非小细胞肺癌

近年来，中老年人群的肺癌发病率呈现快速上升趋势，据统计，每年新增病例约50万。由于老年患者的生理、心理和代谢变化，以及部分患者和家属对肺癌的认识不足，导致老年患者接受积极治疗的难度增加，治疗效果也因此受到影响。

然而，专家指出，尽管老年人体质相对较差，但这并不意味着只能采取消极治疗。个体化治疗措施可以帮助中老年肺癌患者获得更好的疗效。随着基因学和蛋白组学的发展，特别是小分子络氨酸激酶抑制剂的出现，分子靶向治疗已经成为可能，EGFR基因突变在TKI疗效预测中起到了关键作用，开启了个体化治疗的大门。

肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中80%--85％为非小细胞肺癌。65岁以上的肺癌病人占非小细胞肺癌患者的50%，约30％的非小细胞肺癌和25%的小细胞肺癌患者在70岁以上。由于老年肺癌患者通常伴有各种慢性病，心脏、肺、肾脏、肝脏、骨髓等功能较差，因此在治疗方法选择及疗效上与年轻患者存在一定的差异。单纯的外科手术治疗已无法进一步提高生存率，应推广以外科为主的综合治疗模式，特别是老年肺癌的治疗应强调个体化治疗的重要性。

对于早期非小细胞肺癌的老年患者，手术仍然是最好的治疗方法。对于没有扩散转移又不能接受手术的患者，应考虑进行根治性放疗；局部晚期的老年患者应尽量接受正确的化疗或放疗。对于晚期非小细胞肺癌的老年患者，治疗原则是在保证生存质量的基础上进行综合性的个性化治疗。可以考虑接受单药化疗、非铂联合化疗、含铂联合化疗、以及靶向治疗。新一代止吐剂的广泛应用使得老年肺癌患者的化疗不再是令人望而却步的治疗；而是明显提高生活质量、延长生存期的治疗方案。

最后，专家强调，肺癌的治疗必须根据患者实际情况、肿瘤分期、病理分型等来进行。尤其需要注意的是，在局部晚期非小细胞肺癌的治疗上，对有潜在治愈可能的患者采用完全不能治愈的姑息化疗进行治疗是不正确的；另外，过度治疗，尤其是过度化疗严重影响肺癌患者的生存期，甚至危及生命，造成人财两空的不当治疗也应该避免。

在非小细胞肺癌手术后的治疗中，放疗是一个重要的选择。然而，并非所有患者都适合接受放疗。根据美国的研究数据，NO组和N1组的患者如果进行术后放疗，可能会导致生存率下降。相反，N2组的患者可以从术后放疗中获益，提高生存率。国内的研究也支持了这一结论，显示N2患者术后放疗可以显著提高生存率。

此外，辅助化疗后，ⅢA-N2阶段的患者接受胸部放疗也可以显著提高生存率。因此，在选择放疗作为非小细胞肺癌手术后的治疗方法时，需要根据患者的具体情况和病理分期来决定是否进行放疗，以最大限度地提高治疗效果和生存率。

STK11/LKB1和KEAP1是非小细胞肺癌（NSCLC）中常见的突变抑癌基因。研究表明，这两种基因的突变可能通过多种机制引起CD8+ T细胞密度下降或功能异常，从而影响肿瘤相关免疫应答。然而，关于STK11和KEAP1突变是否会阻止患者接受免疫治疗，目前仍存在争议。

2020年AACR会议上公布了一项探索性分析，旨在评估STK11和KEAP1突变发生率与疗效的相关性。结果显示，STK11和KEAP1突变患者的PD-L1表达水平更低，TMB水平更高。虽然STK11突变的患者在接受化疗时疗效更低，但无论STK11或KEAP1突变状态如何，帕博利珠单抗对比化疗都有更好的预后。

一项真实世界的研究也支持了这一结论。该研究回顾性分析了来自美国Flatiron Health数据库的2276例非鳞非小细胞肺癌患者，结果表明STK11-KEAP1突变是抗PD-1/PD-L1治疗的预后指标，而非疗效预测指标。因此，不应该将STK11-KEAP1突变作为患者选择PD-1/PD-L1治疗的禁忌症。

总之，尽管STK11和KEAP1基因突变可能影响肿瘤免疫环境，但它们不应该被视为免疫治疗的绝对禁忌症。对于携带这些突变的患者，仍然可以考虑免疫治疗作为治疗选项之一。

肺癌一直是医疗界的研究热点，虽然在治疗方法上有了很大进展，但总体效果仍有待提高。个体化治疗在肺癌治疗中扮演着至关重要的角色，不能简单地照搬指南。对于非小细胞肺癌（NSCLC），CSCO发布了2020年的指南，旨在提供更精准的治疗方案。

在NSCLC的诊断中，标志物鉴别起着关键作用。小细胞癌的标志物包括CD56、Syno、CgA、TTF-1、CK和Ki-67。对于腺癌和鳞癌的鉴别，可以使用TTF-1、NapsinA、P40和CK5/6(p63)等标志物。特别是在晚期活检病例中，TTF-1和P40两个免疫组化指标的使用尤为重要，可以帮助鉴别腺癌或鳞癌。

此外，外周血游离/肿瘤DNA（cf/ctDNA）也被广泛应用于肺癌的诊断和治疗。通过分析这些DNA，可以更好地了解肿瘤的基因变异情况，进而制定个体化的治疗方案。

针对非小细胞肺癌小分子靶向药物耐药问题，中国肺癌专家们达成以下共识和处理建议：

共识一： 对于EGFR突变型肺癌患者，推荐检测BIM，以便及早发现原发性耐药情况。

共识二： 当EGFR TKI治疗出现耐药现象时，建议进行重新活检以明确耐药的分子机制，并鼓励患者参与相关的临床试验。

共识三： 对于EGFR TKI继发耐药但无症状缓慢进展的突变型肺癌患者，建议继续使用EGFR TKI。

共识四： 如果EGFR TKI继发耐药表现为孤立进展，建议在继续使用EGFR TKI的同时，联合应用局部治疗手段，选择最小创伤的治疗方式。

共识五： 对于EGFR TKI获益后继发耐药并接受细胞毒药物治疗再次耐药的EGFR突变型肺癌患者，可以考虑再次使用EGFR TKI，但不建议立即转换为第二种EGFR TKI。

肿瘤是常见的基因疾病，所有肿瘤的发生都源自DNA序列的异常。自2005年第一台高通量测序仪诞生以来，基因检测技术得到了快速发展。2015年，美国总统奥巴马提出了“精准医疗”的概念，引起了公众对基因检测的广泛关注。2017年，FDA批准了首个NGS大Panel肿瘤检测平台，标志着大Panel肿瘤检测开始受到国内市场的广泛关注。

在最近的一次大会上，专家们再次强调了基因检测的重要性：1）所有肿瘤患者都应进行基因检测；2）基因检测可以指导靶向治疗和免疫治疗；3）基因检测对化疗也有一定的指导作用；4）基因检测可以筛查家族遗传疾病。

针对不同的肿瘤类型和基因突变，靶向治疗药物也在不断更新和完善。例如，对于EGFR突变阳性的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，三代靶向药奥希替尼（泰瑞沙）已被批准用于一线治疗，并显示出明显的生存期延长和副作用减少的优势。对于ALK抑制剂，国产新药贝美纳（恩沙替尼）在一线治疗ALK突变的NSCLC患者中显示出优于已上市的一代克唑替尼、二代的色瑞替尼的疗效。

此外，RC48-ADC治疗HER2阳性晚期乳腺癌和晚期尿路上皮癌也取得了显著的成果。对于RET融合阳性NSCLC和KRAS基因突变的NSCLC，BLU-667和AMG510等靶向药物正在进行临床研究，并显示出非常好的疗效。神经内分泌瘤的治疗也在不断探索中，索凡替尼等新型小分子酪氨酸激酶抑制剂正在被研究和开发。

总的来说，基因检测和靶向治疗的结合为肿瘤患者带来了更多的治疗选择和希望。随着科学技术的不断进步，我们可以期待更多的突破和进展。

Ⅰ期非小细胞肺癌是指肿瘤没有扩散到淋巴结或其他身体部位的早期肺癌。这个阶段的肺癌包括IA期（T1a、b，N0，M0）和IB期（T2a，N0，M0）。IA期的肿瘤直径小于或等于3cm，周围被肺或脏层胸膜包围，且没有侵犯主支气管、区域淋巴结或远处转移。IB期的肿瘤直径大于3cm但小于或等于5cm，或者满足以下任一条件：侵犯主支气管但距离隆突至少2cm、侵犯脏层胸膜、伴随肺不张或阻塞性肺炎但未扩散到整个肺，也没有区域淋巴结或远处转移。

对于Ⅰ期非小细胞肺癌，首选治疗方法是手术切除。手术方式可以是传统手术或电视辅助下胸腔镜切除术。对于不能手术或拒绝手术的患者，如果没有放疗禁忌症，可以选择放疗。新技术如三维适形、立体定向和加速超分割放疗在肺癌治疗中显示出更好的效果。

在手术后，IA期患者不需要化疗，只需定期复查。IB期患者是否需要化疗存在争议。研究表明，紫杉醇联合卡铂对IB期术后辅助化疗的远期效果有限。目前，IA期和IB期非小细胞肺癌患者不推荐常规放化疗或靶向药物治疗，但具有高危因素的患者可以考虑选择性辅助化疗。中药在肺癌术后康复治疗中也显示出一定的益处，可以减少复发率。

克唑替尼（Xalkori，Crizotinib）是一种ATP竞争性的多靶点蛋白激酶抑制剂，主要用于治疗ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）。自2011年上市以来，它在临床上取得了显著的疗效，但耐药性问题仍然存在。克唑替尼耐药的主要原因包括ALK激酶区突变、旁路途径的激活以及ALK融合基因的缺失。针对这些问题，目前的治疗策略包括继续使用克唑替尼、换用第2代ALK抑制药、使用热休克蛋白90（HSP90）抑制药或联合其他TKI或化疗。

对于缓慢进展的患者，继续使用克唑替尼可能是一个有效的选择。然而，对于快速进展的患者，需要及时停药并转向化疗。第2代ALK抑制药如Ceritinib、Alectinib和AP26113已经显示出良好的疗效，并且可以克服克唑替尼耐药性。HSP90抑制药Ganetespib和AUY922也在临床研究中显示出潜力。联合治疗策略，例如克唑替尼联合Ganetespib或Ceritinib联合AUY922，正在被研究中。

总之，克唑替尼耐药性是ALK阳性NSCLC治疗中的一个重要问题。通过深入理解耐药机制和探索新的治疗策略，我们可以更好地管理和治疗这种疾病。

在IB期非小细胞肺癌患者中，完整切除切缘阴性的情况下，通常建议进行定期复查。然而，对于存在高危因素的患者，如低分化肿瘤、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯或肺泡间转移等，术后辅助化疗是被推荐的治疗方式。特别是对于以实体型或微乳头为主的IB期肺腺癌患者，辅助化疗也值得考虑。

ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗一直是肿瘤学界的研究热点。第一代ALK抑制剂克唑替尼在一线治疗中取得了显著的疗效，但其对脑转移的控制和预防不足，且易产生耐药突变。阿来替尼作为第二代ALK抑制剂，专为ALK通路设计，具有更强的抑瘤能力和更高的选择性。与克唑替尼相比，阿来替尼的中位无进展生存（PFS）显著延长，客观缓解率也更高，并且能有效入脑，降低脑转移发生和进展风险。基于ALEX研究结果，阿来替尼已经被各大权威指南推荐为晚期ALK阳性NSCLC一线治疗的优选药物。