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文章双硫仑样反应的预防

双硫仑样反应的预防医护人员特别是急诊科的医护人员必须要对应用抗菌药物过程中的双硫仑样反应有足够的认识和重视。 1、在诊疗过程中，须仔细询问患者的用药史、过敏史及饮酒习惯，对于急性酒精中毒患者必须使用抗生素时，应该尽量避免用可导致双硫仑样反应的药物（特别是头孢类抗生素），同时严格掌握用药适应证，合理选用药物，合理联用配伍，不能同时使用含乙醇的药物。 2、对使用可引起双硫仑样反应药物的患者，应告知患者在使用上述抗菌药期间及停药后 7 天内，均应避免饮酒或进食含乙醇制品（包括饮料、食物、药物），如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温，尤其老年人、心血管疾病患者更应注意。 3、一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用乙醇相关制品

车洪涛

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文章抗生素致双硫仑样反应的诊治及预防二

可导致双硫仑样反应的药物 ①头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢拉啶（先锋Ⅵ号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢克洛等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。（注：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。） ②硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑等。

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文章泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状---疼痛

疼痛为常见的重要症状。因为泌尿、男生殖系统的实质性器官炎症使器官肿胀，包膜受牵张，病变的器官就发生疼痛。而空腔器官梗阻造成的平滑肌痉挛或肿瘤侵犯邻近神经亦能导致疼痛。放射痛更为多见。 1. 肾和输尿管痛：肾及其包膜受脊髓的胸、腰的感觉神经支配，上段输尿管的神经支配和肾的神经支配相类似。当患肾使肾包膜扩张或炎症或者收集系统扩张时，都会发生肾和输尿管痛。由患肾所致的疼痛一般为钝痛，呈持续性，疼痛区域主要在肋脊角；也可以为锐痛，通常在胁腹部，并伴有向腹股沟及同侧睾丸或腰椎方向的放射痛。由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、输尿管扩张引起的疼痛，为肾绞痛。其特点是绞痛，呈阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心、呕吐。上段输尿管疾病引起的疼痛与肾疾病引起的疼痛发生部位类同，而下段输尿管疾病引起的疼痛通常表现为膀胱、阴茎或尿道的疼痛。肾绞痛间歇期可无任何症状。 2. 膀胱痛：由于急性尿潴留所致膀胱过度扩张，疼痛发生于膀胱附近的耻骨上区域。但慢性尿潴留即使膀胱平脐，亦可不引起疼痛，或略感不适。由于膀胱感染，疼痛常呈锐痛、烧灼痛，在男性通常放射至尿道阴茎部的远端，而女性则放射至整个尿道。 3. 前列腺痛：由于急性炎症可引起会阴、直肠、腰骶部疼痛，有时可牵涉及耻骨上区、腹股沟区及睾丸。 4. 阴囊痛：由睾丸或附睾病变引起，包括外伤、精索扭转、睾丸或附睾附属物扭转以及感染，附睾炎为最多见。睾丸扭转和急性附睾炎时，可引起阴囊剧烈疼痛。睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。鞘膜积液、精索静脉曲张和睾丸肿瘤通常也有阴囊不适的症状如坠胀，多数病人疼痛并不严重。

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文章肛裂诊疗常规

肛裂是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线上，其次是前正中线(女性多见)，侧方极少见。肛裂是一种常见的肛管疾患，在肛门部疾患中，其发病率仅次于痔疮，也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。其特点是肛门周期性疼痛，出血，便秘。一、诊断 (一)诊断依据 1．症状 (1 )疼痛特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时尤甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表现为便后片刻发生之疼痛远较排便时剧烈，而剧痛来临前常有小息，称为疼痛间歇期。 (2 )出血出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。 (3 )瘙痒由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。 (4 )便秘便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛门剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。 2．体征肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开．可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。 3．肛裂分期肛裂分期有多种，但 I 临床上以下述较为实用。 1 )早期肛裂(新鲜肛裂) 在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。 2 )陈旧性肛裂由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。 (二)鉴别诊断 1．肛管上皮癌溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。 2．肛门皮肤皲裂可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。 3．克隆氏病肛管溃疡溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。二、治疗 (一)一般治疗 1．饮食调摄合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。 2．起居卫生生活规律，起居有时。应保持肛门部清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。 3．治疗它病患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。 (二)西医治疗 1．治疗原则肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除旧性肛裂长期不愈者外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除肛裂症状，促进裂损愈合。 2．具体措施及药物 (1 )常规治疗 ①生理盐水或 1： 5 000 高锰酸钾溶液清洗患处或坐浴，每日 1—2 次，每次 15—30 分钟。 ②凡士林油纱或金霉素眼膏，玻特利油膏换药，每日 2 次。 (2 )对症治疗 ①疼痛：解疼止痛，口服曲马多缓释片 lOOmg，每日 2 次，去痛片 2 片，每日 3 次，或必要时舌下含服硝酸甘油每次 10mg。不宜用吗啡类药物，因可引起便秘，影响肛裂愈合。 ②出血：口服维生素 C200mg，每日 3 次，维生素 l<48mg，每日 3 次，或肌注止血敏每次 0．5g，安络血每次 lOmg，立止血 1 000U 等。 ③便秘：口服液状石蜡或蓖麻油 30mL，每日 2—3 次，口服便塞停 lOmg，每日 1 次。或用开塞露 l~2 支灌肠助便。 (3 )并发症的处理要点 ①肛裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素等。如形成脓肿应切开引 ②慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。 ③肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。 (三)手术疗法 1．适应证 (1 )陈旧性肛裂。 (2 )肛裂疼痛，合并排便困难者。 2．禁忌证 (1 )妊娠头 3 个月及临产前 3 个月。 (2 )伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。 3．术前准备 (1 )实验室和理化检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部 X 线透视或照片。 (2 )普鲁卡因皮试。 (3 )肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停)2 片，术前 2 小时用温等渗盐水 500~l 000mL 灌肠。 (4 )肛周皮肤剃毛及清洁肛门。 4．体位可选用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。 5．麻醉可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。 6．术式可选用： 1 )肛裂切除术；2 )内括约肌切断术；3 )肛裂纵切横缝术。 7．术后处理 (1 )术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。 (2 )手术当天起半流饮食，3 日后改普食。 (3 )每日大便后可用痔外坐液或 I／5 000PP 溶液坐浴 30 分钟。 (4 )术后 24 小时可更换敷料，可用凡士林纱条隔开创面，以防创口假愈合。 (5 )术后定期扩肛，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张的目的。

车洪涛

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文章胆囊胆管的生理功能

胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和 Oddi 括约肌协调完成。由于空腹时或餐间 Oddi 括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力，从而迫使胆汁流人胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排人十二指肠。胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。近来认为，1. 96 kPa (20 cmH20 )的压力即有可能导致胆血反流，因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此，在行 T 管造影或胆道冲洗时，注人压力不宜过高。胆囊的生理功能胆囊通过吸收、分泌和运动而发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。其主要功能有：浓缩储存胆汁胆囊容积仅为 40--60 ml，但 24 小时内能接纳约 500 ml 由肝分泌的胆汁，胆囊粘膜有很强的吸收水和电解质的功能，胆汁可浓缩 5-10 倍而储存于胆囊内。排出胆汁胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和 Oddi 括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素(胃肠道激素、代谢产物、药物等)的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。每个排胆时相完成后仍约有 15%的胆汁留在胆囊内。CCK 是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。分泌功能胆囊粘膜每天分泌约 20 ml 粘液性物质，主要是粘蛋白，有润滑和保护胆囊粘膜的作用。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称为白胆汁。积存白胆汁的胆囊称胆囊积水。胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩。

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文章先天性胆管扩张症的临床表现和诊断

临床表现典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联征。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扪及表面光滑的囊性肿块。合并感染时，可出现畏寒、发热，黄疽持续加深，腹痛加重，肿块有触痛等。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。诊断对于有典型三联征及反复发作胆管炎者诊断不难。但三联征俱全者仅占 20---30%，多数病人仅有其中 1--2 项症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。绝大多数囊肿可被 B 超检查或放射性核素扫描检出，PTC, ERCP, MRCP 胆管造影等检查有助于确诊。

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文章肝外胆管结石病因病理

肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成的诱因有：胆道感染胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻胆道异物包括蛔虫残体、虫卵、华支肇吸虫、缝线线结等结石主要导致：急性和慢性胆管炎：结石引起胆汁淤滞，容易引起感染，感染造成胆管壁粘膜充血、水肿，加重胆管梗阻；反复的胆管炎症使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张；全身感染：胆管梗阻后，胆道内压增加，感染胆汁可逆向经毛细胆管进人血循环，导致脓毒症；肝损害：梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害可致胆汁性肝硬化；胆源性胰腺炎：结石嵌顿于壶腹时可引起胰腺的急性或慢性炎症。

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文章胆道闭锁的治疗

手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后 2 个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚而已发生胆汁性肝硬化，则预后极差。据统计，黄疽消退率在生后 40 天内手术者达 90%, 70 天内手术者为 50%，超过 120 天手术者低于 30%。 1.手术方式选择 ①尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行 Roux-en-Y 型吻合。 ②肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用 Kasai 肝门空肠吻合术。方法是在肝十二指肠韧带上方肝门前作一横切口，分离肝右动脉、门静脉前方之纤维组织束直达肝门处并切断，将空肠与肝门处纤维束行 Roux-en-Y 吻合，以期有通畅的胆管排出胆汁。为防止术后胆道逆行感染，可在废用空肠拌上加作一 Y 形吻合，末端在腹壁上造口 ③肝移植：胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行 Kasai 手术后无效的病儿。 2.围手术期处理术前准备要充分，重点是改善营养状态和肝功能，控制感染和纠正出血倾向，宜 3-5 天内完成。术后应密切观察生命体征，防治水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱，加强支持治疗及营养治疗。使用广谱抗生素防治感染；及时发现和治疗各种并发症。

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文章胆道的结构

肝外胆管粘膜层由单层柱状上皮构成，含杯状细胞和其他含粘液的细胞；肌层含平滑肌和弹力纤维层，受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；浆膜层由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。胆囊粘膜层由高柱状细胞组成，具吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内的众多粘膜皱9-，能增加浓缩胆汁的能力。肌层内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力纤维。外膜层由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。

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文章胆囊结石的成因

胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。如某些地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等。在我国，西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。临床表现大多数病人可无症状，仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现，称为静止性胆囊结石，随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。

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车洪涛

阳信县人民医院 普通外科

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