蛛网膜下腔出血

4. MRA 可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤。

5. 脑血管造影是诊断脑动脉瘤的金标准，有助于明确蛛网膜下腔出血的病因，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉，必要时行脊髓动脉造影。

6. 腰椎穿刺适用于 CT 阴性、临床表现典型、预计颅压不太高者可谨慎腰穿，可见均匀的淡血性脑脊液。

7. TCD 为便捷、无创的检查方法，可检测 ICA 近段、MCA、ACA、VA 和 BA 的血流速度；一般而言，血流速度高于 120cm/s 为中度血管痉挛，高于 200cm/s 为严重血管痉挛。

    脑脊液可以检查的非常多，首先可以检测脑脊液压力，脑脊液压力对于头痛、发热、呕吐的患者具有比较大的参考价值。其次可以直观观察脑脊液的颜色，正常脑脊液无色透明，如果脑脊液呈淡黄色需要高度注意有无细菌感染，脑脊液红色需要注意是否存在出血可能。脑脊液放置一段时间后出现分成层现象，需要注意结核性脑膜炎。还可以通过检验了解脑脊液里的白细胞、红细胞数量，葡萄糖、氯化钠含量，蛋白含量等，以及酶学测定，免疫学测定，还可以进行脑脊液培养、脑脊液涂片查找病原菌等。

脑脊液压力增高时可以给与甘露醇或者甘油果糖氯化钠注射液脱水降低颅内压力，当出现血性脑脊液考虑蛛网膜下腔出血时，建议患者卧床休息，使用尼莫地平片抗血管痉挛。脑脊液提示颅内感染患者需抗感染，脑脊液细胞蛋白分离诊断吉兰-巴雷综合征或者中枢神经系统脱髓鞘疾病患者需使用免疫球蛋白或者激素冲击治疗，也可以给予血浆置换。

饮食上需注意保证充足的热能，补充蛋白质如鱼类、肉类、蛋类及豆类食物，增加高纤维素高维生素食物如绿色蔬菜、芹菜、卷心菜、莴笋等。避免食用生冷、辛辣、刺激性食物。

血性脑脊液最常见的原因是脑出血、蛛网膜下腔出血。需要与穿刺损伤性出血进行鉴别，损伤性出血多是由穿刺不顺利、穿刺过程中导致局部血管破裂所致，出血量较多脑脊液会有自凝的现象，随着脑脊液流出颜色会逐渐变淡，需要考虑损伤性出血。腰穿过程顺利没有明显损伤要留取三管脑脊液做试验，三管脑脊液颜色没有变浅现象，考虑脑出血或蛛网膜下腔出血所致，如果脑脊液前后三管颜色逐渐变淡，可能是穿刺损伤出血。

出现血性脑脊液如果考虑脑出血或蛛网膜下腔出血需要立即行头颅 CT 检查，头颅 CT 证实脑出血或蛛网膜下腔出血需立即卧床休息，禁止患者下床活动。保持生命体征平稳，降低颅内压，可以使用脱水剂如甘露醇、呋塞米、甘油果糖氯化钠治疗，也可酌情使用白蛋白。积极控制血压，避免血压过高加重出血。蛛网膜下腔出血，还需要预防脑血管痉挛，可以口服尼莫地平治疗，蛛网膜下腔出血还可以采取放脑脊液疗法，每次释放脑脊液 10 到 20 毫升，每周两次，可以减少脑血管痉挛，缓解头痛，但需要注意警惕脑疝和颅内感染和再出血的危险。

外伤性蛛网膜下腔出血急性期患者应该绝对卧床 4 到 6 周，过度活动可能会增加出血量。同时需要密切监测患者生命体征，使用止血药、止痛药、保持大便通畅。如果患者有头痛、呕吐剧烈的症状，考虑颅内压升高，需要进行脱水降低颅内压治疗，或者可给予激素减轻脑水肿。还可以给予腰穿脑脊液置换术治疗。如果条件允许，应尽早进行脑血管造影，以确定病因并及早治疗，还需要预防患者癫痫发作。

常用止血药物有 6-氨基己酸，通过抑制纤溶系统而起作用，可减少创伤性蛛网膜下腔出血，用药过程中要注意有血栓形成风险，有血栓性血管疾病病史者禁用，肾功能不全者慎用。患者颅内压增高时可使用甘露醇或者地塞米松进行脱水治疗，用药过程中需要监测肾功能和血糖值。创伤性蛛网膜下腔出血可刺激脑膜引起剧烈疼痛，可给予曲马多止痛缓解症状，必要时使用地西泮镇静治疗。

蛛网膜下腔出血大概程度不等，多少不一，都会引起脑血管痉挛，出血越严重，痉挛发生的概率越高，血管痉挛的程度越严重。

主要的表现是在病人原有头痛的基础上头痛加重，甚至会出现意识状况的改变，或者是本身有意识状况改变，会变得意识障碍加深，浅昏迷变成深昏迷。更恶劣的突然出现的癫痫，突然出现的脑疝，病人瞳孔突然散大。

当然这种血管痉挛要明确诊断，可能需要通过全脑血管造影，就是通俗说的 DSA 或者经颅多普勒，目前没有特别好的办法去治疗脑血管痉挛。

脑血管痉挛在蛛网膜下腔出血时最常见。蛛网膜下腔出血在出血恢复过程中，往往出现脑血管痉挛，加重临床症状，更严重者可能死亡。

主要是由于从血管里流出来的血液，对血管刺激。还有炎症，像结核、细菌也会刺激血管。当然还有机械性刺激，比如在做 DSA 插管的过程中，可能出现脑血管痉挛，这就是脑血管痉挛的病因，可能还有其它病因，但比较少见。

此外，颅脑损伤、手术创伤也可导致脑血管痉挛。还有高血压，血压过高可引起高血压脑病，高血压也是脑血管痉挛的危险因素。

原发性蛛网膜下腔出血的病因包括以下三类：

第一，颅内动脉瘤是最常见的病因，其中囊性动脉瘤占绝大多数，还可见高血压动脉粥样硬化所致的梭形动脉瘤，夹层动脉瘤以及感染所致的真菌性动脉瘤等。

第二，血管畸形，占蛛网膜下腔出血的 10%，其中动静脉畸形占血管畸形的 80%。多见于青少年能，90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉的分布区。

第三，其他如烟雾病，颅内肿瘤，垂体卒中，血液系统疾病，颅内静脉血栓和抗凝治疗并发症等。此外，约 10%的患者病因未明。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的典型表现是突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为一生中最严重的头痛，头痛不能缓解或者进行性加重，多半一过性意识障碍和恶心呕吐，约 1/3 的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病前数日或者数周出现轻微头痛的表现，这是小量前期出血或者动脉瘤受牵拉所致。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的头痛可持续数日不变，两周后逐渐减轻，如头痛再一次加重，常提示动脉瘤再次出血。动静脉畸形畸形破裂所致蛛网膜下腔出血，头痛常不严重，局部头痛常可提示破裂动脉瘤的位置。

    原发性蛛网膜下腔出血的发病机制主要有以下三类：

第一、动脉瘤：囊性动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关，尸检发现大约 80%的患者为 Willis 环动脉壁弹力层以及中膜发育异常或受损，随着年龄的增长，由于动脉壁粥样硬化，高血压和血流涡流冲击等因素影响动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出形成囊性动脉瘤，体积从 2 毫米到 3 厘米不等，平均 7.5 毫米，炎症动脉瘤是由动脉炎或者颅内炎症引起的血管壁病变。

第二、脑动静脉畸形：是发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱处属于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂。

第三、其他：如肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，最终导致破裂出血。