询接种点医生。 15.没有上臂人员，可以在大腿前外侧中部，肌内注射。
谢明
副主任医师
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文章 为什么我们要锻炼—糖类、脂肪肝、蛋白质的转化
我们每天摄入的大部分食物主要成分就是三类：糖类、脂肪、蛋白质。那么怎么吃才能瘦呢？是不是多吃蛋白质就一定长肌肉部长肥肉呢？下面我们从三大物质的转化看看我们平时应该怎么吃： 人体三大供能物质为糖、脂肪和蛋白质。当人体运动过程中，需要消耗能量，这些能量的来源就是糖、脂肪和蛋白质的转化。在一次运动过程中，首先参与供能的是糖类，一旦糖类消耗到一定水平，脂肪就会参与进来，随着时间的延长，蛋白质也会参与进来。 与人体身材有关系的是脂肪和蛋白质。脂肪是能量的储存形式之一，蛋白质则是人体组织的主要组成部分。，现在大家都追逐着低体脂和高肌肉含量。说得通俗一点就是尽可能减少脂肪的含量，增加蛋白质含量。要到达这个规律，就必须了解三大供能物质转换关系。 一、糖类转换关系 糖类可以转化成脂肪和某些氨基酸（蛋白质代谢后就是以氨基酸的形式存在）。所以，从这个方面说，如果要减少脂肪的储存量，那么就尽可能少给身体补充糖类。 二、脂肪转换关系 脂肪可以转化为糖，但不能转化为蛋白质。也就是说，如果你要减少脂肪，那么就需要将脂肪尽可能转化为糖类后，让糖类为运动供能。也就是我们平时说的，减肥，为什么要做长时间的有氧运动。就是要脂肪氧化分解供能以及转换为糖元。 三、蛋白质转换关系 蛋白质是人体的组织主要成份，也是最后的供能物质，也就是说，糖类消耗一定水平动用脂肪，脂肪消耗一定水平，才动用蛋白质供能。蛋白质可以转化为糖元和脂肪的，这一点需要留意。也就是说，你摄入大量的蛋白质，是会长脂肪的。所以，蛋白质不是吃得越多，肌肉就生长得越快，如果你不锻炼，激活肌肉合成的进程，那么补充的蛋白质就很可能直接转化为脂肪，而不是肌肉。这就是为什么大家都说：吃，是吃不肌肉的。只有吃配合锻炼才能有壮硕的肌肉出现。
谢明
副主任医师
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文章 高尿酸怎么吃
现在高尿酸、痛风患者逐年增多，对于高尿酸来说，注意低嘌呤饮食，多喝水是最重要的。多喝水大家喝容易做到，低嘌呤饮食大家想做到，但是苦于不清楚哪些食物属于低嘌呤的而经常中招，现在给大家分类一下： 低嘌呤食物（每100克食物含嘌呤小于25毫克）； 中等嘌呤食物（每100克食物含嘌呤25～150毫克）； 高嘌呤食物（每100克食物含嘌呤150~1000毫克）。 以下数据为每百克嘌呤含量，单位为毫克。 我们按照低、中、高再区分一下： 低嘌呤： 中等嘌呤： 高嘌呤： 希望对各位病友能有所帮助。
谢明
副主任医师
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文章 甲状腺结节及肿瘤
甲状腺结节 甲状腺结节是指局部甲状腺细胞生长异常导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。不同检查手段提示甲状腺结节征象不同。甲状腺查体时甲状腺结节表现为视诊或触诊发现的甲状腺肿块。B 超检查甲状腺结节表现为局灶性回声异常区域。 病因：良性跟恶性两大类: 1）增生性结节性甲状腺肿 2）肿瘤性结节 3）囊肿 4）炎症性结节 诊断：绝大多数甲状腺结节无症状，通过各种检查发现。诊断的核心是明确良恶性，提示结节为恶行病变可能的临床证据： 儿童期有颈部放射线暴露史 有甲状腺髓样癌或 MEN2 家族史 年龄小于 20 岁或大于 70 岁 男性 结节增大 伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 质硬、形状不规则、固定的结节 伴颈部淋巴结肿大 辅助检查： 甲状腺功能绝大多数甲状腺恶性肿瘤甲状腺功能处于正常。TSH 被抑制的甲状腺结节提示结节可能为功能自主性结节。需进行甲状腺核素显像确诊。 甲状腺自身抗体检查 TPOAb 及 TGAb 水平检测对诊断桥本氏甲状腺炎很有帮助。但部分桥本氏甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 甲状腺球蛋白 Tg 水平测定血清 Tg 测定对鉴别甲状腺性质意义不大。不用于术前结节性质判定，但可用于甲状腺分化癌术后随诊监测肿瘤的复发和转移。 血清降钙素水平的测定甲状腺结节患者降钙素水平明显升高时，可诊断甲状腺髓样癌。 甲状腺超声检查为甲状腺结节大小和数目较敏感方法。不仅可用于结节性质的判别，还可用于超声引导下甲状腺穿刺定位、治疗和随诊。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。 高清晰超声提示结节恶性病变的超声特征有： 1 微小钙化 2 结节边缘不规则 3 结节内血流紊乱。三者提示结节恶性病变的特异性高，但敏感性低。同时存在两种以上征象，或低回声结节合并一种征象时敏感性及特异性均较高。 甲状腺核素显像将结节分为热结节、温结节和冷结节，热结节几乎均为良性，冷结节恶性率为 5%-8%。因此甲状腺核素显像只对热结节有诊断意义，对判断结节的良恶性帮助甚少。适用于甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者。 甲状腺 MRI 和 CT 检查对发现甲状腺结节、判断性质不如 B 超，但发现和评价胸骨后甲状腺肿有独特的诊断价值。 甲状腺细针戏曲细胞学检查 FNAC 是鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法。怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备手术或采用非手术放射治疗者均应行 FNAC。 FNAC 可能因不能获得满意的标本而失败，原因有： 1 操作技术不够熟练；2 细胞学家经验不足；3 标本中细胞数目过少或是没有细胞；4 标本被稀释或为囊性液体。结果有： 1 良性病变；2 恶性病变；3 交界性病变；4 不能诊断。 治疗：治疗方法根据超声特诊和 FNAC 结果而定。 恶性结节的处理绝大多数恶性肿瘤首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性程度极高，诊断时即有远处转移，单纯手术难于达到治疗效果，故应选择综合治疗方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊应采取化疗和放疗方法。 良性结节的处理绝大多数良性结节无需治疗，只需定期随诊。必要时做超声检查和重复 FNA。 L-T4 抑制治疗目前有争议； 手术治疗甲状腺结节出现局部压迫症状，或伴甲亢，或结节进行性增大或 FNA 提示交界性病变时，可行外科手术治疗； 超声引导下经皮酒精注射 PEI 治疗主要用于甲状腺囊肿或结节合并囊性变。治疗前一定要排除恶性可能； 碘 131 治疗治疗目的为去除功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能。用于自主性高功能腺瘤和毒性结节性甲状腺肿且体积小于 100ml 或者不适宜手术或者手术治疗复发者，不适用于有巨大的甲状腺结节者，禁用于孕妇及哺乳期妇女。 可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理经 FNAC 不能明确者应重复 FNAC 检查。重复仍不能确诊，尤其对那些结节较大、固定者，需手术治疗； 儿童和妊娠时甲状腺结节的处理妊娠期发现的甲状腺结节与非妊娠期处理相同。但妊娠期禁止甲状腺核素显像检查和放射碘治疗。FNAC 可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如结节为恶性的，在妊娠的 3-6 月手术较为安全，否则，手术应选择产后进行。 儿童甲状腺结节较少见，恶性率高于成人，同样应进行 FNAC，结节提示恶性或可疑恶性时应采取手术治疗。 甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤指甲状腺新生物，是最常见的内分泌肿瘤。分为原发性上皮细胞性、原发性非上皮细胞性和继发性肿瘤三大类。恶性肿瘤肿以分化型滤泡细胞肿瘤最常见，乳头状癌占甲状腺恶性肿瘤的 80%。 治疗： 手术治疗 碘 131 治疗 放疗 甲状腺素抑制治疗 化疗 随诊： 甲状腺超声检查 血清 Tg 测定 诊断性全身碘 131 扫描 其他影像学检查包括 CT、MRI、骨扫描和 PET。 随诊策略：目的是监测和处理肿瘤的复发和转移。 转移和复发的治疗：分化型甲状腺癌复发和转移的治疗方法有手术、碘 131 治疗 i、放疗、化疗和实验性药物治疗等。
谢明
副主任医师
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文章 性早熟的诊断及治疗
性早熟是指青春期提早出现的发育异常。一般认为女孩在 8 岁以前，男孩在 9 岁以前出现呈现第二性征的现象称为性早熟。 分类：根据发病机制不同，性早熟一般可分为两类： GnRH（促性腺激素释放激素）依赖性性早熟（真性性早熟）和非 GnRH 依赖性性早熟（假性性早熟），前者称为中枢性性早熟或完全性新知识，后者称为外周性性早熟。此外还有部分性性早熟，如单纯乳房早发育、单纯性阴毛早现和单纯性月经来潮。 发病机制和临床表现： 1 中枢性性早熟（GnRH 依赖性性早熟）CPP：发病机制在于下丘脑-垂体-性腺轴过早激活，提前增加了 GnRH 的分泌和释放量，出现垂体 LH、FSH 升高，并有脉冲性分泌，导致性腺发育并分泌性激素，使内、外生殖器以及第二性征出现。各种颅内下丘脑区域的疾病或损伤均可导致。在男性性早熟中多数存在器质性病变，而女性性早熟中多为特发性性早熟。性早熟患儿常表现为生长加速，骨龄提前，除出现第二性征的发育外，还有卵巢或睾丸的发育。女性表现有乳房的发育、小阴唇变大，阴道黏膜细胞的雌激素依赖性改变，子宫、卵巢增大，阴毛出现，月经初潮。男性表现为睾丸容积>4ml 或长径>25mm，阴茎增大、阴毛出现、肌肉发达、声音变粗。男女性均存在生长加速、骨成熟加速、身高高于同龄儿童，但由于骨骺提前愈合，最终可致身高低于靶身高，未治疗患者最终身高一般为低于 155cm。1）特发性性早熟 多见于 4-8 岁，女性多见，约占女性中枢性性早熟的 80%以上，而男孩则仅为 40%左右。 女孩发育的早期征象： 1）身高加速增长和骨盆发育；2）乳房下有硬结，胀痛；3）乳晕乳房增大、隆起、着色；4）大阴唇、腋窝着色和出现色素较浅的长毛；5）阴道分泌物增多，内科上有少许分泌物，阴部痛痒等；6）皮下脂肪增多。男性发育的早期征象： 1）睾丸、阴囊增大，着色；2）腋窝、上唇、阴部出现细长、色浅的毛发；3）声音变粗、出现喉结；4）身高增长加速；5）乳晕着色增大；6）乳头出现硬结和胀痛。 2）中枢性神经系统疾病所致性早熟多继发于中枢神经系统疾病，包括如下几点： 1）肿瘤或占位性病变；2）中枢神经感染；3）获得性损伤：外伤、术后、放疗等；4）发育异常。 外周性性早熟（非 GnRH 依赖性性早熟） 发病与下丘脑-垂体-性腺轴的激活无关，不是中枢 GnRH 脉冲激活的结果，而是由于下丘脑 GnRH 和垂体 LH、FSH 意外的因素导致体内内源性或外源性性激素水平增高所致，例如 HCG 分泌性肿瘤引起性腺分泌雌激素，睾丸、卵巢或肾上腺产生性激素增加以及外源性摄入性激素等。 临床表现与真性相似，只是女性乳晕和小阴唇往往色素沉着明显，男性睾丸体积往往不大，但在家族史高睾酮血症、睾丸肿瘤、肾上腺睾丸异位等情况下，睾丸体积是可以增大的。假性性早熟常常有一些原发病的表现。常见疾病有：分泌 HCG 肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症、性腺肾上腺肿瘤、家族性高睾酮血症、McCune-Albright 综合征、原发性甲减、医源性或外源性性早熟：食物、药物、美容用品等含有性激素成分也可引起性早熟。 辅助检查： 1 性激素测定 主要测定 LH、FSH、E2、睾酮 T、17-羟孕酮（17-OHP）基础值。基础 LH 的浓度高于 0.6U/L 支持中枢性性早熟。对性早熟的患者应进一步进行 GnRH 兴奋试验，血清 LH 基础值可作为初筛，如>5.0U/L 即可确诊其性腺轴已发动，不必再进行 GnRH 激发试验。 2 GnRH 兴奋试验 亦称黄体生成素释放激素（LHRH）刺激试验，是判断中枢性性早熟的金标准。一般采用 GnRH（戈那瑞林）100ug，于注射前（基础值）和注射后 30、60、90、120min 分别采血测定血 LH 和 FSH。诊断中枢性性早熟的 LH 激发峰值切割值取决于所用的促性腺激素检测方法，用放射免疫法测定时，LH 峰值在女童应>12.0U/L，男童>25.0u/L、LH 峰值/FSH 峰值>0.6-1.0 时可诊断中枢性性早熟 CPP；用免疫化学发光法时，LH 峰值>5.0U/L、LH 峰值/FSH 峰值>0.6（两性）可诊断中枢性性早熟；如 LH 峰值/FSH 峰值>0.3 但<0.6 时应结合临床密切随访，必要时重复试验。 3 骨龄 代表骨骼发育成熟度。超过实际年龄 1 岁以上视为提前，超过 2 岁则视为明显提前。 4 盆腔、睾丸超声 子宫、卵巢及睾丸 B 超可观察子宫卵巢大小、卵巢内卵泡数目和大小，卵巢有无囊肿及肿瘤，睾丸有无肿瘤。选则盆腔 B 超检查女孩卵巢、子宫的发育情况，而男孩应注意睾丸、肾上腺皮质等部位。 中枢性性早熟时卵巢容积增大，若卵巢内有多个≥4mm 的卵泡，则提示性腺轴已进入青春发动。卵泡大小比卵巢容积更能发育卵巢的发育情况，最大卵泡直径与血 LH、雌二醇显著相关。卵泡大小对中枢性性早熟有诊断意义，同时也是性早熟治疗监测的有意义指标。子宫是雌二醇的靶器官，若宫体长度>3.5cm 可认为子宫已进入发育状态。子宫和卵巢同时发育提示中枢性性早熟，但仅有子宫增大而无卵巢发育提示外周性性早熟。 5 CT 和 MRI 确诊中枢性性早熟的年龄较小的女孩和所以男孩应做 CT 或 MRI 排除颅内病变。 6 其他 根据患儿的临床表现可进一步选择其他检查，如患者甲减可测定 FT3、FT4 和 TSH。 诊断： 诊断方法包括详细病史询问、体格检查、影像学检查、骨龄检测和内分泌检查等。首先，应确定是否存在性早熟。当女孩在 8 周岁以前，男孩在 9 周三以前出现第二性征发育时，应做相关体格检查，并测定性激素水平及骨龄，明确是否存在性早熟。其次，应明确时中枢性性早熟（GnRH 依赖性性早熟）还是外周性性早熟（非 GnRH 依赖性性早熟）。性早熟的患者如出现性腺增大（女童在 B 超下见卵巢容积>1ml，并可见多个直径>4mm 的卵泡；男童睾丸容积≥4ml，并随病程延长呈进行性增大）线性生长加速，骨龄超越年龄 1 年或以上，血清性激素水平（雌激素或雄激素）升高至青春期水平，结合 GnRH 兴奋试验结果： LH 水平峰值>5.0IU/L、LH 峰值/FSH 峰值>0.6 考虑中枢性性早熟。最后，应明确是特发性还是病理性，并进行定位诊断。只有排除了所有明确的病理因素后才能诊断为特发性性早熟。首先应详细了解有无雌激素类食品药物接触史，脑部有无创伤炎症史，类似家族史等；体格检查应注意身高体重及第二性征发育情况。头颅 CT 和 MRI 可排除中枢神经系统肿瘤及其他异常。观察有无牛奶咖啡斑，测定甲状腺功能等。 鉴别诊断： 1 单纯性乳房早发育 指 8 岁前只有单侧或双侧乳房发育而无其他第二性征出现。常见于 2 岁以内，4 岁后较少出现。 2 单纯性阴毛早发育 可见于两性，大多数在 6 岁左右出现阴毛或伴有腋毛，但无下丘脑-垂体-性腺轴的发动，亦无其他第二性征出现。 3 单纯性早初潮 指女孩 8 岁以前出现阴道出血而无其他青春期征象或骨龄提前。 治疗： 性早熟的危害在于： 1 由于性激素影响，体格增长过早加速，骨骺融合提前，生长期缩短，致使最终的成人身高低于按正常青春期发育的同龄儿童身高；2 性早熟儿童虽然性征发育提前，但心理、智力发育水平仍为实际年龄水平，过早的性征出现和生殖器发育会导致未成熟孩子心理障碍；3 器质性病变所致性早熟将给机体带来危害，尤其是恶性肿瘤。 性早熟的治疗目标是最大限度的缩小与同龄人的差异，改善终身高，控制和减缓第二性征成熟程度和速度，预防初潮出现和减少心理行为的影响。有明确病因者，最主要治疗是去除病因。药物治疗主要用于真性性早熟，包括特发性性早熟和中枢神经系统肿瘤所致的性早熟。中枢神经系统周末过来所致的性早熟很难通过切除肿瘤来治疗。目前用于治疗性早熟的药物主要有 GnRH 激动药类似物、孕激素制药和抗雄激素制剂。 中枢性性早熟的治疗 GnRH 类似物是目前治疗中枢性性早熟的首选药物。不用于治疗假性性早熟。特发性性早熟首选 GnRH 类似物治疗。治疗指征为：女孩<7 岁和男孩<8.5 岁，同时生长潜能明显受损但又存在潜能的患儿，前提是 LH 激发峰值达到青春期水平，骨龄提前 2 岁或以上，女童骨龄≤11.5 岁，男童≤12.5 岁，女童预测成年期身高≤150cm，男童≤160cm，或低于靶遗传身高负 2 个 SD 者，性发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长比值>1.对 6 岁以前的性早熟治疗是必要的，但 6-8 岁需权衡，如骨龄提前 3 年，但其原基础身高较高，按骨龄判断身高标准差并不低下，在靶身高范围内可不立即治疗，建议随访观察。但骨龄虽未提前 2 年，而基础身高差，则需治疗。以下情况应酌情慎用治疗： 1 开始治疗时女童>11.5 岁，男童>12.5 岁；2 遗传靶身高低于正常参考值 2 个 SD，应考虑其他导致身材矮小原因/不宜应用的指征为：单独应用 GnRH 治疗对改善成年期身高效果不显著，女童骨龄≥11.5 岁，男童骨龄≥13.5 岁，女童初潮或男童遗精后 1 年。对于缓慢进展而无明显身高受损者，可临床观察，无需治疗。 GnRHa 治疗会出现生长减速，近年来国际上多采用 GnRHa 和基因重组人生长激素 rhGH 联用以克服生长减速。生长激素应严格遵循应用指征，一般仅在患儿的预测成年期身高不能达到靶身高并且生长速度小于每年 4cm 时使用。 假性性早熟的治疗 假性性早熟即外周性性早熟除了外源性激素摄入外，一般都有器质性病因，因此，治疗的目的在于去除病因，改善性早熟状态，GnRH 类似治疗无效，但周围性性早熟转化为中枢性性早熟时加用 GnRH 类似物治疗有效。 由外源药物或食物引起者应及时停用。性腺、肾上腺肿瘤需切除肿瘤，恶性者辅以放疗、化疗。先天性肾上腺皮质增生症应使用糖皮质激素治疗。甲减加用甲状腺素治疗。McCune-Albright 综合征和家族性高睾酮血症引起的性早熟可选用抑制甾体激素合成的药物或拮抗其作用药物，如：达那唑、环丙孕酮、酮康唑。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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文章 2型糖尿病的治疗
一、1型糖尿病的药物治疗 胰岛素治疗 由于1型糖尿病缺乏或几乎丧失β细胞功能，因此1型糖尿病患者必须应用胰岛素治疗。越来越多的证据表明，每日多次注射胰岛素或胰岛素泵持续皮下注射胰岛素是1型糖尿病患者最有效和最安全的治疗。1型糖尿病治疗的主要原则是，在个体化的治疗方案中，要保证患者的安全，避免糖尿病酮症酸中毒，避免严重低血糖，尽量达到患者的血糖控制目标。 胰岛素应皮下注射而不是肌肉注射。推荐的胰岛素注射部位包括腹部、大腿、臀部和上臂。肌肉注射胰岛素因注射部位肌肉运动不同而吸收速度不同, 意外的肌肉注射可导致不可预测的胰岛素吸收，造成血糖波动较大。注射部位的轮换可以避免脂肪增生。脂肪增生是多次注射胰岛素造成局部皮下脂肪合成增加。 非胰岛素治疗1型糖尿病 现已开展了注射非胰岛素药物和口服降糖药物作为1型糖尿病辅助治疗的研究。普兰林肽是一种人工合成β-细胞胰岛淀粉样多肽类似物，并被批准用于成人1型糖尿病。这种获益在仅批准用于治疗2型糖尿病的一些药物上也有类似报道。1型糖尿病患者加用二甲双胍可导致体重和脂质水平略有下降，但未改善A1C（27,28）。目前只有普兰林肽被批准用于治疗1型糖尿病。 二、1型糖尿病的外科治疗 胰腺和胰岛移植 成功的胰腺和胰岛移植可使血糖正常，减轻1型糖尿病的微血管并发症。但需要终身应用免疫抑制以防止移植物排斥和/或自身免疫性胰岛破坏的复发。鉴于免疫抑制治疗可能产生的不良反应，胰腺移植适用于同时进行肾移植、肾移植后，或严格血糖管理后仍反复发作酮症酸中毒/严重低血糖的1型糖尿病患者（32）。随着连续血糖监测仪、闭环泵传感器系统等带有低血糖报警提醒设备的不断研发，单独进行胰腺移植和胰岛移植的治疗方案的选择需要重新进行评估。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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文章 女性不孕重要原因之一：多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征 PCOS 是育龄妇女常见的内分泌代谢异常综合征，以雄激素过多及长期无排卵为特征，常伴有高血压、糖尿病心血管疾病和心理障碍。 临床表现：PCOS 的临床特征 典型的临床症状有月经稀发或闭经占 51-92%，以继发性闭经为主；肥胖 BMI>25 占 40-60%；不孕占 19-30%；多毛占 47-90%。 1）月经紊乱：月经稀发、经期延长、不规则出血及慢性闭经是 PCOS 患者的显著特征。 2）多毛、痤疮、脂溢性皮炎和秃顶：具有雄激素过高的临床特征是 PCOS 患者的一个重要特征。 3）多囊卵巢：经阴道或直肠 B 超检查时 PCOS 形态学诊断的金标准。最常用的标准是卵巢包膜外观异常，周边散在分布 10 个以上直径<10mm 的囊性卵泡，卵巢体积>5.5cm3. 4）生化特征：血清雄激素水平升高。 5）代谢症候群：肥胖在 PCOS 妇女中很常见，而胰岛素抵抗 IR 和高胰岛素血症 HI 占有更大比例。 6）其他：子宫内膜增生和内膜癌症的发生率增高。 诊断：1 病史：青春期女性已有性征发育而表现为原发性闭经或初潮 2-3 年后月经仍无规律且伴有明显的高雄激素的症状和体征时需考虑 PCOS。成年后，长期无排卵、月经不规则伴 HA，尤其可追溯至青春期者也应考虑。 2 诊断标准：中国目前多建议采用 ESHRE/ASRM 诊断标准。 PCOS 诊断标准的比较 美国健康学会 NIH 标准，需同时具备 2 项 1 月经异常或无排卵 2 有临床和（或）生化的高雄激素血症，并且排除高泌乳素血症、甲状腺疾病、非经典型/迟发型先天性肾上腺增生以及库欣综合征 人类生殖与胚胎学会 ESHRE 和美国生殖医学学会 ASRM 表现，3 项中具备 2 项 1 月经紊乱伴少排卵或无排卵 2 临床或生化的雄激素过高症 3 超声观察到多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有 12 个以上直径为 2-9mm 的卵泡，和/或卵巢体积>10ml）,并且排除其他病因（先天性肾上腺增生、分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征、高泌乳素血症等） 美国雄激素学会 AES 标准，1 必须，2 和 2 具备 1 项即可 1 临床或生化的雄激素过高症 2 月经紊乱伴少排卵或无排卵 3 超声观察到多囊卵巢。同时排除其他病因（先天性肾上腺增生、分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征、高泌乳素血症等） 治疗：将预防与治疗相结合，提倡综合性、个体化和系统性治疗。 1 治疗目的 达到正常体征、降低雄激素水平，对渴望生育者诱发排卵，降低心血管疾病发生率，避免高胰岛素血症引起严重后果。保护子宫内膜。因缺乏明确的发病机制，主张对症治疗。 2 防治措施 1）建立和推广 PCOS 的一级预防。 2）避免 EED 吸入：前面谈及的 EED 包括雌激素、甲状腺、雄激素、糖皮质激素、胰岛素和肾上腺皮质激素干扰物。 3）抗雄激素治疗：口服避孕药和黄体酮、促性腺激素释放激素 GnRH、安体舒通、氟他胺等。 4）促排卵治疗：克罗米芬、促性腺激素、糖皮质激素。 5）改善胰岛素抵抗：二甲双胍、噻唑烷二酮类、纳曲酮。 6）微创治疗：腹腔镜下卵巢穿孔术。 7）辅助生殖治疗。 8）其他：中西医结合等。 9）远期并发症的防治： 2 型糖尿病、高血压、高脂血症、心血管疾病、子宫内膜癌等。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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文章 血脂管理
血脂代谢异常 血脂异常指血浆种脂质的质和量的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆种必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。 血脂与脂蛋白 血脂是血浆中所含中性脂肪（胆固醇和三酰甘油）和类脂（磷脂、糖脂、类固醇等）的总称。血浆脂蛋白可分为乳糜颗粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒依次减小。 分类：1 病因分类 1）继发性血脂异常：指由于全身系统性疾病或某些药物所引起的血脂异常。主要有糖尿病、肾病综合征、甲减等。2）原发性血脂异常：排除继发性后考虑原发性。 2 临床分类 主要分为4类：1）高胆固醇血症：TC升高；2）高三酰甘油血症：血清TG升高；3）混合型高脂血症：血清TC、TG均升高；4）低密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低。 3 基因分类。 病因：1 增龄；2 体重增加；3 高脂饮食；4 不良生活习惯；5 基因缺陷；6 雌激素水平降低；7 系统性疾病；8 药物。 临床表现：1 黄色瘤；2 动脉粥样硬化；3 胰腺炎；4 其他表现。 辅助检查：1 血脂检查 需注意受检查者采血前至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定；测定前24小时不应进行剧烈运动，至少禁食12h；如血脂检测异常，在进一步处理前，应在2个月内进行再次测定，但至少要间隔1周。血脂检查的重点对象：1 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者。2 有高血压、糖尿病i、肥胖、吸烟等。3 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化疾病者。 4 有皮肤黄色素瘤者。5 有家族性高脂血症者。 治疗：1 治疗原则 1）继发性血脂异常应以治疗原发病为主。 2）采用综合性治疗措施：治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。必要时加用药物治疗，但应严格掌握指征，并监测不良事件。 3）制定个体化的治疗方案。冠心病和冠心病等危症患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管事件的综合危险，需积极降至治疗。 冠心病包括急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、陈旧性心梗、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入治疗即冠脉旁路移植术后的患者。 冠心病等危症：1 有临床表现的冠状动脉意外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（短暂性脑缺血发作）等；2 糖尿病；3 有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确诊的冠心病，心梗或冠心病死亡的10年危险>20%。 其他心血管病主要危险因素：1 高血压（血压≥140/90mmhg或接受降压药物治疗）；2 吸烟；3 低HDL-C血症（5.65mmol/l时首要任务是降低TG以防止出现急性胰腺炎，可先使用贝特类。 4 血脂异常治疗的其他措施：手术治疗现已基本不用。透析可降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。 5治疗过程的监测 饮食与非调脂药物治疗3-6月后，应复查血脂水平。药物治疗开始后4-8周复查。 6 特殊人群的血脂异常治疗：1）糖尿病 糖尿病血脂异常治疗原则：治疗前应根据是否存在心血管危险因素和血脂水平对患者进行危险评估，并制定个体化调脂方案和治疗目标值。首先减低LDL-C水平，其次是调整HDL-C和TG的水平。当TG大于5.65mmol/l时首要任务是降低TG以防止急性胰腺炎。LDL-C应降至<2.6mmol/l，合并心血管疾病患者（极高危）LDL-C应降至<1.81mmol/l；HDL-C>1.04mmol/l（ATPIII推荐）或>1.16mmol/l（ADA推荐）；TG<1.7mmol/l。 糖尿病血脂异常治疗：1）加强医护人员和患者的教育；2）生活方式的调整，合理的饮食、适量运动、戒烟、限酒及保持理想体重都有助于糖尿病血脂改善，这些也是糖尿病治疗的基石；3）严格控制血糖对血脂调节有益，尤其有助于降低TG；4）调脂药应用：首选他汀。2009ADA指南：心血管高危患者（合并心血管病史或无心血管病史，但年龄≥40岁且伴≥1个心血管危险因素）无论基线血脂水平均应给予他汀治疗。 2）急性冠脉综合征：或行PCI收住院治疗患者应立即或24h内检测血脂，并以此作为治疗的参考值。急性冠脉综合征属于极高危，无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，均应尽早给予他汀类治疗。可使LDL-C降至<2.7mmol/l或在原有基线上降至40%以上。 3）老年性血脂异常：老年人患心血管病的绝对危险度高于一般成年人，其调脂治疗的收益可能较好。需个体化，起始剂量不宜太大。 4）儿童和青少年血脂异常：治疗原则基本同成年人，依然强调TLC的基石作用。应用他汀类有效性与安全性与成年人类似。烟酸不常规用于儿童。贝特类仅用于TG>5.56mmol/l患者，防止急性胰腺炎。N-3脂肪酸尚未被FDA批准用于儿童。 5）慢性肾脏病合并血脂异常：多数表现为轻到中度高TG血症和低HDL-C血症。对于维持透析的患者血脂控制目标要适当放宽，同时注意CKD患者随GFR水平下降，一些调脂药物要调整剂量。 6）重度的高胆固醇血症：指空腹血清TC>7.76mmol/l或LDL-C≥5.18mmol/l，常见于基因异常者。 7）中度以上高三酰甘油血症;对于临界或轻中度高TG血症者，首要目标仍是降低LDL-c并使其达到目标值。TG水平1.7-2.26mmol/l者，主要采取非药物治疗。TG2.26-5.65mmol/l，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非LDL-C的目标值（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），需药物治疗，加用烟酸或贝特类。TG≥5.65mmol/l时，首要目的是降低TG预防急性胰腺炎，可选用贝特或烟酸类。 8）低HDL-C血症：HDL-C<1.04mmol/l作为已有心血管疾病的患者以及虽无心血管疾病临床表现而有多重危险因素的高危患者的治疗起始值。 9）混合型血脂异常：LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施。
谢明
副主任医师
岳阳市人民医院
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