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无精子症

别名：无精症

就诊科室：

泌尿外科男科

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无精子症相关科普内容

文章无精子症那些事儿：临床案例篇之九

九、我都供精要二胎了，怎么还让我复查精液？随着国家放开二胎三胎政策，一些无精子症的患者夫妇也想着要二胎，来到医院后，经常有无精子症的患者向我们提出疑问？我原来查了十多次精液都没有精子，又做的睾丸穿刺，现在想要二胎，你给我走个手续就行了，怎么还让我查精液，是不是就想挣我的钱？提出这样疑问的不在少数。其实，复查精液主要是为了保护男方的利益，人的生精功能是可以变化的，我就遇到了多位要二胎复查有精子的患者，基本每年都能碰上两三个，这些患者多少都发生了一些变化，比如原来抽烟多后来戒烟了，原来总熬夜后来生活规律了，诸如此类，这些改变让生精功能得到了一定的恢复，有的人可能精液中就会发现少量精子，当然精子数量一般属于严重少精级别，不足以自然怀孕的，还是需要做试管婴儿才能实现生育的愿望。所以，如果想要二胎，您还是要复查一下精液的。

陈超

副主任医师

河北省生殖医院

文章什么是无精子症？

什么是无精子症？无精子症，顾名思义就是精液中没有精子，是导致男性不育的主要原因。一般确诊要经过至少三次以上的精液分析，将精液离心沉淀后，高倍镜下镜检未能找到精子，采集精液前必须禁欲 48 小时至 7 天，送检的标本必须确定是精液。需要注意的是，精液中没有精子，并不代表产生精子的唯一器官睾丸和输精管道没有精子。无精子症的病因无精子症可分为两大类：第一类是睾丸生精功能障碍，精子不能产生，又称真性无精子症，非梗阻性无精子症；第二类是睾丸生精功能正常，但输精管道阻塞，精子不能排出体外，又称梗阻性无精子症。 1、非梗阻性无精子症遗传性疾病：因常染色体或性染色体异常，影响睾丸生成精子。如克氏(Klinefelter )综合征等；先天性睾丸异常：睾丸发育异常或睾丸位置异常，均能导致生精功能障碍；睾丸本身病变：如睾丸外伤、炎症、扭转以及睾丸血管病变等；内分泌疾病：垂体功能亢进或低下、垂体肿瘤、肾上腺功能亢进或低下、甲亢或甲低均可影响精子生成，造成无精子症；严重全身性疾病和营养不良：可致无精子症；放射损伤及药物：特别是细胞毒性药物使睾丸生精细胞受到损害，严重时可致无精子症。 2、梗阻性无精子症先天性畸形：常见有附睾头异位、附睾管闭锁、输精管缺如或不发育；感染：淋球菌、结核菌和其他一些细菌感染，可引起附睾及输精管阻塞；附睾处囊肿：压迫附睾管引起阻塞；损伤：使输精管道阻塞。由于无精子症在临床上应用药物和外科手术治疗难度大，因此，明确无精子症的病因，以及正确评估患者睾丸生精功能的状况，有助于指导无精子症患者选择适当的治疗方法解决不育难题。无精子症的诊断无精子症的检查和诊断主要包括以下方面： 1、病史采集和体格检查询问患者的既往病史，并进行详细的体格检查，包括全身检查和生殖器官的检查。其中，睾丸的检查对男性生育力的评估有重要意义。 2、内分泌检查激素测定，包括 FSH(卵泡刺激素)、LH(黄体生成素)、PRL(催乳素)、T(睾酮)、DHT(双氢睾酮)，有助于辨别是原发性睾丸功能衰竭还是继发性睾丸功能衰竭。其他检测包括垂体功能、肾上腺功能、甲状腺功能检测等。 3、睾丸活检可直接检查睾丸生精小管的生精功能及间质细胞的发育情况，局部激素的合成与代谢可通过免疫组化染色法进行检查。 4、果糖测定鉴别是否存在输精管堵塞，但只有在精囊颈部或射精管梗阻时才会缺乏。 5、精道造影检查适用于睾丸活检证实精子发生正常，了解精囊有无先天性畸形、囊肿、肿瘤或慢性炎症等情况。 6、染色体核型分析用于睾丸发育不良、外生殖器官畸形以及原因不明的无精子症。 7、超声检查主要用于鞘膜积液、附睾血肿、精索静脉曲张、附睾囊肿、附睾炎症、睾丸肿瘤、睾丸扭转等。 8、热像图及放射性核素检查适用于男性生殖系统肿瘤、男性生殖系炎症，也适用于一些隐匿疾患如精索静脉曲张、睾丸扭转、睾丸肿瘤。 9、X 线及 CT 检查如何治疗无精子症？对于无精子症的治疗，需要根据致病因的不同，选择不同的治疗方法。 1、非梗阻性无精子症的治疗此类无精子症治疗效果较差，特别是无睾症及睾丸病理改变严重的疾病。双侧隐睾患者如及进行早手术治疗可保存生育能力，但大于 5 岁仍未手术，预后不良；对于生精功能低下，FSH 值在正常范围内，可选用克罗米芬、莫西芬等药物治疗。 2、梗阻性无精子症的治疗针对该类无精子症，临床上常采用手术的方法解除梗阻。对于输精管道炎症，水肿而致的阻塞者，可用抗生素加糖皮质激素治疗；囊肿压迫引起无精子症的患者（如射精管区囊肿），可行经尿道射精管切开手术；对合并血精及怀疑精囊结石或肿瘤的患者，可通过精囊镜来诊治； 3、辅助生育技术主要指卵浆内单精子注射技术（ICSI）,输精管精囊缺如或梗阻、长段输精管梗阻、长段射精管不发育或发育不全以及梗阻，无法采用输精管重建再通术者，可用附睾精子抽吸、异质精液囊肿、附睾输精管插管或输精管储精器等技术收集活动精子，行人工授精或通过单精子直接注入卵子的显微操作技术。

邢志强

住院医师

滨海县中医院

文章无精症？莫要无精打采！

夫妻备孕多年却没成功，男方到医院体检，却发现精液中居然没有精子，一通检查后医生说：你的睾丸没有生精功能，考虑从精子库借精子生小孩或者领养一个吧。男方内心五味杂陈，做不做供精？要不要领养？自己还有没有希望…… 首先你得先去看专科医生病例 1：张先生，29 岁，但长相却还是 10 岁出头的样子，没有胡须，皮肤光滑，也没有喉结，就好像还没有经过青春期一样。结婚 1 年余，正常备孕了 1 年多，妻子没有怀上。到医院就诊，检查发现精液中没有精子，睾丸也比正常男性小。染色体正常。 ——诊断为：低促性腺激素性性腺功能减退病例 2：王先生，26 岁，从小到大都觉得自己比同龄男生声音尖，皮肤白皙光滑，胡须、阴毛及腋毛稀少。结婚 4 年了，正常备孕，妻子也是未孕。到医院检查发现睾丸体积很小，精液中未见精子，而且，染色体检查还提示： 47，XXY，比正常男性多了一条 X 染色体。 ——诊断为：克氏综合征病例 3：李先生，32 岁，结婚后正常备孕，但妻子一直没能怀上，而且同样的情况还发生在自己哥哥身上。到医院一查，精液中未见精子，Y 染色体上的 AZF 基因还提示个别点位缺失。 ——诊断为： AZF 基因部分缺失病例 4：江先生，28 岁，14 岁上初中时因为班里“痄腮”（腮腺炎）流行，自己也被传染上，一开始疼痛红肿还只局限于脸颊，到后来却迁移到睾丸。到医院用药物治疗后痊愈。直到结婚 2 年后没有小孩才到医院检查，却发现睾丸萎缩，精液中没有精子。 ——诊断为：腮腺炎合并睾丸炎病例 5：许先生，30 岁，结婚 5 年了，身体各方面正常，正常备孕，妻子也是一直没有成功怀过。到医院检查，精液中同样没有精子，做了睾丸穿刺活检，病理结果只见生精细胞，却没有精子。 ——诊断为：睾丸生精功能阻滞病例 6：冯先生，31 岁。小时候因为发育问题，睾丸并未下降到阴囊内，12 岁时才做了双侧隐睾下降固定术，结婚 2 年了，正常备孕，妻子未育，精液分析也未见精子。 ——诊断为：隐睾术后以上 6 个病例，其实是非梗阻性无精子症（NOA）中最为常见的几种情况。遇到以上这些患者，有些医院由于硬件不够，可能会直接建议患者选择供精或者领养的方式来生育或抚育小孩。不能说这样的建议是错误的，但却是不全面的。因为患者在做这个决定之前，还是有一定的希望能够找到精子，生育自己的小孩的。无「精子」男性“生”的希望，如何实现？即通过治疗非梗阻性无精子症的「两架马车」来实现，一架是内分泌治疗，另一架是睾丸显微取精手术。大家都知道，生小孩得有精子。那么大家最关心的问题来了，如果精液检查显示没有精子，下一步该怎么办？首先，及时就诊生殖男科医生，由医生系统评估睾丸功能，如果确诊是非梗阻性无精子症，就会先进行内分泌治疗。据相关研究显示，在显微取精手术前，接受内分泌治疗可明显提高术中找到精子的概率（33.6%→57%）。经过正规的内分泌治疗后，有大约 10.9%的非梗阻性无精子症患者能够自然排出精子。如上文所说的病例 1，则是在我院生殖中心通过系统的内分泌治疗后，自然排出精子，并通过第二代试管成功地使其妻子怀孕并产下宝宝。通过治疗产生并自然排出精子，虽然达不到自然怀孕的要求，但也足够通过自然排精来做第二代试管婴儿，避免做显微取精手术。对于那些在经过内分泌治疗后，仍然无法自然排出精子的，我们则会采取第二个手段，也就是睾丸显微取精术来寻找精子。如果把正常雄性睾丸比喻为出产精子的一片沃土，那非梗阻性无精子症的睾丸，则像是贫瘠的土地，土地中原有的种子大量死亡，因而寸草不生。而显微取精手术，就是男科医生在高清的手术用显微镜下，对这片「土壤」进行翻找，寻找残留的「种子」，也就是通过寻找残留着生精功能的生精小管，从而找到精子。然后再联合目前已经很成熟的第二代试管婴儿技术，进行卵胞浆内单精子注射，将寻找到的精子打进女方卵子中进行受精，再培养成胚胎。但就本文所讲的非梗阻性无精子症来说，并非所有的患者在经过正规内分泌治疗与显微取精术都可以找到精子。我们中心自 2015 年开展睾丸显微取精手术以来，总共做了超过 600 台手术，找到精子的患者所占比例在 40%-50%之间。不同的病因，找到精子的概率也不一样，例如腮腺炎合并睾丸炎的患者，找到精子的概率接近 100%，而克氏综合征的概率则不到 50%。对于这些经过显微取精手术也无法取得精子的患者，虽然短期内没有办法，但任谁也无法知晓以后的技术会如何发展，正如以上提到的这些非梗阻性无精子症患者，如果是在 10 年前的中国，基本上是被判“死刑”的。我院生殖医学中心也正在不停地摸索和研究，希望能通过更多手段来为这些手术也无法获取精子的患者提供帮助。目前，我们已经和国内两家大型的精子库合作，可以为这些患者申请精子，解决他们的燃眉之急。此外，在新技术的研发上，我们也已经取得了一定的突破，待时机成熟，也将会应用于临床。相信在不远的将来，我们能通过其为更多的无精症患者实现做父亲的愿望。

安庚

副主任医师

广州医科大学附属第三医院

文章两次检查无精子，一次试管婴儿助孕冻胚移植怀孕的故事

2021年9月15日，一个普普通通的工作日上午。护士长带着一对年轻夫妇来我的门诊，并告诉我他们二人是本院大夫的亲戚，让我看一下，多多关心。小夫妻二人，在办公桌边局促而坐，身后跟来的女方父母眼神焦灼。同诸多不孕不育家庭一样的压抑焦虑。男30岁，女29岁。2019年，2021年在南通当地两次检查都没有看到精子，被诊断为"无精子症"，心灰意冷。这次是奔着"供精"而来。简单沟通交流后，对其做了个查体，发现他的睾丸确实发育不好，两侧都是"小睾丸"，但是查了性激素是正常的，B超检查除了发现睾丸体积小外，输精管，附睾，射精管，精囊均未见异常。所以我怀疑无精子诊断的可靠性！我建议他在本中心再复查一次看看。一开始他是抗拒的，后来硬着头皮取了一次精，结果着实令人意外！精子浓度高达每毫升7千万条，美中不足的是百分之九十五的精子是不动的，即便如此，这是剧情大反转，悲剧变喜剧。虽然有精子，但因为重度的弱精子症，夫妇准备通过试管助孕。2021年11月14日女方取卵后，移植了1枚囊胚，冷冻了2枚第三天胚胎。但是很可惜，这一次移植并未获得妊娠。2022年1月12日解冻2枚第三天冷冻胚胎再次移植后第八天测得妊娠试验阳性，2022年2月7日孕6周1天，孕囊和胎心可见。小故事讲完了，有时候一个决定改变一生。祝大家好运！

施飞

主治医师

上海市第十人民医院

文章男性有精液射出就一定有精子吗？

我们都知道，生命的孕育始于受精卵。而受精卵的形成，则需要男方精液里的精子与女方的卵子成功结合。男性一次射精，一般会有约2-6毫升的精液经生殖道排出。有些男性不育患者，每次性生活时，自诉射精量很足，明明都有“半液体状东西”排出，最后精液常规检查报告却提示：未见精子。这是怎么回事呢？对于这种情况，我们首先要了解精液的组成。精液主要包含：精浆和精子成分。精浆的来源比较复杂，主要由前列腺、精囊腺和尿道球腺等附属腺体分泌，还有少量来自睾丸液和附睾液等，约占精液总体积的95%。而精子则由“生产精子的工厂”睾丸产生。那么当睾丸产生精子困难或者睾丸产生精子无法通过输精管等生殖道向体外运输时，都会使得精液中出现少精子甚至无精子的情况。通过以上描述，射出精液内完全没有精子就是无精子症。然而临床上对于无精子症的诊断要求很严格：必须要有≥2次精液标本，相隔2周以上，精液按规定检验离心前后检查均未见精子，才可以诊断为无精子症。医学上男性无精子症是比较严重的男性不育症，导致精液中精子消失不见的原因按照解剖分类主要分以下几种：睾丸前因素：下丘脑—垂体性腺轴病变、卡尔曼综合征等导致的无精子症。睾丸因素：Y染色体微缺失、克氏综合征等染色体异常等遗传因素，睾丸感染、损伤或隐睾等导致无精。睾丸后因素：精子运输管道梗阻或先天缺如等因素。因此，综合来看，男性有精液排出，不一定有精子存在，无精子症也并非指睾丸内一定没有精子产生。对于育龄期男性，可以通过行精子质量与功能分析等常规检查来排除以上病变。同时，即使诊断为无精子症，随着辅助生殖技术和男性诊疗水平的不断发展，明确了无精症的病因，对于无精子症的不育男性采取辅助生殖技术仍有生育健康后代的可能。

张胜民

住院医师

苏北人民医院

文章睾丸穿刺术用于什么情况？

多次检查精液未见精子的患者，有的情况下需要通过睾丸穿刺手术确定有无精子或者评估睾丸的生精功能如何？那么什么是睾丸穿刺术？适用哪些情况呢？睾丸穿刺术是指麻醉后，通过穿刺针进入睾丸提取少量的睾丸组织，通过显微镜检查或者送病理科进行病理学检查来评估无精症患者睾丸生精功能的微创手术。睾丸穿刺手术主要适用于：非梗阻性无精症患者、部分梗阻性无精症患者生精功能的评估。

潘周辉

副主任医师

郑州大学第三附属医院

文章无精子症与睾丸病理

睾丸病理活检是评估无精子症患者生精功能的最直接方法，无论是传统的切开活检、还是经皮多点穿刺、抑或显微探查，均有相同的主旨： 1、查找精子；2、观察睾丸内组织结构及细胞成分的变化。然而，即使是这个泌尿外科及生殖科医生常用的检查手段，依然有若干须待释疑及深入探讨的地方。 1、睾丸病理报告无精，为什么附睾穿刺有精？在我们接诊的病例中，已多次发生外院睾丸活检报告无精子、甚至多次供精助孕的患者，在我中心仅通过常规的附睾穿刺就获取到精子、并成功通过 ICSI 生育。回顾这些病例的病理切片，发现误诊的发生与不合理的组织固定、欠经验的病理分析、以及有待完善的诊疗策略有关。 WHO 建议评估睾丸生精功能时，组织应使用 Bouin’s 液固定，但至今仍有不少同行采用甲醛作睾丸组织固定，以致于细胞明显皱缩、生精细胞的种类难以辨认，如果检验人员欠缺足够的睾丸阅片经验、与临床医生沟通不充分，就极可能漏检精子，将梗阻性无精子症（OA）误诊为非梗阻性无精子症（NOA）。此外，对于疑诊为 OA 的患者，应首选附睾抑或睾丸穿刺，目前未有共识，从国内外相关研究的报道来看，附睾精子与睾丸精子 ICSI 的助孕效果并无明显的优劣之分，但国内一些生殖专家更倾向于首选睾丸穿刺。然而，如果睾丸穿刺不能与准确的病理分析相结合，事实上反而有可能增加误诊率，即使是胚胎实验室的湿片检查，附睾液发现精子的难度也远小于睾丸组织破碎后镜检。因此，本人的诊疗体会是，如果反复沟通后患者仍表示没有输精管复通意愿，对疑诊 OA 的患者，从增加诊断准确率的角度，宜首选附睾穿刺。 2、睾丸病理报告无精，为什么血 FSH 会正常？ FSH、INHB 是临床常用于评估睾丸生精功能的指标，然而，近年来国内外的大量研究均显示，FSH、INHB 以及其他内分泌检查指标，均难以反映睾丸活检发现精子的概率，甚至在发生生精停滞的病例（MA），FSH、INHB 往往是正常的。因为 FSH、INHB 反映的是生殖细胞减数分裂的总的活跃程度，而不是生精过程的完整性，因此不能直接作为有无精子产生的依据。如果 FSH 升高、INHB 降低，可以认为睾丸生精功能低下甚至无精；如果是 AZFb 区缺失、或一些 AZFc 区缺失的 NOA 患者 FSH、INHB 正常，我们可以估计睾丸出现了生精停滞；但生精停滞并不仅见于 AZFb、c 区缺失，很多患者为特发性停滞，而 FSH、INHB 正常并不能将输精管道梗阻与生精停滞作区分，所以会出现病理无精的 NOA，FSH 正常。 3、睾丸病理报告无精，为什么活检可以发现精子？类似的疑问是门诊患者经常感到不解的一种情况，比如“为什么精液中没有精子睾丸却能生精”。国内外大量的活检结果表明，NOA 患者的睾丸内仍然可能存在生精现象，这些生精现象可表现为弥漫的严重生精低下或生精停滞，也可表现为少量的局灶生精；一旦睾丸产生的精子数低于检测阈值，则无法在射出精中找到精子，一旦遇到睾丸局灶生精的病例，则可能表现为活检发现精子、病理报告无精，因为它们其实来自于生精活性不同的组织。尤其是在辅助生殖以及显微取精的条件下，显微镜检发现的有生精活性的微量组织更倾向于被收集用于 ICSI 助孕，因此送组织病理检查的很可能就是无活性的组织，导致病理结果与临床之间的差异。 4、NOA 应该先做穿刺活检，还是直接显微取精？ NOA 应该先做穿刺活检抑或直接显微取精，是一个值得探讨的问题。目前，显微取精获精率在 43-63%之间，总体高于穿刺活检约 20%，但不管是显微取精抑或常规活检，都缺少有效预测取精率的方法，国外荟萃分析认为既往的取精结果和病理分析是仅有的相对有价值的信息。然而，由于 NOA 总体缺乏有效的非手术获精方法，药物治疗的结局多数是失望的，因此，亦有学者提出在具备显微取精的条件下，不应再做低获精率的穿刺或睾丸切开活检，而一律实施显微取精。我们的体会是，获得性睾丸损伤、隐睾导致的 NOA 显微取精率高，而常规活检获精率低，适宜直接显微取精；克氏征、严重睾丸发育不良的 NOA，睾丸体积小、穿刺难度大，且多发生睾丸间质细胞增生、生精小管严重玻璃样变，抽提生精小管困难、组织获取量极少，因此首选显微取精。至于特发性 NOA、睾丸体积相对正常者，是否可先尝试穿刺活检，比较与显微活检的获精率差异，并研究进一步的治疗手段，值得广泛探讨。

黄钟明

主任医师

中国医学科学院北京协和医院

文章无精子症你想知道的都在这里

我们男科医生在门诊，经常会碰到一些无精子症的患者，他们很焦急也很郁闷，经常会问，没有精子怎么办？有可能得到自己血缘关系的后代吗？什么原因？能检查清楚吗？能否药物治疗？需要手术治疗吗？找到精子机率有多高？后代健康吗？有什么隐患和风险？……….等等，面对患者提出这么多的问题，我们有必要在此对无精子症的病因，分类，诊断，治疗上面做出详细的阐明。 1978 年世界首例试管婴儿诞生，“试管婴儿之父”罗伯特爱德华兹也因此荣获 2010 年诺贝尔奖。试管婴儿技术经过多年的发展，已经为众多不孕不育夫妇圆了求子梦想，然而，在这些不孕不育病人中，却有一部分患者无法获益于这一跨时代的技术，这就是非梗阻性无精子症患者所面临的尴尬处境。1999 年前，遇到这类患者，全世界的医生也是束手无策的，只能选择供精。1999 年开始，美国康奈尔医学中心的 Schlegel 教授报道了显微睾丸取精术，发现通过显微镜放大的作用，这类患者睾丸内还残存着局部的生精灶，即沙漠中的绿洲，而这些“绿洲”中含有大量的精子，足够女方做试管婴儿生育自己的小孩。但是，显微睾丸取精术在国内开展的较晚，目前显微睾丸取精术仍处于发展阶段，只有少数省份的大医院能开展。因此，在国内，大部分医院的医生会建议这类患者只能选择供精。 1. 什么叫无精子症？无精子症是指射出的精液经离心沉淀后显微镜检查，连续 3 次均未发现精子。 2. 无精子症分类及发生情况如何？无精子症患者大约占了育龄人口的 1%，在不育症中大约占了 10%~15%，包括梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，其中非梗阻无精子症患者约占无精子症的 60%。 3. 无精子症的病因有哪些？（1）梗阻性无精子症: 睾丸有生精功能，由于输精管堵塞和先天性输精管缺如等。（2）非梗阻性无精子症：可分为先天性（隐睾症、克氏综合征和 Y 染色体微缺失等）、获得性（外伤、睾丸扭转、精索静脉曲张、肾衰、炎症、药物、高温作业、放射线和化学损伤等）和特发性（原因不明）3 类。 4. 无精子症能否药物治疗？目前，除了低促性腺素性腺功能减退所引起的无精子症，可以通过长期的激素替代疗法，理论上可以产生精子之外，其余无精子症很难通过药物去治疗。 5. 无精子主要的治疗方式？（1）梗阻性无精子症：（a）再通手术治疗（输精管-输精管吻合术、输精管-附睾管吻合术、经尿道射精口电切术）；（b）通过睾丸穿刺或活检取精做 ICSI 治疗。（2）非梗阻性无精子症（a）供精治疗（b）睾丸显微取精术+第二代试管婴儿治疗 6. 手术取精方式有哪些？现有的取精方法很多，较常见的有细针穿刺抽吸、开放性睾丸活检术和睾丸显微取精术。但睾丸取精术中细针穿刺抽吸及开放性睾丸活检术的定位精准度较差仅适用于梗阻性无精子症。对于非梗阻性无精子症则需要利用睾丸显微取精术，此项技术是 1999 年 Schlegel 首次报道，术者沿着睾丸赤道面打开白膜，于 20～25 倍手术显微镜下寻找饱满、不透明的生精小管，切下后寻找合适的精子。 7. 睾丸显微取精的理论依据是什么？近年来，睾丸病理学研究显示睾丸精子发生是局灶性和不均一的，即使睾丸大部分生精小管内没发现精子，也不能排除小部分生精小管内存在精子。 8. 实行睾丸显微取精术的条件有哪些？（1）强大的实验室与遗传室的诊断（完整充分评估睾丸生育能力以及取到精子后对下代是否影响等）；（2）良好的显微外科基础；（3）稀少单个精子冷冻保存（多余精子尽量冷冻保存，以免患者一次不成功，再次利用冷冻精子继续行 ICSI 治疗）；（4）单精子卵泡浆内注射技术；（5）精子库的支撑（保底方案，万一没有找到精子，可以使用精子库的精子治疗）。 9. 睾丸显微取精的优点有哪些？ (1 )可以充分暴露睾丸组织，不遗漏“局部生精灶”； (2 ) 显微镜的放大作用下，更有助于医生在直视下止血，取更精准、更小的组织，把损伤降到最小。 10. 睾丸显微取精的适应症有哪些？ (1 )非梗阻性无精子症穿刺活检失败者； (2 )睾丸过小无法穿刺者； (3 )取卵当日梗阻性无精子症睾丸穿刺取精失败的患者； (4 )隐睾术后患者； (5 )Y 染色体 C 区部分缺失患者； (6 )克氏征（47,XXY）； (7 )梗阻性无精子症患者，女方卵巢功能不好的，避免多次穿刺取精。 11. 手术后生育的孩子跟正常小孩一样吗？根据国内外的报道，在术前男女双方检查没有明显遗传疾病的情况下，这种技术出生的小孩与其他试管婴儿并无统计学上的差异。对于男女双方存在遗传疾病的情况下，往往需要遗传专家咨询后，夫妻双方知青同意前提下，再决定是否进行手术。 12. 睾丸显微取精术的未来的性生活有影响吗？这类患者雄激素水平普遍偏低，即使不做手术也需要激素治疗；另外，文献报道以及我们自己的临床实践，均未发现有明显的不良影响，国外报道术后一年患者的雄性激素水平可以恢复到术前水平。 13. 取精成功率及受孕率如何？目前我院在湖北省较早开展睾丸显微取精术，近三年来做了 200 例左右，取精成功率 42.68%，临床妊娠率 52.88%. 14. 睾丸显微取精术操作流程？（1）夫妻双方在充分知情同意下，在男科门诊完成男方所有的检查结果； (2 ) 一般住院 4-5 天，取到精子后交给精子库冷冻保存，若没有取到精子，将来可能需要考虑供精准备。如今，睾丸显微取精术更加成熟，对精子的数量、质量要求均大为降低。理论上只需要获取一个形态正常、活的精子，结合卵胞浆内单精子显微注射技术就可能受精和妊娠，为此类患者带来生育后代的希望；如果术中能够获取较多精子，则可进行稀少精子冷冻保存，以备在首次治疗周期失败后的下一个周期再次使用；如果术中未取到精子，或取到的精子不符合辅助生殖治疗要求，还可以使用人类精子库的供精作为“保底方案”。

叶臻

副主任医师

武汉华科生殖专科医院

文章无精子症的概述（一）

【什么是无精子症？】根据最新的男科指南规定，无精子症是指两次及以上射出的精液及精液离心后沉渣镜检均未查见精子，精液量低于正常参考值时，需排除不射精症和逆行射精等情况，两次精液检查推荐间隔至少半个月。【精液中无精子是否代表睾丸内也无精子？】无精子症的定义是指射出的精液中无精子，对于不同类型的无精子症，部分患者睾丸内存在精子。【无精子症是不是罕见病？】无精子症在男性不育症人群中约占10%-15%，是男科常见病、多发病，也是男性不育中较为严重的类型，其病因复杂，诊断和治疗相对困难。【我是无精子症病友，我还有没有继续检查、治疗的意义？】当然有！无精子症中约40%患者为梗阻性无精子症，对于梗阻性无精子症患者多数可通过外科手术或辅助生殖技术获得自己的生物学后代。非梗阻性无精子症患者部分也可通过内科治疗或显微外科手术获得可用精子，最终通过辅助生殖技术，有望获得自己的生物学后代。对于检查后治疗价值低或治疗后仍无法获取精子的患者，最终部分会选择供精治疗。作者简介王先龙，泌尿外科和男性生殖科主治医师，从事男科及生殖医学工作近10年，吉林大学白求恩医学部外科学硕士（泌尿外科和男科方向），山东省医学会男科学分会委员，山东省第一届男科实验室质控联盟委员，主要从事辅助生殖技术（试管婴儿）、男性不育症、少弱畸精子症、无精子症、阴茎勃起功能障碍（ED）、早泄（PE）、精索静脉曲张等男科相关疾病的诊断和治疗，擅长无精子症患者的睾丸/附睾穿刺取精术。作为第一作者发表核心期刊论文3篇，参与SCI论文2篇，参与获得2019年度山东医学科技奖三等奖，参与编写论著3部（每周三中午及下午、周四下午、周六上午出诊）。

王先龙

主治医师

山东大学附属生殖医院

文章无精子症的诊断、病因和分类-蔡锐平4

一、无精子症定义对于3 次或3 次以上精液离心（WHO推荐转速3000g，离心15 min）后镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精等即可诊断为无精子症。二、无精子症的病因分析造成无精子症的原因主要为缺乏促性腺激素的刺激作用、生精功能障碍或生殖道梗阻。在进行病因分析时，除了第三节所述病史、体格检查、精液分析以及性激素检测外，应将生殖系统（睾丸、附睾、输精管、精囊、前列腺、射精管）超声及染色体（核型分析和Y 染色微缺失）检测列为常规检测项目。睾丸体积较小往往提示原发性或继发性睾丸功能衰竭，同时伴有FSH 水平升高至正常值上限2～3 倍时，提示生精功能严重衰竭，患者最终预后不佳。归纳无精子的病因分类包括以下几点： 1. 先天性因素（1）无睾症。（2）睾丸下降不良（隐睾症）。（3）基因异常（染色体核型异常包括 Klinefelter’s 综合症、男性XX综合症、Y染色体微缺失、其他基因突变等）。（4）生殖细胞发育不良（唯支持细胞综合症等）。（5）内分泌异常（HH症、Kallmann’s 综合症）。（6）输精管道发育异常（先天因素主要指从睾丸到射精管口的整个输精管道中，任何部位的先天性发育异常均可造成输精管道梗阻，如附睾发育不全、输精管发育不全等）。 2. 获得性因素（1）创伤。（2）睾丸扭转。（3）生殖道感染（附睾炎、睾丸炎、附睾结核、生殖道梗阻等）。（4）睾丸肿瘤。（5）外源性因素（药物、毒素、长期服用棉籽油、放射线、热损伤等）。（6）慢性系统性疾病（肝硬化、肾功能衰竭等）。（7）精索静脉曲张。（8）医源性损伤（输精管结扎术后，其他引起睾丸血供损伤或生殖管道梗阻的外科手术等）。（9）特发性。三、经典分型无精子症病因复杂，对于诊断分型世界各地区尚未统一。经典分型主要是根据解剖结构分型： 1. 睾丸前性无精子症主要为各种原因造成的促性腺激素低下所致的无精子症。如GnRH缺乏或释放障碍致垂体分泌释放LH和FSH低下；先天性低促性腺激素型性腺功能低下或Kallmann’s综合症；垂体病变（垂体功能不全、高泌乳素血症等）导致垂体前叶分泌FSH、LH障碍等。其他外源性或内源性激素异常如雌激素、糖皮质激素过多，可导致曲细精管和管周的不可逆性硬化，造成继发性睾丸功能衰竭致使精子发生减弱、成熟障碍，甚至无法产生精子。 2. 睾丸性无精子症主要为基因异常和生精功能障碍两类。基因异常主要为染色体核型异常、Y染色体微缺失等。生精功能障碍包括先天性和获得性因素。 3. 睾丸后性无精子症主要为生殖道梗阻，包括输精管道发育不全、感染或医源性损伤所致附睾输精管梗阻、射精管口梗阻及特发性附睾管梗阻。尤其需注意的是某些肿瘤可压迫或侵犯输精管或和射精管引起阻塞，而精道造影术也有可能诱发或加重输精管道阻塞。四、精确诊断分型结合我国国情，从无精子症的精确诊断与治疗选择角度，将无精子症分为以下三类： 1. 梗阻性无精子症（OA）临床表现为睾丸有正常生精功能，由于双侧输精管道梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。睾丸体积和血清FSH水平基本正常。生殖系统超声检查可发现梗阻征象。根据超声检查得出的梗阻部位可细分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管口梗阻或精道远端功能性梗阻。如根据治疗选择可进一步精确分为有手术再通指征的OA和无手术再通指征的OA两类（如CBAVD等）。重点要明确梗阻部位、程度、范围、梗阻时间及梗阻原因等，从而选择合适的治疗方式。对于CBAVD患者，大部分研究认为患者生精功能属正常，但也有一些研究认为CBAVD患者生精功能较一般OA患者减退。 2. 非梗阻性无精子症（NOA）排除了上述梗阻因素的一类睾丸生精功能障碍性疾病，包括各种下丘脑垂体疾病所致的生精功能改变，以及不同病因所致的原发性生精功能衰竭，分型为NOA。临床诊断时生殖系统超声检查没有发现明显梗阻征象，患者睾丸体积往往较小（＜10ml），血清FSH水平根据不同情况可表现为减低、正常或升高（可高于正常上限2倍以上）。这类患者的睾丸不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液中无法找到精子。通常由先天或后天因素导致，常见的先天因素包括Klinefelter’s综合症、HH征、隐睾症、Y染色体微缺失（包括AZFa、AZFb、AZFa+AZFb 或AZFa+AZFb+AZFc微缺失，部分AZFc微缺失患者能够在精液中或睾丸中发现精子则不属于此类）等，46, XX男性综合症由于缺失了整条Y染色体也列入此类。而后天因素则主要是环境污染、长期接触有毒物质（如铅、苯等）、高温以及放射性，青春期腮腺炎导致睾丸炎，以及长期服用棉籽油导致的生精细胞受损等。 3. 混合型无精子症（Combined azoospermia）部分存在梗阻因素的无精子症患者可能同时合并生精功能障碍。对于一侧或两侧睾丸体积较小、质地软，血清FSH水平升高及存在其他生精功能障碍表现，同时又存在梗阻性因素的患者，无法根据一般检测区分OA或是NOA。这部分患者可能同时存在睾丸生精功能障碍以及部分输精管道梗阻，分型为混合型无精子症。有时单侧输精管道梗阻的患者可表现为无精子症是由于输精管道未梗阻侧的睾丸生精功能障碍所致。

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