肾损伤-疾病百科

肾损伤相关科普内容

文章警惕糖尿病患者的急性肾损伤风险增加

糖尿病患者的肾脏疾病概念已经发生了变化，传统的 "糖尿病肾病"概念，主要基于白蛋白尿的阶段性进展，导致肾小球滤过率下降和终末期肾病（ESKD），而如今对糖尿病肾病的复杂性和异质性有了更为细致的理解。在发生这种改变的同时，人们认识到急性肾损伤（AKI）的发病率正在迅速增加， 糖尿病患者比非糖尿病人群更容易发生AKI。有研究者提议， AKI应被视为糖尿病的一种并发症。基于此，从而可以开辟一条新的路径，来改善糖尿病和有肾脏疾病风险患者的诊疗。

糖尿病会增加AKI的发生风险

许多研究都得出以下结论： AKI在糖尿病患者中更为常见。一项针对449,524名接受冠状动脉旁路移植（CABG）或瓣膜手术患者的评估中，发现糖尿病患者术后需要肾脏透析的风险显著增加。SWEDEHEART注册研究中2003年至2013年间接受CABG手术的36106名患者中， 1型糖尿病患者比2型糖尿病患者更常发生AKI。一项纳入>100万参与者的荟萃分析显示，估计肾小球滤过率（eGFRs）降低和尿白蛋白-肌酐比（ACRs）升高与AKI风险增加有关，但不论何种水平的eGFR或ACR，糖尿病患者的AKI风险均增加。

糖尿病患者的AKI发生率不仅增加， 在发生AKI后，病情似乎也更为严重。一项研究显示，糖尿病患者的AKI需要透析的风险，比非糖尿病患者高约5倍。

最后，值得注意的是，糖尿病患者AKI风险的增加并不仅仅是衰老的原因，年龄对糖尿病AKI风险的影响并不像预期的那样简单。一项研究纳入了3471名糖尿病和社区获得性肺炎患者，观察到 ≥80岁患者的eGFR降低和AKI风险间的相关性比年轻人更为明显。另一项注册登记研究发现，合并症、干预措施和某些药物对某些年龄组糖尿病患者的AKI风险有影响，但对其他年龄组没有影响。

为什么糖尿病会增加AKI的风险？

高血糖危象

除了糖尿病的长期并发症外， 糖尿病的急性高血糖并发症（糖尿病酮症酸中毒[DKA]或高渗性高血糖状态[HHS]） 也可增加AKI的风险。在一项对94名因 "严重DKA"而进入重症监护室患者的回顾性研究中，47名患者（50%）在入院时就发生了AKI。在一项针对165名因DKA住院的1型糖尿病儿童的研究中，106人（64.2%）发生了AKI，其中两人需要血液透析。HHS患者中AKI的发生率还没有明确的定义，然而，HHS患者常出现脱水，这容易导致AKI。

降糖药物可能增加AKI风险，也可能降低AKI风险

有些糖尿病药物有可能增加AKI的发生风险，但药物对糖尿病患者AKI发病率增加的实际影响并不像预期的那样明确。支持RAAS阻断剂在AKI发生中起到主要作用的数据非常少。例如，一项队列研究中，纳入了570,445名参与者（303,761人使用ACEI或ARB），经过4.1年的随访，AKI的相对发生风险增加很小。然而， 双重肾素-血管紧张素系统阻断剂治疗确实会增加AKI风险，因此不推荐使用。

早期有人担心使用SGLT2抑制剂会增加AKI的风险，但目前得出的结论相反：SGLT2抑制似乎可减少AKI事件，三项独立的荟萃分析证实了AKI风险的降低。此外，在对两个队列人群的分析中，研究者发现 2型糖尿病患者服用SGLT2抑制剂，AKI的风险没有增加，而且有风险降低的趋势。即使在针对AKI高风险个体的随机对照试验中，也没有发现SGLT2抑制剂与AKI发生风险增加相关。

AKI是否会增加糖尿病患者的CKD风险？

AKI增加CKD和终末期肾病风险

近十年来产生的大量流行病学数据表明，AKI并不是一种良性、自限性和可逆转的疾病，AKI会增加慢性肾病（CKD）、终末期肾病（ESKD）和死亡风险，而且这种风险随着AKI的发作次数增加和AKI严重程度而增加。

2012年发表的一项系统综述和荟萃分析强调了AKI与长期肾功能恶化或ESKD的关联。该报告综合了13项队列研究的结果，得出结论：AKI患者与无AKI患者相比，CKD和ESKD的发生风险均显著增加。

近期对200多万参与者进行的一项荟萃分析报告了类似的关联；AKI患者的新发或进展性CKD的HR为2.67，ESKD的HR为4.81，死亡的HR为1.80。AKI和CKD风险的这种相关性在糖尿病患者中也很突出，例如，在3679名糖尿病患者中，经过10年的随访显示，发生过AKI与无AKI相比，4期CKD的HR为3.56，之后每发生一次AKI，4期CKD的风险就增加一倍。

AKI增加蛋白尿的发生风险

最近的前瞻性研究也表明， AKI是未来发生蛋白尿的一个风险因素。一项回顾性队列研究显示，在90614对有AKI和无AKI的匹配者中，有AKI与无AKI相比，尿液试纸检测阳性的OR为1.20-1.39。无论患者是否有潜在的糖尿病诊断，这种关联都存在。在对两个前瞻性队列的2048名参与者进行的多变量分析中，AKI与尿蛋白-肌酐比增加9%相关。

总结

随着对糖尿病长期风险的理解不断加深，对糖尿病及其并发症的理解也不断发展。AKI可认为是糖尿病的一种并发症，不是一种良性和可逆性的疾病，AKI会增加CKD、ESKD、主要不良心血管事件和全因死亡率的风险。

改善AKI患者预后的策略，应该集中在 早期识别患者，提供支持性措施，以及消除任何诱发因素，在AKI的早期预测方面也已经取得了进展。除了血糖控制、RAAS阻断以及最近的SGLT2抑制剂外，临床试验中大多数糖尿病肾病的治疗方法都未取得特别好的结果。这些试验成本高、耗时长，而且往往需要大量的患者来累积事件。鉴于AKI导致的糖尿病不良后果在不断增加，有理由认为针对这种急性并发症研发药物可能提供更好的获益。更好地了解糖尿病患者和实验模型中AKI的病理机制，可能为开发新的治疗方法开辟途径。与此同时，临床医生也应该对糖尿病患者AKI的风险和预后保持警惕。

参考文献：
Diabetes. 2020;69(11):2229-2237.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病流行病学研究。

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文章 Sirtuins在肾脏疾病中的作用

Sirtuins（SIRTs）全称为是Ⅲ蛋白型赖氨酸去乙酰化酶，共分为7种，大量已发表的研究表明其在细胞内稳态中发挥着重要作用。在肾脏疾病领域，Sirtuins通过调节氧化应激、凋亡、炎症、纤维化、细胞存活、ATP产生和线粒体生物发生，参与各种急慢性肾脏疾病(图)，下文进行简要分析，以供临床参考。

图：Sirtuins在肾脏病中的作用（来源于文献）

Sirtuins在急性肾损伤中的作用

近年来，人们对Sirtuins在各种肾脏疾病的病理生理学中的作用越来越感兴趣。鉴于Sirtuins在肾小管中的表达及其对氧化应激、炎症和线粒体功能障碍的调节作用，表明其可能参与了急性肾损伤(AKI)的发病机制。

Sirtuins在缺血/再灌注诱导的肾损伤中的作用

衰老肾脏对缺血/再灌注(I/R)损伤的易感性增加了Sirtuins在I/R所致肾损伤发病机制中发挥作用的可能性。SIRT1过表达与I/R后对肾脏损伤的抵抗力增强有关，而一个SIRT1等位基因缺失则加重了I/R后的肾损伤。SIRT1可减轻I/R引起的肾损伤，同时激活抗氧化通路，如核因子红系相关因子2(Nrf2)/血红素加氧酶-1(HO-1)信号转导，可减少p53表达和细胞凋亡。SIRT1还可通过刺激线粒体生物发生减轻I/R所致的肾损伤。使用SIRT1激活剂SRT1720治疗可以通过减少线粒体质量、亚硝化应激和炎症来恢复肾脏ATP水平，从而减轻I/R引起的肾损伤。SIRT1激活剂促进线粒体生物发生和PGC-1α活化也被认为是I/R诱导的肾损伤后的修复机制。

I/R损伤可增加肾脏SIRT3的表达。鉴于SIRT3主要定位于线粒体基质，SIRT3可能影响I/R所致肾损伤的过程，这与线粒体功能障碍有关。SIRT3的过表达被发现通过抑制超氧化物的产生来提供肾脏保护。SIRT3的表达减少与I/R引起的肾损伤的严重程度相关，而SIRT3的恢复通过AMPK/PGC1α通路调节线粒体的动态平衡来逆转这种损伤。最近的一项研究报道，SIRT5在近端肾小管细胞的线粒体和过氧化物酶体中都有高表达，但与其他类型的Sirtuins相比，在I/R诱导的肾损伤中，SIRT5的表达趋势正好相反，因为SIRT5功能的丧失导致了I/R损伤后的肾脏保护作用，SIRT5控制下的脂肪酸氧化从线粒体转移到过氧化物酶体是其潜在的机制。相反，SIRT6的表达与缺氧诱导的肾小管上皮细胞损伤和炎症程度呈负相关。每种Sirtuin对I/R所致肾损伤的不同作用有待进一步研究阐明。

Sirtuins在顺铂致急性肾损伤中的作用

顺铂诱导的肾损伤使线粒体数量和功能降低，ROS生成增加。鉴于Sirtuins在线粒体生物发生和完整性中的核心作用，与其他AKI病因相比，Sirtuins在顺铂诱导的AKI中的作用得到了更广泛的研究。肾小管特异性sirt1转基因小鼠在顺铂治疗后肾损伤的功能和组织学指标减弱，这归因于顺铂诱导的氧化应激和凋亡减少。SIRT1的药理激活也与顺铂诱导的AKI通过NF-κB和p53信号通路调节氧化应激和炎症而减弱相关。

最近的研究强调了SIRT3在顺铂诱导的AKI中通过调节线粒体功能障碍而发挥的肾保护作用。小鼠SIRT3功能的丧失导致顺铂治疗后肾功能恶化的加重，而在野生小鼠中观察到的通过药理激活SIRT3可减弱顺铂诱导的肾损伤，在SIRT3缺陷小鼠中没有发生。

在肾小管细胞中，顺铂治疗后SIRT3表达减少导致线粒体碎片，而SIRT3表达激活逆转了损伤并保持了线粒体的完整性。SIRT3通过调节线粒体功能障碍在顺铂诱导的AKI中发挥肾保护作用，其他研究也进一步证实了这一作用。SIRT6基因敲除小鼠表现出加重顺铂所致肾损伤的作用，而SIRT6基因敲除小鼠通过去乙酰化H3K9和抑制细胞外信号调节激酶(ERK)-1/2的表达可减轻肾脏炎症和细胞凋亡。

与SIRT1、SIRT3和SIRT6相比，SIRT2和SIRT7的缺失(而非它们的过表达)通过调节p38和c-Jun n末端激酶(JNK)来减少炎症和凋亡，从而显著改善了顺铂诱导的AKI。关于SIRT5在顺铂诱导的AKI中的作用有不同的报道。在一项对肾小管细胞的研究中发现，SIRT5过表达通过调节Nrf2/HO-1和b细胞淋巴瘤2 (Bcl-2)来减轻顺铂诱导的细胞凋亡和线粒体损伤。然而，另一项研究报道，SIRT5功能缺失的小鼠通过过氧化物酶体脂肪酸氧化近端小管，显著改善了顺铂诱导的AKI的肾功能和小管损伤。SIRT5在顺铂诱导的AKI中的确切作用有待进一步阐明。

Sirtuins在其他类型急性肾损伤中的作用

大多数Sirtuins的免疫调节功能已被证明可以缓解脓毒症诱导的AKI。在盲肠结扎和穿刺动物模型中，SIRT1和SIRT6的过表达与脂多糖治疗引起的小管损伤的减轻有关。用Sirtuin激活剂白藜芦醇处理脓毒症诱导的AKI模型也获得了类似的结果。在脓毒症诱导的AKI中，Sirtuins的肾脏保护作用伴随着抑制炎症小体激活和促进自噬。然而，与顺铂诱导的AKI一致的是，脂多糖治疗后，SIRT2功能的丧失改善了小鼠的肾功能和肾小管损伤。

Sirtuins在造影剂肾病(CIN)中的作用也已经被证实。CIN是医院获得性AKI的第三大原因，据报道，与超氧化物产生相关的氧化应激及其相关通路参与了CIN的发病，并受Sirtuin表达水平的调节。之前研究表明白藜芦醇处理后SIRT1的激活，通过调节氧化应激和通过激活PGC-1α/FoxO1信号通路抑制CIN。另一项研究表明SIRT3缺失加重了CIN，而SIRT3- nrf2通路的激活则减轻了CIN。

Sirtuins在肾脏衰老中的作用

衰老是一个多因素的过程，其特征是生理功能的逐渐衰退。肾脏是年龄相关组织损伤的典型靶器官，老年人慢性肾病(CKD)发病率的增加是世界范围内一个新兴的健康问题。各种Sirtuins已经被证明可以减缓肾脏衰老。研究发现，衰老肾脏中SIRT1的表达降低，这一变化与其他靶分子如PGC-1α/雌激素相关受体-1α(ERR-1α)、PPARα、Klotho和HIF-1α的表达变化相关。最近，研究发现足细胞特异性降低SIRT1可加速衰老小鼠的肾脏损伤。因此，SIRT1被认为是治疗肾脏衰老的潜在靶点。

Sirtuins在糖尿病肾病中的应用

限制热量摄入不仅可以延缓衰老，增加寿命，还可以增加胰岛素敏感性。在一项临床研究中，在患有晚期糖尿病肾病(DN)的肥胖患者中，经过12周基于热量限制的强化减肥计划后，空腹血糖水平和胰岛素抵抗得到改善，并导致肾功能改善。糖尿病大鼠模型中的饮食限制增加了SIRT1在肾脏中的表达，改善了包括蛋白尿、肌酐清除和肾脏组织学在内的肾功能。因此，热量限制激活Sirtuins，这可能有助于防止DN的进展。

一些研究表明，SIRT1通过调节p53、AMPK/PGC-1α通路、Nrf2通路和FoxO降低线粒体氧化应激和凋亡，从而起到预防和改善DN的作用。SIRT1还通过系膜细胞中HIF-1α信号通路抑制高血糖条件下的肾炎症和纤维化。糖尿病小鼠足细胞特异性SIRT1缺失导致蛋白尿和足细胞损伤，这些改变与STAT3/NF-κB高乙酰化导致的肾脏炎症相关。此外，SIRT1通过下调高糖(HG)处理的足细胞和内皮细胞中血管内皮生长因子(VEGF)和Flk-1 (VEGFR-2)的表达来调节血管生成。

Sirtuins在慢性肾脏疾病中的作用

肾小管纤维化是CKD的主要病理改变，Sirtuins已被证实在肾小管纤维化中发挥重要作用。SIRT1敲除小鼠在单侧输尿管梗阻(UUO)模型中发现了明显的肾小管纤维化。抑制小鼠肾髓间质细胞中SIRT1的表达可导致细胞对氧化应激的抵抗能力显著降低。此外，SIRT1激活抑制5/6肾切除模型和UUO模型中的肾小管纤维化。SIRT1的表达也被发现参与了慢性肾移植功能障碍和慢性环孢素A (CsA)肾病的发病机制。在患有慢性同种异体移植肾功能障碍的大鼠肾脏中，SIRT1的减少与炎性细胞因子上调导致的单核细胞浸润和间质纤维化相关。在慢性CsA肾病小鼠模型中，SIRT1的表达通过Nrf2和PI3K/Akt/FoxO1通路根据小管间质纤维化程度而降低。

参考文献：Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 6686

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：刘晓军，徐州医科大学硕士研究生，主修方向为肾病学，对急慢性肾损伤和风湿免疫相关疾病有较深入的研究，发表相关论文10余篇。

京东医生

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文章致命的体育锻炼

中考前夕我们接诊了一个年轻的病人，15岁，男性，因“蛙跳”20余分钟后出现全身肌肉酸痛，第二天开始出现酱油尿，尿量急剧减少，双下肢水肿，于第四天就诊于我院，询问病史过后，我们立马想到了横纹肌溶解所致的急性肾损伤，查心电图：

看到高尖的T波，有点害怕的感觉，会不会出现高钾，心跳骤停，还是赶快血液净化治疗。

待检验报告出来，还好，没有高钾，诊断明确，横纹肌溶解症所导致的急性肾损伤。

经过几天连续性的血液净化，监测指标越来越好

第二天

第三天

第八天

肌酶已经完全正常，虽然肾功能仍未完全恢复，但尿量逐渐增加。因临近中考，出院回家。中考前两日来我院复诊

中考结束一周复查，完全正常了

所以提醒大家一下，运动必须是循序渐进的，尤其是肥胖者，一不小心就会出现脏器损伤，严重者也是会致命的。

主治医师姜飒

文章草酸和肾脏病的临床关系

草酸即是一种植物来源地分子，也是一种终末毒性代谢物，在人体内没有已知的生理功能。它主要由肾脏通过肾小球滤过和肾小管分泌物清除。肠道也有能消除草酸，但程度要小得多。尿草酸排泄部分由肝脏通过氨基酸(包括甘氨酸、苯丙氨酸和色氨酸)、羟脯氨酸和肠道净吸收等内源性合成来综合决定。

草酸的正常肠道吸收约为10-15%，但因饮食不同而不同。例如，低钙饮食与草酸吸收增加有关。同样，在小肠吸收不良综合征患者中，草酸摄取增加是因为游离肠道离子钙减少。此外，肠道微生物群失调可能会影响肠道草酸的利用率，从而影响其尿液排泄。

不论是什么原因，出现在肾脏的草酸饮食负荷增加与不同的肾脏相关疾病和损伤有关。研究最多的尿草酸排泄量增加的后果是草酸钙肾结石，这是一种由草酸钙尿液过饱和度升高引起的疾病，随后是晶体形成和沉积；高草酸尿也与急性和慢性肾脏疾病有关。肾脏疾病的潜在机制包括晶状体小管沉积和肾小管上皮损伤。此外，肾实质中草酸钙晶体的积聚可能会产生炎症反应，从而加重肾脏损伤。从动物和人类研究中积累的证据表明，饮食中的草酸盐对肾脏功能的影响可能比之前认识到的更大。本文主要讨论草酸与肾结石、急性肾损伤(AKI)和慢性肾脏疾病(CKD)的关系。

草酸的生成和排泄

外源性：

研究数据表明，虽然胃可能是草酸的吸收部位，但肠道对草酸的处理大部分发生在小肠和大肠。在肠道中，草酸处理通过被动的细胞旁途径和主动的细胞外途径进行。细胞内草酸处理主要通过SLC26基因家族编码的转运蛋白发生。在胃肠道中发现了6种不同的SLC26转运蛋白，其中SLC26A3和SLC26A6在草酸处理中的作用最为明确。与结肠相比，根尖转运体SLC26A6在小肠中更为丰富，并向腔内分泌草酸。在动物研究中，SLC26A6野生型小鼠的回肠显示出净腔草酸分泌，而SLC26A6敲除小鼠的回肠显示出草酸吸收。此外，SLC26A6敲除小鼠被发现出现高氧血症、高氧尿和草酸钙结石形成。此外，最近在CKD小鼠模型中发现了SLC26A6活性升高介导的肠道草酸排泄增加。另一方面，SLC26A3促进草酸的吸收，并且在结肠中比在小肠中表达更多。在SLC26A3基因敲除小鼠中，在胃肠道的所有节段均观察到草酸的净分泌，结果尿草酸排泄减少。这些转运体的调节和肠道中产生的净草酸处理取决于各种局部和系统的途径，包括激素、细胞因子和神经递质。Whittamore和Hatch对这些调控途径进行了深入的讨论。

内源性：

在人类中，草酸是一种终末代谢物，是肝脏内源性代谢的最终产物。它的直接前体是乙醛酸，它是羟脯氨酸分解代谢或乙醇酸氧化的产物。乙醛酸被丙氨酸乙醛酸转氨酶(AGT)转化为丙酮酸和甘氨酸，或被乙醇酸/羟基丙酮酸还原酶(GRHPR)转化为乙醇酸。此外，多种物质的摄入，包括乙二醇、维生素C、奥利司他代谢产物为草酸盐。在原发性高草酸尿症中，各种酶的缺乏会导致乙醛酸的过量积累，乙醛酸被乙醇酸氧化酶或乳酸脱氢酶转化为草酸。

排泄：

草酸主要通过肾小球滤过和肾小管分泌排出。当SLC26转运体表达时，大部分肾草酸处理发生在近端小管。在哺乳动物肾脏中，SLC26A6是主要的根尖氯/草酸交换转运体，SLC26A1是基底外侧硫酸盐/草酸转运体。

草酸与肾脏病的预后

膳食草酸摄入量是高草酸尿症的一个可改变的危险因素。虽然并非没有局限性，但24小时尿液采集是估算每日草酸盐摄入量和吸收量的最常用方法。另一种方法是使用食物频率问卷，尽管它们替代每日尿液收集的效用仍有争议。在生理条件下，影响肠道草酸摄取和增加内源产量从而增加尿液排泄的主要膳食因素是草酸含量高、钙摄入量低、维生素C摄入量高的食物。草酸存在于各种不同的食物中，准确估计它们对尿液排泄的影响是相当困难的。常见高草酸食物有绿叶蔬菜、茶、坚果、巧克力等（详细见图1）。

图1：高草酸食物（来源于文献）

另外，钙摄入量同样与尿草酸排泄有关，它可以螯合草酸离子，从而降低肠道游离草酸离子的利用率和吸收。这也证明了随机试验中低钙饮食(400毫克/天)、低盐、低动物蛋白可以降低结石复发的风险。

肾结石：

一项研究对饮食中草酸盐摄入对草酸石风险的影响进行了调查，该研究包括三个前瞻性的长期队列，包括45985名男性、101824名年轻女性和92872名老年女性，饮食中草酸摄入量最高的五分之一组发生肾结石的风险仅略有增加。这可能表明饮食中草酸盐本身并不是肾结石的主要危险因素，但仍有一定的相关性。

急性肾损伤：

草酸可导致急性肾损伤，在大多数情况下，它是由摄入代谢为草酸的药物或毒素引起的，如乙二醇、维生素C或奥利司他等。不同形式的草酸沉积可能影响疾病表现，如严重的急性过饱和度可引起大量晶体沉积、肾上皮细胞损伤、炎症和坏死，从而导致AKI。相反，较轻但持续的晶体可能产生慢性晶体沉积，特别是在远端小管或集合管，以CKD结束。

慢性肾脏疾病

草酸也可能是CKD发生或进展的危险因素。在喂食高草酸饲料的小鼠中，可重复CKD表型出现高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、贫血和高磷血症。这些动物的肾组织病理学特征包括间质纤维化、肾小管损伤、肾小管性肾小球和炎症。在人体上，由小管和间质草酸钙沉积、小管萎缩和间质纤维化引起的小管上皮细胞损伤已经被发现。此外，最近已经发现草酸单独与肾脏的免疫异常有关。它在肾实质的沉积导致先天免疫系统的激活，通过NLRP3炎症小体(核苷酸结合域，在草酸组织沉积的急性和慢性动物模型中，树突状细胞中富含亮氨酸的重复炎性小体激活导致肾功能进行性下降。Mulay等也表明草酸诱导的小管细胞损伤和NLRP3激动剂的释放间接激活NLRP3炎性小体。此外，在一个长期小鼠模型中，喂食高草酸饮食的小鼠出现了NLRP3炎症小体的激活增加和肾小管草酸钙晶体沉积周围肾组织间质炎症。

总结

草酸是人体代谢的终末产物，其作用尚不清楚，尿液过饱和度和肾实质中的结晶沉积与结石形成、肾小管上皮细胞损伤、炎症、肾小管萎缩或间质纤维化有关；其在AKI到CKD再到肾钙化症的各种疾病的发病机制中发挥作用；此外，草酸摄入量并不是增加草酸摄取的唯一饮食因素，钙摄入量也影响草酸的肠道吸收，这表明饮食草酸摄入量与其尿液排泄之间存在复杂的联系。虽然限制高草酸饮食和平衡钙饮食仍然是肾结石治疗的基石，但减少草酸摄入对CKD患者肾功能下降和急性肾损伤风险的影响尚不完全清楚。以后仍需要更多的机制研究和前瞻性的人体研究将更好地确定草酸和肾脏疾病之间的关系。

参考文献：MDPI Nutrients 2020, 12, 2673

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：陈婷婷，南京中医药大学，研究生学历，主治医师，主要研究方向为慢性病营养治疗、饮食成分分析、饮食疾病相关性等，发表论文6篇，第一作者4篇。

副主任医师郜建新

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文章肾功能损害，要分清哪三种情况？

病人一旦拿到肾功能报告，如果看到血肌酐大大升高(eGFR大大低于正常)，一定如同五雷轰顶！完了！完了！我的肾！

但请您先别慌乱。您应立马找一位有经验的肾病专家就诊，他一定会先帮您分析: 您这肾功能损害是急性的？还是慢性的？还是二者相加(慢性基础上加了急性病变)？因为，这三种情况治疗及后果完全不同！

如果是急性的，那要赶紧找出病因，对因治疗！如原因不太清楚，往往要做肾穿刺才能明确！许多急性肾损伤，经恰当的治疗，可以完全或者大部分恢复正常！

如果是慢性的，那就按慢性肾脏病(CKD)处理了。只能够尽可能延缓肾功能的进展，不可能让肾功能哪怕部分恢复！

如果是"慢加急"的，那积极找出急性原因并积极治疗。大多数病人的肾功能可以有部分恢复，尽管原有慢性肾损害部分是不能恢复的！

主任医师陆福明

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文章三代碘对比剂，如何选择能减少肾损伤？不良反应如何处理？

碘对比剂于 20 世纪 20 年代开始应用于临床，作为影像检查中的常用药物，其用药安全也备受关注。

虽然碘对比剂的各类性状在不断进行改良，但由于广泛应用，其不良反应的发生率也随之增加。

多项研究报道，碘对比剂的不良反应发生率为 0.32%～0.64%，重度不良反应为 0.01%～0.04%。

最常见的不良反应以皮肤症状为主，如瘙痒、荨麻疹，此外还可出现面色潮红、血管炎等。轻者表现为头痛、恶心与呕吐，重者可发生呼吸心跳骤停、血管性水肿及意识丧失等。

那么，碘对比剂究竟该如何安全使用？

碘对比剂的分类

含碘对比剂的基本结构是三个碘的苯环。根据苯环的个数分为：①单体；②双聚体。

按照是否在溶液中电离出离子，碘对比剂可分为：①离子型；②非离子型。

按照渗透压分为：①高渗；②低渗；③等渗对比剂。

三代碘对比剂的具体分类及理化性质如下：

表 1. 常用对比剂的分类和理化性质 [1,6]

临床如何使用？

碘对比剂临床使用注意以下几点：

1. 绝对禁忌症：甲状腺功能亢进未行治疗者

2. 对比剂选择

关于碘对比剂使用后的急性肾功能损伤，目前研究主要与以下几种机制有关：

①碘对比剂中所含有的碘对肾小管上皮细胞和内皮细胞有直接的毒性作用，这种毒性作用可能直接激活凋亡相关信号通路、破坏线粒体活性；

②碘对比剂的高渗性可增加其固有的细胞毒性，如体外研究表明，泛影葡胺可使紧密连接相关膜蛋白重新分布，从而损伤上皮细胞单层屏障功能；高渗性还可诱导肾小管细胞的 DNA 断裂和细胞凋亡（当碘对比剂渗透压 >800mOsm/kg H2O）；

③当对比剂为次高渗或者等渗时，黏度是导致肾衰重要因素，高黏度的碘对比剂导致肾小球和肾小管毛细血管血流量减少，并减缓肾小管中液体的流动，使碘对比剂在肾脏滞留时间延长，进而导致肾血流动力学的改变和细胞毒性的增加。

离子型高渗对比剂相比于次高渗对比剂和等渗对比剂更易引发使用者出现对比剂后急性肾损伤。

另外，大多数碘对比剂代谢需要 20 h，因此，重复使用最好间隔 24 h。碘克沙醇在肾内的滞留时间超过 24 h，需谨慎使用。基于 24-72 h 重复进行 CT 增强的癌症患者更易出现对比剂后急性肾损伤，因此，推荐 3d 避免重复进行 CT 增强检查。

3. 药物剂量

国内使用碘对比剂的一般原则是在满足成像/诊断的前提下，应使用最低剂量。

碘对比剂的最大使用剂量可参考 Cigarroa 计算公式：［5 mL×体重（kg）/血清肌酐（mg/dL）］（总量不超过 300 mL）。

4. 过敏试验

碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值，其本身甚至也可以导致严重的不良反应发生，因此原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。

第一代离子型碘对比剂，如泛影葡胺，这些药物渗透压高达 1500mOsm/kg，临床应用不良反应发生率亦较高。

他们在临床上可引起类似于速发型过敏反应的不良反应，表现为荨麻疹、呼吸急促、心动过速等，但这种反应并不是 IgE 介导的，而是涉及其他机制的类过敏反应，如补体系统激活等。

与第一代离子型碘对比剂不同，第二代和第三代的碘对比剂可激发 IgE 介导的过敏反应。

5. 对比剂处理

存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至 37℃，并放置在恒温箱中。

6. 水化

结合患者病情，选择正确的水化方案。建议在使用碘对比剂前 6～12 h 至使用后 24 h 内，对患者给予水化。

水化方法：

在左心室功能受损患者中，可以采用控制性生理盐水水化与强制性高尿流率相结合的方法维持血容量并避免过度水化。

不良反应处理

外渗：研究显示，静脉高压输注对比剂外渗事件发生率为 0.1%～0.9%，手动输注或者高压输注都可能发生外渗。

轻度外渗无需特殊处理，嘱患者注意观察，若外渗加重，应及时告知医护人员；对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷。

中、重度外渗抬高患肢，促进血液回流；早期使用 50% 硫酸镁保湿冷敷，24 h 后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用 0.05% 地塞米松局部湿敷。对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松 5 mg/次，3 次/d，连用 3d。

空气栓塞：若输注过程中发现空气进入体内时，立即夹闭静脉管道，防止空气进一步进入；立即给予高流量吸氧；若患者没有其他禁忌证（如颅内压升高、眼部手术或重度心脏或呼吸系统疾病），立即将患者放置于左侧卧位；空气较多时，影响到心脏排血，要行右心室穿刺，必要时送高压氧舱治疗；如有脑性抽搐可遵医嘱应用安定、肝素和小分子右旋糖酐等改善循环的药物；当患者出现心力衰竭时，立即组织抢救。

过敏反应：当发生气道水肿或支气管痉挛等严重过敏患者应考虑气管插管或气管切开。药品选择上，肾上腺素可作为Ⅱ级以上过敏反应救治首选用药。对于Ⅱ、Ⅲ级患者应首选肌内注射肾上腺素。

主治医师冯小慧

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文章脓毒症相关急性肾损伤的治疗

脓毒症与50%的急性肾损伤(AKI)有关，而高达60%的脓毒症患者会发生AKI。目前病生理机制仍不完全清楚，脓毒症特有的有害炎症级联反应似乎是导致AKI的原因之一。相比没有AKI的患者，脓毒症并发AKI的患者死亡率显著增加；脓毒症相关AKI（SA-AKI）患者的死亡率也高于其他病因所致的AKI患者。下文将系统阐述SA-AKI的治疗方法。

液体复苏

脓毒症治疗的关键是给予静脉输液进行循环复苏。对于脓毒症患者， 高质量的液体复苏包括：初始给予适度量的复苏液（头三个小时内30 mL/kg），然后进行频繁评估，动态测量液体反应性，以确定是否需要更多液体或血管活性药物。过度复苏和复苏不足均与休克患者的不良结局有关。最近有研究表明，复苏并不能显著改善预后，但患者需要进行最低程度的复苏来降低不良结局的风险。

对于脓毒症患者，复苏液的类型至关重要。大量文献表明，复苏液的类型可能会影响脓毒症和SA-AKI的结局。羟乙基淀粉溶液是一种常用的高渗淀粉复苏液，但研究表明，在脓毒症和有AKI风险的患者中， 应该避免使用羟乙基淀粉溶液。多项研究表明，与多种晶体溶液相比，羟乙基淀粉溶液会增加脓毒症患者并发AKI的风险以及需要进行肾脏替代治疗（RRT）的风险。

其他研究人员在有AKI风险的脓毒症患者中比较了其他非高渗淀粉胶体溶液（如白蛋白）与晶体溶液的效果。研究结果表明，白蛋白虽然可适度改善血流动力学变量，但无法改善AKI和死亡率。因此，与价格较低的晶体溶液相比，不推荐使用白蛋白。

血管活性药物

对于SA-AKI患者，血管活性药物包括传统药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素、加压素和多巴胺，还有越来越多的新药物，如血管紧张素II和左西孟旦。

去甲肾上腺素一直是脓毒症休克的主要治疗方法，可增加平均动脉压并改善肾脏灌注能力。在许多临床试验中，去甲肾上腺素通常是脓毒症休克的一线治疗药物，与其他血管活性药物相比，其治疗结局更好，不良事件更少。

一项血管加压素与脓毒症休克试验比较了血管加压素和去甲肾上腺素，结果显示在所有患者中两组结局相似，不良事件没有增加，在休克程度较轻的患者亚组分析中血管加压素有生存益处，提示 血管加压素可以是去甲肾上腺素的一线治疗替代药物。此外，在去甲肾上腺素短缺期间，苯肾上腺素和多巴胺是最常见的替代药物。结合其他试验数据，许多人建议避免使用苯肾上腺素，多使用多巴胺作为脓毒症休克的一线治疗。

血管紧张素II是肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的一种激素，是最近在休克患者中研究的一种新型药物。一项名为ATHOS-3的试验显示，与安慰剂相比，血管紧张素II可使平均动脉压增加。如果经过大型队列研究的验证，血管紧张素II可能是SA-AKI的一种新疗法。

左西孟旦是一种钙致敏药物。一些小型研究表明，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦可以增加肌酐清除率和尿液排出量。一项大型、双盲，随机试验在脓毒症成人患者中研究左西孟旦的效果，结果显示与安慰剂相比，肾脏结局并没有改善。 目前没有数据支持在SA-AKI患者中使用左西孟旦。

机械通气

脓毒症和脓毒症休克的重症患者通常需要进行 正压机械通气（PPV），以在器官衰竭的情况下提供氧气、通气和气道保护。正压机械通气对肾脏灌注和肾脏功能具有潜在的有害作用。机械通气还可能引起神经激素和炎症变化，从而可能增加AKI的风险。无论在任何剂量或压力下，机械通气均能持续产生一系列炎症，包括多种白介素、肿瘤坏死因子α和Fas配体，这些因素可能导致易发生AKI。

SA-AKI的药物治疗

在危重患者中，预防性使用利尿剂（特别是呋塞米）无法成功预防AKI，并且可能有害。利尿剂也无法改善或减轻AKI。因此， 不建议常规使用利尿剂预防或治疗SA-AKI。然而，鉴于利尿剂在调节和维持体液平衡方面的作用，在危重患者治疗中可继续使用利尿剂。

临床前和小型临床研究显示， 碱性磷酸酶系统性治疗对SA-AKI患者具有保护作用。碱性磷酸酶通过内毒素的直接脱磷酸作用起效，可以减轻炎症和器官功能障碍，提高存活率。一项国际性、随机、双盲、安慰剂对照IIa/IIb期研究纳入301位SA-AKI患者，随机接受不同剂量的碱性磷酸酶（0.4、0.8或1.6 mg/kg）和安慰剂，其中 1.6 mg/kg为最佳剂量。研究结果显示主要终点（第1至7天肌酐清除率的时间校正AUC）没有减少，但碱性磷酸酶组患者死亡率降低。鉴于1.6 mg/kg剂量组的28天死亡率降低，所以尽管重组碱性磷酸酶不是SA-AKI的治疗方法，但该药仍可能在脓毒症本身的治疗中起作用。

大量的临床前研究已经研究了可能预防或治疗SA-AKI的几种途径，主要集中于半胱氨酸蛋白酶和白介素抑制剂等分子，但迄今为止，尚未转化为SA-AKI的临床研究。

肾脏替代治疗

大量大型试验在SA-AKI患者中研究肾脏替代治疗（RRT），包括剂量、治疗时间和RRT的方式。在脓毒症和SA-AKI患者中关于RRT治疗时间的数据表明早期开始治疗有害。一项多中心随机对照试验表明， 脓毒症患者尽早开始RRT治疗可能没有益处。

在SA-AKI患者中对RRT剂量进行了广泛的研究，一些研究结果表明增加RRT剂量没有益处。两项大型研究和一些针对SA-AKI患者的小型研究表明， 高剂量RRT不能改善患者的生存率。

有限的数据表明某些特定的RRT方式有益处。一项随机对照研究纳入77位需要进行RRT的AKI患者，随机接受35 mL/kg/h连续性静脉-静脉血液滤过或连续性静脉-静脉血液透析，结果表明肾功能恢复和60天死亡率方面没有差异。没有数据支持在SA-AKI患者中连续性RRT优于间歇性血液透析，反之亦然。