科普文章
文章 精神分裂症与炎症的相关性研究
精神分裂症超高危及确诊个体大脑的小胶质细胞更为活跃；并且，随着症状严重程度的增加，小胶质细胞的活动水平也逐渐升高； 本项研究首次证实，小胶质细胞活动水平的升高发生于疾病较早期。 一项发表于《美国精神病学杂志》的研究首次发现，精神分裂症超高危及确诊个体的大脑中，小胶质细胞更为活跃。这一发现可能完全改变目前我们对精神分裂症的认识，增加了精神分裂症高危人群及早治疗以规避严重症状的可能性。 本项研究由英国医学研究理事会（MRC）临床科学中心及伦敦大学国王学院的研究者所开展，共纳入了56名受试者，包括确诊精神分裂症患者、精神病超高危个体及无精神病性症状或风险的个体。研究者使用正电子发射断层扫描（PET）测定了受试者灰质[11C]PBR28总结合率，该指标反映了小胶质细胞的活动水平。此类具有免疫功能的细胞可对大脑的损伤及感染做出反应，并负责重新排列脑细胞之间的连接，使其尽可能正常工作，这一过程常被称为“修剪”。 结果显示： ★ 精神病超高危个体的灰质[11C]PBR28总结合率显著高于对照（Cohen's d >1.2），并与症状严重度呈正相关（r=0.730）； ★ 确诊精神分裂症患者的小胶质细胞活动水平同样显著高于匹配对照（Cohen's d >1.7） 上述结果进一步提示，大脑炎症与精神分裂症风险相关。 研究者指出：“本项研究结果尤其令人兴奋，因为此前我们无法确定，这些细胞开始变得活跃是在发病前还是发病后。今天我们得以证明，小胶质细胞在早期即参与了发病过程。借助上述结果，我们将有望进一步揭示精神分裂症的机制和新的治疗方法。” “这是一项很有前景的研究。该研究表明，炎症可能导致精神分裂症和其他精神病性障碍。我们下一步的目标是探索抗炎治疗是否对上述疾病有效。这可能会导致新治疗手段的出现，甚至全盘预防这些疾病。” 神经科学和精神健康研究委员会主席Hugh Perry补充道：“我们知道，精神分裂症与其他精神疾病一样，是一种由遗传、行为和其他因素相互作用引起的复杂的疾病。” “大脑炎症可能是包括阿尔茨海默病、精神分裂症及抑郁在内的众多精神疾病的病因之一，本项研究进一步证实了这一点；伴随这一新认识，我们有望得到改变患者生命的治疗方法。”
孙浩
主治医师
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文章 抑郁转躁怎么办（下）
与其他科室的协作 并非所有的躁狂初发均需要其他科室的协助，尤其是那些既往有抑郁史及临床/人口学特征高度接近新发双相障碍的患者。然而，基本评估仍是必要的，包括可能与患者精神状态异常相关的药物： （可点击图片并放大） 图片 表 1 可能引发类躁狂表现的非精神类药物 理论上讲，针对初发躁狂的评估几乎均应包括以下内容： 尿毒理学筛查 全血细胞计数 代谢全套 促甲状腺激素（TSH） 血维生素 B12 血叶酸 快速血浆反应素试验（RPR） 若初发躁狂患者存在以下状况，医生需要进行更为细致的躯体及神经系统评估： 发作年龄＞40 岁 心境障碍家族史阴性 躁狂症状于严重躯体疾病期间出现 联合用药 疑似存在退行性或遗传性神经系统疾病 意识状态改变 存在皮质及广泛性皮质下功能障碍的征象（如认知损害、运动功能损害、震颤等） 生命体征异常 图片 表 2 部分实验室检查/辅助检查的适用范围 基于临床表现，患者可能需要以下额外的检查： HIV 抗体、自身免疫抗体及莱姆病抗体； 重金属筛查（当提示存在环境暴露时）； 腰椎穿刺（躁狂性谵妄，或疑似存在中枢神经系统感染或副肿瘤综合征）； 神经影像学检查（MRI 对白质病变及小血管疾病的显示效果优于 CT）；脑电图。 躁狂+抑郁≠双相障碍 躁狂一旦难以被归结为其他精神障碍、潜在躯体疾病或中毒-代谢问题的结果，即被视为双相障碍的表现。无双相障碍病史的患者在使用抗抑郁药不久后出现躁狂症状，其疾病学分类争议尚存，与诊断标准的版本有关。 例如，STEP-BD 研究观察到，当抗抑郁药与心境稳定剂联用时，患者转躁的风险很低（约为 10%）；研究者得到结论，很多所谓抗抑郁药所引发的躁狂可能只是双相障碍的自然病程。值得注意的是，多项研究称抗抑郁药致双相障碍 I 型患者心境不稳定的风险高于其他双相障碍类型。 DSM-5 建议： 若停用抗抑郁药后躁狂症状消失，此种情况可被诊断为物质所诱发的心境障碍； 若停用抗抑郁药后，其生理效应逐渐消失，而躁狂症状仍持续存在，且程度达到综合征水平，此时可诊断为双相障碍； 具体时程方面，国际双相障碍学会（ISBD）提议： “若抗抑郁药治疗已开始或加量 12-16 周，此时出现躁狂/轻躁狂症状，则不可能是由抗抑郁药所触发的（然而一旦出现上述情况，抗抑郁药仍应停用）。” 表 3 需要格外留意的临床因素 抑郁初发后，若患者存在以下特征，其罹患双相障碍的风险较高。这些特征包括： 初次心境事件发作较早（青春期前）； 双相障碍、频繁复发抑郁及精神病家族史阳性； 抑郁状态时存在精神病性症状。 很多抑郁特征，包括季节性抑郁、非典型抑郁、自杀倾向、易激惹、焦虑、共病物质使用障碍、产后心境事件发作、短暂但多次复发的抑郁，均与潜在的双相障碍相关，但没有一个能用于明确双相障碍诊断。来自 NIMH 协作抑郁研究的数据显示，当患者存在双相障碍家族史时，抗抑郁药相关心境转相后的复发躁狂/轻躁狂风险更高，而其他临床变量的预测价值则相对较低。 另外，尽管一些医生认为，对多种抗抑郁药治疗应答不理想可能提示潜在的双相障碍，但这只是难治性抑郁必须加以考虑的冰山一角。分子遗传学研究显示，抗抑郁药治疗无应答与双相障碍诊断之间并无相关性。 双相障碍=终生药物治疗？ 本次躁狂/轻躁狂发作后，再发抑郁或躁狂/轻躁狂的风险仍高，尤其是康复后 6-8 个月时。自然史研究显示，大约 40%的患者在躁狂初发接下来的一年内再发躁狂。对于初次躁狂发作伴有与心境协调的精神病性症状、病情工作功能较低、纯躁狂发作（相对于混合发作而言）及早发患者而言，其再发躁狂的风险尤其高。 目前尚缺乏针对躁狂初发后维持治疗的随机安慰剂对照研究。维持治疗具体维持多长时间通常视临床判断而定。德克萨斯双相障碍药物治疗计划建议： 2 次躁狂发作，或者 1 次严重发作和/或双相障碍或重性抑郁家族史阳性，建议终生药物治疗； 若患者为初发躁狂，且无双相障碍或重性抑郁家族史，维持治疗期结束后可考虑逐渐减停药物，一般是在症状缓解 6 个月后，但也需考虑初次发作的严重程度、环境因素及前驱期病史等。 与之类似，双相障碍治疗专家共识指南系列中，84%的专家倾向于针对两次躁狂发作的患者进行终生心境稳定剂治疗；而针对初次躁狂发作后应治疗多长时间，专家未给出推荐。 躁狂后抑郁，抗抑郁药还用不用？ 双相障碍的抗抑郁药使用存在广泛争议。尽管主要的临床顾虑是，抗抑郁药可能诱发转躁或加速复发的频率，但近些年来，研究提示更大的问题在于此类药物的疗效可能不佳。 若对病史及临床状况进行认真的纵向评估，发现初次躁狂发作的确预示着双相障碍，那么至于今后是否使用抗抑郁药，需要考虑的因素很多，包括初次发作究竟是躁狂还是轻躁狂，除外当前存在的阈值下混合特质，以及澄清近期躁狂的发展等。若本次躁狂/轻躁狂发作较为短暂，且停用抗抑郁药后呈现自限性，那么形式则不太明朗。 尽管在此种情况下，一些专家回避抗抑郁药单药治疗；但在目前，此方面疗效及安全性证据尚缺乏。临床决策可能需要考虑以下要点： 再次使用与转躁相关的同一种抗抑郁药，风险高于选择另一种抗抑郁药；总体而言，相比于 SNRIs 或三环类抗抑郁药，纯 5-HT 能抗抑郁药或安非他酮导致心境不稳定的风险相对较低。 一般而言，躁狂发作后，后续使用抗抑郁药应与当前的心境稳定剂联用； 急性躁狂/轻躁狂发作后较短时间（约 2 个月）内，引入抗抑郁药治疗很可能不合适； 患者方面应被告知躁狂/轻躁狂，以及混合特质出现的风险，并应熟悉关键的靶症状；心境图表可能起到一定帮助和； 患者应处于密切监测之下，以防抑郁的加重及躁狂/轻躁狂的复发； 一旦出现精神运动加速的第一手征象，或 DSM-5 中所定义的混合特质，任何抗抑郁药均应立即停用。 心理教育 躁狂发作后的功能恢复可能落后于症状消失，而亚临床症状也常持续存在。躁狂过后往往会出现抑郁发作，而如何与预防及治疗这些发作无疑也是问题。鉴于躁狂发作的中位时长为 13 周，患者及其家人需要知道，康复是一个渐进的过程，完全恢复尚有待时日。 目前，因严重躁狂被收入院的患者（包括上篇提到的 J 女士）很少能在医院住到症状完全消失；有些时候，即便患者是因为安全性考虑而被送入院，这些患者也可能带着症状出院。为尽可能降低复发风险，心理教育应包括以下内容： 酒精及非法药物对精神状态的破坏效应； 自杀风险，以及面对紧急情况时应做什么； 维护规律的睡眠时间表，避免睡眠剥夺； 服药依从性及药物副作用的管理； 必要的实验室监测； 了解联用的心理治疗，以及有效的压力管理； 熟悉预警症状，以及如何监测发作。 结语 当正在接受抗抑郁治疗的患者出现躁狂或轻躁狂征象时，应停用一切抗抑郁药，考虑启用心境稳定剂或/和抗精神病药。医生须考虑躯体疾病及物质相关躁狂的可能，并基于患者的临床表现进行评估及治疗。维持治疗的时长，以及日后再度使用抗抑郁药的利弊，需具体病例具体分析。
孙浩
主治医师
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文章 精神科最需留意的药物-食物相互作用
随着市面上科普内容的增多，越来越多的人认识到了一些特定食物的益处，如咖啡、西柚、红酒等。 然而，这些食物可能与自己正在服用的精神科药物发生相互作用，进而影响疗效甚至造成中毒。 一项发表于 5 月 Current Psychiatry 的文献回顾中，研究者就精神科最需要留意的几种药物-食物相互作用进行了回顾，以下为内容要点。 西柚/西柚汁 营养丰富，但可抑制 CYP3A4 及 1A2 同工酶，干扰肝前代谢及肠道吸收，进而改变大量精神科药物的生物利用度。受西柚汁影响的常用精神科药物包括阿普唑仑、丁螺环酮、舍曲林、卡马西平及美沙酮。使用这些药物期间若进食西柚或西柚汁，可能需要调整药物剂量，以避免过量毒性。 食盐 锂盐也是一种金属盐，食盐摄入较少时，血锂水平升高，反之亦然。锂盐及其他盐类在肾小管的吸收及分泌存在竞争关系，进而造成药物相互作用。因此，在接受锂盐治疗时，应保证稳定的盐摄入。 在夏天，大量出汗时可引发锂中毒，患者应酌情进食一些含盐量较高的食物。 咖啡 咖啡是一种使用广泛的神经兴奋剂。然而，咖啡因可通过抑制 CYP1A2 降低血钾水平及阻碍氯氮平清除；若过量摄入咖啡因以抵抗氯氮平所致的困倦，可能引发氯氮平中毒。 牛肝，陈年香肠及奶酪，含酪胺的酒类 酪胺由单胺氧化酶（MAO）降解，而苯乙肼及司来吉兰等单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）可抑制该酶。正在服用 MAOIs 的患者难以代谢酪胺及其他胺类，这些内源胺可导致足以威胁生命的交感神经兴奋危象，故需忌口。 圣约翰草 圣约翰草是一种草药，常用于治疗轻度抑郁，即可作为药物单独出现，也可与其他成分共同出现于某些保健品中。该药可强效诱导 CYP3A4，降低多种精神科药物的血药浓度及疗效，主要包括阿立哌唑、喹硫平、阿普唑仑及羟考酮等。 此外，该药还可与 5-HT 再摄取抑制剂发生相互作用，导致 5-HT 综合征。 饱腹 vs. 空腹 众所周知，食物可影响精神科药物的生物利用度及肠道吸收，一些药物最好与餐同服或在餐后服用，而另一些则最好空腹服用。例如，常用抗精神病药齐拉西酮应与餐同服，且餐食热量应在 500 大卡以上，以保证达到持续最优的生物利用度；空腹服用时，苯二氮䓬类药物的吸收速度较快。
孙浩
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文章 Young氏网络成瘾诊断问卷
①你是否沉迷于网络（总想着先前上网的经历或下次去上网的事情？） ②你是否感到需要花更多的时间在网络上才能得到满足？ ③你是否曾多次努力试图控制、减少或停止上网，但并没有成功？ ④当减少或停止上网时，你是否会感到坐立不安、情绪不稳、忧郁或易怒？ ⑤你每次上网实际所花的时间是否都比原先计划的更长？ ⑥你是否因为上网而损害了重要的人际关系，或者损失了教育或工作的机会？ ⑦你是否曾向家人、朋友或他人说谎以隐瞒自己上网的程度？ ⑧你是否把上网作为一种逃避问题或派遣不良情绪（如无助、内疚、焦虑、忧郁）的方法？ 每个提问肯定回答计 1 分，否定回答则计 0 分，8 个问题累计得分≥5 分可能是网络成瘾患者。
孙浩
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文章 “网”事知多少——关注青少年网络成瘾问题
01 那什么是网络成瘾呢？ 网络成瘾属于非物质性成瘾，是指由于人们过度使用网络而出现明显的社会功能障碍和心理损害的一种现象。由于其行为表现类似于传统的物质滥用和成瘾，又可以被称为“网络依赖”。青少年成为了成瘾的“主力军”，并引起社会广泛关注。 目前，网络成瘾主要包括网络游戏成瘾、网络色情成瘾、邮件/信息成瘾、网络赌博成瘾、网络购物成瘾等多种不同亚型。 2013 年，美国精神病协会首次提议将“网络游戏成瘾”作为一种需要进一步研究的临床现象纳入《精神疾病诊断与统计手册》第 5 版的附录中。尽管有多种不同类型，但是他们都具有以下几点共同特征，即： 过度使用，通常表现为患者的上网时间明显超出自己预期的时间，并因为上网而忽略了其他重要的事情； 戒断反应，主要表现为当患者因为无法使用网络时出现的易怒、紧张、或者抑郁等表现； 耐受性增加，具体表现为患者为了追求更长的上网时间、更好的上网体验等感受而更换更好的电脑设备、安装更好的软件等； 负性后果：常见的表现有懒散孤僻、易激惹、说谎、成绩/业绩下降、社会退缩和易疲劳等。 02 网络成瘾都有哪些危害呢？ 首先，网络成瘾会影响青少年的身心健康。过度使用网络，长时间地连续上网，甚至熬夜上网，对于青少年的消化、免疫、内分泌、新陈代谢、生物节律等功能都会产生严重的不良影响。 其次，由于长时间保持固定的姿势操作和注视显示屏幕，有些人还有出现腕管综合征（“键盘手”、“鼠标手”）、偏头痛、眼干畏光等表现。 由于青少年处于心智发育成熟的关键时期，长时间接触网络刺激将会弱化个体对现实生活刺激的正常情感反应。个体在现实生活中有可能会变得冷漠、丧失兴趣、逆反敌对、社会关系紧张，甚至迷失自我。有些青少年还会表现出冲动控制能力下降、注意力改变等表现。 此外，网络成瘾还会影响学业和工作表现。由于人们需要花费大量的时间和精力上网，用于正常的学习工作的兴趣和时间就会受到影响，进而使得学习和工作表现变差。这也是造成许多青少年人群成绩下降的重要因素之一。 更为严重的是，由于许多网络资源（如视频、游戏、装备、点卡等）、软硬件配置需要耗费大量的金钱。而青少年人群又没有固定的收入，极易滋生其偷窃、隐瞒欺骗等不良行为的发生。 03 面对“网络成瘾”，作为家长能做些什么呢？ 首先，要做好与孩子的交流与沟通，而非一味地去命令他们远离手机、计算机等能上网工具，禁止他们使用网络。 通过耐心地沟通交流，才发现问题症结所在，使他们主动意识到危害所在。可以鼓励他们多多参与社会交流活动，加强他们与现实世界的交流互动，回归到现实世界中来。 其次，在充分交流和互动的基础上，培养他们的良好习惯来代替不良习惯，培养他们广泛的兴趣爱好，充实和丰富他们的课余时间，并鼓励他们把网络世界和现实世界联系起来，发展现实生活中的兴趣和爱好，从而有效降低他们不必要的网络使用时间。 此外，还需要密切关注青少年成瘾行为背后潜在的情绪因素和其他心理和精神问题，并积极地进行调整。如果不能改变，就要及时寻求精神和心理领域的专业人员的帮助，通过系统性的认知行为干预、家庭治疗干预等措施，做到早发现、早诊断、早治疗。 行为成瘾作为严重影响成瘾者身心健康的重要公共卫生问题，越来越受到全社会的关注，而青少年是包括网络成瘾在内的所有精神行为问题的易感人群，如何帮助他们远离和摆脱“网络成瘾”，需要大家的共同努力。
孙浩
主治医师
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文章 警惕青少年抑郁患者的快感缺乏
成年重性抑郁（MDD）常以快感缺乏或抑郁情绪为关键症状。然而，青春期 MDD 的关键症状为易怒。另外，目前的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）结构框架未对青春期抑郁的症状严重程度个体差异做出解释。这些都增加了青春期 MDD 的高异质性与诊断复杂性。 最新研究发现与易怒相比，快感缺乏（anhedonia，在各种令人高兴的体验中得不到乐趣）的严重程度与 MDD 严重程度、较差的临床转归和自杀评分更具相关性。相关研究发表于《儿童和青少年精神药理学杂志》。 研究人员同时对 90 名 MDD 青少年患者（女性 51 名，年龄 12～20 岁）的易怒与快感缺乏症状进行定量分析。使用儿童抑郁评定量表（Children’s Depression Rating Scale-Revised）及 Beck 抑郁量表对快感缺乏与易怒评定项的得分进行求和。极值分布被定义为高或低易怒/快感缺乏亚组。 结果发现，只有快感缺乏的严重程度与疾病结局显著相关，其中包括：疾病严重程度（p<0.001）、自杀评分（p<0.001）、发作持续期（p=0.006）及 MDD 发作次数（p=0.01）。同样，只有高快感缺乏亚组显示较差的结局，特别是：疾病更严重（p<0.0001）、MDD 发作次数（p=0.01）、发作持续期（p=0.01）及自杀评分（p=0.001）。 结果表明快感缺乏可作为青春期 MDD 的重要标志，需要并入量纲分析。作者在文中强调对严重快感缺乏抑郁青少年进行密切监测的重要性。 “这是有关青春期抑郁的关键方面的一项重要研究，”《儿童和青少年精神药理学杂志》主编 Harold S. Koplewicz 博士说。“作者们为我们提供的这项信息，对早期干预与有效治疗具有重要意义。他们的研究也再次强调了，我们需要在青少年群体中针对性研究此类疾病，如果我们希望了解此类疾病，并且减轻此类疾病对年轻患者的损伤的话。”
孙浩
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文章 为什么青少年双相障碍容易误诊?
据报道，双相情感障碍（BPD）在确诊前有69%患者被误诊为其他精神疾病，少年儿童更是如此，其原因主要有以下几个方面： 1 症状不典型或症状与其他精神障碍重叠 儿童青少年情感表达简单，多不深刻，BPD症状不典型或与其他精神障碍相仿，可为易激惹而不是情绪高涨。Weckerly等认为易激惹症状可能严重、持续、强烈，有的易被误诊为精神分裂症。 2 共病较多 Arman等认为38%的BPD患儿有一种或多种共病的诊断。 3 认识不足 有人认为BPD在少年儿童中少见，据报道20%～40%成年BPD患者在儿童或少年期就有BPD发作，其实并不少见。 4 病史了解不够 由于轻躁狂具有动力足、精力旺、非常自信，思路快、计划多、想法多等很多“阳光”的一面，因此很多家属很难把轻躁狂当成一种障碍，而被看成是一种正常或比较好的表现，只有在出现了一些行事鲁莽、乱花钱、好冲动、缺乏耐心等一些比较“阴暗”的一面时才会引起重视，而这些却不一定每个患者都会发生的。 5 与同年龄阶段的正常情感状态难以鉴别 青春期前后正值生长发育时期，其情感状态可以快速波动，有时不易与BPD鉴别。 6 诊断标准不统一 成人的诊断标准不一定完全适用于少年儿童。儿童及青少年的临床特点和成人有着很大差异，成人BPD有清楚发作界限和痊愈界限的不连续抑郁，这在儿童并不常见，取而代之最常见的是抑郁躁狂的快速循环和混合性发作的长期维持。对少年儿童BPD的诊断标准应考虑与成人有别。 少年儿童BPD的及时诊断和治疗与预后关系很大，应当引起足够重视。 三点建议： 首先，如果青少年有重度抑郁和BD家族史，并且对简单的抗抑郁治疗措施没有反应，那么还有第二个建议。 第二，如果青少年的行为发生了显著变化，满足HIPERS标准（H指目标导向的多动-能量过剩/多动；I指过分易激惹；P指精神病[夸张、幻觉、妄想]；E指兴高采烈、格外高涨的情绪；R指言语、思维快速；S指睡眠改变[不想睡或感到没有任何必要睡]），那么建议家属就近到BD领域专家（可能不会全部都很近，但是走一趟是值得的）和/或大学的医学中心就诊。 第三，Carlson医师说她会鼓励儿科医师“查询当地是否正在进行有关躁狂的药物研究（躁狂研究比BD研究多）。即使儿童没有满足研究的标准，他们通常也会得到适当的评估。真正躁狂的青少年可能在儿科医师的处理范围之外。”
孙浩
主治医师
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文章 孩子有情绪障碍，或许我们应该看看他的父母
失控的情绪如同脱缰的野马，把脚下的这片土地踩得面目全非。 你见过情绪障碍患者激动时的样子吗？ 因为工作原因，我们接触到很多患有青少年情绪障碍的孩子。刚开始时觉得他们的表现和同龄的孩子一样没有任何问题。 但时间长了就发现，他们或许就像一颗深水炸弹，外面看着平静无波，但随时都会因一点小事而情绪激动，释放出巨大的破坏力。 一个以青少年情绪障碍收治入院的小女孩，因其父亲没给她买碳酸饮料而大发脾气。 站在窗台上，把一只脚伸出窗外，身体紧贴玻璃。 父亲过来哄着求她，她却表现更加激烈，用头使劲撞击玻璃，用牙咬自己的手臂，拿乒乓球拍打自己的脸。 我们立即制止她这种自伤行为，在取得家属同意后将其带到监护室进行保护性约束。 这样的情况，我们见过不少。 很多患有情绪障碍的孩子在激动时会表现出自伤、自杀、冲动伤人及毁物等行为，而且这种行为常常发生迅速且比较有力。 在了解情绪障碍孩童的病程及日常观察中，我们发现家庭因素在孩子起病过程中扮演的重要角色。父母教养方式不当，或家庭氛围恶劣，都会导致孩子出现情绪障碍。 患有情绪障碍的孩子，内心有很多负性体验，比如悲观、不安、恐惧、不满、愤怒等等，加之年龄尚小，自我控制能力薄弱，很容易因一点小事不满意而表现激越，甚至出现攻击行为。 青少年情绪障碍是什么？ 青少年情绪障碍是指发生在青少年时期的与发育和境遇有关的一组心理问题，如抑郁、焦虑、强迫等。 它主要是由于生理、心理或环境因素的影响，导致青少年的生活内容、思考方式或行为表现出现偏差，并且影响到自己的学习、生活、情绪状态以及人际关系等。 每个人在成长过程中都会或多或少地出现一些负面情绪，它们可能持续一两天，也可能持续一两周，大多时候这些负面情绪都能随着外界事情的解决或个人心态的调整而逐渐消失。可是，真正的情绪障碍却是会持久地困扰住一个人，把他拽入负性情感的旋涡，挣扎不出。 青春期是一个人身心发展的关键期，这个时期出现的问题若得不到及时的解决，将会对孩子的成长产生不可小觑的不良影响。 然而，在生活中有很多人忽略了孩子的情绪问题，尤其是对于正处在青春期的孩子，家长们常把他们的易怒、叛逆、对抗、沉默寡言或情绪持续低落等表现看作是发育过程中遇到的一过性轻度紊乱，认为这些表现会随着青春期的过去而自然消失。 事实却是，有相当部分青少年的情绪障碍可持续至成年时期，严重影响其学习和生活质量，甚至演化为更严重的精神问题或导致伤残死亡。 家庭教养方式的影响 青少年情绪障碍的影响因素包括生理、心理及环境等方面，而环境因素又包括家庭和社会两个主要方面。我们这次想讨论的是家庭教养方式对孩子心理发展的影响。 从和小女孩及其父亲的谈话中了解到，她是家里的独生女，从小家里人都宠着她，有求必应，什么事都得按着她的要求来，不然就要发脾气。久而久之，就养出她这种以自我为中心的性格，一点小事不顺心意就会闹情绪。 每次通过冷战、绝食、哭闹来表达不满时，总能逼迫疼爱自己的父母妥协。而当父母一次次的妥协后，就会让她认为这个方法是有效的，继而在下一次加重发脾气的程度。长此以往，就会容易导致孩子情绪失控。失控的情绪就像脱缰的野马，常常会把脚下的这片土地践踏得面目全非。 她父亲就是觉得她现在的脾气越来越变化莫测，且时常有严重的自杀和暴力想法，才带她到医院就诊。 这个小女孩患情绪障碍与其家庭中不当的教养方式有着密切的关系。 张轶杰等人在情绪障碍儿童行为与父母教育子女方式的关系研究中发现，家长的教育方式和家庭成员之间感情的融洽与否，是影响儿童心理健康发展的重要因素。在家庭教育中，对孩子过于娇惯溺爱、百依百顺，这容易让孩子形成自私自利、任性蛮横、懒惰及依赖等不良心理。且在调查研究中发现，这种教育方式导致孩子好发脾气的发生率高达35.36%，居所有问题的首位。 此外，余瑞高等人的研究结果表明，青少年情绪障碍患者父母的养育方式倾向于偏爱、过度保护和拒绝。溺爱孩子，会导致孩子自私任性，一旦要求未被满足就容易采取过激行为；过度保护孩子，会削弱孩子独立及权利意识发展，以致子女缺乏自信，过分的约束自我，且逐渐萌生自卑感和无助感；而拒绝否认孩子，则会让孩子缺乏信任感和安全感，会在成长过程中逐渐形成孤僻的性格，难以与人相处。 这些教养方式都不利于孩子心理的健康成长。 青少年情绪障碍该如何治疗？ 1、认知治疗 为患儿讲解认知在情绪形成过程中的作用，帮助青少年辨别生活中存在的不合理信念，并帮助其与不合理信念进行斗争，最重要的是帮助其建立积极健康向上的信念，同时辅以放松行为训练。 2、家庭治疗 对家长进行心理健康培训，包括培训课程、讲座、发放宣传资料，使家长更好的了解情绪障碍的病因、症状。这样家长才能更准确地把握和发现孩子的心理问题并进行引导。 同时，帮助家长发现其家庭环境及教养方式中的不良因素，并制定出科学合理的改进方案。父母自身也应该努力改变，以带动孩子的认知和行为发生积极变化。 3、人际关系治疗 鼓励青少年多与他人交往，多参加集体活动，并指导其人际交往的一些小技巧，帮助他们更好得与别人相处。 随着青少年人际交往能力的增强，能帮助其获得价值感与归属感，同时还能提高对自己的自信心。 4、艺术行为治疗 包括书法、绘画、音乐、舞蹈、手工等疗法。它们能够帮助青少年放松心神，感受深层次的内心体验，探索真实的自我，并且通过这种方式，即使是不善言谈的青少年也能获取与外界沟通交流的方式。 5、药物治疗 目前许多新型抗焦虑和抗抑郁药物开始应用于儿童青少年情绪障碍的治疗，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）中的舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等疗效明确、半衰期长，每日仅服一次，且副作用较低。另外，碳酸锂、丙戊酸钠、丙戊酸镁等在临床应用也较普遍。 父母是孩子的第一任老师，父母的教养方式极大地影响孩子的健康成长和个性的形成。每个困在情绪障碍的孩子都需要父母的帮助及个人的坚持，摆脱情绪障碍的困扰，身心轻快地拥抱这个世界。
孙浩
主治医师
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文章 双相共病自闭：为数不少，麻烦很多
一项新近发表于《临床精神医学杂志》的研究称，近三分之一的双相 I 型障碍患儿同时患有自闭谱系障碍（ASD），这对他们本已受损的社会功能而言可谓雪上加霜。 美国麻省总医院的Gagan Joshi及其团队开展了这项研究。该研究共纳入了155名双相障碍患儿，其年龄在6-17岁之间。结果显示，这些患儿中有30.3%同时患有ASD。另外，无论参与研究的双相障碍患儿是否共患ASD，他们主要的躁狂症状都“惊人地相似”：易激惹、注意分散、判断力下降和活动增加。唯一的不同之处在于，共病ASD的患者明显更倾向于展示夸大的特质。 共病ASD同时意味着更加严重的精神病理学异常。与未共患ASD的双相障碍患儿相比，存在共病状况的患儿双相发作年龄更早（4.7岁 vs 6.3岁），整体功能评定量表得分也更低（39.5 vs 41.1）。 同样，由共病患儿的父母所报道的儿童行为量表(CBCL)也体现出同样的趋势：这些患儿在各个版块的得分均显著低于未共病的患儿。按照Joshi及其同事的观点，这一结果“提示ASD使得双相障碍患儿的疾病进程愈发复杂化。” 这两种疾病，不管是单发或共病，均对患者的教育和家庭功能造成了消极的影响。与136名对照儿童相比，这些患儿家庭环境量表（FES）得分更低，受教育方面的表现也更差。 研究者还发现，这些患儿一级亲属罹患双相 I 型障碍的风险亦不受患儿是否共患ASD的影响。 “按照一般的观点，夸大是躁狂发作的主要症状之一，而此症状究竟是否同样为ASD的一个独特属性，目前尚存疑问。”Joshi推测，夸大可以独立于双相障碍而出现在某些形式的自闭谱系障碍患者中。 “这个结果提示，双相 I 型障碍和ASD之间确凿存在共病的可能，而并非其中某种疾病的症状被简单地混淆为另一种疾病的症状，”Joshi指出，“研究成果仍需进一步确认，但精神科医师在临床工作中考虑到两者共病的可能性，并提供针对性的干预，无疑是非常重要的。”
孙浩
主治医师
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文章 了解青少年非自杀性自伤行为研究现状
非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）行为是指个体在无自杀意念的情况下采取一系列反复、故意、直接伤害自己身体，且不被社会所允许的行为。该行为多见于青少年人群，且常首发于青少年的早期阶段，最近几年关于NSSI行为的发生率呈增加趋势。本文回顾有关青少年NSSI行为的相关文献，旨在了解青少年NSSI行为的研究现状。 一、青少年NSSI行为的发生率及性别、行为特征 国外有学校调查显示，青少年NSSI行为的检出率为5%～37%，而在临床中青少年NSSI行为的检出率则更高。目前国内关于NSSI行为的研究不多，有学校调查显示青少年NSSI行为的检出率为5%～20%。由于调查所用测量工具以及调查地区和样本人群等因素不同，调查检出率相差较大。 国外有关NSSI行为的检出率和特征的研究较多。对于NSSI行为检出率是否具有性别差异，目前还不明确。关于该差异可能会受到调查样本人群年龄的影响，如Hasking等对12～18岁的青少年调査显示，NSSI行为检出率没有性别差异，而在11.7个月后再次调查时发现女性检出率高于男性。关于NSSI行为的方式，普遍认为具有性别差异，如Andover等对大学生进行调查显示，女性更倾向采用割和刮的方式，男性则更多采用烫烧的方式。而青少年很少只使用一种NSSI行为方式。目前已有研究显示，有14种NSSI行为方式，如切割、烧灼、划伤、撞头、击打等，其中最常见的方式是切割。 二、NSSI与其他精神疾病和间接自伤行为之间的关系 有些疾病也会出现自我伤害行为如刻板性运动障碍，表现为反复撞头、摇晃身体、啃咬和击打身体部位。但刻板性运动障碍首发于早期发育阶段，常起病于3岁之内，且刻板性运动障碍患者常常共病智力发育问题。目前，关于刻板性运动的机制还不明确，可能与潜在的神经发育问题有关，也有可能是患儿用以降低焦虑的方式。 另一种伴发自伤行为的发育障碍为抽动障碍中的图雷特综合征（Tourette syndrome，TS）。少部分TS患者会出现无法克制、严重、反复性自伤行为，表现为患儿自己咬伤自己或自己打自己、用头撞坚硬的物体、抓破皮肤、烫伤自己、砍伤自己等。目前，关于TS伴发自伤行为的机制尚不清楚，可能是由于抽动障碍所伴发的情绪障碍和强迫冲动行为引起。 与NSSI行为不易区分的还有揭痂症（excoriation disorder）。揭痂症常起病于青少年时期，通常表现为患者在自己脸上、手臂和手上，当然也可能在粉刺、痂、老茧上进行摩擦、挤压、扎、咬等。NSSI行为方式也会出现不断的撕皮或揭痂，但揭痂症与NSSI最本质的一个区别是揭痂症症状并不是以自我伤害为目的，而是由患者的强迫冲动引起。此外，揭痂症症状与NSSI还有以下不同：第一，揭痂症患者常常一天中会花好几个小时伤害自己的皮肤，而NSSI的伤害行为是短暂的，可能只持续几十秒；第二，虽然压力性事件和负性情绪都会使伤害皮肤行为加重，但NSSI行为与负性事件和情绪相关性更明显，而揭痂症即使在相对放松的情况下，撕皮或揭痂的情况也是会存在；第三，病程转归不同，NSSI通常在青少年时期出现，但随着年龄的成熟，会在几年内自发痊愈；而揭痂症通常会持续几十年。 NSSI行为常见于精神疾病患者，其中最常见的是情绪障碍。加拿大一项研究显示，88%的青少年焦虑障碍患者和68%的心境障碍患者具有NSSI行为。美国一项研究也显示，50%的NSSI行为青少年患有抑郁症，超过25%的NSSI行为青少年患有广泛性焦虑症。自伤行为还与创伤后应激障碍和进食障碍等DSM轴I系统疾病有一定的相关性。 间接自伤行为指不直接或故意伤害身体组织，但明显会给自身造成伤害且反复、持续进行自我伤害的行为。虽然关于间接自伤行为的定义还不明确，但普遍认为物质滥用、进食障碍行为、鲁莽和高风险行为都为间接自伤行为。NSSI行为还与该类行为存在一定相关性，如Giletta等发现物质滥用与NSSI有较高的共病率。St Germain和Hodey对社区成人样本进行调查，发现NSS1行为组与间接自伤组在攻击性、冲动性、自尊水平、消极情绪、抑郁症状和边缘人格障碍的病理性特征等方面差异均无统计学意义，甚至在疼痛耐受性上差异也无统计学意义。但NSSI组自我批评、自杀倾向更明显，既往自杀企图行为频率更高。 在对意大利、荷兰和美国的一项多中心研究显示，有吸烟、频繁吸食大麻等间接自伤行为的青少年更可能实施NSSI行为，但各种间接自伤行为与NSSI行为的相关程度在每个国家之间并不一致，提示间接自伤行为与NSSI行为的相关性与社会文化、法规、习俗等有关。 三、NSSI的危险因素 影响NSSI行为的实施和维持因素有很多，这些因素主要来源于3个方面：个体自身因素、早期经历以及人际关系。以下列出了目前讨论较多的相关危险因素。 (一)个体易患因素 1.冲动控制和情绪管理困难：目前研究显示实施NSSI行为者冲动控制和情绪管理、调节能力较弱。 2.对自我形体的消极态度：对自身形体持消极态度不仅会影响个体是否实施NSSI行为，而且可能还会增加NSSI行为的频率和伤害程度。尤其是在共病进食障碍患者中，这种影响更加明显。 3.自尊和性格：很多研究表明对自己评价过低的青少年更容易实施自伤行为，但低自尊可能并不是直接影响自伤行为的因素。 最新研究显示，NSSI行为与性格有关，具有NSSI行为的人多属于追求刺激性人格，喜欢参加具有风险刺激性的活动。 (二)早期虐待经历 童年期虐待经历对NSSI行为的影响是最早被关注的，也是目前为止讨论最多的内容。童年期虐待包括躯体和情感上的虐待、忽视以及性虐待。早期研究认为，这些童年期的创伤经历与NSSI行为直接相关。但随着统计技术的日益成熟和改进（如比较新的结构方程模型），研究者发现早期创伤经历与NSSI行为可能并不是简单的直接相关，而是受到其他因素的调节。目前显示起中介作用的因素主要有低自尊、自我批评、精神病理性特征、对自身形体的消极评价等。同时，研究还显示早期创伤经历与NSSI行为实施和发生频率的相关性受创伤后应激症状的影响。 （三）家庭矛盾、不良同伴关系和同伴影响 家庭矛盾、不良的同伴关系和同伴影响也是NSSI行为的危险因素。Adrian等对99名女性青少年进行有关家庭、人际关系和情绪失调对NSSI行为影响的研究显示：家庭关系问题直接影响同伴关系、情绪失调和自伤行为，而情绪失调又是同伴、家庭问题与NSSI行为的中介变量。 同伴关系是青少年社会心理发展的核心因素，同伴关系不良，尤其是不受同伴欢迎或被同伴拒绝、欺骗，容易导致青少年产生心理问题如抑郁、低自尊以及一些行为问题。 此外，NSSI行为还具有同伴效应。很多研究显示有NSSI行为的学生比没有NSSI行为的学生认识更多的自伤同伴。但同伴效应会受年龄和性别影响，如Prinstein等研究显示年龄越小的孩子更可能去模仿年龄较大的孩子，且该效应只对女性起作用。这种同伴效应还会受到个体是否经历过不良事件、先前是否具有自伤观念的影响。You等较早研究区分最好伙伴和伙伴团体的自伤状态对个体自伤的影响，该研究显示两者均对个体今后是否实施NSSI行为有影响，但前者对个体实施NSSI行为的风险影响更大，对其NSSI行为频率则无影响，而伙伴团体的NSSI行为频率却能预测个体实施NSSI行为频率情况，You等认为这是由于选择效应,即有自伤行为的青少年会选择加人同样具有自伤行为的团体。总之，同伴自伤行为是一个能有效预测个体实施NSSI行为状况的预测因素。 四、NSSI的动机和模型分析 目前NSSI的动机主要概括为以下3类： 1.个体内在管理和调节、寻求刺激：这类动机主要包括管理和调节情绪、抵抗解离状态（寻求感觉）、对抗自杀冲动及追求刺激。其中管理、调节负性情绪最为常见。 2.外在的人际影响：是指个体通过自伤行为去控制某种情境或他人。 3.自我惩罚：自信心不足、容易自责或低自尊的人容易把自我伤害作为自我惩罚和自我毁损的方式。该类动机所占比例约40%以上。 上述动机假设比较简单地解释了自伤行为的直接原因，也有研究者提出了NSSI的病因、病理和维持因素等整合解释模型，主要有：（1）二维模型，也称四因子模型；（2）发展心理病理模型，该模型强调儿童期的创伤经历在产生自伤行为中的作用；（3）整合模型，在所有模型中整合模型概括内容最全面，包含了生物、心理和家庭社会环境等多种因素。 五、NSSI的评定工具 目前评定NSSI行为权威性较好的工具主要有： 1.自伤评定清单（Inventory of Statements About Self-Injury）：包括两个部分，第一部分评估NSSI行为的频率、初发年龄、疼痛体验、他人是否在场、是否抵制自伤行为等内容。对具有NSSI行为的个体则进行量表第二部分的评估，包括情绪管理在内的13种潜在的NSSI行为功能。自伤评定清单在测量NSSI频率和功能方面信效度较高。 2.自伤清单（Self-Harm Inventory）：自伤清单由22个条目组成。该量表询问参与者“是否”、“有意或无意”从事某种指定的行为（如割等）；也询问被试者是否具有自杀意图。 3.自伤功能评定量表（Functional Assessment of Self-Mutilation）：该量表评定内容包括自伤方式、频率和功能以及是否接受过治疗等内容。其评定选项采用4级评分从“从不”到“经常”。采用自伤功能评定量表对青少年进行调查显示，该量表具有较好的测量性能。较多研究者基于对该量表的21个测量功能的条目进行验证性因素分析得出或证实四因子模型。 4.渥太华自伤调查表（Ottawa Self-injury Inventory）：由一系列相互独立的评定自伤行为意图和频率、最初和持续实施自伤行为的动机以及成瘾和其他NSSI行为特征分量表组成。国外研究显示，该量表具有较好的测量效能，且对其中评定自伤动机的渥太华自伤功能分量表进行因子分析，发现其有内在情绪管理、社会影响、外在情绪管理、寻求刺激和成瘾特征5个因子。该量表在门诊患者和社区样本中曾被使用。目前该量表巳被汉化用于研究。 除了量表，还有一些结构性访谈表用以评定NSSI行为，如自伤想法和行为访谈表（Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview）。目前缺乏一致公认的标准NSSI行为评定量表，因此在实际应用中很多研究者对被试者进行访谈评估，以此帮助评定。国内自制的有关NSSI行为量表更是缺乏，主要由国外问卷改编而成。 六、非自杀性自伤行为的干预和治疗 针对NSSI干预的研究目前还相对较少，采用随机对照试验进行研究的则更是缺乏。迄今对NSSI的干预主要分为心理治疗和药物治疗。 药物治疗一般作为二线选择，通常只有在共发精神疾病或严重自伤行为时采用，如果共患精神疾病，需针对该精神疾病选择相应药物治疗，如果未共患精神疾病，可选择氟西汀或其他SSRI类药物，如疗效不佳，则考虑非典型抗精神病药和拉莫三嗪等心境稳定剂。 目前初步研究表明辩证行为治疗（dialectical behavioral therapy，DBT）是治疗NSSI最早，也是目前被应用最多的一种方法，DBT最初用于治疗边缘人格障碍女性患者。目前基于实证的研究认为DBT是治疗成人NSSI行为的首选方法，而且初步研究显示DBT对实施NSSI行为的青少年具有临床意义，也是治疗师最常采用的方法。目前DBT在青少年中的研究应用不是很多。Perepletchikova等提出适应辩证疗法能有效减少青少年的自伤行为、自伤观念和抑郁症状以及提高问题处理能力。这一疗法主要包括以下几种技术：（1）正念：即不加批判的关注目的和当下；（2）忍受痛苦：如STOP四步法技术：停止（stop）、退一步（take a step back）、观察（observe）、谨慎前进（proceed mindful）；（3）管理情绪；（4）提高人际效能，即帮助个体通过友好的社交技能实现其人际目标。 此外，NSSI与对自我形体消极态度的关系提示冥想训练或接受自我形体的心理治疗能有效降低NSSI行为的发生。目前有一些较新的治疗技术也开始被应用于干预和治疗自伤行为，如表达性艺术治疗和引导想象技术，但其有效性还需更多研究和临床实践来证实。 目前对NSSI的研究主要分为3大类：症状学、功能机制学以及干预治疗的研究。症状学研究最多，但在NSSI的定义、界定范围以及调查工具等方面还需要更加规范化；其次为功能机制学，关于NSSI的引发、维持、影响因素等机制目前还不明确；关于干预治疗方面的探索与研究最缺乏，尤其是基于循证治疗基础上的研究。目前关于是否存在种族、经济文化等方面的差异还不明确，因此今后需加强跨区域、跨文化研究，此外，青少年阶段是一个不稳定的时期，所以进行追踪研究是必需的更是有意义的。
孙浩
主治医师
日照市精神卫生中心
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