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颅颈交界区DAVF治疗方法和手术入路的选择,及复合手术在其中的应用,
陈功 目的:颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘(DAVF)是少见的血管病变,全球报道总数为 135 例,但检出率逐年提高。结合本中心 15 年 28 例的经验进行探讨。 方法:28 例平均年龄 55.5 岁(34~74 岁),男性是女性的 6 倍(24/4)。均经 DSA 确诊,并采用 3D-DSA 成像技术来分析瘘口的位置及其与周围结构(血管、脊髓、延髓和骨骼)的关系。无症状者 4 例(14.3%;其他疾病 DSA 发现),有症状 24 例(85.7%): SAH 15 例(53.6%,15/28),脊髓症状 7 例(25%),后颅凹、颈部疼痛 2 例(7.1%)。随访 3 例(10.7%),治疗 25 例(89.3%):直接手术 15 例(60%,15/25;包括复合手术 2 例),介入 8 例(32%);栓塞后残留再手术 2 例(8%)。 结果:早期 3 例死亡:手术 2 例(脑干梗塞和感染),介入 1 例(再出血)。20 例得到 DSA 随访(80%,20/25),平均随访期二年。3 例随访者:自行闭塞、加重 1 例和无变化各 1 例;17 例治疗者中 13 例得到了的治愈(76.5%):手术为 90%(9 例,9/10),介入为 66.7%(4 例,4/7),其中栓塞后再手术和复合手术者(共 4 例)均无残留。 结论:其自然史仍不明,倾向于是进展性发展,有症状者需干预治疗。经典是直接手术电凝漏口,目前有枕颈后正中和远外侧入路(或改良)。本文 3D-DSA 成像发现:其供血动脉多数来自椎动脉(VA )的后脑膜动脉及其分支、C1-C2 根动脉;瘘口在椎管水平面的 3 点或 9 点位置,结合矢状位,瘘口位于 VA 的下后方,而枕骨稞位于 VA 的上前方。故只要暴露病变侧寰椎的外侧(即暴露椎管外侧的硬膜,无需磨除枕骨稞),就可充分暴露瘘口。所以,枕颈后正中入路可处理大部分 DAVF。对于供血动脉来自咽升动脉(AShA)、枕动脉分支和多瘘口的 DAVF,可采用改良的远外侧入路来暴露瘘口。 随着介入材料和技术的发展,越来越多的病变采用了栓塞。如有适合介入的血管构筑,治愈率可达到 71.4%,特别是由 AShA、枕动脉分支供血的 DAVF,及多瘘口、高流量的 DAVF 的分期治疗。但如何提高栓塞的治愈率且不损伤其他重要的血管(如 VA 和脊髓后动脉等)是今后努力的方向。 复合手术对于判断瘘口、评估是否残留,以及治疗复杂、多瘘口病变(术中可同时栓塞和手术)等方面,将发挥独特的作用。 对于双侧、多瘘口、高流量、范围广的 DAVF,治疗仍是挑战。需要采用介入+手术+或放射治疗并结合复合手术来综合治疗。
陈功
主任医师
复旦大学附属华山医院
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