狼疮性肾炎

我还记得那天，阳光明媚，微风拂面，仿佛世界都在向我微笑。然而，我的心却像被一只无形的手紧紧攥住，无法呼吸。因为我刚刚从医院拿到了女儿的化验单，结果显示她的尿蛋白已经升高到8000多毫克。

我和女儿一起来到北京儿童医院，找到了我们熟悉的医生。他的办公室窗外是繁华的街道，车水马龙，人们匆匆忙忙地走着，似乎都有着自己的目的地。可我此刻只想知道，我的女儿会不会好起来。

“医生，孩子的尿蛋白怎么突然升高了这么多？”我问道，声音颤抖着，心中充满了焦虑和恐惧。医生看了看化验单，眉头微皱，“考虑是狼疮性肾炎加重的可能。”

我听了这话，心如刀割。半年前，女儿被诊断出红斑狼疮，我们一家人都被这个消息打击得措手不及。我们曾经以为，经过治疗，女儿的病情已经稳定下来了。可现在，这个结果却让我们再次陷入了绝望。

“医生，为什么会突然加重呢？”我追问道，希望能找到一个答案，哪怕只是一个小小的安慰。医生沉默了一会儿，然后说，“可能是病情本身的发展，也可能是其他因素的影响。我们需要进一步检查和观察。”

我点了点头，心中却充满了疑问和不安。女儿的病情为什么会突然加重？我们做错了什么？我开始反思自己，是否有哪些地方没有照顾好女儿？

在接下来的几天里，我们一家人都陷入了深深的焦虑和恐惧中。每天都在担心女儿的病情会不会再次恶化，每天都在祈祷她能早日康复。我们也开始寻找其他的治疗方法，希望能找到一个更好的解决方案。

在这个过程中，我发现了京东互联网医院。通过这个平台，我们可以随时随地与医生进行在线咨询，获取专业的医疗建议。这个发现让我们感到非常欣慰和安心，因为我们不再需要为了看病而奔波于各个医院之间。

现在，女儿的病情已经稳定下来了。虽然我们还需要继续治疗和观察，但我们已经不再像之前那样恐惧和绝望。我们知道，健康没有小事，平日里我们也要多注意身体，出现不适要及时就医，不方便的话就去京东互联网医院，真的方便！

想问问大家有没有出现这样的情况啊？如果有，希望你们也能早日康复，重获健康和快乐。

吗替麦考酚酯的作用原理及临床应用

一、作用机制吗替麦考酚酯（MMF），别名又叫霉酚酸酯。

是麦考酚酸（ MPA）的2-乙基酯类衍生物。

口服后在体内通过小肠、肝脏及血浆中的酯酶迅速水解为具有免疫抑制活性的麦考酚酸。

麦考酚酸MPA可选择性抑制T和B淋巴细胞中次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶的活性，抑制鸟嘌呤合成，从而选择性抑制T和B淋巴细胞的增殖，发挥免疫抑制作用。

二、风湿免疫科适应症及应用剂量

1.MMF可以作为局灶增殖型（Ⅲ型）、弥漫增殖型（Ⅳ型）以及Ⅲ/Ⅳ+膜型（Ⅴ型）LN诱导期治疗的一线免疫抑制剂。

诱导期治疗是LN治疗的关键所在。

LN越早得到缓解，患者的长期预后越好。

接受MMF治疗患者的肾脏完全缓解率及部分缓解率、肾脏病理改善、终末期肾病发生率等方面均与传统的环磷酰胺诱导缓解方案相当，而不良反应更低，尤其是闭经、脱发方面的发生率低于环磷酰胺。

MMF用于增殖性LN诱导期治疗时的剂量，欧美白人推荐2.0~3.0 g/d，但是基于在中国患者中的临床观察和中国人的体质，建议1.5~3.0 g/d。

诱导期MMF应该与糖皮质激素联合，必要时可以采用激素冲击治疗。

诱导期治疗的疗程通常为6~12个月。

2.Ⅲ型、Ⅳ型以及Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型LN维持期治疗接受MMF维持治疗的临床肾炎患者在最长达10年的随访中无事件生存率、复发率、终末期肾病发生率和病死率等方面至少与硫唑嘌呤相当，且不良反应相似；与CTX维持治疗相比，MMF维持治疗的患者复发率更低、生存率更高，闭经、感染、恶心呕吐等方面的不良反应更少见。

ACR和EULAR推荐MMF用于LN维持期治疗的剂量为1.0~3.0 g/d，同样基于中国人的体质，推荐维持剂量为0.5~1.5 g/d。

维持用药时间的长短需根据患者的实际情况而定，时间过短复发风险高，建议维持治疗至少3~4年。

3.初始环磷酰胺诱导治疗无效或不能耐受的LN患者，或者难治性LN患者可考虑应用MMF治疗。

近半数LN患者可以在6个月达到完全缓解，但是有些患者可能需要更长时间，甚至2年。

对于初始采用环磷酰胺诱导治疗的增殖性LN患者，如果在3~4个月治疗期间没有改善，或者6~12个月治疗期间不能达到治疗目标的患者，可以考虑更换为MMF治疗。

4.MMF可以用于治疗SLE的其他严重系统受累，如难治性血小板减少、难治性皮肤损害、肺出血、自身免疫性溶血性贫血。

5.MMF可用于大动脉炎、ANCA相关性血管炎等系统性血管炎的诱导及维持缓解。

MMF联合激素可以用于ANCA相关性血管炎的诱导期治疗，但是主要用于没有危及生命重要脏器受累的患者，尤其是那些对环磷酰胺不能耐受的患者中。

MMF是ANCA相关性血管炎维持治疗的一种选择，然而几项研究显示在维持治疗阶段MMF和激素减量过快可能导致疾病复发的风险增高。

推荐MMF用于ANCA相关性血管炎维持期治疗时至少应该24个月。

近年来几项研究显示PR3-ANCA阳性患者复发的风险更高，在这些患者中需要更长时间的维持治疗，例如至少36个月。

6.MMF可以用于治疗CTD相关肺间质病变。

7.MMF治疗炎症性肌病、SSc、自身免疫性肝炎等可能有效三、服用方法建议每天每天早晚两次，空腹（餐前1h或餐后2h）服用吗替麦考酚酯。

当发现漏服，如果时间没有差很多，尽量补上，但是如果已经接近下次服药时间就正常吃下一次要求的剂量，不建议吃双倍剂量的药。

四、不良反应及对策

1、吗替麦考酚酯常见不良反应是胃肠道反应，比如腹泻、恶心、呕吐、腹胀等。主要是因为吗替麦考酚酯的中间代谢产物对胃肠道存在一定刺激性，通常不需要停药。如果出现胃肠道出血、黑便等情况就需要立即就诊。

2.少数患者也会出现骨髓抑制，比如白细胞减少、贫血、血小板减少等（需判断是疾病活动所致还是药物所致）。

药物导致的白细胞减少，贫血，白细胞数量＜3×10^9/L时，应该减半剂量，直到白细胞恢复正常再回到初始剂量，当白细胞数量＜2×10^9/L，应该停药；出现贫血可减药，但较快出现严重贫血建议停药；血小板减少出现的概率较低，但是如果出现血小板数量＜60×10^9/L，应该停药。

3.肝功能异常部分患者在服用吗替后可能会导致血清转氨酶骤升，如果没有出现黄疸，可以在用药2~4周恢复正常，如果血清转氨酶持续升高不降，则需要停药。

4.皮肤癌风险服用吗替麦考酚酯可能增加皮肤癌的风险，用药期间请您穿着防晒衣，并涂抹高防护系数的防晒霜，以减少阳光或紫外线照射。

5.病毒感染可出现各种病毒感染，如疱疹病毒感染，故应加用抗病毒治疗，严重者MMF减量或停用。

五、妊娠 哺乳妊娠期间禁用MMF，近期有妊娠要求或哺乳的患者应慎用MMFMMF增加妊娠最初3个月内流产的风险，妊娠女性服用MMF也影响胎儿发育，有导致胎儿畸形的可能，包括面部畸形（外耳畸形、唇裂、腭裂等）、远端肢体异常、心脏、食管、肾脏异常等，因此服药期间应严格避孕。

出于安全性的考虑，推荐我国患者在妊娠前至少停用MMF治疗12周。

MMF可通过乳汁分泌，对哺乳期婴儿可能有潜在的严重不良反应，应根据MMF对于母亲的重要性做出用药决定。

六、定期监测

①　MMF用药期间应定期监测血常规，肝、肾功能，注意药物相互作用，警惕相关不良反应。通常，开始为每2周一次，如无异常可改为每月一次，半年内无异常改为每3月一次。

②　服用MMF的患者建议定期监测全血细胞计数、肝功能、肾功能及免疫球蛋白，如果发生中性粒细胞减少、肝功能损害或者低丙种球蛋白血症时，应考虑减量甚至停止继续使用本药。

③　合并肝功能异常的患者使用MMF时可能需要调整剂量，合并严重肾功能异常(肾小球滤过率小于25 ml/min/1.73 m2)的患者应该慎重使用MMF。

④　应关注MMF与其他药物之间的相互作用，阿昔洛韦、利福平、消胆胺、抑酸药物可能会影响MMF的血药浓度。

七、目前吗替麦考酚酯种类及大致费用吗替麦考酚酯主要剂型分散片 250mg、500mg（崩解均匀，吸收更好）干混悬剂 500mg胶囊 250mg片剂 250mg、500mg注射剂 500mg颗粒泡腾片其中常用的剂型主要为分散片和胶囊。

狼疮性肾炎是一种自身免疫性疾病，发病与免疫紊乱、遗传、环境等多种原因有关，且病情容易反复，预后较差。狼疮肾炎的发病率在系统性红斑狼疮（SLE）患者当中的占比是极高的，因此我们不能忽略了对狼疮性肾炎的关注。

既然说SLE一定会累及肾脏，前面提到的约50%以上的SLE病人有肾受累的临床表现，那么剩下的约50%的病人怎么解释呢？其实可以理解为代偿期，就是说已经受累了，只是还没有明显到临床症状可以观察到的地步，肾脏自身拼命地、加班加点地、超负荷运转，才维持了表面上的平静。

2.狼疮性肾炎会传染吗？会遗传吗？

很多人看到SLE病人有皮肤症状，就怀疑会不会跟一些皮肤病一样，具有传染性。大可不必担忧，SLE与狼疮性肾炎都不是传染病，人与人之间不会传染。

遗传因素可影响狼疮性肾炎的发病，但狼疮性肾炎并非严格意义上的遗传病，只是有一定的遗传倾向性而已，也即本病患者近亲发病率较普通人群高，狼疮性肾炎病人的家族中也常有患其他结缔组织病的家属。另外，多年研究已经证明，SLE是多基因相关疾病，其发病是很多易感基因的叠加效应。但目前并不能完全用遗传可能性解释狼疮性肾炎。

3.狼疮性肾炎能根治吗？

狼疮性肾炎是继发于SLE的疾病，任何疾病只有清除了病因才能达到根治。SLE的病因并不清楚，狼疮性肾炎的发病机制也尚不明确，病因不能被完全清除，疾病就得不到根治。但近年来由于对狼疮性肾炎诊断水平的提高，轻型患者的早期发现以及免疫抑制药物的合理应用，预后明显改善，10年存活率已提高到80%～90%，狼疮性肾炎治疗后也可长期缓解。大多数狼疮性肾炎患者可以过正常人一样的生活，但药物减量或停药后易复发，且病情逐渐加重。

无论中医还是西医，尚无根治狼疮性肾炎的方法，切忌病急乱投医。身体代谢废物、很多药物、补品都是经肾脏排泄，盲目吃药补身体反而会加重肾脏负担，加速肾脏损伤。

4.狼疮性肾炎可以怀孕吗？什么时候备孕合适？

    狼疮性肾炎好发于育龄期女性，能否怀孕、什么时候怀孕合适是广大病友比较关心的问题。大多数狼疮性肾炎患者病情控制后可以安全妊娠。备孕条件需要满足以下条件：

(1) 病情稳定至少半年以上，包括无重要脏器受累；

(2)仅应用小剂量激素和抗疟药维持；

(3)环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等影响生育的免疫抑制剂停用半年以上。

狼疮肾炎患者怀孕具有风险，流产的可能性较大，而怀孕本身也会加重狼疮肾炎的病情，所以想要备孕的患者一定一定要先咨询医生。狼疮性肾炎患者怀孕期间要密切随访监测自身病情变化及胎儿生长发育情况。

5.狼疮肾炎患者院外应注意什么？

(1)心理  狼疮性肾炎是反复发作、不能根治的疾病，患者易产生悲观厌世的情绪。另外，患者需要长期激素治疗，会产生较多副作用，包括失眠、焦虑、内分泌紊乱等，容易使患者情绪波动。精神紧张和应激状态可引起内分泌、免疫紊乱，能诱发或加重狼疮性肾炎。因此，应让患者对疾病及治疗过程有全面了解，稳定情绪并积极配合治疗。

(2)饮食  激素可促进蛋白质的分解代谢，增加钙、钾的排泄，导致骨质疏松，患者应多进食富含钙、钾和维生素D的食物；避免使用诱发狼疮的药物、化学物质和食物；若有肾功能不全，应采用低盐优质蛋白饮食，酌情减少饮水。

(3)预防感染  狼疮肾炎会损害人体血液系统，使白细胞降低，所以狼疮肾炎患者更容易发生继发感染，继而可能会诱发疾病活动，严重的感染甚至会导致患者死亡，要重视感染的预防。具体措施如下：不可擅自停药，疾病本身是感染的主要原因；保证睡眠，可提高自身免疫力；勤洗手，饭后常规漱口，出门戴口罩；房间常通风；秋冬季节考虑打流感疫苗；科学锻炼身体；均衡营养。

(4)日常生活  患者要关注复发的早期征兆，如如关节痛、发热、乏力等疾病原有的症状，及早进行必要的检查，及时就诊；避免阳光、紫外线照射。

吗替麦考酚酯(MMF）

1、适应症：

（1）狼疮性肾炎、系统性血管炎、结缔组织病相关的肾脏损害、间质性肺炎等治疗。

（2）预防同种肾移植病人的排斥反应，及治疗难治性排异反应。本品可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。也可与他克莫司同时应用。

2、用法、用量：

（1）建议应用剂量两到三克/天，国内剂量一般不超过两克/天，分两到三次口服。吗替麦考酚酯代谢为麦考酚酸（MPA)后起效。

3、不良反应及注意事项:

（1）胃肠道反应、感染(特别是机会性感染）、骨髓抑制、肿瘤等，对肝功能、肾功能、生殖系统影响较小。

来氟米特(LFE)：

适应症：

1、来氟米特是治疗类风湿关节炎常用的改善病情抗风湿药之一。

2、对甲氨喋呤禁忌或者不能耐受的患者，来氟米特是首选的传统改善病情抗风是药物。

3、此外，来氟米特还可以用于银屑病关节炎、血清阴性脊柱关节病、狼疮性肾炎等。

用法、用量：

1、类风湿关节炎等关节疾病的治疗。10毫克到20毫克／天，口服，每日一次。

2、狼疮性肾炎的治疗是20毫克到40毫克／天，口服，每天一次。

不良反应及注意事项：

1、肝肾功能损害、骨髓抑制、脱发、消廋、高血压等。孕妇禁用。

2、因来氟米特代谢存在肝肠循环，因此患者需要停药两年以上方可妊娠。

3、需近期妊娠者，可应用考来烯胺8克，每日三次，口服11天进行洗脱。

通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

1.过敏性紫癜肾炎

好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后 1～4 周出现血尿和（或）蛋白尿。

2.系统性红斑狼疮性肾炎

好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。

3.乙型肝炎病毒相关性肾炎

多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或 NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断依据：①血清 HBV 抗原阳性；②患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到 HBV 抗原。

4.糖尿病肾病

好发于中老年，常见于病程 10 年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5.肾淀粉样变性病

好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈 NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

6.骨髓瘤性肾病

好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳 M 带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的 15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现 NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。

系统性红斑狼疮(SLE)是一种涉及多系统的自身免疫性疾病。 大约15-20%的病例在儿童期发病，也有许多成年期诊断的患者报告在青少年时期就出现了症状。与成年后发病的SLE相比，儿童青少年时期发病的SLE，疾病更为活跃， 狼疮性肾炎也更为常见。

大约50-82%的SLE儿童会发展为狼疮性肾炎，肾脏受累的程度往往决定了儿童患者的治疗方案选择。治疗的基本原则是 先进行密集的免疫抑制治疗，之后进行维持治疗，密切观察疾病改善情况并及时评估疾病是否发作。各个学会组织对狼疮性肾炎患儿进行肾脏活检的意见一致，即 反复蛋白尿>0.5g/24小时(或晨尿样本中尿蛋白/肌酐比值>50mg/mol)，提示应进行活检。

患儿如果对治疗的反应率低，由于持续性炎症会对肾脏造成渐进性损害，可能会导致慢性肾脏病的发生。一项儿童回顾性研究证明了这一点，该研究评估了25名狼疮性肾炎儿童，在初始诊断1年后接受了随访活检，结果显示，处方的治疗方案无法完全阻止大多数患儿的肾脏炎症过程，这就导致了肾脏损害的积累。

关于狼疮性肾炎儿童患者发生慢性肾病的风险，已发表的具体数据非常少。针对系统性红斑狼疮的成人患者，一项大型研究评估了3-5期CKD（肾小球滤过率GFR<60ml/min/m2）的发生情况，结果发现，6.7%的狼疮性肾炎患者会发展为3-5期CKD。对英国JSLE队列研究招募的399名儿童的初步评估表明，在平均6.6年的随访期中， 3.8%的SLE儿童发展为2-5期CKD。

治疗药物及治疗相关副作用

SLE患儿的管理中存在一个难题：使用强免疫抑制剂来达到疾病缓解的同时，也会增加治疗相关副作用的风险，包括致命性感染和终末器官损害。确定器官损害的病因是由疾病本身造成还是由药物引起，可能很困难。

狼疮性肾炎治疗方案在很大程度上依赖于 全身性糖皮质激素的使用，它们在控制急性炎症方面非常有效，但这些药物通常会产生很多副作用。在短期内，糖皮质激素会导致肥胖、葡萄糖不耐受和白内障的发生。从长远来看，糖皮质激素会降低骨密度，容易导致临床骨折和骨质疏松症，以及心血管疾病的恶化。

德国儿童肾脏病学会对活检证实的狼疮性肾炎患儿进行了为期12个月的儿童结局和并发症研究，发现80%的患儿存在用药相关并发症，42%的儿童有糖皮质激素相关副作用，78%的儿童有生长障碍。一项随访期为7.8年的JSLE队列研究显示，12%的儿童出现了白内障，10%的儿童出现血管性坏死，16%的儿童出现生长障碍，这些都与诊断时年龄较小有关。显然， 在儿童中迫切需要减少糖皮质激素使用的方案。

羟氯喹是一种有用的辅助性药物，已被证明可以改善肾脏结局。该药通常具有很好的耐受性，并且副作用少。视网膜病变是其罕见副作用，因此建议每年进行眼科检查，这种副作用在儿童中很少见，但在成人患者中，数据显示有4.3%的患者会发生视网膜病变，风险会随着治疗时间的延长(>5年)和高治疗剂量而上升。

霉酚酸酯(MMF)是狼疮性肾炎诱导治疗和维持治疗的重要治疗选择。通常具有很好的耐受性，但胃肠道紊乱和白细胞减少等副作用并不罕见。也与一些严重的罕见并发症相关，包括肝脏疾病、恶性肿瘤和低丙种球蛋白血症。

环磷酰胺是治疗狼疮性肾炎的标准疗法，可改善患者结局。然而，它是一种诱变剂，因此有增加恶性肿瘤发生的风险（如白血病、膀胱癌）。环磷酰胺的性腺毒性风险也是其最令人担忧的副作用之一，这取决于累积使用剂量和患者青春期状态。

利妥昔单抗是一种单克隆抗体，是狼疮性肾炎治疗中有用的辅助药物。但是常会导致输液反应（约25%），可能很严重甚至威胁生命。此外，药物相关性低丙种球蛋白血症的报道越来越多，这会导致患者容易受到感染，约有4%的患者会出现这种情况，可能需要终身补充免疫球蛋白。

长期心血管疾病风险

从长期来看，心血管疾病在狼疮患者中极为常见，部分原因是慢性炎症状态所致，这种风险在有肾炎的情况下会增加，并对死亡率有显著影响。Groot等人进行的一项研究对儿童期发病的SLE进行了长期随访，心血管并发症如心肌梗死仅在诊断5年后就开始出现， 这些并发症发生时患者很年轻，脑血管意外的中位发病年龄是20岁，心肌梗死的中位发病年龄是39岁。

改善SLE患儿的肾脏预后

应早期识别活动性肾脏疾病以改善肾脏预后，因为延迟诊断会导致肾脏损害的累积，最近这方面也取得了一些进展，例如，已发现 新型尿液生物标志物优于目前的临床标志物，将这些新型标志物纳入临床实践，可能会提升早期检测和强化管理。

由于SLE是一种异质性的自身免疫性疾病，针对特定生物途径的临床试验可能会提高某些患者的完全缓解率。这将需要进一步了解参与活动性狼疮性肾炎的生物途径，以及围绕现有生物疗法设计对应的免疫细胞分析方法。在目前的诱导治疗中加入一些药物也被证明有一定的疗效，如 辅助性早期B细胞靶向治疗或辅助性钙神经蛋白抑制剂。

与任何长期疾病一样， 用药依从性仍然是一个值得关注的问题。德国一项针对成人SLE患者的全国性纵向研究发现，只有63%的患者自我报告有较高的用药依从性。另一项针对儿童风湿性疾病的研究显示，那些需要每天服用>3种药物的患儿的依从性较差。因此，合理安排药物方案，并定期随访以了解依从性很重要。

参考文献：

Pediatr Nephrol. 2021 Jun;36(6):1377-1385.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

不能！因狼疮性肾炎是终身的。只能控制而不能根治。

如果专家在肾穿刺指导下，根据您狼疮性肾炎的具体病情，制定了免疫(激素、免疫抑制剂)及非免疫(羟氯喹、降压、普利/沙坦类、他汀、抗凝等)方案，您一定要严格遵行医生意见，定期复查及门诊，长期用药。

其中，激素尽管有多种副作用，但对狼疮性肾炎治疗缓解及控制复发非常重要，千万不可怕其副作用而自行停药！很多情况，就是因为病人自己停了激素(哪怕只是 1 片半或 2 片/天)而造成肾炎复发！从而被迫再次大剂量激素及免疫抑制剂来控制肾炎活动。这样造成病情反复活动，增加免疫治疗副作用，也会引起肾脏病变慢性化，增加发展至尿毒症机会。

所以，应在有经验的专家指导下调整激素及其他药物。如部分病人狼疮性肾炎很轻(病理、临床表现)，治疗反应很好、疗程足够长，专家建议可停用激素，那也要定期(1 一 2 月)查血尿、蛋白尿(定量)，肾功能(2 一 3 月)、免疫指标(3 一 6 月)，密切监视有无狼疮肾炎活动迹象。如有，应在专家指导下及时采取进一步措施(如恢复激素，甚至合用免疫抑制剂等)！