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1、新型口服抗凝药物是卒中预防的首选。
2、ESC 指南推荐使用:
3、2016ESC 指南提出:新型口服抗凝药物应作为房颤患者的标准治疗:
4、ROCKET-AF 再分析:利伐沙班临床净获益(指的是全因死亡中卒中、心梗、全身栓塞或大出血的复合终点)显著优于华法林。
5、抗凝治疗对肾功能的影响:
6、关于利伐沙班的药理学:
7、使用抗凝药物,需要重视患者对抗凝药物治疗的依从性:针对患者喜欢的治疗方案,关键还是提高长期用药依从性,便不便利?(华法林 bid,利伐沙班 Qd )。
8、华法林用药体验较差:
9、达比加群治疗持续率低的可能原因:胃肠道不良反应以及对冠脉事件的顾虑。
本站内容仅供医学知识科普使用,任何关于疾病、用药建议都不能替代执业医师当面诊断,请谨慎参阅
大家是否经常在户外看到一些走步划圈,胳膊蜷缩,说话坑坑巴巴的人呢?没错,这些人都是脑卒中后偏瘫的受害者。
那么,造成这种情况的原因是什么呢?有很大的方面,就是患者及家属不了解康复,没有去正规医院进行康复,又或者是在家庭康复中治疗错误导致的!
今天张老师给大家列举一些家庭康复中普遍出现的问题,希望可以帮到更多的患者朋友。
1.“医院输输液,回家多走走就好了”。
这句话是我听到最多的,也是误导偏瘫患者最多的。还是要重申那句话,偏瘫后一定要做康复治疗,而康复绝不是简单的按摩、走一走。从生理结构上说,脑卒中后,脑的结构遭到破坏,神经传导通路失常。
如果在不恰当的时机步行或过多的训练步行,都会引发一系列的问题,诸如:划圈步态、膝过伸、足内翻等等。这是因为你还没有达到步行的条件而强加训练所致。
有很多家属想早点让患者走起来,甚至两个人架着他或者拴一根绳子在腿上拽着走,这都是完全错误的。所以要明确一点,过早过多步行训练是错误的。
2.“多练力量,有劲儿就好了”。
很多患者朋友每天都在不停的练各种肌肉力量,什么举哑铃、拉重物,这都是不对的。偏瘫患者练力量固然重要,但是功能性的训练才是王道。往往你会发现你的肌肉力量练得很高,但是某些日常生活活动你还是完成不了。这是因为完成一项动作是要靠神经支配多关节肌肉共同参与的,而非一块肌肉就可以完成。另外偏瘫患者运动系统失去了高危中枢神经系统调控,使一些原始的、受抑制的反射释放。导致肌群间紊乱,肌张力异常。
其典型痉挛模式就是上肢屈曲模式,下肢伸直模式。通俗讲就是上肢肌肉屈肌兴奋大于伸肌,也就是弯胳膊比伸胳膊容易。下肢伸肌兴奋大于屈肌,伸腿比弯腿容易。所以你还一个劲儿练肱二头肌举哑铃,岂不是让肌肉的不平衡更加明显吗?岂不是让肌张力更加升高么?切记,康复不是单纯肌肉力量训练,而且训练哪块肌肉是很有讲究的。
3.转移患者是有技巧的,而并非生拉硬拽。
很多家属会直接通过拉扯手臂等方式转移患者,其实这样做很容易使其出现肩关节脱位,臂丛神经受损。因为偏瘫后,肩关节周围肌肉通过神经支配减少,会出现无力或痉挛,使原有的稳定模式打破。这时你对他施加不适当的外作用力,很容易出现上述问题。可能有的家属会认为,“没事儿啊,我看他也不疼!”其实这是非常错误的观念!偏瘫后感觉也会有不同程度障碍,换句话说,你可能对对他造成的损害,他却完全感受不到疼。
还有很多家属在转移患者时采用“公主抱”的方式,也是不对的。一个是你自己长时间错误发力,会腰酸背疼,甚至有时会因过度疲劳,一时失手而出现安全问题。另一个患者的体位变换过快,过于剧烈,会有概率引发血压变化,甚至复发脑卒中。所以,如何正确转移患者,怎样由床—轮椅,轮椅—床,轮椅—坐便等等都是很有学问的。这在康复治疗中,有专门的“转移技术”这一板块。
4.胃管尿管是要 定期更换,不是永久使用的。
对于影响到吞咽以及排泄功能的患者,胃管尿管一定要定期更换。现在一般用的都是硅胶管,3~4周更换一次就可以了。另外,对于吞咽功能障碍患者,有条件的应及早进行吞咽康复治疗。
脑梗死在临床上是一种比较常见的危重疾病,之所以说它危重主要是因为如果抢救不及时病人并发脑疝就特别容易引起死亡,而且很多患者在出院以后大多会遗留一定的并发症,比如说话吐字不清、无法走路、口角歪斜等。
脑梗死从本质上来说就是某种物质引起了脑血管的堵塞,进而导致脑部缺血缺氧发生脑细胞的坏死,那直接把血管融通不就可以了吗?目前真的没有什么有效药物可以化解脑梗吗?面对脑梗死我们真的无计可施吗?为了让大家对于脑梗死有更深的认识和了解,我来分享一下相关知识。
1.临床上存在一些药物能够把堵塞的血管溶通:
其实医院专家是很聪明的一帮人,他们很早就想到过用药物把堵塞的血管弄通,这类药物常见的有尿激酶、链激酶、阿替普酶。
前两者是比较传统的溶栓药物,而阿替普酶是新型的溶栓药物,它和传统的溶栓药物相比,拥有很大的优势,比如溶栓效果更强、出血风险大大降低。但是要明白,一分钱一分货,阿替普酶虽然优点多,但是它的价格是比较贵的,一支的级别在5000元左右。
题主提出的这个问题压根就是个伪命题,因为溶栓的药物一直是存在的,只不过可能作为非专业人士没有听过而已。
2.虽然存在溶栓药物,但是它自身也有很大的局限性:
溶栓听起来是比较美好的,但是实际上这种治疗措施是比较复杂的,在进行溶栓之前要评估患者是否存在出血风险、是否存在溶栓的禁忌症,如果这些没有注意到,就特别容易产生危及患者声明的并发症。与此同时也需要注意患者发病的时间,这个对于是否溶栓来说有着很重要的价值,一般认为发病在6个小时以内适合溶栓,超过了这个时间再溶栓不仅仅效果不好,而且也存在很大的出血风险。
可能大家不太理解为何医生这么惧怕出血,其实这里说的出血和我们哪里弄破的出血是不一样的,溶栓带来的出血大多是比较严重的,如果出血部位在脑组织或者消化道,那就有很大的可能会要了病人的生命。
现实中仍然存在一部分脑梗死患者有出血的倾向,这种情况下是不太适合溶栓的,而且溶栓的禁忌症里面提到了近3个月内有脑梗死或者心肌梗死、脑梗死的面积较大、48小时内进行过肝素治疗等。这一系列的限制,都使得溶栓药具有很大的局限性。
不过呢在临床上还有别的治疗方式来应对脑梗死,比如机械取栓、血管介入治疗。不过这两种治疗方式还不是太成熟,而且对于技术要求也高,而且也有一定的时间限制。对于那些远离三甲医院的病人来说,也有可能会错过这些治疗的时机。
药物麻醉剂是一项医疗技术,其目的是使病人在受到各种刺激时不会感到疼痛。全麻时,患者对全身各处的刺激,都感觉不到疼痛;局部麻醉时,患者局部麻木,失去痛觉感觉。
你的麻醉医师会根据你所要做的手术类型和你的身体状况,综合考虑,为你选择一种最安全的麻醉方式。与此同时,麻醉医师会根据手术情况及时改变麻醉方法。
将会不可避免地使用一系列的药物和手术,这些药物和手术可能会对人体产生很大的影响。任何麻醉剂都不能保证100%安全,当然,任何手术都不能保证100%安全。
日本麻醉学会开展的一项调查显示,1999至2003年5年间,有将近500百万外科手术病例,严重不良反应造成的死亡率约为6.78/10000,而麻醉造成的死亡率为0.1/10000。上述提示对一般生理状况不佳的患者手术时,不良反应会明显增加。但是从麻醉本身来说,是一种非常安全的医疗技术手段。
注:如果你想知道更多关于麻醉的信息,请咨询你的麻醉医生。
你在麻醉手术前必须禁食。麻醉过程中,如果你的胃里有食物,食物就有可能返回到食道,甚至进入肺部,从而导致致命的严重并发症,如肺炎。病人一般应在手术前一晚开始禁食,具体何时开始禁食要根据你的整体情况和年龄来决定。
假如你不知道禁食要多久,你可以问你的护士。与此同时,你可能会被要求在手术前一天禁止喝水和其他饮料等。你可以向你的医生以及护士询问这些问题。
你的麻醉医师会在手术前,通常是手术前一天,向你解释与麻醉有关的问题。在手术和麻醉过程中,如果你或你的家庭出现了一系列的疾病或症状,一定要把这些情况告诉你的麻醉医生。
你可以在进入手术室(例如,前1小时)之前,接受注射、口服或栓剂治疗,而这些都是为了进一步的麻醉和手术前准备。你可能会觉得昏昏欲睡,请不要离开你的病床到处走走,你应该一直待在病床上。
我们的医护人员会用平车把你推进手术室。进手术室后,首先会为你接上血压监测和ECU设备,同时护士会为你建立静脉通道。(有时候,建立静脉通道需要在病房完成)。
脑梗塞的预防护理
一、饮食营养问题:发病的当天需禁食,以静脉输液维持营养,48h后根据病情而定,可给予鼻饲饮食,供给药物和营养。每天要准确记录患者液体出入量,以便了解每日输入量和排出量是否平衡,能否满足机体需要。
二、卧床休息:患者绝对卧床休息,尽量减少探视和不必要的搬动,以降低脑代谢,减少脑需氧量,减少感染的机会。病室要保持安静,空气流通。有躁动不安者特别注意环境安静,适当避光,减少刺激,并加床栏以防坠床碰伤。
三、消化道出血的防治:急性脑血管病均有发生消化道出血的可能,如果患者出现意识障碍加重、体温持续升高、心率快、血压低、频繁呃逆、有咖啡样胃液从口角流出,或者从鼻
四、饲管内抽取咖啡样胃液,提示有消化道出血。应及时报告医生进行处理。
四、褥疮防治:由于昏迷,老年人皮肤干燥多皱、弹性差、抵抗力差,皮肤损伤后修复能力弱,易发生压迫损伤或褥疮。因此,要做好皮肤护理,定时更换卧位,翻身1次/2h,同时给受压部位做环形按摩,以减轻体重对局部的压迫,促进局部血液循环。给患者擦浴2次/d,随时清洗大小便,保持皮肤清洁、干燥、舒适,防止褥疮发生。
五、保持呼吸道通畅:有意识障碍的患者呼吸道分泌物多、不易咳出,且因舌肌松弛易引起舌后坠、吞咽反射迟钝或消失,鼻咽部及口腔的分泌物、呕吐物等易积聚在喉头而发生呼吸道阻塞,并易被吸入肺内引起吸入性肺炎。注意保持口腔清洁及呼吸道通畅,随时清除呼吸道分泌物,定时翻身拍背,患者取侧卧位或平卧头偏向一侧,利于分泌物排出。必要时用吸痰器吸出呼吸道分泌物。如果有舌根后坠现象,就用舌钳将舌轻轻拉出。
脑梗塞的发病先兆
1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆,而剧烈头痛伴恶心、呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。
2、短暂性视力障碍,表现为视物模糊,或视野缺损,看东西不完整,这种现象多在一小时内自行恢复,是较早的脑梗塞预报信号。
3、语言与精神改变,指发音困难、失语,写字困难;个性突然改变,沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安,或出现短暂的判断或智力障碍,嗜睡。
4、其他先兆表现,如恶心呕吐或扼逆,或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣,不明原因的反复鼻拙血,常为高血庇脑拙血的近期先兆。
5、困倦与嗜睡,表现为哈欠连连,特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着脑动脉硬化加重,动脉管腔愈来愈窄,脑缺血严重恶化・80%左右的人在缺血性脑梗塞发作5至10天前,频频打哈欠,所以,千万不要忽略了这一重要的报警信号。
6、躯体感觉与运动异常,如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体失落,原因不明的晕倒或跌倒,单侧面瘫,持续时间花24小时以内。追访观察,此类现象发生后3~5年,约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。
7、剃须刀落地现象,是指茬刮脸过程中,当头转向一侧时,突然感到持剃须刀的手臂无力,剃须刀落地,可同时伴有说话不清,但在1~2分钟左右完全恢复正常。这是由于颈部转动时,加重了已经硬化的颈动脉狭窄程度,导致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺血性脑梗塞随时可能发生。
8、一过性黑檬,指正常人突然出现眼前发黑,看不见物体,数秒或数分钟即恢复常态,既没有恶心、头晕,也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致,提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉,为脑血管病的最早报警信号。
众所周知,脑出血需要利用外科手术疗法以及内科疗法,如果患者病情非常严重,用外科手术疗法治疗效果是非常显著的,而如果是轻微的患者朋友们可以考虑内科疗法,在治疗期间一定要严格的观察患者的脉搏以及血压等生命体征,然后针对性的进行处理,脑出血的内科治疗方法有哪些,下文我们将为您详细介绍一下相关的内容,希望能够帮助到大家。
脑出血的患者朋友们一定要控制好血压,降压是能够影响人体脑部的血流量,有效的预防人体出现脑梗死的症状,另外还需要严格的控制脑水肿的症状,给患者用甘露醇也可以利用药的药物。除此之外,可以考虑给患者用止血药物,比如止血环酸等能够很好的缓解症状。
控制好血压
脑出血的患者朋友们一定要严格的控制好血压,可以适当的用一些降压药物来调节血压,但是降压的速度不要太快,血压降的也不可以太低,否则会引发其它不适应的症状。降压是能够影响到人体脑部的血流量的,还能够导致人体出现脑梗死等症状,而血压持续性的升高会导致脑水肿的症状加重,所以大家一定要特别注意。
脑出血的患者朋友们需要利用止血的药物来缓解病症,由于人体的脑部会有出血的现象,所以要根据出血的部位以及出血量来选择止血的药物,一般都需要给患者用抗纤维蛋白溶解药,早期治疗效果还是相当不错的,另外也需要给患者用止血环酸,这样综合性的治疗效果还是很不错的。
控制脑水肿的症状
脑出血的患者朋友们需要控制脑水肿的症状,当人体发病后的48小时之后,水肿症状会非常严重而持续3到5天之后水肿症状又会逐渐性的消退,脑血肿会导致颅内压升高,有可能会导致人体出现其他不适应的症状,所以需要给患者用甘露醇,利尿药物,也可以给患者用血浆白蛋白能够有效的缓解病症,另外还需要监测人体的肾脏功能,防止人体的肾脏功能异常。
维持水电解质的平衡
脑出血的内科治疗方法有哪些就介绍到这里,相信大家有所了解。脑出血的患者朋友们一定要保证营养的均衡性,另外还需要维持水电解质的平衡,每天都需要补充一些水分,如果发现有高热多汗呕吐的症状,需要预防出现低钠血症,以免加重脑水肿的症状。最后希望大家一定要注意预防感染,预防出现其他不适应的症状。
何谓药源性疾病?
药源性疾病又称药物的诱发性疾病是由某种药物或数种药物之间互相作用而引起的与治疗作用无关的药物不良反应。这种不良反应所发生的持续时间较长,反应程度较严重,造成某种疾病状态或器官局部组织发生功能性、器质性损害时,就称药源性疾病。如庆大霉素引起的神经性耳聋,肼屈嗪引起的红斑狼疮等。药源性疾病比药物不良反应要严重些,如果发现得早,及时治疗,绝大多数可以减轻症状或者痊愈。但若不能发现,耽误了治疗和抢救,则可能引起不可逆转的损害,甚至终身致残直至死亡等。
何谓耐药性?
耐药性又称抗药性。有些人长期应用抗菌药物后,由于病原体通过各种方式使药物作用减弱,如产生使药物失去作用的酶,改变膜通透性阻滞药物进入,改变靶结构或改变原有代谢过程等。这些方法都能使病原体对药物产生抵抗性能,亦即抗药性。对产生抗药性后的病原体使用抗菌药物往往导致治疗失败。在剂量不足或不恰当地长时间使用某一种药物时更易产生药物耐受性。因此使用抗菌药物应在医生或药师指导下合理使用。
何谓依赖性?
某些药物被人们反复应用后,使用者对这些药物产生一种强烈的继续使用的欲望,以便从中获得满足或避免断药引起的不舒适。药物的这种特性称为药物依赖性。药物依赖性可分为两种:(1)身体依赖性。它是由反复用药,使身体形成一种适应状态,用药者渴求不定期使用某种药物,以得到欣快感。中断用药后产生严重的戒断反应,造成躯体方面的损害,使人非常痛苦,甚至有生命威胁。能产生身体依赖性的药物有吗啡、可待因、哌替啶等;(2)精神依赖性:也称生理依赖性。为了追求欣快感而定期连续地使用某种药物,中断用药后引起严重的戒断反应,但用药者有追求用药的强烈欲望,产生强迫地用药行为,也称“觅药行为”。某些催眠药多产生精神依赖性。药物依赖性过去称为成瘾性,它可使人丧失意志,削弱劳动能力,行为堕落,甚至走上犯罪道路,危害社会。
何谓耐受性?
某些人连续服用某种药物后,身体对该药物的敏感性(反应性)降低,需要增加用量,甚至接近中毒量才能产生原有的治疗作用,这种现象叫药物耐受性。就像长期喝酒的人对酒的耐受性较大一样。当反复应用某药逐渐产生的耐受性叫做后天获得耐受性。对于这种耐受性只要经过足够的停药时间,其耐受性便可消失。为了防止耐药性产生,避免长期使用一种药物,可采取间歇用药或同类药物中其他药物交替使用。有时,个别病人对从来没用过的药物也能耐受很大的药量,这种先天耐药性可长期保留。
随着我国经济水平的快速发展,人民生活水平的不断提升,脑血管疾病的发病率也在不断提升,脑血管疾病是一组由于脑部血管病变导致的疾病,分为出血性疾病和缺血性疾病两种,其中缺血性疾病(即脑梗死)约占80%。脑梗死是由于多种原因导致脑血管管壁变厚,管腔狭窄,引起脑组织缺血缺氧,从而造成功能障碍,主要表现为头痛,头晕,偏瘫,失语,偏盲等,严重者甚至会导致身体严重的功能障碍,失去生活自理能力。随着我国人口老龄化不断加重,脑梗死患者是我们不得不面对的问题。目前众多老年脑梗死患者都选择阿司匹林作为预防脑梗死复发的药物,阿司匹林价格便宜,疗效确切,副作用小,相对比较安全,但长期服用,仍有很多问题需要关注,张医生在这里给大家详细介绍一下阿司匹林相关的知识。
阿司匹林诞生于1898年德国,是由德国拜耳公司生产并推广的,下方的图片就是拜耳的标志,所以国内最常见的阿司匹林叫拜阿司匹林,阿司匹林至今已经应用了120余年,最初作为解热镇痛药应用于临床,喜欢看欧美电影的朋友可能会发现阿司匹林会出现在很多的电影桥段中。由于阿司匹林应用比较广泛,所以给我的感觉,阿司匹林是外国朋友家中的常备药,不管身体哪里不舒服,先吃一片阿司匹林再说。随着应用的越来越广泛,人们发现它还有抗血小板的作用,所以慢慢开始应用于心肌梗死和脑梗死,目前已经成为临床二级预防的主要用药。
早在1853年夏尔,弗雷德里克.热拉尔(Gerhardt)就用水杨酸与醋酐合成了乙酰水杨酸,但没能引起人们的重视;1898年德国化学家菲霍夫曼又进行了合成,并为他父亲治疗风湿关节炎,疗效极好;1899年由德莱塞介绍到临床,并取名为阿司匹林(Aspirin)。到目前为止,阿司匹林已应用百年,成为医药史上三大经典药物之一,至今它仍是世界上应用最广泛的解热、镇痛和抗炎药,也是作为比较和评价其他药物的标准制剂。在体内具有抗血栓的作用,它能抑制血小板的释放反应,抑制血小板的聚集,这与TXA2生成的减少有关。 临床上用于预防心脑血管疾病的发作。
张医生在介绍药品的时候喜欢先介绍副作用和禁忌症,这样在后面介绍具体用法的时候读者会自然领悟到用药的窍门。
不良反应
过敏:部分患者会对阿司匹林过敏,主要表现为皮疹,哮喘,发热等,极少数情况下甚至可能出现喉头水肿,鼻炎患者口服阿司匹林可能会导致鼻炎加重。对阿司匹林过敏的患者可能对其他水杨酸类药物也会过敏。
胃黏膜刺激:阿司匹林会破坏胃黏膜的保护层,从而引起胃黏膜被破坏出血,造成溃疡,大剂量服用数天即可能出现,因此胃炎或胃溃疡患者应用阿司匹林时需要密切观察排便情况,一旦出现黑便,立即停止服用。
肝损害:极少患者会出现转氨酶升高,国外学者认为和过敏反应,肝细胞中毒有关,停药后可以自行缓解。
肾损害:长期服用阿司匹林可以造成肾损害,故长期服用阿司匹林患者需要定期检查肾功和尿液分析,每年2-3次即可,如有异常需要停药。
神经精神症状:即所谓的水杨酸反应,表现为头痛,头晕,耳鸣,视力减退等,短期大量服用甚至可能出现精神错乱,甚至昏迷。
出血:是临床最为重视的不良反应,由于阿司匹林抑制血小板功能,所以会造成凝血功能障碍,出现出血倾向,表现为牙龈出血,鼻出血,严重的甚至出血脑出血。服用阿司匹林患者如果刷牙时出现牙龈出血或非外伤性鼻出血,需要立即停药。
什么人禁用或慎用阿司匹林
妊娠期或哺乳期妇女禁用:阿司匹林可以通过胎盘,也可进入乳汁,从而对胎儿和婴幼儿造成不利影响。
儿童慎用:阿司匹林可以引起雷氏综合症,这是一种致命的儿童疾病,所以儿童用药一定要慎重。
有出血倾向患者,近期打算手术患者,胃溃疡患者,有怀孕计划的妇女禁用。
痛风患者慎用:阿司匹林可以加重痛风,因为阿司匹林也是“酸”。
肝功或肾功衰竭患者禁用。
心脏功能不全的患者禁用:此类患者服药容易引起心衰和肺水肿。
脑梗死患者如何服用阿司匹林
大量的临床试验显示,对大部分病人来说,包括慢性稳定性或不稳定心绞痛患者,阿司匹林75mg/日可有效降低发生急性心肌梗死和死亡的危险。这一剂量也可降低一过性脑缺血发作患者脑卒中和死亡的发生率。欧洲一项脑卒中预防研究显示,既往有一过性脑缺血发作和脑卒中病史的患者使用阿司匹林25mg,每日2次,即50mg/日可降低脑卒中或死亡的危险。临床实践证明,患者即使服用比表中剂量更高的阿司匹林,疗效不会进一步增加,但副作用的发生却大大增加。因此在治疗各种血栓性疾病中,患者应该使用最小的有效剂量,亦即长期应用50—160mg/日,以达到最大疗效,而毒副作用则减至最小,这才是患者服用阿司匹林的最佳剂量。
在我国临床上脑梗死患者服用最多的还是拜耳公司的阿司匹林肠溶片,为0.1g/片,用法为一片一日一次,剂型比较适应亚洲人体质,副反应少,药效明确。
服用阿司匹林注意事项
不要压碎,咀嚼,打碎阿司匹林肠溶片或缓释片。
酒后不要服药,容易造成眼球出血。
如果嗅到药片有醋味,说明药已经失效。
如果您有近期手术打算,建议术前一周停药。
如果由于疏忽错过一次服药,在下次服药时不要用额外的药补上漏服的剂量。
很多感冒药中都含有阿司匹林,服用感冒药同时服用阿司匹林容易导致药物过量。
总之:阿司匹林广泛用于心脑血管保护,作为一种应该在全球范围内可获得和负担得起的药物被列入世界卫生组织的基本药物清单[1]。缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后卒中复发率很高,抗血小板药物尤其阿司匹林广泛用于卒中的二级预防[2]。阿司匹林可以使全因死亡率的风险显著降低了6% ,小剂量的阿司匹林( ≤100 mg/d) 使非致死性卒中的风险显著降低 14%[3-4]。在使用阿司匹林过程中需要注意一些和药物相关的副作用,必要造成不必要的损害。
所以,即使像阿司匹林这样常用的药物也有许多需要注意的事项,特别是长期服用,如果您同意我的观点,欢迎您关注,点赞或留言。创作不易,感谢支持。
[ 参 考 文 献 ]
[1] KISHORE SP,BLANK E,HELLER DJ,et al. Modernizing the World Health Organization List of Essential Medicines for Prevent-ing and Controlling Cardiovascular Diseases[J]. Journal of the A-merican College of Cardiology,2018,71( 5) : 564-574.
[2] BAIGENT C,BLACKWELL L,COLLINS R,et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collabora-tive meta-analysis of individual participant data from randomised trials[J]. The Lancet,2009,373( 9678) : 1849-1860.
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[4] BIBBINS-DPMINGO KIRSTEN. Aspirin Use for the Primary Pre-vention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U. S.Preventive Services Task Force Recommendation Statement[J].Annals of internal medicine,2016,164( 12) : 826-845.
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脑梗死俗称脑中风,是一种比较危重的疾病,很多人发病以后会出现不能言语、无法行走、口角歪斜等症状,由于目前的医疗技术无法根治脑梗死,所以大多数病人都比较苦恼。得了脑梗死以后,二次得脑梗死的风险显著高于一般人,因此预防脑梗死的复发就变得比较有意义了。那脑梗死患者应该注意什么呢?
1.脑梗死为什么很难被治愈?
很多患者被确诊为脑梗死以后,还幻想着能彻底完全恢复正常,其实这是很难做到的。在医学上认为神经是不可再生细胞,它一旦坏死以后就没法再完全恢复了,但是我们的皮肤就不一样了,它如果受到轻微的损伤,那完全可以依靠自愈能力恢复如初。
不知道大家有没有想过一个事情,为什么只有脑部外面有一层厚厚的头颅骨,但是别的地方却没有骨头的保护?其实这个是进化的结果,人的皮肤如果损伤,一般来说对性命没有太大的影响,但是如果脑部组织出现了损害,那对人的影响是比较大的,轻微的可以引起头痛、头晕,重的能够引起死亡。
脑组织损伤后就无法恢复如初,所以也就很难被治愈,多少会遗留一些后遗症。不过在临床上也并不是说所有的脑梗死都不能被治愈,如果脑梗死发现的比较早,这个时候脑部组织还没有缺血坏死,那就有可能完全恢复正常。
2.脑梗死患者需要注意什么?不吃什么?
这个标题看起来很容易,但是回答起来却比较复杂。脑梗死患者被确诊以后,必须要接受事实,然后积极治疗脑梗死。
脑梗死这种疾病并不是说得了一次,后面就不得了,如果生活上不注意一些细节,那脑梗死就可能会反反复复出现。脑梗死和一般的疾病不太一样,它每次发作一次,疾病的严重程度就又增加了一些。即便是初次出现的脑梗死,也可能因为病变的部位在重要部位而产生比较严重的后果。
很多人得了脑梗死出院以后,因为没有什么后遗症,所以也就没有把脑梗死放在心上,依然我行我素,保持原来的习惯,熬夜、吸烟、喝酒、大鱼大肉等,后来犯病的时候已经是生活不能自理了,真的让人很惋惜。
脑梗死患者需要注意的事项其实是比较多的,但是概括起来可以分为饮食、运动、慢性病控制、纠正不良习惯等。
对于那些没有后遗症的脑梗死患者,如果没有什么禁忌症,可以考虑终生服用阿司匹林和他汀类药物。很多人觉得是药三分毒,这句话有一些道理,但是说的却有点过。药物被生产出来的意义就是治病的,如果药物本身带来的好处小于坏处,那生产这种药物还有什么意义呢?一个药物从开始研发到上市都需要经过层层的审核和验证,任何环节出现问题就会停止销售。
很多人得脑梗死都是存在一些高危因素的,比如高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等,得了这些疾病,一定要积极控制好这些疾病。脑梗死患者多数存在脑血管动脉粥样硬化的情况,可能大家不知道什么是动脉粥样硬化,这是个专业的医学名词,大家可以理解为血管老化了、弹性下降,在血管的内部形成了“水垢”,这样的话血管就变得狭窄,可造成脑部供血不足,狭窄到一定程度以后可使相应的区域坏死。上述的这些疾病都会加速动脉粥样硬化的进展,所以控制好它们尤为重要。
从饮食上来说,脑梗死患者应该做到低盐、低脂、低糖饮食,每天摄入的食盐量应该控制在6g以内,每天摄入的油量控制在25g以内,尽量不吃糖果或者甜食。这里着重强调一下油,一定要注意尽量选择植物油,不要吃零食,因为世面上大多数的零食都含有反式脂肪酸,这种脂肪对心血管有很大的危害。
可能大家并不知道哪些油是反式脂肪酸,这里说一些常见的类型,比如氢化植物油、精炼植物油、棕榈油、代可可脂、植脂末、人造奶油、起酥油、人造脂肪、植物黄油等。在买零食的时候,一定要注意配料表!脑梗死患者可以适当增加蔬菜、水果的摄入,因为它们本身能量低,而且还能补充维生素和矿物质,这些对心血管都有一定的好处。
对于脑梗死患者来说比较重要的一点就是运动。如果生活能自理,那就自己坚持经常运动。可以根据自己的身体状况选择合适的运动方式,不管如何最安全的运动方式就是散步,每次运动的时间可以控制在30分钟左右,每周运动的次数不低于4次。如果脑梗死患者生活不能自理,那就只有靠家人协助运动了,具体的可以参考一些相关的视频。
对于不能言语、不能走路的患者来说,他们到底能活多久,最主要取决于家人的照顾。如果照顾的好,病人能多活20年也正常,如果照顾的不好,病人可能连一年都熬不过去。照顾生活不能自理的成年人是比较困难的,需要对他们进行定时的翻身、拍背,还需要帮助他们运动。翻身、拍背的意义主要是为了预防压疮和肺部感染,一直保持一个姿势容易将受压部位弄烂。
除此之外,就是需要纠正一些不良生活习惯,比如不熬夜、不吸烟喝酒、保持良好的心态、定期体检、不暴饮暴食、保持营养均衡等。
每天我们的身体都会出现各种各样的反应,经常也会遇到别人的生理反应的现象,不一会另一个人也是那样的反应。就比如打哈欠,一个人打过哈欠之后,没多久周围的人就也随之的打起还欠,就像传染病一样,一个接着一个。甚至有的人看到别人打哈欠,自己也想打的现象。
打哈欠有很多的原因,但是我们能达到的效果就是在心理和生理上都得到了缓解,在打哈欠这个过程中,我们的耳朵是听不见的,全身的肌肉和神经都在放松的状态下,这都起着保护机体的作用。并且这个行为总是不受控制,像我们的呼吸一样,是自然发生的。这是一个增进脑细胞供养的过程,帮助提高人保护本能的机理。
在生活上,经常会出现在上班和过度劳累的人身上,昏昏欲睡的感觉就睡展开双臂打上一个长长的哈欠,放松精神。
并不是因为关系很亲密,哈欠才会传染,这只是因为在这个普遍现象里,这个易感性的过程,导致身边的人产生了共鸣,才会也出现打哈欠的情况。并不是所有人都会出现打哈欠,传染这一说辞并不科学。
科学家表示:哈欠可以修复身体
哈欠可以帮助身体的血液循环
在美国的一项研究说到,经常打哈欠的人的血液循环更加流畅。
而在长期久坐的情况下,身体的血液循环受到限制,脑部细胞功能变弱,工作效率还会持续性减退。这都会导致身体出现衰老。
因而,适当的时间就可以打上一个哈欠,帮助纾缓一天的劳累,促进血液的顺畅流行,提高新陈代谢。保护自己的身体,增加血液里氧气含量,供应大脑氧气。也把胸腔内的废弃气体哈欠出去,减少自己的压力和疲累。
哈欠可以帮助大脑降温
打哈欠的时候我们的嘴巴会张大,空气通过嘴巴压向大脑,帮助脑部温度进行降温。人在头昏脑热的时候最容易干一些不正常的事情,容易冲动。尤其是在晚上睡眠不足,和疲劳过度的时候,大脑的温度就会出现上升。因此需要一些行为来帮助大脑进行降温,保持清醒才能提高工作效率。让人更加机警的处理事情,调动了大脑的兴奋。
哈欠可以保护嗓子
我们的嗓子在说话和吃东西的时候经常被用到,喉咙部位的肌肉经常性的在紧绷的状态,打哈欠的话可以帮助喉咙肌肉放松,达到保护嗓子的效果。
另外,人类在打哈欠的时候,有时候还会配合上胳膊腿等。这个过程差不多可以持续6s左右,足够身体得到放松肌肉,补充阳气,大脑交换氧气来帮助提升认知能力等。
若是频繁的一直打哈欠,或许是疾病的信号:
肾虚
中医认为,肾脏主气体循环。当我们的精液不充足的时候我们的精神状态就会不好,全身无力,大脑在缺氧的状态,身体就会哈欠连连。
脑供血堵塞
这个症状经常出现咋动脉硬化和高血压的患者之中,血管壁变硬,导致供向大脑的血液变少,就会一直出现打哈欠的情况去改善这个情况。因此当这种情况发生的时候,要记得及时检查身体。
睡眠障碍
当身体患上了睡眠障碍类似的疾病,日常生活中就会睡眠不足,身心过于劳累。就会导致出现频繁打哈欠的情况。严重的时候,就会发展成出现幻觉和睡眠麻痹。
脑卒中
我们的大脑是非常敏感的,当我们的脑子内出现一些脑部疾病,动脉硬化这样的危险分子,嘴巴歪斜,吐字不清,哈欠连天,想睡觉这都是脑卒中的表现。脑干部分发生了梗塞也会出现这样的哈欠和疲累。
因此,平常一定要注意好好休息,改掉自己熬夜这种让自己身体得不到休息的不良习惯。多多运动,好好吃饭,这样也可以避免用哈欠去修复自己的身体,减少增加疾病的风险。
看到某同学在桌上放了一瓶“六味地黄丸”,问之答曰:最近感觉有点虚,有点阳痿,随便吃吃……回答真是令人大跌眼镜。
六味地黄丸是不是神药?
目前市场上的六味地黄丸共有655个批准文号。同一种药居然有六百多家药厂生产,只能说明一个问题,就是市场需求量太大。而且粗略估计一下,六味地黄丸的适应症居然高达近140种,OMG!这是什么概念?感觉日常的毛病没有它治不了的,这还不叫包治百病?所以是有些滥用了。
但不可否认,六味地黄丸确实是补益类的经典名方,确实具有滋阴补肾的功效,更适合肾阴虚的人。它被认可的适应症主要为肾 阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软,骨蒸潮热,盗汗遗精,消渴。
肾阴虚的判断
服用六味地黄丸的前提是,经中医辨证为肾 阴 虚的患者。这些症状可以辅助判断:舌红潮热、口干舌燥、手足心热、盗汗、遗精、失眠、头晕、腰膝酸软、脉细快。
三补三泻
六味地黄丸不仅是补虚,也兼有泻下成分,方中重用熟地黄,滋 阴 补 肾,山茱萸和山药辅助。而泽泻、茯苓和牡丹皮相互配合又能清虚热,方子共奏补肾 阴,清虚热的功效。
所以如果不根据自己的体质和病症,而滥服六味地黄丸,其实是有副作用的。
以下人群忌用!
六味地黄丸,针对肾阴虚,所以肾阳虚的人不能用,肾阳虚可以用桂附地黄丸。感冒发热病人、急性肠胃炎腹痛腹泻的病人,需暂停使用。健康人请勿当作保健药品长期服用!长期服用很可能出现腹满、便溏、食欲不振等情况。
注意其他几种地黄丸的区分
不同的症状可以服用不同的地黄丸,但最好在医生药师指导下服用,勿乱用!
枳柏地黄丸,重滋阴降虚火。麦味地黄丸,重滋养肺肾。杞菊地黄丸,重滋补肝肾。归芍地黄丸,重补阴血清虚热。桂附地黄丸,重温阳,针对肾 阳 虚。明目地黄丸,重养肝明目。
【不药博士】简介:博士,主管药师,高级营养师,拥有13年的用药指导、营养咨询和健康管理经验。不药不药,健康生活,不生病,不吃药!
心脑血管疾病是现代社会中常见的慢性病,包括冠心病、高血压、脑卒中等。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变,心脑血管疾病的发病率逐年上升。如何有效预防和治疗这些疾病,成为当前医学界关注的焦点。
首先,我们需要了解心脑血管疾病的发病机制。心脑血管疾病的发生与多种因素有关,如遗传因素、环境因素、饮食习惯、生活方式等。因此,预防心脑血管疾病需要从多个方面入手。
其次,对于已经患有心脑血管疾病的人群,除了积极治疗外,还需要注意日常生活的调理。例如,合理膳食,减少高脂、高盐、高糖食物的摄入;适量运动,增强体质;保持良好的心态,避免过度紧张和焦虑等。
此外,互联网医院或线上问诊平台也为患者提供了更加便捷的医疗服务。通过在线问诊,患者可以随时随地获取专业的医疗建议,避免了因交通不便等原因而耽误治疗的情况。
最后,我们还要强调一点,那就是定期体检的重要性。即使没有明显的症状,也应该每年进行一次全面的身体检查,以便及早发现潜在的心脑血管问题。
随着互联网技术的发展,线上问诊和互联网医院已经成为现代医疗服务的重要组成部分。对于心血管常见病种的患者来说,这些新型医疗服务提供了更便捷、更高效的就医方式。以下将详细介绍心血管常见病种的在线诊断与治疗方法。
高血压是最常见的心血管疾病之一。通过互联网医院或线上问诊平台,患者可以进行血压监测和远程咨询。医生可以根据患者的血压数据和症状,制定个性化的治疗方案,包括药物治疗和生活方式调整建议。
冠心病是由于冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血的一种疾病。在线问诊可以帮助患者初步判断是否存在冠心病的风险,并提供相应的预防和治疗建议。如果需要,医生还可以通过视频会诊进行更深入的诊断和治疗规划。
心律失常是指心脏跳动的节律或速度异常。通过线上问诊,患者可以上传心电图数据,医生可以对其进行分析和诊断。对于一些轻微的心律失常,医生可能会建议患者进行生活方式调整;而对于严重的心律失常,可能需要进一步的检查和治疗。
心力衰竭是指心脏无法有效泵血,导致身体各部分供血不足。在线问诊可以帮助患者及早发现心力衰竭的症状,并提供相应的治疗建议。医生可能会建议患者进行药物治疗、限制盐分和水分摄入、进行适当的锻炼等。
脑卒中是由于脑部血管破裂或阻塞导致的脑部损伤。在线问诊可以帮助患者及时识别脑卒中的早期症状,并提供紧急救治建议。如果患者已经发生脑卒中,医生可以通过视频会诊指导家庭成员进行初步的急救处理,并协助患者尽快就医。
总之,互联网医院和线上问诊为心血管常见病种的患者提供了更为便捷和高效的医疗服务。然而,需要注意的是,对于一些严重的心血管疾病,仍然需要患者到实体医院进行详细的检查和治疗。在线问诊只是辅助手段,不能完全替代传统的医疗服务。
大寒时节,天气寒冷,人体易受寒邪侵袭,导致心脑血管疾病和呼吸系统疾病的高发。因此,在这个特殊的时期,我们要特别注意保暖,预防疾病的发生。
首先,我们要做好保暖措施。大寒时节,气温骤降,寒风刺骨。我们要及时增添衣物,尤其是头部、手足等易受寒的部位。此外,室内也要保持温暖,可以适当使用暖气或空调,但要注意通风,避免空气干燥。
其次,我们要调整饮食,增强体质。大寒时节,人体阳气虚弱,易受寒邪侵袭。我们可以多吃一些温补的食物,如羊肉、鸡肉等,同时也要多吃一些富含维生素和矿物质的食物,如新鲜蔬菜和水果,以增强身体的抵抗力。
此外,我们还要保持良好的作息习惯,避免过度劳累。大寒时节,人体容易感到疲劳,因此我们要保证充足的睡眠,避免熬夜。同时,也要适当进行运动,增强体质。
最后,我们要保持良好的心态,避免情绪波动。大寒时节,人体容易受到情绪的影响,导致血压升高,引发心脑血管疾病。因此,我们要保持乐观的心态,避免过度焦虑和紧张。
总之,大寒时节,我们要做好保暖、饮食、作息和心态等方面的调整,预防疾病的发生,保持身体健康。
中风,这个名词相信大家都不陌生,它是一种严重的脑血管疾病,严重时会导致身体瘫痪、失语等严重后果。而小中风,作为中风的一种早期信号,往往被人们忽视。那么,小中风到底是什么?它又为何会成为中风的前兆呢?
首先,我们来了解一下小中风。小中风,顾名思义,就是中风的一种轻微形式。它通常表现为短暂的头晕、肢体无力、口角歪斜等症状,持续时间较短,一般在几分钟到几小时内就能自行缓解。虽然小中风的症状较为轻微,但它们的出现往往预示着中风的风险。
那么,小中风为何会成为中风的前兆呢?研究表明,大约有三分之一的小中风患者最终会发展为中风。这是因为小中风的发生,往往意味着脑血管存在一定程度的狭窄或阻塞,而这些狭窄或阻塞若不及时处理,就可能导致中风的发生。
因此,当出现小中风症状时,一定要引起重视。以下是一些建议:
1. 及时就医:一旦出现小中风症状,应及时就医,进行相关检查,以便及早发现并处理潜在的风险。
2. 生活方式调整:保持健康的饮食、适量的运动、戒烟限酒等,都有助于降低中风的风险。
3. 定期复查:对于有中风家族史或患有高血压、糖尿病等慢性疾病的人群,应定期进行复查,以便及早发现并处理潜在的风险。
4. 药物治疗:根据医生的建议,合理使用抗血小板聚集药物、降血压药物等,有助于降低中风的风险。
总之,小中风虽然症状轻微,但却是中风的前兆。只有引起重视,才能有效预防中风的发生。
随着科技的进步和互联网的普及,线上问诊和互联网医院已经成为现代医疗服务的重要组成部分。对于八大基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、肝炎、肾脏疾病和恶性肿瘤)的患者来说,线上问诊不仅提供了便捷的就医方式,也大大降低了感染风险和医疗成本。以下是关于这八大基础疾病和线上问诊的一些重要信息。
高血压
高血压是一种常见的慢性疾病,线上问诊可以帮助患者监测血压、调整治疗方案和管理生活方式。医生可以通过视频会议或在线咨询与患者交流,提供个性化的指导和建议。
糖尿病
糖尿病患者可以通过线上问诊与医生讨论血糖控制、饮食和运动计划等问题。医生也可以远程监测患者的血糖水平,及时调整治疗方案。
冠心病
冠心病患者可以通过线上问诊与心脏专家进行沟通,了解疾病的最新进展和治疗方法。医生可以根据患者的具体情况,制定个性化的康复计划和药物治疗方案。
脑卒中
脑卒中患者在恢复期间需要定期的随访和评估,线上问诊可以帮助患者与神经科医生保持联系,及时调整康复计划和药物治疗方案。
慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病患者可以通过线上问诊与呼吸科医生讨论症状管理、吸入疗法和生活方式改善等问题。医生也可以远程监测患者的肺功能,及时调整治疗方案。
肝炎
肝炎患者可以通过线上问诊与肝病专家进行沟通,了解疾病的最新进展和治疗方法。医生可以根据患者的具体情况,制定个性化的治疗方案和生活方式建议。
肾脏疾病
肾脏疾病患者可以通过线上问诊与肾脏科医生讨论疾病的管理和治疗。医生可以根据患者的具体情况,制定个性化的治疗方案和生活方式建议。
恶性肿瘤
恶性肿瘤患者可以通过线上问诊与肿瘤专家进行沟通,了解疾病的最新进展和治疗方法。医生可以根据患者的具体情况,制定个性化的治疗方案和康复计划。
总的来说,线上问诊为八大基础疾病的患者提供了更便捷、更安全、更高效的医疗服务。随着技术的不断进步和应用的广泛推广,线上问诊将会在未来发挥越来越重要的作用。
高血压动脉粥样硬化是一种常见的慢性疾病,对患者的生活质量造成严重影响。为了预防和治疗高血压动脉粥样硬化,患者需要采取一系列措施。
首先,患者需要严格控制血压,这是预防动脉粥样硬化的关键。通过服用降压药物,如尼群地平等,可以有效控制血压,降低心脑血管疾病的发病率。
除了控制血压,患者还需要关注血脂水平。高血脂是动脉粥样硬化的主要原因之一,因此患者需要定期检查血脂,并在医生指导下服用降血脂药物。
此外,患者还需要调整生活方式,包括合理饮食、适量运动和戒烟限酒。合理的饮食结构应以低脂、低盐、高纤维为主,避免过多摄入高热量、高脂肪的食物。适量运动可以增强心肺功能,提高血管弹性。
在治疗过程中,患者需要定期复查,监测血压、血脂等指标的变化,并及时调整治疗方案。此外,患者应保持良好的心态,避免过度紧张和焦虑,以免影响治疗效果。
高血压动脉粥样硬化患者应选择正规医院就诊,由专业医生进行诊断和治疗。不同患者的病情和体质不同,治疗方案也应因人而异。在治疗过程中,患者应积极配合医生,遵循医嘱,才能取得良好的治疗效果。
总之,高血压动脉粥样硬化患者需要综合治疗,包括控制血压、降血脂、调整生活方式等。通过积极的治疗和合理的保养,患者可以有效控制病情,提高生活质量。
‘血压管理,从娃娃抓起。’这句话强调了从小开始关注血压的重要性。
高血压是一种常见的慢性病,它对健康的危害不容忽视。根据世界卫生组织的数据,全球约有10亿人患有高血压,每年有900万人因高血压相关疾病死亡。
血压管理不仅仅是成年人的事,儿童和青少年也应关注自己的血压。儿童高血压可能表现为注意力不集中、学习困难、头痛、头晕等症状,但很多孩子可能没有任何明显症状。
儿童高血压的早期发现和干预至关重要。家长应定期为孩子测量血压,并关注孩子的饮食、运动和睡眠习惯,帮助孩子养成健康的生活方式。
对于血压偏高的儿童,医生会根据具体情况制定治疗方案,包括生活方式干预和药物治疗。生活方式干预包括控制体重、增加运动、改善饮食习惯等。
药物治疗方面,常用的药物包括ACE抑制剂、ARBs、钙通道阻滞剂等。医生会根据孩子的年龄、体重、血压水平等因素选择合适的药物。
除了药物治疗和生活方式干预,家长还应关注孩子的心理健康。孩子可能因为担心自己的身体状况而出现焦虑、抑郁等情绪问题。家长应给予孩子足够的关爱和支持,帮助孩子树立信心。
血压管理是一项长期的工作,需要家长、医生和孩子的共同努力。通过科学的管理,我们可以帮助孩子远离高血压的困扰,拥有健康的生活。
癫痫,一种常见的神经系统疾病,影响着全球数百万人的健康。据世界卫生组织统计,全球约有5000万癫痫患者,其中中国患者近1000万。癫痫的发生给患者及其家庭带来了巨大的痛苦和社会负担。
幸运的是,大多数癫痫患者(约70%)可以通过药物治疗得到有效控制。然而,仍有约30%的患者药物控制效果不佳,需要借助外科手术治疗。
癫痫外科手术是现代医学的巨大进步,但并非所有患者都适合手术治疗。手术前,医生会进行严格的评估,并根据患者的具体情况制定个体化手术方案。手术类型主要包括切除性手术和辅助性手术。
对于初次发作的癫痫患者,应及时到正规医院就诊,进行必要的检查,如核磁共振和脑电图,以排除脑肿瘤和血管病的可能性。对于药物治疗效果不佳的患者,应尽早考虑手术治疗,以避免长期发作对大脑造成的损害。
迷走神经刺激术是一种简单有效的癫痫外科治疗方法。该方法通过将刺激器植入体内,通过电极与迷走神经连接,调整刺激电流,从而减少癫痫发作,改善患者症状。
仁济医院功能外科已成功开展迷走神经刺激术治疗近100例难治性癫痫患者,为患者带来了福音。