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文章 肛瘘诊疗常规
肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。 一、诊 断 (一)诊断依据 症状 有肛门直肠周围脓肿病史。 具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。 体征 肛旁有一个或多个瘘口与肛管相通。肛门周围有外口与瘘道相通，或直肠有内口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。 肛瘘分类 (1 )按病原分类 ①化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。 ②结核性肛瘘：由结核菌引起。 (2 )按病变程度分类 ①单纯性肛瘘 1 )低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。 2 )高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。 ②复杂性肛瘘 1 )低位复杂性肛瘘：具有 2 条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有 2 个以上外口或内口。 2 )高位复杂性肛瘘：具有 2 条以上管道，位于肛管直肠环以上，且有 2 个以上外口或内口。 3 )马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门部两侧，内口多在截石位 6 点或 12 点处。 (二)中医证候分类 结合临床，本病可分为湿热下注、正虚邪恋、阴液亏虚等证型。 (三)鉴别诊断 1．肛周化脓性汗腺炎 瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。 2．肛周毛囊炎和疖肿 初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸症便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。 3．骶尾部囊肿 是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期 20~30 岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指诊时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门后方深入，深者可达 10cm。病理检查可确诊。 4．肛管直肠癌 肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。 5．骶尾部骨髓炎 由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前间隙内，瘘口与肛管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈倒“Y”字形，不与直肠相通。 6．克隆氏病肛管病变 常伴结肠克隆氏病，也可以作为克隆氏病的首发症状，其瘘管常呈高位且走行复杂。 (四)常见并发症 包括肛瘘并发感染等。 二、治 疗 (一)一般治疗 要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。 (二)西医治疗 1．治疗原则 肛瘘一经诊断，应以手术治疗为主，其他非手术疗法均为对症治疗，一般难于治愈。手术应遵循以下原则： 1 )彻底处理原发性病灶(内口)；2 )最大限度保护肛门功能；3 )保证创面引流通畅。 2．具体措施和药物 (1 )合并亚急性感染局部红肿热痛明显者，可选用针对革兰氏阴性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物有妥布霉素、庆大霉素、先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑等。 (2 )结核性肛瘘需同时用抗结核药治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药 6～12 个月。 (四)手术疗法 1．适应证 凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。 2．禁忌证 (1 )伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。 (2 )妊娠头 3 个月及临产期孕妇。 3．术前准备 (1 )实验室和理化检查：血、尿、大便常规、血小板、血型、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部 X 光线透视或照片。 (2 )根据病情需要行骶尾部或骨盆 X 线照片、瘘道碘油造影、肛门直肠腔内 B 超、脓液细菌培养+药敏、组织活检等检查。 (3 )普鲁卡因皮试。 (4 )肠道准备：术前晚口服轻泻剂(便塞停 2 片)，术前 2 小时用温等渗盐水 l000mL 灌肠 (5 )肛周皮肤剃毛及清洁肛门。 (6 )选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯巴比妥钠 0．1g。 4．体位 可用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。 5．麻醉 首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。 6．手术术式 可选用肛瘘切开(切除术)、肛瘘切除缝合术、肛瘘切开挂线术等术式。 7．术后处理 (1 )术后一般处理每日或每次大便后用中药外洗液或 1／5 000 高锰酸钾溶液坐盆；肛门局部每日换药 1~2 次，酌情选用祛腐散、珍珠散、生肌散、生肌玉红膏或四黄膏、氧化锌膏或抗生素纱条等；必要时可给予抗生素治疗。 (2 )术后并发症的处理 肛门疼痛、尿潴留、排尿困难参考本章第一节痔术后并发症的处理。
车洪涛
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文章 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状---分泌物，性功能障碍，血精
尿道分泌物 大量粘稠、黄色的脓性分泌物是淋菌性尿道炎的典型症状。 少量无色或白色稀薄分泌物为支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎而引起。 慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出现少量乳白色、粘稠分泌物。 血性分泌物提示尿道癌。 男性性功能症状 根据临床表现可有性欲改变、勃起功能障碍、射精障碍(早泄、不射精和逆行射精)等。 最常见为勃起功能障碍和早泄。 勃起功能障碍指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意的性生活。 早泄指性交时阴茎能勃起，但不能控制射精，阴茎插入阴道前或刚插入即射精。 勃起功能障碍可因精神心理因素、血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物及全身疾病引起。 血精 为精液中含有血液，通常继发于精囊的良性充血或感染。
车洪涛
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文章 大肠息肉诊疗常规
大肠息肉是指大肠粘膜表面突向肠腔内的隆起物。本病在大肠的任何部位均可发生，但以直肠和乙状结肠最常见。发生在小儿的多为幼年性息肉，成年人多为腺瘤性息肉。年龄越大，发病率越高。病理上将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。单个发生者称单发性息肉，散在发生者称多发性息肉，大量息肉布满直结肠甚至小肠者称息肉病。本病以便血为主要症状。 一、诊 断 (一)诊断依据 1．症状 (1)便血表现为粪便表面或手纸带粘液血，量少，色鲜红或暗红。 (2)息肉脱出 位于直肠的息肉大便时有时可脱出肛门外，结肠息肉较大时可因本身重力所致，大便时也可脱除肛门外。 (3)肠道刺激症状腺瘤可分泌大量粘液，腹泻或排便次数增多，可有大便解不尽的感觉，严重者可致水、电解质失衡。 2．体征 指诊可及质软肿物，活动度大，有蒂或无蒂，多发者可及葡萄串样大小不等肿物，指套染血或附有血性粘液。 3．辅助检查 (1)内窥镜检查可直接观察到息肉突于大肠粘膜。 (2)结肠气钡双重对比造影。 (3)病理检查：可明确息肉性质。 (4)大便潜血试验有助于早期发现无症状的息肉。 (二)鉴别诊断 本病主要与大肠癌相鉴别。大肠癌主要表现为暗红色血便，多伴粘液便，大便习惯改变，内窥镜、气钡双重对比造影及病理学检查可确诊。 二、治 疗 (一)西医治疗 1．治疗原则 肿瘤性息肉主要以手术治疗为主，结肠镜检中见到的息肉，其性质难从肉眼判断，故发现后应行内镜下电切术或手术切除作病理性检查，并根据息肉或腺瘤的性质、所在部位、大小、个数、有蒂或无蒂而选择不同治疗方案。 2．具体措施及药物 (1)便血安络血5mg，每日2～3次，口服；维生素K4 4mg，每日2—3次，口服；或止血敏0．5，每日2次，肌注；安络血10mg，每天2—3次，肌注；或立止血，皮下注射、肌注、静滴，每次1KU。 (2)腹泻或排便次数增多 甲硝唑片0．4g，每日3次，口服；黄连素2片，每日3次；思密达1小包，每日3次，冲服；易蒙停2片，每日3次，口服。 (二)手术治疗 1．内镜下手术治疗 包括圈套凝切法、活检钳凝切法、电凝器灼除法。 内镜下切除有蒂或无蒂息肉：有蒂息肉于结肠镜检时一并圈套切除，无蒂息肉小的可电灼摘除，体积较大的可在粘膜下注射生理盐水后再行电切。 2．非内镜下手术治疗 对直径大于2era的广基息肉、腺瘤癌变者或息肉病者，可根据临床实际情况选择手术方案。 (1)经肛门入路息肉切除术适用于位于直肠下段的腺瘤。 (2)经骶尾人路息肉切除术适应于直肠上段腺瘤。 (3)经腹入路息肉切除术 适应于直径大于lcm的广基息肉及大于2cm的有蒂腺瘤，如果用圈套器凝切或经肛门切除有困难，或止血不可靠，或恶变可能性大，或息肉病者。手术方式包括：1)全大肠切除、回肠腹壁造口术；2)全结肠切除、回肠直肠吻合术；3)结肠次全切除术；4)全结肠切除、直肠粘膜剥脱、回肠肛管吻合术。 (4)腹腔镜息肉切除术。 3．术后处理 (1)内镜下息肉手术或经肛门、骶尾息肉切除术 全流饮食2—3日，预防性应用抗生素，预防性应用止血药。 (2)大肠息肉经腹手术后恢复肠功能，禁食禁水，胃肠减压，营养支持治疗，维持水电解质平衡，抗生素预防感染。
车洪涛
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文章 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状---血尿
血尿是泌尿系统疾病重要的症状之一，往往是疾病的一个危险信号，但血尿程度与疾病严重性不成比例。 血尿伴有或无疼痛是区别良恶性泌尿系疾病的重要因素，血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎或尿石症有关，而无痛性血尿除非另有其他的证据，否则提示泌尿系肿瘤。 泌尿道出血可能的原因可以从血尿出现在排尿过程的不同阶段来探究。肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿：①初始血尿见于排尿起始段，提示尿道、膀胱颈部出血；②终末血尿见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血；③全程血尿见于排尿全过程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。 血尿色泽因含血量、尿 pH 及出血部位而异。来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色泽较暗；来自膀胱的血尿或碱性尿，色泽较鲜红。严重的血尿可呈不同形状的血块，蚯蚓状血块常来自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等的血块。 须注意，尿液呈红色并不都是血尿。有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素族、酚红、嘌呤类药物等。有些药物能引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。由于严重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。由前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液所致，并非血尿。
车洪涛
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文章 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状---排尿改变2
尿流 中断 排尿中突发尿流中断伴疼痛，疼痛可放射至远端尿道，大多是由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状活塞，阻断排尿过程而引起的 尿潴留 分急性和慢性两类。急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻，突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内。腹部、会阴部手术后不敢用力排尿，常会发生。慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。临床上表现为排尿困难，耻骨上区不适，严重时出现充盈性尿失禁。 尿失禁为尿不能控制而自行流出。尿失禁可分为以下四种类型： 真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。还可见于女性尿道口异位、膀胱阴道瘘等。 假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出。见于各种原因所致的慢性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。 急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。这种尿失禁可能由膀胱的不随意收缩引起。 压力性尿失禁：当腹内压突然增高(咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等)时，尿液不随意地流出。这是由于膀胱和尿道之间正常解剖关系的异常，使腹压增加，传导至膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增高而没有相应的尿道压力增高。另外，也与盆底肌松弛自关。主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者，偶见于尚未生育的女子。 漏尿 指尿不经尿道口而由泌尿道瘘口中流出，如输尿管阴道瘘、膀胱或尿道阴道瘘、脐尿道瘘、先天性输尿管异位开口及膀胱外翻等。病人经阴道漏尿时常自称尿失禁，应予以鉴别。 遗尿 除正常自主性排尿外，睡眠中无意识地排尿。新生儿及婴幼儿为生理性，3 岁以后除功能性外，可因神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起，应予泌尿系统检查。
车洪涛
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文章 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状---尿液改变
尿液改变 1．尿量 无尿和少尿是由肾排出量减少引起的，而导致尿量减少，可有肾前性、肾性和肾后性因素。因此，所有这些病人必须首先排除由于输尿管或尿道梗阻而引起的无尿或少尿。每日尿量少于 100 m1 为无尿，少于 400 ml 为少尿。多尿是指尿量多于一天尿量的正常值，正常人 24 小时尿量为 1000～2000 m1。多尿的病人每日尿量可达 3000～5000 ml。 2．尿的肉眼观察 混浊尿：尿液看上去很混浊，常见有晶体尿、磷酸盐尿、脓尿、乳糜尿等。晶体尿是尿中有有机或无机物质沉淀、结晶，可见于尿中盐类呈过饱和状态时。磷酸盐尿是由于磷酸盐在碱性尿中沉淀而形成，通常见于餐后或大量饮用牛奶后，可间歇发生。脓尿是由于尿液中含大量白细胞，是泌尿系感染的表现。乳糜尿呈乳白色，由于尿液中混有淋巴液，也可混有大量蛋白或血液。 气尿：指排尿同时有气体与尿液一起排出。提示有泌尿道一胃肠道瘘存在，或有泌尿道的产气细菌感染。 血尿：尿液中含有血液，根据血液含量的多寡可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿，一般在 1000 m1 尿中含 1 ml 血液即呈肉眼血尿。镜下血尿为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。一般认为新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞>3 个即有病理意义。
车洪涛
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文章 肛门瘙痒诊疗常规
肛门周围皮肤顽固瘙痒，经久不愈，称为肛门瘙痒症，为一种较常见的局限性瘙痒病。多为阵发，一股仅限于肛门周围，但有时可蔓延至会阴、阴道或阴囊。 一、诊断 （一）诊断依据 肛门搔痒症以肛门为主，也可发生在阴囊及会阴部。搔痒多为阵发性，夜间加重。长期搔痒使肛门皱襞肥厚，苔藓样变，可见放射状皲裂，肛周浸渍或继发湿疹样变。 （二）体征 肛门周围以顽固性发痒为主要症状，时轻时重；间歇或持续性发痒，用手搔抓后，灼痛更加剧烈，有时刺痛，有时如虫咬、虫爬，有时有烧灼、蚁走等感觉，夜间更甚，影响睡眠。局部有抓痕，常有出血、糜烂、裂口、渗液、结痂等继发损害，患处皮肤变厚，皱襞肥大，久病后皮肤发生苔癣样变化，色素沉着或色素减退。除体征变化外，还应作全身检查，以确定是否与糖尿病、寄生虫病等有关。 二、鉴别诊断 1.神经皮炎：有原发扁平圆形或多角形丘疹。 2.肛门湿疹：有急性发作史，表现为丘疹、水泡烂渗液等多形损害，有强烈渗出倾向。 3.肝、肾疾病搔痒：黄疸伴搔痒，常提示有梗阻性胆道疾病，其原因与胆盐在血中和皮肤内含量增高有关。尿毒症阶段，常伴有皮肤搔痒。 4.内分泌性搔痒：糖尿病引起的搔痒可波及全身和会阴部、肛门。起原因系皮肤含糖量增高，刺激神经末梢所致。甲状腺功能亢进的皮肤搔痒可能系精神紧张、多汗、基础代谢增高等引起。 5.精神性搔痒：搔痒可泛发全身或局限于肛门及会阴。痒部无明显皮肤损害及抓痕，搔痒常被夸大，伴有神经精神症状或皮肤寄生虫恐惧症。 6.继发性搔痒：主要继发于痔、瘘、肛裂、肛门湿疹、神经皮炎、肛门湿疣、蛲虫症等。 三、治 疗 手术治疗： 1．注射疗法：常用的药物有长效止痛液（多含亚加兰）、普维注射液等。具体操作方法是： 1）肛周封闭法：术前先备皮，常规消毒、铺巾，用细针将含亚加兰的长效止痛液作扇形或点状注射入肛周皮内或皮下，总量不超过20毫升。 2）长强穴注射法：病人取侧卧位，肛周及长强穴周围作常规消毒、铺巾后，用5号细长针刺入长强穴，到有酸麻胀感后，注射普维注射液5-10毫升；也可在长强穴内作扇形注射，封闭肛门后及其皮下。注意进针切勿太深，以免穿入肛管或直肠。 2．肛周神经末梢切断术：术前备皮，灌肠等常规准备后，作腰俞麻醉，病人取截石位，常规消毒，铺巾；然后在肛门两侧各作一弧形切口，向肛门皮下潜行解剖；最后将伤口缝合，控制大便2-s天，便后坐浴，换药，局部消毒清洁，7天后拆线。 3.切除皮瓣移植术：术前准备同前，在肛门一侧，沿肛门缘切开皮肤，将瘙痒皮肤切除。在伤口外侧正常皮肤处，切一与伤口形状相似的皮片，皮片底在后方，移植皮片与伤口缝合，最后缝合皮片伤口，外用纱布压迫，2-3周后，用同法处理对侧。 四、预 防 (一)除去病因，特别要注意病人有无内脏及局部疾病。如有其它疾病，应予及早治疗。 (二)忌食刺激性和过敏食物和药物，如酒、浓茶、辣椒、咸鱼等。药物过敏者，应立即停药。 (三)避免局部刺激，避免搔抓，对衣物过敏应更换，不用碱性太强的药物洗涤患部。 (四)保持局部清洁，大便后用温水浴洗肛门，还可外用氧化锌粉。
车洪涛
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文章 痔疮诊疗常规
痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。 一、诊 断 (一)诊断依据 1．症状 (1 )间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。 (2 )脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。 (3 )肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。 (4 )肛门疼痛 有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。 2．体征 (1 )肛门视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。 (2 )直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。 (3 )肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。 3．痔的分类 根据痔所在部位不同分为三类。 (1 )内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。 (2 )外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分为三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。 (3 )混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。 (二)鉴别诊断 1、以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别 (1 )肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。 (2 )直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。 (3 )直肠息肉 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带带质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。 2、以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别 (1 )肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。 (2 )直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。 (三)常见并发症 包括贫血、嵌顿性内痔等。 二、治 疗 (一)一般治疗 (1 )保持大便通畅增加纤维性食物，多饮水。 (2 )避免劳累，保证充足的睡眠。 (二)西医治疗 1．治疗原则 治疗的目的在于消除或减轻症状而非根治，非手术治疗无效时才考虑手术治疗。 2．具体措施及药物 (1 )注射疗法有硬化萎缩法和坏死枯脱法两种方法。 硬化萎缩法是将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核硬化萎缩。对以出血、脱垂为主症的内痔或混合痔有较好的疗效。因其操作简单、安全性高，在临床上被广泛应用。常用药物有消痔灵注射液、5％鱼肝油酸钠、5％石炭酸甘油、4％明矾水溶液等。 坏死枯脱法对操作要求较高，稍有不慎，可引起感染、大出血等并发症，故 l 临床较少使用。 (2 )物理治疗应用红外线、微波、射频、直流电等治疗仪使痔组织变性、凝固或汽化。适用于内痔的治疗。 (四)手术治疗 1．手术指征 症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。 2．手术方法 常用的有： 1 )结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用于内痔。2 )切除法：适用于外痔。3 )外剥(切)内扎法：适用于混合痔。4 )吻合器痔上粘膜环切术：适用于Ⅱ~Ⅳ度内痔聂混合痔，特别适合环状痔的治疗。 3．术前处理 (1 )术前检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部 x 线透视或照片。 (2 )普鲁卡因皮试。 (3 )肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停 2 片)，术前 2 小时用温等渗盐水 500~l 000mL 灌肠。 (4 )肛周皮肤剃毛，清洁肛门。 (5 )必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠 0．1g。
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文章 肛门直肠脓肿诊疗常规
肛门直肠周围脓肿是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。任何年龄均可发病，好发于青壮年，男性多于女性，婴幼儿也时有发病，其特点是：发病多急骤，肛周红肿热痛，常伴有发热，破溃后多能形成肛瘘。 一、诊 断 (一)诊断依据 1．症状 (1)多数起病急骤。 (2)肛门直肠周围肿痛，破溃后流脓。 (3)常伴有恶寒发热，头痛，乏力，食欲减退等全身感染性症状。 (4)可伴有小便困难 2．体征 (1)视诊肛周红肿，肿块高出皮面。 (2)指诊肛门直肠局部灼热，触痛或压痛，有波动感或硬结包块，或直肠内粘膜饱满,肛温高于正常。 (3)肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。 3．辅助检查 (1)血常规 白细胞、中性粒细胞计数升高。 (2)穿刺抽脓抽出脓液，应行细菌培养、抗生素敏感试验，怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌，可明确致病菌和指导用药治疗。 (3)直肠腔内超声检查 可明确成脓否，脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、肛门括 约肌之间的关系。 4．分类 (1)根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型： ①皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。 ②粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。 ③坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。 ④骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。 ⑤肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。 ⑥直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。 (2)根据脓肿的致病菌和性质可分为： ①急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。 ②慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。 (3)根据脓肿解剖位置的高低可分为： ①高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。 ②低位脓肿：位置在肛提肌以下的脓肿，如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓肿、低位肌间脓肿。 (二)鉴别诊断 1．肛周毛囊炎、疖肿 好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。 2．肛旁皮脂腺囊肿 肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。 3．克隆氏病之肛周病变 常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。 二、治 疗 (一)一般治疗 饮食清淡，多饮水。 (二)西医治疗 1．治疗原则 脓肿一旦形成，及时切开引流，以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。 2．具体措施及药物 主要是抗感染治疗。脓肿初期，可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素，如庆大霉素、甲硝唑、妥布霉素、头孢类抗生素等；结核性脓肿须同时行抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药6~12个月。克隆氏病并发肛周脓肿可用柳氮磺胺吡啶和甲硝唑口服。 (三)手术治疗 1．适应证 脓已成，及时切开引流或行一期根治术。 2．禁忌证 严重凝血功能障碍者。 3．手术方式 低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。 4．注意事项 (1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充分打开，用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后复发。 (2)要争取找到原发病灶，也就是内口，一次手术彻底处理，以免形成肛瘘，未找到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病灶纤维化，待形成肛瘘再行二期手术。 (3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部，不宜一次性切断，宜挂线处理，否则易引起肛门失禁，如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌，就会引起肛门失禁。 5．术后处理 (1)术后每日或每次大便后用中药外洗液或1／5 000高锰酸钾溶液坐盆。 (2)肛门局部每日换药l一2次，酌情选用祛腐散、珍珠粉、生肌散、四黄膏、凡士林油纱、抗生素纱条、锌氧膏等。 (3)在辩证基础上每日予1剂中药内服。 6．术后并发症的治疗 (1)肛门疼痛 曲马多缓释片100nmg口服或曲马多针100nmg肌注疼痛严重时用杜冷丁50~100mg肌注 (2)术后肛门伤口出血肛周脓肿术后伤口出血属于原发性出血，多属于术中止血不彻底，可在局麻下，用肛窥镜或皮钳暴露好术野，寻找出血点，如为搏动性出血，用小弯针及可吸收缝线在出血部位作“8”字缝扎止血；如为静脉渗血，可用明胶海绵或肾上腺素棉球加凡士林纱压迫止血。
车洪涛
住院医师
阳信县人民医院
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文章 慢性功能性便秘诊疗常规
慢性功能性便秘是指各种原因所致的非器质性的排便节律改变，主要指排便习惯及粪的性状改变而言，即排便次数减少，或排便困难和粪干燥硬结或粘滞难排，持续 2 周以上。其含义为：排便次数≤3 次／周；25％以上时间排便费力；25％以上时间粪质硬或呈硬球状；25％以上时间有排便不尽感。临床上也称为习惯性便秘、特发性便秘、功能性便秘、单纯性便秘，须经钡剂灌肠或肠镜检查排除器质性病变。其临床特点为大便排出困难或排便间隔时间延长。 一、诊 断 (一)诊断依据 1．症状 (1 )排便间隔时间超过自己的习惯 1 日以上，或两次排便时间间隔 3 日以上。 (2 )大便干结。 (3 )排便费力，伴有排便不适感或疼痛感或排便不尽感。 (4 )经全身体检及理化或特殊检查(如结肠镜)，排除器质性便秘。 诊断：具备(1 )、(2 )、(3 )中任何一项及第(4 )项，持续 2 周以上，均可诊断本病。 2．体征 下腹部可扪及条索状粪块，直肠指检可触及粪便。 3．辅助检查 (1 )大便常规及潜血试验观察粪便形状、大小、坚度、有无脓血和粘液等，以及潜血试验。 (2 )肠镜 可直接观察肠粘膜病变，排除结肠癌、息肉、炎症等器质性病变。 (3 )X 线检查钡剂灌肠、直肠排粪造影显示排空延迟，同时可排除器质性病变。 (4 )直肠压力测定。 (5 )可测定直肠括约肌压力，观察直肠运动及顺应性。 (二)鉴别诊断 1．结肠、直肠、肛门的器质性病变所致的便秘 由于便秘属于临床症状，所以可能有很多疾病都会导致便秘的出现，如结肠、直肠、肛门等部位的良性及恶性肿瘤，炎症性和肉芽肿性病变，肠系膜血管梗塞，先天性巨结肠，先天性无肛门和直肠闭锁，痔疮，肛裂以及肠粘连，疝嵌顿等；这些疾病虽然都有便秘的症状，但每种疾病都有其不同的临床特点，所以不难鉴别，另外行肠镜加活检、x 线等检查，可以明确诊断。 2．全身性疾病引起的便秘 如硬皮病、麻痹性腹膜炎、甲状腺功能亢进或减退、铅中毒、肠外肿块压迫等均可出现便秘症状，但除便秘外，还有相应的体征、生化指标及物理诊断指标等，所以可以鉴别。 3．腰、尾段脊髓占位病变所致的便秘 一般有外伤史或相关病史，有腰痛等有关症状，行下腹部 C11、脊髓造影等可鉴别。 (三)常见并发症 (1 )肛周疾病长期便秘者可诱发肛裂、痔疮，致肛门疼痛及便血。 (2 )结肠憩室。 (3 )结肠黑变病。 (4 )诱发高血压、冠心病等患者的急症并发症,如脑出血、心肌梗死等。 二、治 疗 (一)一般治疗 (1 )注意饮食及生活调理：多饮开水，每天清晨可饮温开水或盐开水一杯。多食水果、蔬菜及多渣食物，如笋类、麸皮、标准面粉等。 (2 )加强排便动作(肛门括约肌一收一放)锻炼，及腹肌锻炼，特别是体弱、活动少者。定时排便锻炼，养成良好排便习惯。 (二)西医治疗 1．治疗原则 功能性便秘一般不主张滥用泻药，应针对不同原因分别给予对应性处理。 2．具体措施及药物 (1 )泻药应用 ①扩容性泻药：适用于少渣饮食，功能性便秘者。此类泻药能增加肠容积引起肠管蠕动。 a )盐类泻药：硫酸镁每次 lO～20g；氧化镁每次 1—3g，每日 3 次。如为镁乳剂，每次 15mL。 b )高渗性泻药：山梨醇每次 5 一 lOg，每日 2～3 次；60％乳果糖 10~30mL，每日 2～3 次。 c )臌胀性泻药：作用缓和，琼脂 15—30mL，每日 2 次；甲基纤维素每日 1．5~5g。 ②润滑性泻药：服后不易吸收，润滑肠壁。石蜡油 15～30mL，睡前服，久服可妨碍脂溶性维生素和钙、磷的吸收。 ③刺激性泻药：是峻泻剂，刺激肠蠕动，对排便动力衰竭或缺乏有一定帮助，但因作用非生理性，故不宜长期服，只适于临时处理。 a )酚酞 0．05 一 O．2g，睡前服。 b )蓖麻油 15—30mL，睡前服。 c )波希鼠李皮每次 O．3~0．6g。 d )大黄苏打片每次 2 片。 e )甘油栓每次 l 粒纳肛。 f )开塞露每次 1 个，挤药液人直肠。 ④润湿性泻药：使水份渗入粪便，软化，臌胀而排出。章丁酯磺酸钠，每日 50~200mg 口服，适用于粪便坚硬，排便无力。 (2 )全消化道促动力药刺激肠道神经或肌层引起蠕动增强而排便。 a )比沙可啶(便塞停)：每次 5~10mg，每日 1 次。 b )莫沙比利：每次 5mg，每日 3 次。
车洪涛
住院医师
阳信县人民医院
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