肾损伤

2012年，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了急性肾损伤（AKI）的分类和管理指南，之后陆续出现了对临床实践具有重要意义的新证据。2019年4月，KDIGO举行了一场关于“急性肾脏损伤争议性问题”的会议，专家们检查并总结了自2012年以来发布的新证据，包括AKI患者的风险评估、诊断和管理，并对有争议和达成共识的领域提供了建议。

AKI相关定义

2002年NKF-KDOQI指南和2012 KDIGO AKI指南定义慢性肾脏病（CKD）是测量或估计肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min/1.73m2或者存在肾脏损伤标志物（如蛋白尿）持续超过90天。2012年KDIGO指南定义AKI为≤7天内肾功能突然下降。上述AKI和CKD的定义和分期标准的一个弊端是，有患者的肾脏功能和结构发生改变，但并不符合现有的AKI或者CKD标准。

为了解决上述问题，2012年 KDIGO指南工作组提出了针对急性肾脏病和肾功能障碍（AKD）的操作性定义，新的定义和分期标准可应用于兼有AKI和CKD肾功能和结构异常的患者，或者有异常但未达到目前诊断标准的患者。但是，还需要就疾病严重程度的确切标准和指标达成共识。

表1. AKI、CKD和AKD的定义

（图表来源：KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury）

由于AKI的诊断应与治疗决策相关，更改疾病定义可能会对疾病流行病学产生重大影响，因此在提案新定义之前，建议先修订2012 KDIGO 指南中的AKI定义。此外，还应严格定义疾病分类系统，用于区分持久性、暂时性、复发性和康复性AKI；区分AKI的各种病因；区分社区发生的AKI和院内发生的AKI。越来越多的证据表明，结构性肾脏损害标志物可能与临床预后相关，应审查相关证据，确定肾脏损害标志物是否构成AKI的危险因素，从而定义新的疾病实体，例如亚临床AKI或临床前AKI。

AKD的临床意义还需要进一步评估。满足AKD实验室诊断标准但未能诊断为CKD或AKI的患者人群相对较大，这些患者CKD和肾功能衰竭发生发展的风险增加，说明需要更好地定义和分类AKD。此外，修订后的AKD定义和分类需与AKI和CKD的定义和分类更好地保持一致。与成人一样，儿童中的AKI/AKD/CKD疾病谱也应统一，儿童和成人的定义应相同。儿童以及肌肉量低的成年人需要特别注意的是血清肌酐浓度的降低，这可能会影响AKI的诊断。

AKI患者的液体管理策略

补液时机

确保足够的液体和血容量状态对于预防和治疗AKI至关重要。可根据临床情况采用口服或静脉补液。应通过血液动力学评估特定适应症和禁忌症来指导静脉补液。由于患者对补液的生理反应以及AKI相关潜在疾病都是随着时间在变化，因此，应基于对整体液体和血液动力学状态的反复评估，以及对液体反应性的动态测试来制定液体管理策略。

因低血压而过量补液的问题持续存在，对于某些患者而言，尽早使用血管活性药物可能是合适的。这些策略对肾功能的影响尚不清。观察肾脏终点的多中心RCT正在评估补液和血管活性药物的疗效，其结果可能会影响AKI治疗的建议。

补液方法

晶体液：自2012年以来，相比其他晶体液，使用0.9%生理盐水导致生化异常和不良临床结局的证据越来越多，两个大型多中心RCT即将发表结果。需要对这些证据进行仔细评估，在急性疾病和手术中使用0.9%生理盐水相关风险的程度达成共识。

人工胶体：近年来，由于人工胶体相关肾功能不全发生率和死亡率的增加，其对危重患者尤其是脓毒症患者有危险已达成共识。然而，这些风险是否也适用于围手术期患者仍存在争议，正在进行的一些试验正在研究这个问题。

白蛋白：在随机对照试验中，未证明使用白蛋白（包括高渗溶液）对肾脏或其他结局有害，然而，也缺乏明确的获益证据，相关获益可能仅限于特定的患者人群。

液体过负荷：生理学和流行病学证据表明，在急性和慢性疾病中，容量过负荷和静脉充血都会对肾脏功能和结局产生不利影响。儿童中，液体负荷/体重＞10％–15％与不良结局有关，然而，成年人中确定液体过负荷的方法和具有临床意义的体液过负荷阈值尚未明确，清除液体的时机对肾功能和其他结局的确切作用也没有明确。因此，有必要就成人液体过负荷评估的方法和阈值达成共识，并为其管理确定推荐意见。

影响肾功能的肾毒性药物

患有慢性疾病的患者，如高血压、充血性心力衰竭、糖尿病和癌症，使用可能导致肾损伤或肾功能不全的药物比较普遍。这些药物通常被统一归类为“肾毒性药物”，不过其中很多药物会导致肾功能不全，而不会直接损害肾小球或肾小管细胞。此外，某些可能引起血肌酐升高的药物实际上具有肾保护作用，可能改善患者预后，如ACEI或糖尿病肾病患者使用的SGLT-2抑制剂。针对“肾毒性药物”的新分类，应该包括对肾脏功能没有直接危害但会通过肾脏途径代谢的药物。

肾毒性药物整体管理的注意事项如下：

•患者仅在需要时才接受有潜在肾毒性的药物进行治疗。

•不得在可能危及生命的情况下因为担心发生AKI而拒绝给予具有潜在肾毒性的药物。

•在使用可能导致肾损伤或肾功能障碍药物的患者中，必须监测肾功能，以限制AKI和AKD的发生或进展。

参考文献：

Kidney Int. 2020; 98(2):294-309.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

多发性骨髓瘤定义为克隆性浆细胞异常增生，通常会分泌单克隆免疫球蛋白（Mlg），可在血清或尿液中检测到。多发性骨髓瘤最初通常有一段临床无症状期，在此期间异常浆细胞克隆静止，仅表现为存在MIg，这种情况被称为意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）。活跃的不受控制的浆细胞增殖导致症状性多发性骨髓瘤。有症状的多发性骨髓瘤常引起急性肾损伤（AKI），最常见的是轻链管型肾病（LCCN）。

流行病学

多发性骨髓瘤是仅次于非霍奇金淋巴瘤的第二大常见血液学恶性肿瘤，2016年全球年龄标准化发病率为2.1/10万。随着年龄增长，多发性骨髓瘤患病风险增加，65岁左右达到顶峰。多发性骨髓瘤在男性中更常见；非洲裔的发病率大约是白种人的两倍，亚裔的发病率最低。

多发性骨髓瘤患者常见肾脏并发症，据报道整个病程中约有一半的患者会发生急性或慢性肾功能不全。新诊断为症状性多发性骨髓瘤的患者中，AKI的患病率仍不清楚；在使用eGFR的研究中，按照IMWG标准（eGFR<40 ml/min/1.73m2），AKI的患病率为17％，当eGFR标准分别为30或60ml/min/1.73m2时，AKI的患病率为10％至25％。但使用eGFR也受到质疑，因为该指标适用于慢性肾脏疾病（CKD）的定义和分期，用于AKI值得怀疑。

LCCN的明确诊断依赖于肾活检。由于缺乏关于肾损伤或AKI患者以及系统性肾脏检查的系列研究，LCCN的真实发病率尚不清楚。在一项针对127例多发性骨髓瘤伴AKl患者进行的研究中，有72人因为严重的肾功能衰竭或明显蛋白尿而接受了肾活检。其中41例诊断为单纯LCCN，4例为LCCN同时伴另一种病理表现；发生AKI的患者中，约25%的患者为另外一种轻链诱发肾脏疾病，包括AL淀粉样变性（n=12），轻链沉积病（LCDD）（n=6），范可尼氏综合征（n=1）。还有8例患者为与多发性骨髓瘤无关的肾脏病变，其中6例为血管粥样硬化性肾病。

LCCN的诊断

当面对不明原因的AKI，特别是老年患者和多发性骨髓瘤其他表现缺失时，需要考虑到LCCN的可能性。初步诊断流程应包括血清和尿蛋白电泳。此外，应进行血清游离轻链比值（sFlC）的测量。尽管像Freelite血清游离检测这样的浊度测定法只是半定量，不能测量单克隆轻链的实际浓度，但仍是诊断和管理LCCN的可靠手段。

LCCN的治疗

对症措施

对症措施至关重要，旨在纠正沉积因素和优化血流动力学，以减少单克隆轻链的管内沉积。除非有禁忌症（如少尿型AKI或心力衰竭），否则应通过使用生理盐水补液来促进高尿流量。或许可以考虑使用半浓度生理盐水来限制钠和氯在远端小管的流入。也可以考虑使用等渗碳酸氢钠来达到尿液pH值≥7，但这个措施还存在争议。高钙血症患者应避免使用碳酸氢钠，因为有磷酸钙沉淀的风险；高钙血症可通过静脉使用双膦酸盐联合补液来治疗，帕米膦酸优于唑来膦酸，因为前者肾脏并发症的风险更低。只有在液体严重超负荷的情况下才应考虑使用袢利尿剂。应该停止使用RAS阻断剂和NSAIDS药物。任何并发的感染都应使用非肾毒性抗生素进行治疗。

大剂量类固醇和化疗

大剂量地塞米松是治疗LCCN的关键策略，因为它具有强大的细胞毒性、抗炎和分解代谢特性，应在确诊AKl后立即开始此治疗。需要采用抗浆细胞化疗药物来减轻肿瘤负担，以减少病理性单克隆轻链的分泌。只有少数前瞻性研究对LCCN患者的抗骨髓瘤药物最佳联合用药策略进行了研究。目前的建议依赖于小型回顾性研究的专家意见，提倡快速化疗药物诱导治疗，化疗药物的选择应考虑其肾脏代谢和毒性。

在传统的抗骨髓瘤药物中，环磷酰胺比美法仑更常用，而阿霉素的心脏毒性限制了其应用。新型抗骨髓瘤药物主要包括两大类，免疫调节药物（IMiD）和蛋白酶体抑制剂。在免疫调节药物中，沙利度胺使用超过3个月与不可逆的周围神经病变风险相关。与来那度胺相反，泊马度胺不通过肾脏排泄，但其肾脏益处还没有经过评估。在蛋白酶体抑制剂方面，卡非佐米比硼替佐米可产生更高的血液学应答率，然而前者有潜在的心脏和肾脏毒性，包括血栓性微血管病变，无法将其作为LCCN的标准用药策略。抗CD38单克隆抗体，可以显著提高新诊断和难治性骨髓瘤的血液学反应速度和强度，是治疗LCCN的一种有希望的药物。

目前，治疗标准中是将大剂量地塞米松与蛋白酶体抑制剂硼替佐米联合使用，疗效和耐受性已明确，无论肾脏损伤的程度如何，包括透析患者，都无需调整剂量。使用三联方案会增加诸如感染、血液动力学不稳定和药物毒性等不利事件的风险，最终可能会损害LCCN患者的肾脏恢复。患者通常是老年患者且常合并其他疾病，对骨髓瘤药物组合的疗效和毒性平衡应进行仔细评估。唯一将双联疗法与三联疗法进行比较的随机试验未证明地塞米松-硼替佐米基础上添加环磷酰胺对肾结局具有益处。

地塞米松-硼替佐米-环磷酰胺的三联疗法降低病理性轻链的效果略高于双联疗法，但不足以抵消其不良事件（特别是严重感染）的发生率。后来的诸多研究强化了硼替佐米-地塞米松双联疗法可作为LCCN的标准治疗，特别是体弱的患者。而对于身体状况较好的患者，或许可以考虑采用三联方案，但最佳药物组合尚待确定。也许在不久的将来，硼替佐米与抗CD38单克隆抗体结合会成为优化LCCN患者肾康复的主要组合策略。

参考文献：

Kidney Int. 2021; S0085-2538(20)31405-8.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

急性肾损伤典型特征是血清肌酐水平突然升高、尿量减少。急性肾损伤的死亡率较高，进入ICU治疗的严重急性肾损伤患者中，多达60％死于该疾病；急性肾损伤相关的长期死亡风险也显著增加。急性肾损伤与慢性肾病和终末期肾脏疾病风险增加相关，并对包括心脏在内的其他器官系统产生不利影响；与此同时，慢性肾病患者发生急性肾损伤和不良心血管后遗症的风险也增加了。越来越多的证据支持，急性肾损伤引起的心血管损害还会导致其他不良后果。高血压和心力衰竭是急性肾损伤的危险因素，可阻碍肾脏损伤的恢复；导致急性肾损伤的某些全身性疾病，例如败血症，也可能导致心血管损害。

急性肾损伤患者的心血管疾病风险增加

2018年一项研究纳入了43多万名成年住院患者，其中39153名患者为急性肾损伤入院，相比没有肾脏损伤的患者，有急性肾脏损伤的患者，在出院后的第一年内， 因心衰住院的风险增加了44％。一项针对15万名急性肾损伤住院患者进行的研究中，20%的患者在30天内再入院，最常见的入院原因是心力衰竭。

2017年对25项研究进行的一项荟萃分析涉及了254408例患者，其中55150例患有急性肾损伤，结果显示， 急性肾损伤导致心血管死亡风险增加86％；2.9年的随访中，慢性心力衰竭风险增加58％；2.3年的随访期间，急性心肌梗死风险增加了40％；2.7年的随访期间，卒中风险增加15%。

诊断

患有急性肾损伤或处于恢复期的患者，通常表现出心力衰竭的临床体征和症状，但是此类症状通常是非特异性的，因此患者的诊断可能具有一定挑战性。可 利用生物标志物和成像技术来进行诊断，并可指导治疗决策和监测患者对治疗的反应。肺动脉导管测量的肺部毛细血管压，可提供肺损伤或心源性肺水肿的相关信息。超声心动图已成为评估心脏功能和左心室充盈压的诊疗标准，可用于检测射血分数和心脏舒张功能障碍。

脑钠肽（BNP，更常见的是NT-proBNP），常被用作心力衰竭的生物标志物。但是，定义急性肾损伤患者心力衰竭的脑钠肽临界值尚无共识。在无心力衰竭的肾脏疾病患者中，由于肾清除率降低，也经常发现钠肽的血浆水平升高；肾功能严重受损的患者或接受透析的患者，肾小球滤过率降低对血浆钠肽水平的影响最大。肾功能不全患者的 心肌肌钙蛋白经常会升高，接受血液透析的患者中有30％至75％会升高。由于肌钙蛋白水平可能同时受心脏损伤和肾清除率降低的影响，因此单次测量可能不足以诊断急性心脏缺血。

总而言之，患者临床表现、心电图结果、肌钙蛋白指标对于急性肾损伤患者的急性冠状动脉综合征诊断都非常重要。早期快速检测以发现急性肾损伤，对于改善心肾结局至关重要。尽管预防急性肾损伤的发生或进展是一个关键目标，但许多病例仅在晚期才被诊断出。据报道，使用人工智能算法或敏感性生物标志物，可以促进急性肾损伤的检测。使用生物标记物来识别出可能受益于肾脏预防策略的患者具有重要意义。

治疗

液体超负荷在急性肾损伤患者中很常见，与不良预后相关。心脏功能下降和液体超负荷均可导致肺毛细血管静水压增加。肺毛细血管通透性增加，进一步增加了急性肾损伤后肺水肿的发生风险，可能是由于肺部炎症、内皮损伤、钠通道表达改变或氧化应激来介导的。急性肾脏损伤可能导致低氧血症，低氧血症又会导致ICU患者机械通气的使用增加。

利尿剂或超滤技术有助于控制急性肾损伤并伴有液体超负荷患者的液体平衡。理想状况下，应通过测量或估算血管和心脏充盈压来指导治疗。对中心静脉或右心房压力的侵入性监测，也可用于指导病情严重患者的治疗。

肾脏替代治疗的指征是严重急性肾脏损伤的并发症，例如利尿剂无法控制的严重液体超负荷或严重高钾血症。但是，有研究显示，早期使用肾脏替代疗法未能改善急性肾损伤重症患者的预后。对于接受肾脏替代疗法的患者，使用更高的透析液钠浓度、更低温度和个体化超滤速率可能改善血液透析的耐受性，但迄今为止相关证据依然很少。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂与急性肾损伤恢复期患者预后改善相关，通过减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活来预防心血管损害的策略，可能会改善长期预后。在一项针对1551名危重患者的观察性研究中，出院时处方了ACEI或ARB药物的患者，一年全因死亡率降低。一项针对46253名住院期间发生急性肾损伤的患者进行的队列研究得出了类似的结果，出院后使用肾素-血管紧张素系统抑制剂可改善生存率。有人建议手术患者暂时停用ACEI和ARB，然而，在手术之前暂停或继续进行这些治疗对结局的影响仍是一个未知数，目前正在研究中。

总结

急性肾损伤是心血管事件尤其是心力衰竭的潜在危险因素。临床前模型和生物标记物已探索出一些可能的病理生理机制，涉及到线粒体损伤、炎症、细胞死亡和纤维化途径。肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂治疗可能与急性肾损伤恢复期患者的预后改善有关，但需要进行干预试验以优化急性发作后的治疗策略。对于医疗人员，重要的是要意识到急性肾损伤及其对心血管系统的影响，以便患者接受及时的有效治疗。

参考文献：

N Engl J Med 2020;382:2238-47.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

人们在体检时，尿常规中的尿隐血阳性，这是血尿吗，可能是哪里出现了问题？

其实不用担心，只要不是持续存在的尿隐血，对身体不会造成影响，处理的方法就是多喝水，多休息。如果没有大的问题，隔一段时间再去复查时，尿隐血就消失了。

一、尿液由血液过滤而生成

人体尿液的形成，就是从血液过滤而来的。血液流经肾脏的时候，被肾小球滤过后形成原尿。生成的原尿与血液的区别，就是其中没有红细胞、白细胞等血细胞及大分子蛋白等成分，其余的成分与血浆是相同的。

原尿在流经肾小管的时候，其中对人体有用的葡萄糖、大部分的电解质和水分又会被重新吸收回血液，剩下的代谢废物与少部分的电解质和水分形成尿液，送到膀胱内储存。所以在正常的尿液中，不会含有血细胞、蛋白质和葡萄糖，也不会含有细菌。

二、尿隐血不一定是真正的血尿

尿隐血阳性指的是用试纸检查有阳性反应，说明尿液中可能含有血红蛋白，这是红细胞的成分，但并不一定说明尿液中含有红细胞，还需要进一步的尿沉渣检查，在显微镜下观察到足够数量的红细胞才能确定为血尿。

人体在剧烈运动、久站之后，也有可能造成尿隐血的发生。所以身体健康的人，在过度劳累之后，可能会偶发尿隐血，通常经过2~3天的休息就会恢复正常，没有什么问题。不过如果是长期持续性的发生尿隐血，或是在尿隐血的同时又出现尿蛋白，就需要进一步检查，探明原因。

三、常见引起尿隐血的原因

1、尿隐血的常见原因：一般来说，出现持续的尿隐血有3个常见原因，炎症、结石和肿瘤。比如说尿道感染或是膀胱炎、肾炎等疾病。育龄期女性，要注意是否辨别经期的影响。青年男性以结石多见，而老年男性则多见于前列腺肥大。对于年龄较大者，要注意对泌尿系统肿瘤的排查。

需要注意的是药物性血尿，使用头孢类抗生素、氨基糖苷类抗生素、磺胺类抗生素，以及对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸、吲哚美辛等非甾体抗炎药物，还有鱼腥草、雷公藤、木通等中药，都有可能导致肾损伤，出现尿隐血。

2、判断出血的部位：如果把一次的尿液分为前段、中段、末段分别接取，只在前段中发现尿隐血，说明出血部位在尿道；只在末段发现尿隐血，说明出血部分在膀胱；在前、中、末三段中都发现尿隐血，说明出血部分在肾脏。

在显微镜下观察尿中的红细胞，如果是肾脏出血，红细胞会受到肾小球滤过膜的挤压，所以会有不同程度的变形。如果尿中的红细胞都能维持正常形态，则意味着出血地点位于肾外。

四、更需要注意的是尿蛋白

与尿隐血相比，更需要注意的是尿蛋白，因为尿中出现蛋白质，则意味着肾脏发生了疾病。尤其是患有高血压、糖尿病的患者，如果基础疾病控制不好的话，有可能发生肾损害，导致高血压性肾脏病、糖尿病肾病。

所以有尿隐血的人，如果同时也出现了尿蛋白，或是没有尿隐血，只是单独出现了尿蛋白的人，都需要做进一步的检查，寻找原因进行积极治疗，减少尿蛋白，保护肾脏。

总结一下，尿隐血并不一定就是血尿，偶尔出现一次的尿隐血没有问题，只要多喝水、多休息，很快就能恢复正常。对于持续存在的尿隐血，要进一步检查寻找原因。如果合并蛋白尿，则意味着病情较重，需要积极治疗。要注意平时自己不要乱用药，避免药物造成的肾损伤。

妊娠期间急性肾损伤(AKI)是孕产妇以及胎儿发病和死亡的一个重要原因。AKI与慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESKD)、不良心血管事件的风险增加、住院时间更长相关。早期识别和治疗妊娠期AKI至关重要，是挽救生命的潜在措施。

由于产前诊疗的改善，发达国家妊娠相关AKI的发病率较低，但最近十年来，研究发现，美国的发病率几乎增加了3倍，可能是因为以下原因所致：孕妇年龄较大，合并症较多，AKI检出率较高，妊娠期高血压的发病率增加，肥胖率增加。相比之下，发展中国家近年来妊娠相关AKI总体上有所下降，但发病率仍然高于发达国家。在印度，住院女性中妊娠相关AKI从20世纪80年代的15%下降到21世纪初的1.5%。一项来自中国的研究显示，妊娠相关AKI的发病率下降了0.2%-1.8%。

妊娠期AKI的诊断

临床实践中，妊娠期AKI的诊断并未标准化，因为妊娠相关AKI的定义不一致。而且妊娠期肾小球超滤导致血清肌酐的生理性降低，会影响AKI的检测。 目前妊娠期AKI的诊断尚无明确的标准。应注意妊娠期血清肌酐水平的变化趋势，在特定的临床环境下，即使肌酐的微小变化也能敏感地反映早期肾损伤。例如，在新发高血压的女性患者中，伴随着血清肌酐增加0.3 mg/dL、肝酶增加以及血小板减少，就反映了AKI的可能，需要密切随访肾功能。对AKI的初步评估应包括，全面回顾患者的CKD、慢性高血压、糖尿病、先兆子痫、系统性红斑狼疮和肾小球疾病史。

妊娠剧吐和感染性流产是妊娠早期发生AKI的常见原因。大多数发生在妊娠中期和晚期的AKI，与先兆子痫、HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点)、AFLP(急性妊娠脂肪肝)、TTP(血栓性血小板减少性紫癜)等血栓性微血管病和胎盘早剥等妊娠并发症有关。非典型溶血尿毒综合征 (aHUS)和非甾体抗炎药（NSAID）引起的肾损伤，是产后AKI的常见原因。

诊断评估应包括尿液分析、尿液显微镜检查、全面代谢检查、凝血检查、适当的血清学检查以及对用药史的全面检查。妊娠期血清补体水平升高是因为肝脏合成增加，这使得狼疮性肾炎的诊断变得复杂。 应当进行肾脏超声检查以排除梗阻性原因所致AKI，例如病理性肾积水。由于妊娠期高凝状态，如怀疑栓塞性疾病， 应行多普勒超声检查。妊娠中晚期AKI的常见原因，如先兆子痫、HELLP综合征、TTP、aHUS、AFLP和狼疮性肾炎，可能会有重叠表现，需要详细评估。

当实验室评估AKI无法下诊断时，可以考虑肾活检，因为明确诊断有助于采取合适的治疗，超过活检带来的风险。肾活检的决策要基于妊娠时期、可用的治疗方案和妊娠活力。妊娠晚期的活检有更高的并发症风险，尤其是妊娠25周后， 建议活检在妊娠早期和中期进行，最好避免在妊娠晚期进行活检，除非AKI治疗可显著改善母婴结局。

根据胎儿成熟度和肾功能下降对胎儿和母亲的影响，在可行的情况下，应 权衡提前分娩的可能性。对于妊娠晚期的孕妇来说，在活检前分娩可能是一个更为谨慎的选择，尤其是在胎儿已经达到存活能力的情况下。应与患者充分讨论并发症和风险，包括大出血需要输血、栓塞、严重产科并发症和胎儿死亡的风险。 AKI发生风险高的女性应在产后进行评估，定期监测血压、肾功能和蛋白尿情况，包括怀孕前患有CKD的女性和怀孕期间出现先兆子痫的女性。

妊娠期AKI的处理

妊娠期AKI的治疗应该由一个多学科团队来进行，由肾脏科医生、产科医生和新生儿医生组成。 治疗妊娠相关AKI的一般措施包括：确定肾损伤的原因，静脉液体复苏，必要时及时开始透析，必要时提前分娩。

静脉液体复苏对于肾前性AKI至关重要，但对于有先兆子痫的女性，因为有发生肺水肿的风险，因此应谨慎进行静脉液体复苏。肾损伤并发症的治疗方法与非妊娠患者相似，例如，对代谢性酸中毒使用补碱疗法，对容量超负荷使用袢利尿剂，对贫血患者输血，对高钾血症使用钾结合剂。

AKI的特异性治疗取决于肾损伤的根本原因。 肾小球肾炎的治疗包括类固醇和免疫抑制剂，当对孕妇使用时，应权衡风险和益处。抗代谢药物，如霉酚酸酯，由于其致畸性，在妊娠期间禁用。妊娠期间或可使用低剂量类固醇，但需监测妊娠期糖尿病的发生。 硫唑嘌呤和钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)不是致畸药物，是妊娠期常用的免疫抑制药物。妊娠期间需要较高剂量的他克莫司和环孢素来达到治疗目标，因此应经常监测药谷浓度。

重度先兆子痫、HELLP综合征和AFLP的治疗，需要及时分娩。 如果在妊娠34周前分娩，则应给予糖皮质激素以降低新生儿呼吸窘迫综合征的风险。

血栓性微血管病(包括TTP)和非典型HUS的治疗，包括血浆置换和依库珠单抗(用于aHUS)。ADAMTS13缺乏性血栓性微血管病(TMA)的患者，治疗目标是通过血浆置换恢复酶活性，如果血浆置换失败， 利妥昔单抗是一种治疗选择。但妊娠相关TMA应谨慎使用利妥昔单抗，在不到10%的新生儿中观察到了胎儿毒性（血小板减少、嗜中性粒细胞减少和B细胞减少），短期获益还是存在的，目前还没有研究对利妥昔单抗在新生儿中的长期安全性进行评估。

总结

妊娠期AKI与孕产妇死亡率增加以及孕产妇和胎儿不良结局有关。在怀孕期间，应定期监测肾功能，特别是高危女性。妊娠期AKI的诊疗需要一个多学科团队来对孕妇进行管理，以改善产妇和胎儿结局。目前，妊娠期AKI仍然没有得到充分的认识，需要继续探索其长期影响。

参考文献：

Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(6):455-460.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

急性肾损伤(AKI)是一种突发性肾功能障碍，通常发生在住院患者中。约5%的所有住院儿童和20-70%的危重症儿童会发生AKI，AKI与住院死亡率密切相关。以前通常不认为儿童AKI与长期预后相关。近十几年来，AKI定义得以标准化，而且出现了大量描述AKI流行病学和结局的研究。目前已知，AKI是成人慢性肾病(CKD)、终末期肾病(ESRD)、高血压、心血管疾病(CVD)和死亡的潜在危险因素，目前观念已经转变，认可AKI会影响长期预后。但关于儿童AKI长期预后的研究进展较慢。

最近的研究结果支持儿童AKI的急性组织损伤也可能变成慢性，这使得大家越来越意识到 AKI是肾脏长期健康的一个危险因素，但还存在许多研究空白。从AKI发展到CKD的很多机制仍无法确认，对于AKI仍没有特异性治疗方法。虽然来自成年患者的证据促进了指南制定，建议AKI治疗应考虑到CKD的发生或疾病恶化，但还没有关于儿科患者的特定指南。

目前尚不清楚 哪些AKI患儿应该做哪些检查，以及出院后应该随访多长时间。最近的研究表明，许多AKI患儿没有被随访观察长期结局。本文从儿科临床医生的角度强调了AKI早期发现和随访的重要性。

AKI早期发现和随访的重要性

儿童晚期CKD，包括ESRD，与贫血、骨骼疾病、生长发育障碍和心血管疾病相关。早期CKD也与亚临床动脉粥样硬化、左心室肥厚和颈动脉内膜-中膜厚度增加有关。高血压是儿童期重要的心血管危险因素，可预测成年期高血压、心血管疾病和死亡。CKD和高血压是可以治疗的，例如减少蛋白尿、降压治疗、血脂异常筛查/治疗、生活方式改变等。CKD和高血压相关的心血管疾病始于儿童期，因此旨在预防长期肾脏疾病和促进心血管健康的措施可能会有长期持续性效果。

与一般儿童相比，AKI儿童的CKD和高血压发生率较高，但大多数AKI儿童并没有得到密切随访，以关注CKD和高血压的发生发展。在一项针对危重儿童的研究中，只有41%的AKI患者在出院前进行了血清肌酐测量。医务人员(重症监护医生、护士、儿科医生)应该开始考虑AKI的长期并发症问题，至少在出院前检查AKI康复情况。基层医务人员应该意识到与AKI相关的风险，随访近期发生过AKI的儿童，或将他们转诊到肾脏科。 应特别关注和警惕心脏手术、癌症治疗和新生儿ICU的幸存者。

如何对AKI儿童进行随访

基于现有证据，AKI住院儿童发生CKD和高血压的长期风险增加，但证据仍存在一些争议；也可能是AKI以外的其他因素导致了肾脏的长期风险。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南建议 在AKI发生后3个月要随访患者，以评估AKI消退和CKD的发生发展情况。目前尚无针对儿童的具体指南，但一些医院已开始将系统的AKI随访纳入临床实践。

一份关于AKI患者的报告描述了一种随访方法，即在基层诊疗中通过电子病历(EHR)发现2期AKI或更严重的儿童，并进行转诊。工作人员审查转诊需求，并确保对患者进行 3个月、6个月和12个月的随访，以筛查和及时治疗CKD和高血压，并向家属科普AKI和存在肾脏风险的事件(如手术、肾毒性药物)。

建议的另一种方法是 对AKI患者进行风险分层，或选择能从随访中获益最大的患者，这种选择不仅基于AKI的严重程度，也基于其他因素，如出院前AKI有无康复、事件发生时患者所处的诊疗环境（ICU vs 普通病房）、尿生物标记物和AKI复发情况。

存在AKI风险的患儿(如病情危重、治疗存在肾毒性、疾病恶化)，应测量血清肌酐并记录是否发生了AKI；使用KDIGO定义对AKI严重程度进行分类。当准备 让AKI患者出院时，应该评估其长期并发症的风险，基线危险因素包括肾脏异常既往史、存在合并症、年龄和患者状况(如新生儿、癌症、心脏手术)。 2期AKI或更严重的患者更有可能发生长期并发症。

应在 出院前测量血清肌酐，记录肌酐是否恢复到基线水平，出院时仍未恢复的患者应考虑进行随访。出院前还应测量血压和进行尿液分析，如果指标异常，应保持随访。必须专门指定进行随访的医务人员，并安排首次随访的时间。

对于有明显有肾脏异常长期风险、基线有肾脏疾病、明显肾功能不全或出院高血压的患者，最好由肾病专科医生进行随访。对于轻度AKI、无明确危险因素且出院后肾功能恢复的患者，可由基层医务人员进行随访， 记录患者的血压、尿液分析和血肌酐值。目前建议3个月时进行随访，病情较重的患者出院后应更早开始随访。

第一次随访时，主要目标是确定患儿潜在的AKI病因是否已经解决，对家属进行科普(如避免肾毒性治疗)，筛查肾脏健康风险因素(如肾毒性治疗，肥胖)，评估eGFR、蛋白尿和血压。

既往体健的儿童，如无上述危险因素，出院前AKI已完全康复，在第一次随访时至少检查尿液和血压。必须确认患儿是否存在高血压，可以在不同时间点重复测量两次，或者使用24小时动态血压监测。蛋白尿可以通过尿检、蛋白-肌酐比值或白蛋白-肌酐比值来评估(后两者比较敏感)。如果所有指标正常， 建议1年后重新评估，如果指标仍然无异常，可以每隔1或2年重新评估，同时采取健康的生活方式。如发现指标异常，应进行治疗并转诊至肾脏科。

有潜在肾脏疾病、AKI未完全解决、复发性或严重AKI的儿童，应由肾病专科医生随访，首次随访时必须评估GFR。eGFR<90 ml/min/ 1.73m2应视为异常，要持续随访。之后的随访频率取决于异常的严重程度。

参考文献：

Curr Opin Pediatr. 2020;32(3):367-375.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

流行病学

研究显示，约 5%的住院患者可能会发生急性肾损伤，在重症监护室（ICU）发病率更是高达 30%。

近年来慢性肾脏病

（CKD），尤其是终末期肾脏疾病（end stage kidney disease, ESKD）患者的发病率、住院率均有明显升高，严重威胁着人类的健康。近年研究显示，慢性肾脏病是一种常见病，来自全球的数据表明，CKD 的患病率是 10%～16%，而大多数人对患有肾病并不自知。

随着近年来糖尿病

、高血压

、肥胖等的发病率增加，人口老龄化，我国 CKD 的发病率也明显增加。近年的流行病学调查资料显示，我国 CKD 的患病率为 9.4%～12.1%。

疾病类型

肾衰竭根据病程主要分为急性肾损伤和慢性肾衰竭。

典型急性肾损伤

患者根据病程可分为三期：起始期、维持期和恢复期，以尿量变化、多系统症状及水电解质紊乱为主要表现。

慢性肾衰的患者临床表现十分复杂，主要分为代谢紊乱和全身多系统症状两大类，具体表现取决于患者基础疾病及肾脏病所处的阶段。

典型症状

急性肾损伤

急性肾损伤起始期患者可能没有任何症状，或是仅表现为低血压、缺血等所致的头晕、恶心等。

维持期主要表现为、尿少或无尿、全身浮肿、食欲减退、恶心、呕吐、呼吸困难、心律失常、轻度贫血等多系统症状。

恢复期部分患者可表现为多尿现象，持续一段时间后可慢慢恢复至正常。

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭主要表现为水电解质和酸碱平衡失调以及全身多系统症状，包括消化系统（食欲不振、恶心、呕吐等）、呼吸系统（气短、气促等）、心血管系统（血压升高、心律失常等）、神经系统（乏力、头痛、精神不振等）、血液系统（贫血等）、肾性骨病等。

肾衰竭主要分为急性肾损伤和慢性肾衰竭两大类。

急性肾损伤的发病原因有很多，根据发生的解剖部位不同主要分为肾前性、肾性和肾后性三大类。

慢性肾衰的常见病因主要有慢性肾炎、糖尿病、高血压等。

基本病因

急性肾损伤

肾前性急性肾损伤多种原因可引起肾前性急性肾损伤，如手术、外伤、脱水、休克、大出血、心力衰竭、败血症、肾血管性疾病等，导致有效血容量相对性或者绝对性减少，肾内血流减少，肾小管滤过率降低。

肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤主要因肾实质损伤引起。肾缺血、肾毒性物质、异型输血、感染、药物过敏、高钙血症、肾小球肾炎、肾小管坏死、血管炎、急性系统性红斑狼疮等均可引起急性肾损伤。肾毒性物质包括药物（如抗生素、某些化疗药等）、造影剂、重金属、蛇毒等。

肾后性急性肾损伤肾后性急性肾损伤可由多种原因引起的急性尿路梗阻，包括结石、肿瘤、血块、前列腺肥大等。

慢性肾衰竭

常见的主要病因有慢性肾炎、糖尿病、高血压等。

其中，原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的三大主要病因。

肾衰竭是各种原因导致的肾功能下降，引发代谢紊乱、多系统症状的综合征，主要分为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）和慢性肾衰竭（chronic kidney failure, CRF），部分患者可在慢性肾衰竭基础上合并急性肾损伤。对于肾衰患者主要治疗方法有防治病因、控制并发症、肾脏替代治疗等。

早期诊断，及时治疗能最大限度的减轻肾损伤的程度，延缓疾病进展，促进肾功能恢复，最终提高患者生活质量。

肾衰竭治疗主要包括：

• 基本病因防治
• 维持内环境稳定
• 营养支持
• 防治并发症
• 肾脏替代治疗

急性期治疗

对于由急性肾损伤引起的危及生命的水、电解质异常，医生会立即展开应对治疗。对于尽管给予了适当的内科治疗仍存在以下情况的患者，通常可能需要尽早透析。

• 患者容量负荷过重
• 患者出现高钾血症（血清钾>5.5mmol/L）或血清钾迅速升高
• 尿毒症征象，如心包炎或其他原因无法解释的精神状态下降
• 严重的代谢性酸中毒