血管性痴呆

出现定向障碍现象可能是药物因素，也有可能是阿尔茨海默病或血管性痴呆等因素所致。

1.药物因素：由于机体长期服用地高辛等强心苷药物而致使出现毒副作用，从而可能会表现出定向障碍、昏睡神经错乱等症状。

2.阿尔茨海默病：又称老年痴呆，是一种进行性发展的疾病，会对神经系统造成损害，出现定向障碍、脑神经功能受损等表现。

3.血管性痴呆：是脑血管病变或血管危险因素引起的脑损害所致的痴呆，可出现定向障碍、注意力不集中等症状。

除此之外，帕金森病、精神分裂症等疾病也可出现上述症状，建议及时查明病因并积极配合医生治疗。

皮层下动脉硬化性脑病是一种以脑动脉硬化和脑组织损伤为特征的疾病，也被称为血管性痴呆。

皮层下动脉硬化性脑病通常是由于长期高血压和动脉粥样硬化导致脑血管病变和缺血性损伤。主要影响脑的白质区域，特别是皮层下区域，这是大脑皮层和深部结构之间的区域。病变的特征包括小动脉的闭塞、脑白质的脱髓鞘和脑血管周围的液体积聚。这些病变可能导致脑细胞损伤、炎症反应和神经传导障碍，最终导致认知和行为功能的损害。

皮层下动脉硬化性脑病的症状可以包括记忆力减退、思维和注意力障碍、情绪变化、运动障碍、步态不稳等。这些症状可能逐渐加重，对患者的日常生活和功能造成影响。确诊通常需要进行神经影像学检查，如脑MRI扫描，以评估脑部病变的程度和位置。

一旦出现疑似皮层下动脉硬化性脑病的症状，需尽快到医院就诊，越早诊断越早治疗，预后也就越好，可有效提高患者的生活质量。

痴呆，很多人觉得老年人记忆变差，就是老年痴呆了。其实不是的。痴呆涉及记忆及计算、认知能力的下降才是真的痴呆。

那么痴呆其实分很多类型，比如血管性痴呆 帕金森病性痴呆 阿尔茨海默病性痴呆等等。

针对病因不同，都要做好基础疾病的控制，同时给予抗痴呆药物治疗，以延缓痴呆的进展，改善病人的生活质量。

痴呆的表现有很多种，其实也叫器质性精神障碍。记忆力及认知下降之外，还伴随方向感变差，还合并一些精神症状，以被窃妄想多见。

一旦有记忆力下降，就要加强重视，寻找病因，及时干预。

一位老年女性患者，以头晕一年多入院检查。通过核磁检查发现异常信号，细问病史，患者有十余年的高血压病史，近年来头晕，记忆力减退，多次走失，测MMSE（痴呆量表）16分。

脑微出血（Cerebral microbleeds, CMBs）是利用对铁沉积敏感的磁共振成像（MRI）技术发现的急性、亚急性或慢性的小的点状出血。最常用的成像技术是T2*梯度回波序列（T2*GRE）和磁敏感加权成像SWI。如上图，高血压会导致皮质和皮质下小动脉硬化，高血压通常伴有深部脑出血、多发，点状，好发于基底节和脑干，常见于内囊或外囊，较少见于小脑或脑叶。

脑微出血在临床十分常见，不同病因在微出血病灶分布上存在一定差异。因为其中一些疾病是可以治疗的，如上例因高血压导致，因此识别不同病因所致脑微出血的影像学特点具有重要意义。当然，明确的诊断仍需要详细的病史、临床表现和辅助检查进一步支持。此老年患者记忆力减退，痴呆病因为高血压微出血。

血管性痴呆（VD）是指由缺血性卒中、出血性卒中造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。我国 VD 的患病率为 1.1%～3.0%，年发病率在 5～9/1000 人。因其发病及病情进展迅速，在临床上难以判断其早期转归；脑卒中对患者造成不同程度的神经功能缺失及认知功能损害，甚至痴呆等严重残疾，有研究显示脑卒中后有 50%-75%的患者发生认知功能障碍，严重地影响患者的生活质量、社会生存能力，给社会及家庭带来沉重的负担，应引起我们的重视。目前世界公认盐酸多奈哌齐对治疗轻中度血管性痴呆有一定的疗效。另外多奈哌齐对老年性痴呆（阿尔兹海默症）亦有疗效 。

阿尔茨海默病

阿尔茨海默病是发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的神经系统疾病，主要表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算能力损害、人格和行为改变等，可通过药物治疗改善，本病目前尚不能治愈。

血管性痴呆的诊断依据：

• 患者有明确的临床症状，认知功能障碍痴呆的表现。
• 有血管疾病的存在。
• 认知功能障碍与血管疾病有着必然的相关性和一致性。并需要排除其他原因引起的认知功能障碍的影响。

主要药物用法用量

盐酸多奈哌齐口服。初始用量每次 5mg（1 片），每日一次，睡前服用；并至少将初始剂量维持 1 个月以上，才可根据治疗效果增加剂量至每次 10mg（2 片），仍每日一次。最大推荐剂量为每日 10mg。大于每日 10mg 的剂量未进行过临床研究。停止治疗后，盐酸多奈哌齐的疗效逐渐减退，中止治疗无反跳现象。对于肾功能不全及轻至中度肝功能不全者，盐酸多奈哌齐的消除不受影响，因此这些病人可使用相似剂量方案。

近年来痴呆症的全球患病率一直在持续增加，是导致老年群体失能的重要原因之一[1]。痴呆症患者相较于非痴呆症患者的死亡率可能至少达到了两倍[2]。除了对患者本人的伤害外，痴呆症也给卫生和社会保健系统以及患者家庭带来了沉重的负担。

前人对不同痴呆类型之间的死亡率差别研究结果并不统一。60多岁和70出头的老年痴呆症（阿尔茨海默病）患者预期寿命约为7-10岁，但其他类型痴呆症的相关研究结果则与之并不相同。例如，血管性痴呆患者在一些研究中被发现比阿尔茨海默病患者预后更差，确诊后生存时间更短，而其他研究报告了相反的结果。诸如此类，目前尚未有针对不同类型痴呆患者死亡率的荟萃分析。

基于以上背景，研究者希望比较无痴呆症个体和不同类型痴呆症个体之间死亡率的差异（阿尔茨海默病和非阿尔茨海默痴呆的死亡率），从而为最脆弱人群制定预防性干预措施。该研究成果于2021年7月20日在线发表于柳叶刀杂志子刊《Lancet Healthy Longevity》。

为了进行系统回顾和荟萃分析，研究者对MEDLINE、PubMed、Embase和Cochrane Library有记录以来至2020年7月11日的文献进行了系统搜索，以进行横断面或队列研究，评估不同类型痴呆患者与非痴呆患者的死亡率和生存相关结果。研究中排除了没有对照组的单臂研究和使用选定样本的尸检研究或家庭研究。针对获得的数据资料，研究者评估了非痴呆患者、阿尔茨海默病患者和非阿尔茨海默病患者在全因死亡率的危险比（HR）和确诊后生存时间的平均差（MD），以此作为主要观察指标。并以死亡年龄和发病后的生存时间为次要观察指标。

图1研究涉及的文献

来源：Mortality rates in Alzheimer's disease and non-Alzheimer's dementias: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longevity. 2021.

通过搜索数据库，研究者共找到了11 973项相关研究，在回顾了标题和摘要之后，研究者排除了11 511项不符合纳入标准的研究。通过对剩下的462项研究进行全文回顾，78篇包含相关数据的文章被纳入分析。其中包含了15个对照样本（n=152353）和173个痴呆样本（n=63125），后者包含78个阿尔茨海默病样本（n=46314）、27个血管性痴呆样本（n=10799）、48个路易体痴呆样本（n=4474）和20个额颞叶变性样本（n=1538）。

研究结果显示，所有痴呆患者的平均发病年龄为68.1（标准差7.0）岁。HR估计表明，任何类型痴呆患者的死亡率均高于非痴呆患者（5.90，95%CI 3.53-9.86）。与无痴呆的个体相比，路易体痴呆的死亡率最高，其次是额颞叶变性，血管性痴呆，阿尔茨海默病。这些不同类型的痴呆症的组间死亡率风险差异显著（p=0.04）。

图2痴呆症患者与对照组的死亡率

AD=阿尔兹海默症。FTLD=额颞叶退化。HR=危险比。LBD=路易体痴呆症。VaD=血管性痴呆。

来源：Mortality rates in Alzheimer's disease and non-Alzheimer's dementias: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longevity. 2021.

阿尔茨海默病患者平均发病年龄为68.8（6.7）岁，平均确诊年龄74.2（5.7）岁。与阿尔茨海默病相比，不同类型的非阿尔茨海默病与较高的死亡率相关（HR 1.33，95%CI 1.21-1.46），而血管性痴呆、路易体痴呆和额颞部变性之间的差异不显著（组间差异：p=0.31）。在路易体痴呆的亚型中，多路易体痴呆与阿尔茨海默病相比死亡率最高。与阿尔茨海默病相比，额颞叶变性及其亚型与更高的死亡率无关。

图3非AD痴呆患者与AD患者的死亡率HR

AD=阿尔兹海默症。bvFTD=行为变异性额颞痴呆。DLB=多路易体痴呆症（dementia with Lewy bodies）。FTLD=额颞叶退化。nFTLD=未指定额颞叶退化。HR=危险比。LBD=路易体痴呆症（Lewy body dementia）。nLBD=未指定路易体痴呆症。VaD=血管性痴呆。NA=不适用。PDD=帕金森病痴呆症。SD=语义性痴呆。

来源：Mortality rates in Alzheimer's disease and non-Alzheimer's dementias: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longevity. 2021.

从生存时间来看，阿尔茨海默症患者从发病起的平均生存期为7.6年（2.1），确诊后的平均生存期为5.8年（2.0）。与阿尔茨海默症患者相比，非阿尔茨海默病患者确诊后的平均生存期更短，但血管性痴呆、路易体痴呆、额颞部变性患者的确诊后生存期与阿尔茨海默患者无显著差异。在路易体痴呆的亚型中帕金森病痴呆的确诊后生存期与阿尔茨海默患者相比最短。

图4非AD患者与AD患者从确诊起的生存时间的差异

来源：Mortality rates in Alzheimer's disease and non-Alzheimer's dementias: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longevity. 2021.

从死亡年龄上看，阿尔茨海默病组平均死亡年龄为78.6岁（5.1）。非阿尔茨海默病痴呆患者的平均死亡年龄低于阿尔茨海默病患者。其中额颞叶变性患者的平均死亡年龄最低，而血管性痴呆患者的死亡年龄与阿尔茨海默病患者相比没有明显降低。与阿尔茨海默病相比，路易体痴呆和额颞叶变性的所有亚型都与死亡年龄较低有关。此外，语义性痴呆患者显示出了最低的死亡年龄。

图5非AD痴呆患者与AD痴呆患者的死亡年龄差异

来源：Mortality rates in Alzheimer's disease and non-Alzheimer's dementias: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longevity. 2021.

总的来说，尽管阿尔兹海默症是最常见的痴呆症，也是全世界死亡的主要原因之一，但通过对非阿尔茨海默病痴呆患者、阿尔茨海默病患者和非痴呆患者相关数据的系统回顾和荟萃分析，研究者发现：目前的研究结果表明，与阿尔茨海默症相比，非阿尔茨海默痴呆症与较高的死亡率和较短的预期寿命有关。其中路易体痴呆症似乎有最高的死亡率。研究者认为，发现不同类型痴呆症死亡风险差异的潜在来源对于医生和决策者为不同类型痴呆症定制治疗和康复方案，以及对于患者及其家属促进未来护理规划都很重要。未来有必要进一步调查不同类型痴呆症不同发病率下早期死亡的特定危险因素。

参考文献：

[1] Prince M Ali GC Guerchet M Prina AM Albanese E Wu YT. Recent global trends in the prevalence and incidence of dementia, and survival with dementia. Alzheimers Res Ther. 2016; 8: 23

[2] Ostbye T Hill G Steenhuis R. Mortality in elderly Canadians with and without dementia: a 5-year follow-up. Neurology. 1999; 53: 521-526

[3] Mortality rates in Alzheimer's disease and non-Alzheimer's dementias: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longevity. 2021.DOI: 

那是一个普通的夜晚，我坐在昏黄的灯光下，看着母亲颤抖的手，心里五味杂陈。她吃利培酮已经快一个月了，可是嘴抖得厉害，现在手也开始抖动，就像秋风中的枯叶，无助地摇曳。

我拨通了京东互联网医院的电话，那头传来医生温和的声音：“你好，请问有什么可以帮助您的？”我迫不及待地描述了母亲的症状，声音里带着一丝颤抖，“她吃利培酮，现在嘴抖得厉害，手也开始抖了，这些药可不可以停呢？”

医生耐心地询问了母亲的病情和用药情况，然后说：“她是什么病？”我沉默了片刻，回答道：“医生没说，只是说可能是血管性痴呆。”医生又问：“吃药多久了？”我回答：“一个多月。”

医生让我把母亲的CT报告发过去，然后说：“麻烦您看看，诊断血管性痴呆吗？”我看着报告，心里一阵酸楚，没有回答。医生接着说：“这些药还能吃吗？”我犹豫了一下，说：“现在症状稍微好点。”

医生告诉我：“利培酮每晚半粒，阿司匹林每晚1粒，多奈哌齐片每晚1粒，苯海索每晚1粒。她有些什么症状？”我一一列举了母亲的症状，包括性情烦躁，容易骂人，记忆力几乎没有了，情绪不稳定，记忆减退，以往的事能记住，现在的事记不住。

医生说：“她服药剂量都比较小，就是前几天开始抖动厉害。你可以把苯海索加成早晚一粒，或停利培酮观察。”我听了医生的建议，把利培酮停了快5天，可是抖动症状没有好转，现在手也抖动了，我焦急地问：“这可怎么办？医生，真的很烦。”

医生说：“那你再带到医院看一下。”我无奈地点了点头。医生又问：“停药一般多长时间抖动可以缓解呢？”我回答：“不知道。”医生说：“除了利培酮，其他药还要不要吃？”我回答：“这两天还加了一种药叫胞磷胆碱。”

医生说：“那就停多奈哌齐，只有一种益智药，用胞磷胆碱更合适。”我听了医生的建议，把多奈哌齐停了，继续吃阿司匹林、胞磷胆碱和苯海索。医生又问我：“苯海索剂量要不要调整为早一粒晚一粒？”我回答：“可以。”

医生说：“利培酮停了就不用服苯海索了。现在抖动很厉害，苯海索也停吗？”我犹豫了一下，说：“那再吃两天看能缓解不。”医生说：“那就是阿司匹林、胞磷胆碱、苯海索继续吃，苯海索要不要调整为早一粒晚一粒？”我回答：“可以。”

我感谢医生的帮助，医生说：“不客气。”我放下电话，心里充满了希望。我知道，这条路还很长，但我愿意陪伴母亲一起走过。

想问问大家，有没有出现这样的情况啊？如果有的话，你们是怎么应对的呢？

       血管性痴呆（VD）是脑血管病变或血管危险因素引起的脑损害所致的痴呆，患者表现出记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损，是血管性认知障碍中的痴呆阶段。

       VaD的诊断标准，强调3个基本要素：（1）符合痴呆诊断，有认知记忆，精神行为异常等表现；（2）要有脑血管病的证据，推荐CT或MRI影像学检查证据；（3）两者必须有相关性，至少有以下中的一项：①在明确的卒中后3个月内发生痴呆，②突然认识功能衰退，或波动性、阶梯样进行性认知功能损害。

       血管性痴呆包括6个亚型：（1）多发性梗死性痴呆（MID），占75% ；（2）重要部位的单个梗死痴呆，例如丘脑梗死；（3）小血管病性痴呆，包括微梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、脑白质病变、脑淀粉样血管病（可伴出血）；（4）低灌注性痴呆；（5）出血性痴呆，如丘脑出血；（6）其他，如CADASIL（常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病）。

        治疗当面，改善症状治疗的同时应该更加重视各种危险因素的管理，预防脑血管病发作，如血压血糖等等控制，因为预防是最好的治疗。