肾病

肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性肾病综合征３种类型。

临床上≥８５％ PNS 患儿的肾脏病理改变为微小病变，对 GC 治疗敏感。我国儿童 PNS 的调查数据显示：７７．６％～９１．０％的患儿初始激素治疗敏感，但有８０％～９０％的患儿复发，其中２５％～４３％为频复发或激素依赖。

由于长期或反复使用激素，会导致机体出现肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等不良反应，对这些频复发或激素依赖的患儿常需加用或改用免疫抑制剂，然而免疫抑制剂也可引起严重的不良反应。

激素治疗注意事项：（１）初发 NS 的激素治 疗须足量和足够疗程，可降低 １ ～２ 年复发率。 （２） 目前国外随机对照临床试验研究 建议激素用 短疗程法，但实际应用后复发率较高，重复应用激素 的累积剂量也较大。 因此，基于我国临床应用实际 情况及专家共识，仍建议采用中长程激素疗法。

什么是 IgA 肾病呢？IgA 又是什么呢？

首先要了解 IgA 就是人们俗称的“抗体”中的一种类型，IgA 肾病就是指肾小球系膜区以 IgA 或 IgA 沉积为主的一类肾小球疾病。那么为什么人体会产生这种“抗体”呢？是因为这种抗体才导致疾病的发生吗？到目前为止，IgA 肾病的发病机制还没完全研究清楚，考虑可能是因为“感染”及其他的一些原因导致人们自身产生了抗体并在肾小球沉积，对肾小球造成损伤，因此才有了 IgA 肾病的发生。

IgA 肾病常见吗？又是哪些人容易得呢？

IgA 肾病在欧洲和亚洲占原发性肾小球疾病的 15%~40%，是我国最常见的肾小球疾病。在我国则是青少年男性易得。有些人发病前几天可能会出现“感冒”或者其他部位的感染等症状，随后出现肉眼可见的尿液变红，这可持续几小时或者几天。有些人会表现为全身不适、乏力和肌肉疼痛；而有些病人会有高血压，水肿，蛋白尿或其他不同程度的肾功能损害。

得了 IgA 肾病该怎么办呢？对之后的生活有没有影响呢？

若是发现“感冒”后出现肉眼血尿，则要尽快到医院相关科室就诊，若医生根据尿常规、肾活检或其他检查结果确诊得了 IgA 肾病也不要慌张，这种肾病并非无药可治。首先要做到的就是心态放松，全面配合医师的治疗方案，不能随意加减或停药。对于一些只是单纯有肉眼血尿的病人来说，最重要是避免劳累以及预防和控制感染，有些病人可以选择一些没有肾脏损害的抗生素使用，一般预后较好，但需要定期去医院复查尿常规和肾功能。对于一些有蛋白尿的患者来说，可以选择一些“普利”或“沙坦”类的药，尽量将尿蛋白控制在<0.5g/d，这样可以延缓肾功能进展。经过 3~6 个月治疗后，如果尿蛋白仍然控制不理想并且肾功能持续恶化的，可给予糖皮质激素治疗。这些病人预后较差，一般会进展到肾衰竭的地步。而有些被诊断为肾病综合征的病人，病情较轻的应用药物后可以有较好的疗效，预后也好；病情较重者一般疗效较差，预后也差。而那些表现为急性肾衰竭的病人，他们的肾功能急剧恶化，如果达到透析指征，要尽快给予透析治疗。

而那些患有高血压的病人，对他们而言控制血压可以保护肾功能，延缓慢性肾脏疾病的进展，且要严格遵医嘱用药。

总的来说，IgA 肾病 10 年肾脏存活率为 80%~85%，20 年约为 65%，个体差异很大，有些病人长期预后良好，有些病人快速进展至肾衰竭，需要医师根据患者情况综合制定合理的治疗方案。而最重要的一步则是及时就医，信赖医师并配合治疗，预防感染。

我们都知道，水肿是肾病患者的常见体征之一，特别是眼睑、双下肢水肿，有时还会出现肾积水等严重现象。肾病患者的饮水在日常饮食调护中很重要。饮水不当会加重病情，增加治疗的效果和难度，因此，如何做到科学正确的饮水是肾病患者最为关注的话题。 

有的肾病患者，每日尿量正常又没有明显水肿症状，担心喝水会出现水肿，盲目的限制饮水；反而有些水肿的肾病患者认为喝水可以帮助肾脏排出身体的毒素，拼命地喝水，导致全身浮肿，甚至出现心衰。科学提示：以上两种做法都是错误的。 

因为对于肾病患者能否多喝水的问题，不能简单地评定是多喝好还是少喝好，要根据身体“口渴”的信号来适当饮水。如果觉得口渴应快速补充水分，如果这时候长时间缺水对肾脏不好，如果不渴就不要喝水，这样不会对肾脏增加负担，如果不渴而强喝水，多余的水分需要肾脏功能排出去，对本身就虚弱的肾脏更加的增加了负担，同样对肾脏的恢复不利。所以肾病患者对于饮水问题不必过分在意，只要把握适度的原则就可以。 

在急性肾炎、肾病综合征、急性肾衰竭少尿或无尿期、慢性肾衰竭少尿未进入肾脏替代治疗伴有明显水肿时，应限制水的摄入；如无明显水肿时，则不必限制饮水；对于进行血液透析患者，尿量已明显少于正常人，应适当限制饮水量，以两次透析间期体重增加不超过标准体重的5%来控制饮水量。

饮水的最佳时间是：早晨起床后，上午10时左右，下午3时左右，就寝前。饭前饭后不宜饮水，饭前饮水要在进餐前15分钟，饭后饮水间隔时间要长些，食物越是不好消化时间越长，吃水果之后30分钟，吃肉之后3小时。

（附：喝水是生命体通过口腔摄入水分的方式，人体每天通过口腔摄入的液体大约有2升。水主要在小肠吸收，进入人体后，水分主要用于补充细胞内液和细胞外液，参与人体各种生理活动，因此，喝水是维持生命体新陈代谢的重要一环。

《中国居民膳食指南（2016）》中指出，成年人每天要喝1500毫升至1700毫升水，这里面既包括直接喝进去的水，也包括摄入食物中所含的水。一般情况下，建议每天喝1500毫升水，大约为大号陶瓷杯4杯水。 水是生命的开始即生命之本。）

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肾脏是我们身体泌尿系统的起始器官和重要器官，担负着过滤血液，排泄身体代谢废弃物的重要生理功能，很多朋友也都知道，如果肾脏功能出现衰竭，人的整体健康都会受到影响，有些肾病患者，发展到终末期，只能靠透析度日，因此，对于肾脏健康问题来说，早发现早干预，是避免发展为终末期肾病的重点之一。

1.  排尿量及排尿频率的变化，可能与肾脏健康有关。

2.  尿液颜色的变化，可能与肾脏健康有关。

除了排尿次数以及排尿量的变化以外，尿液的颜色也有可能会出现一些异常情况，这些情况，也可能与肾脏健康密切相关。

3.  尿液性状的变化，可能与肾脏健康有关

尿液通常一共呈透明状，但如果出现泡沫尿，尿液浑浊等问题时，也有可能是我们肾脏健康出现问题的表现。

一、藏精

《素问·上古天真论》云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾所藏的精气,是脏腑阴阳之本，它包括“先天之精”和“后天之精”。肾的精气有肾阴、肾阳之分。肾阴又称为真阴、元阴；肾阳又称真阳、元阳，亦称“命门之火”。两者相互为用，是维持脏腑功能活动的物质基础和动力。若肾的精气衰减，常表现为阴虚或阳虚之证。

二、主水

人体水液的代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关，但肾为水脏，主津液，是调节水液代谢的主要脏器，其调节功能赖肾阴肾阳的相互作用。如阴阳偏胜，关门不利，开合失常,则发生小便异常,尿少,水肿,或多尿,遗尿等症。
三、主骨,生髓、充脑
肾的精气充养骨骼，生髓，上通于脑，故称脑为髓海。肾的精气充盈,则骨骼轻劲有力，思维敏捷。若肾精不足，则骨髓空虚，在小儿则囟门迟闭，骨软行迟；在老人则骨质脆弱，易于骨折。
若髓海失养，可发生胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧等症状。
四、主纳气
《类证治裁·喘证)云:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气。”故呼吸虽然属肺所司,但肾有助肺纳气的功能,肺吸入的清气,必须下纳于肾,使呼吸均匀,以保证体内外清浊气体的正常交换。若肾的纳气功能减退,摄纳无权,即见动则气喘,呼多吸少。
五、开窍于耳
耳的听觉灵敏与否,与肾的精气盈亏密切相关。肾精充盈,髓海得养,听觉灵敏,故《灵枢·脉度)云:“肾气通于耳,肾和则耳能听五音矣。”反之,若肾的精气虚衰,髓海失养,则听力减退,或见耳鸣、耳聋。

辨证原则
肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,故肾病有虚证和本虚标实证之分。虚证辨证应辨别阴虚还是阳虚,阳虚包括肾气虚弱、肾阳不振、肾不纳气,阴虚为肾阴(精)亏虚。本虚标实证则有肾虚水泛、阴虚火旺等。

辨主症

1.辨腰膝酸痛

腰为肾之府,督脉循脊隶属于肾,故腰脊酸痛、腿膝酸软等症与肾有关。
若肾之精气虚弱，则腰痛绵绵,活动欠利,胫酸腿软,足跟疼痛,甚则骨痿足弱不能行走。寒湿侵肾,腰痛酸重。

2.辨耳鸣、耳聋、眩晕
肾开窍于耳,脑为髓之海。若肾精亏虚,不能上充于耳,则耳鸣耳聋,日益加重,头昏目眩。目眩

3.辨阳痿、遗精、月经失常
肾藏精,主生殖。若肾虚不能固藏精气,可见遗精,精少不育;女子则冲任不固,引起崩漏,或化源衰少,导致经少、延期、经闭、不孕。肾阳虚者,则有滑精或阳痿、早泄等证;肾阴虚者,则易导致梦遗。
4.辨淋浊、尿血
膏淋与尿浊,均为小便混浊如泔浆。但膏淋初发,多伴尿频急灼痛,属湿热下注,日久转虚,灼痛消失,症同尿浊。尿血为小便中混有血液,轻者如洗肉水,重者色股红夹血块，多因肾阴亏虚,虚火伤络,或阳气虚衰,不能摄血所致。
5.辨小便异常
肾司二便,尿量的多少以及排尿的畅通与否,均由肾的气化功能调节主持。肾阳主开,肾阴主合,阴阳开合协调,则排尿正常。如肾病,开合不利,可引起小便异常。阳虚阴盛，开少合多,不能化气行水,则尿少不畅,排出无力,甚至癃闭;若阳虚不能蒸水化气,肾气不能固摄,反为小便清长量多,尿意不尽或遗尿。
6.辨水肿
水液潴留,泛溢肌肤,引起头面全身浮肿者,称为水肿。如肾阳虚,导致水液内停,形成水肿者,属阴水,症见水肿迁延,日久不退,腰以下为甚,按之凹陷难起。
三、治疗原则
一般来说,肾病以虚证为多,按照“虚者补之”的原则,当以补肾为主。但需辨别肾阳虚和肾阴虚,分别采用温补肾阳或滋养肾阴的方法,并掌握阴阳互根这一规律,予以兼顾。本虚标实者,宜补泻兼施。必要时可以泻实为主。

四、如何辨别肾阴虚还是肾阳虚

肾阴虚主要表现为五心烦热、潮热、盗汗、腰膝酸软、眩晕耳鸣、失眠多梦、舌红少苔，脉细数。

肾阴虚一般治疗滋阴补肾，培其不足，不可伐其有余，壮水之主，以制阳光。代表方六味地黄丸，左归丸，大补阴丸。常用药天冬，麦冬，女贞子，，生地，元参，龟板，何首乌，枸杞子，桑椹等。

肾阳虚主要表现腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿清长，性功能下降，阳痿，早泄，易患前列腺炎。舌淡苔白，脉沉细迟无力

肾阳虚治疗一般温补肾阳。用金匮肾气丸。肾虚水泛治则：温肾利水，真武汤。肾虚泄泻治则：温肾止泻，四神丸。常用药：鹿茸，海马，桂枝，蛤蚧，淫羊藿，巴戟天，肉苁蓉，阳起石，锁阳，韭菜子，杜仲，骨碎补，狗脊，仙茅等。

普利类（ACEI）和沙坦类（ARB）是慢性肾病治疗不可获取的两类药物，作用广泛。基础作用是治疗高血压，降低血压水平，坚持长期服用在改善肾小球纤维化、降低尿蛋白、延缓肾功能各方面都有积极作用。

这俩“兄弟”由于作用机制基本相同，所以可以互为替代性药物。目前已经在慢性肾病治疗中小有成就，也有了比较成熟的用药方案。

那这两类药有不同的地方吗？可以任意替换吗？具体来看看有哪些不同？

一、属性不同

普利类降血压药一般是变换酶受体拮抗剂，主要起到阻断血管紧张素的作用；沙坦类的降血压药是归属于变换酶蛋白激酶二抗剂，起到抑制作用。属性不同，但作用机制相同，殊途同归。

二、副作用有差异

普利类药物在抑制血管紧张素的同时，也会抑制缓激肽分解，如果血液中太多缓激肽蓄积，则会造成干咳的情况，沙坦类药物基本上不会出现这种情况。此外，引起血管神经性水肿的风险较高，沙坦类药风险较低。

三、优势作用

普利类药物与沙坦类药物相比，除了降压、尿蛋白、护肾相同的作用之外，预防心衰的作用更优。通过收缩血管，可以改善外周心脏血管及冠状血管的阻力，增加血液流通，阻止心肌纤维化的发展。

普利类和沙坦类药可以随意互换吗？

最近一段时间气温骤降，导致部分肾友的血压开始出现波动，有一位之前就诊过的慢性肾炎患者私下留言说：我一直服用卡托普利的药物，最近血压有点不稳定，而且还总是咳嗽，能不能换成氯沙坦钾之类的药物？

如果出现明显普利类药物不耐受的情况，可以考虑替换为沙坦类药物，但还要多加注意这些事项。

1、剂量问题

沙坦和普利类药物包括多种药物。沙坦比如替米沙坦、缬沙坦、氯沙坦等等，普利类包括依那普利、卡托普利、贝那普利等等。

不同类型的这些药，规则剂量也会有所差异。比如我们常用的缬沙坦就有 40mg 和 80mg 的两种。而转换药物时，一定要注意摄入量，以保证血压不出现大幅度波动，稳定住肾功能。举个简单例子：

如果你现在正服用 10mg 剂量的贝那普利，可以替换成同等规格的福辛普利，但如果换成氯沙坦需要服用 50mg 剂量，缬沙坦则诶 80mg 剂量。

如果盲目换药，却没有搞清楚剂量问题，必然会影响到最终的降压效果。而且对肾功能及防治心血管并发症都不利。

2、预后问题

肾病患者服用降压药，不仅是为了控制血压稳定，还有一方面是降低心血管疾病并发症的风险。

早前有研究表明，ACEI 可使心肌梗死及心血管死亡风险降低 9%，而 ARB 类药物却没有相同作用，反而会使心肌梗死发生率上升 。单从这一点来看，换药时还要肾友们一点要考虑到自身基础病，及药物副作用的问题。

从预后角度来看，本身存在高血压、高血脂，还有心血管病相关疾病的肾病患者，应该优先选择 ACEI 也就是普利类药物，只要咳嗽等情况不严重，不建议盲目换成沙坦类药物。

糖尿病是一种慢性病，并发症居多，为此临床调理和治疗以控制病情和减少并发症为主。

糖尿病的并发症都有哪些？

糖尿病在中医古籍中叫消渴。是一种严重危害人类健康的慢性病，其本身并不可怕，真正致命的杀手是糖尿病并发症，它严重影响着患者的日常工作和生活。

• 浮肿：糖尿病患者常出现的眼皮浮肿，双腿双足浮肿，这是由于血糖速度降低，造成的细胞水肿。
• 双足麻木：出现双脚麻木则提示糖尿病导致脚部末梢神经炎开始发作，双脚会出现刺痛、麻木感。
• 皮肤异常：糖尿病的人往往会合并植物神经絮乱，导致体内缺水，身体缺水皮肤就会出现干燥，脱皮，瘙痒。
• 视力模糊：视力模糊多见于糖尿病白内障，也就是说，出现白内障使糖尿病的并发症。
• 发热、咳嗽等：糖尿病患者出现发热、恶心呕吐、咳嗽，需及时检查血糖，这可能是急性并发症，例如低血糖症，乳酸性酸中毒、酮症酸中毒等引起的症状。
• 性功能障碍：糖尿病患者多数有低下，阳痿、早泄，干涩，月经絮乱等性功能障碍。
• 胃轻瘫：是指糖尿病患者在没有机械性梗阻的情况下出现胃延迟排空综合征，这种情况常伴有餐后饱腹、恶心呕吐、食欲下降等症状。

IgA 肾病是一种发病率较高的肾小球肾炎，约占原发性肾小球疾病的 20%-40%，任 何年龄均可发病，是一种慢性进展性疾病，约 15%～40%的 IgA 肾病成人患者在 10 年 后会进展成终末期肾病。

IgA 肾病是免疫反应性疾病，是以肾小球系膜区有 IgA 沉积为特征。本病诊断主要根 据有血尿或蛋白尿等肾炎表现，肾脏病理检查显示有 IgA 免疫复合物沉着。

血尿是 IgA 肾病的主要症状，往往在感冒感染后出现，血尿可见于感染的同时或 48-72 小时内出现， 血尿常在数天内好转，可完全消失或转为显微镜血尿，而在再感染时复发。

蛋白尿是 IgA 肾病的另一个临床常见症状，起病时患者可有轻度蛋白尿（＜1g/24h），但是以肾病综 合症为主要临床表现和出现晚期肾功能衰竭的患者，则会出现大量蛋白尿（＞3.5g/24h）， 持续性的大量蛋白尿是 IgA 肾病预后不良的一个因素。起病时即有高血压者不多见，往往在疾病恶化的过程中出现高血压，并且随着病情进展高血压的发生率也明显增高，高血压加速了患者肾功能衰竭的速度。

一、病因

病因不明，原发性 IgA 肾病，由肾脏本身疾病引起。继发性 IgA 肾病由肾脏以外的疾病引起，如紫癜性肾炎、HIV 感染、血清阴性脊柱关节炎、肿瘤、麻风病、肝脏疾病、 家族性 IgA 肾病等。

二、临床表现

反复发作的肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为镜下血尿，可伴有腹痛，腰痛，肌肉痛或低热，部分患者在体检时发现尿异常，为无症状性蛋白尿和（或）镜下血尿，少数患者有持续性肉眼血尿和不同程度蛋白尿，可伴有水肿和高血压。

三、检查

1.免疫学检查： 50%的病人血清 IgA 水平升高。37%～75%病人测到含有 IgA 的特异性 循环免疫复合物。

2.尿液检查：蛋白尿定量和分型对 IgA 肾病病情判断、估计预后很重要。蛋白尿<1g/24h 者常为轻微及病灶性系膜增生为主。中～重度蛋白尿多为弥漫性系膜增生，常伴新月体 及肾小球硬化。血尿：尿 RBC 形态呈多形性，提示血尿来源是肾小球源性。

3.肾功能检查：血肌酐上升到 1.5mg/dl（132.6umol/L）多为病情进展。GFR<20ml/min 时，病理改变属Ⅲ级以上。

四、诊断

IgA 肾病的诊断必须要有肾活检病理，必须要有免疫荧光或免疫组化的结果支持。

其诊断特点是：光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎；免疫荧光可见系 膜区 IgA 或以 IgA 为主的免疫复合物沉积，这是 IgA 肾病的诊断标志。

五、治疗

临床根据病人不同表现及病程，采用不同措施，目的是保护肾功能，减慢病情进展。糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。合并高血压时选择使用 ACEI/ARB 种类的降压药。

六、预后

老年患者、起病年龄较大者、持续性镜下血尿伴有蛋白尿、有肾功能不全、IgA 肾病患者有高血压，特别是难于控制的严重高血压、肾病分期三期以上预后较差。

七、预防

1.适当休息，适当的锻炼是必要的。

2.增加抗病能力，避免受凉，减少感染的机会，一旦出现各种感染，应及时控制感染。

3.IgA 肾病防治的饮食：饮食以清淡为主，宜多吃水果、蔬菜及优质高蛋白食物。

在临床上，糖尿病肾病是糖尿病患者的慢性并发症之一，由于肾功能受损，很多用药受到限制，对于糖尿病肾病的患者如何合理降糖？是我们今天主要学习的内容，大致有以下几个方面。

第一，关于口服药的选择

• 在临床上糖尿病肾病的患者在选择口服药方面需要慎重考虑，选择对肾脏影响的口服药进行治疗
• 比如格列喹酮、瑞格列奈等不影响肾脏代谢的药物
• 目前国际上最新的研究发现，钠—葡萄糖协调转运蛋白 2 抑制剂，也就是我们所说的 SGLT-2 抑制剂，可以有效的帮助糖尿病肾病的患者控制血糖、保护肾脏以及保护心血管，这在治疗糖尿病肾病方面是有非常好前景的一个药物，代表药物包括：卡格列净、达格列净、恩格列净等

第二，积极的控制血糖和血压

• 糖尿病肾病的患者血糖控制应该以个体化原则为主
• 建议患者空腹血糖控制在 7.0 毫摩尔每升以下，餐后血糖控制在 10.0 毫摩尔每升以下，若无低血糖发生可要求的更严格一些，比如空腹血糖控制在 6.0 毫摩尔每升以下，餐后血糖控制在 8.0 毫摩尔每升以下
• 糖化血红蛋白的要求控制在 6.5%以下，同时需要控制血压，可以选择一些对肾脏影响小的降压药物，比如血管紧张素转化酶抑制剂或者是受体的拮抗剂

第三，控制蛋白质的摄入

• 目的是为了避免加重肾脏的负担，需要摄入的蛋白以优质蛋白为主
• 同时在日常生活中，避免应用加重肾功能不全的药物，降糖的同时应用一些保肾的中药，比如临床上比较常用的百令胶囊、金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊等等