急性冠脉综合征相关科普内容
文章 致命性心源性疼痛
01 急性冠脉综合征 急性心肌梗死的胸痛强度轻重不一，从无症状或轻微症状到心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现 原有心绞痛患者疼痛部位和性质类似心绞痛，但多无明显诱因，程度较重且持续时间长，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 部分患者疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等消化系统急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部被误认为骨关节痛。NSTE-ACS 的心电图表现为至少 2 个相邻导联 ST 段压低>0.1mV 或者 T 波改变，并呈动态变化。 STEMI 典型心电图表现为相关导联 ST 段弓背向上抬高，新发的左束支传导阻滞也提示 STEMI；cTnI 或 cTnT 峰值超过正常对照值的 99 百分位可考虑心梗诊断。 肌酸激酶同工酶(CK-MB )对判断心肌坏死也有较好的特异性，可用于判断再发心肌梗死。 具备临床症状（持续性胸痛大于 30 分钟）、心电图（有 ST-T 的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3 个特征中的 2 个即可诊断急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善预后的关键措施。 02 主动脉夹层 临床表现为 突发心前区、背部或腰部剧烈撕刀割样、裂样疼痛是最常见且特征性的症状，性质剧烈难以忍受，可伴烦躁大汗恶心呕吐及濒死感。疼痛部位多位于胸骨区，可向肩胛区及后背扩展。疼痛持续时间长，阿片类药物效果不佳。可伴有分支动脉急性闭塞表现，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及。超声心动图可发现主动脉根部扩张夹层处主动脉壁假腔形成，是否合并主动脉瓣关闭不全和心脏压塞。 主动脉 CTA 可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，明确急性主动脉夹层的分型及受累范围。
许智华
副主任医师
国药同煤总医院
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文章 15. 东亚悖论下的ACS患者中的P2Y12受体抑制剂选择
东亚悖论下的ACS患者中的P2Y12受体抑制剂选择 “东亚悖论”这一概念是韩国国立庆尚昌原大学医院教授Young-Hoon Jeong在2012年首次提出。即在急性冠脉综合征(ACS)患者的治疗中，欧美人群和东亚人群的治疗结果存在差异。在血小板反应水平相同时，东亚人群相较欧美人群出血风险更高，血栓风险较低。 应该通过优化双联抗血小板治疗(DAPT)来适应不同种族人群的抗血小板治疗需求，从而最佳平衡出血和缺血风险。2014年，世界心脏联盟(WHF)与东亚心脏专家联合发表了《东亚ACS或PCI患者抗血小板治疗共识》1, 更新版共识也于2018年在Science Bulletin期刊正式发布2。 P2Y12抑制剂在东亚人群中的应用 ² 对东亚择期经皮冠脉介入治疗(PCI)或ACS(稳定期)患者，氯吡格雷联合阿司匹林是合理的DAPT选择 循证支持： 一项针对近期开始使用P2Y12抑制剂DAPT的成年东亚ACS患者观察性队列研究结果显示，与氯吡格雷(n=56,216)治疗相比，与替格瑞洛(n=11,402)和普拉格雷(n=3,097)有相似的主要CV事件风险(p=NS)，但出血风险显著增加(替格瑞洛vs.氯吡格雷，HR 1.23；95%CI，1.14-1.33； p＜0.001; 普拉格雷vs.氯吡格雷，HR 1.23；95%CI，1.06-1.43；p=0.01)3。 不同P2Y12抑制剂间的转换策略 ² 对东亚ACS患者，若对强效P2Y12抑制剂(替格瑞洛和普拉格雷)不耐受(出血或呼吸困难)而必须停药，可考虑转换为氯吡格雷(包括负荷剂量)治疗。 循证支持： 一项观察性研究中，中国成人患者行PCI植入药物洗脱支架(DES)术后接受替格瑞洛+阿司匹林DAPT，转换为氯吡格雷DAPT(n=44)较继续使用替格瑞洛DAPT，出血风险更低(29.5%vs.50.0%，P=0.02) 4。 胃肠道出血的预防 ² 具有胃肠道出血史或胃肠道出血风险增加的东亚患者接受DAPT治疗时应联用质子泵抑制剂(PPI) 东亚人群的DAPT时长 ² 建议东亚稳定冠状动脉疾病(CAD)患者置入药物洗脱支架(DES)后进行6个月的DAPT治疗。 ² 东亚ACS患者冠状动脉支架置入后进行12个月的DAPT治疗是合理的。对于高危患者(如：心肌梗死史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病、复杂干预或生物可吸收支架BVS置入)，延长DAPT至12个月以上可有效预防复发性缺血事件。 总结： 东亚悖论的提出从一定程度上改变了我国临床抗血小板治疗的运用。对于临床医生而言，不能盲目跟从国外指南的指导，必须准确、及时评估和调整ACS患者的抗血小板药物应用策略，从而使缺血-出血风险达到平衡，保障更多患者的生命健康。氯吡格雷与新型P2Y12受体抑制剂相似，出血风险更低，氯吡格雷是东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的合理首选。 参考文献： 1. Glenn N Levine, et al. Nat Rev Cardiol . 2014 Oct;11(10):597-606. 2. Yong Huo, et al. Sci Bull (Beijing) . 2019 Feb 15;64(3):166-179. 3. Ji Eun Yun , et al. J Am Heart Assoc . 2019;8(14):e012078. 4. Xuyun Wang , et al. Eur Heart J Suppl . 2016 ;18(Suppl F):F19-F26.
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文章 16. ACS合并糖尿病，如何选择抗血小板药物治疗？
ACS合并糖尿病，如何选择抗血小板药物治疗？ 急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS是世界范围内的主要死亡原因之一，其发病率在我国仍逐年增加。随着社会经济发展、人口增长及老龄化，ACS合并糖尿病患者也逐渐增多，最新国内研究显示， ACS患者中合并糖尿病的高达37.6%1。在ACS患者中，伴有糖尿病患者的院内全因死亡风险是不伴有糖尿病患者的2倍，院内主要不良心脑血管事件(MACCE)风险是不伴有糖尿病患者的1.5倍1，并且与单纯ACS患者相比，合并糖尿病的ACS患者长期预后更差。因此，对于ACS合并糖尿病的患者，抗血小板药物的选择至关重要。 ACS合并糖尿病患者的病理生理特征 糖尿病通过多种病理生理机制加速动脉粥样硬化的发生和发展。胰岛素抵抗是2型糖尿病患者的特征性表现(图1)，高血糖或胰岛素抵抗导致糖脂代谢紊乱，血小板反应性增加，促使内源性胆固醇的合成增加，引起血管平滑肌细胞增殖，增加低密度脂蛋白胆固醇转运到血管平滑肌细胞，促进动脉粥样硬化血栓形成2。 图1 糖尿病加速动脉粥样硬化的形成 氯吡格雷在ACS合并糖尿病患者中的获益 氯吡格雷是一种新型噻吩并吡啶类血小板聚集抑制剂，CAPRIE研究是首个对氯吡格雷和阿司匹林进行头对头比较的大型临床研究，首次验证了氯吡格雷较阿司匹林更优效的卒中二级预防作用和良好的安全性。 CAPRIE研究是一项随机、双盲、国际性临床研究，旨在比较氯吡格雷(每日75 mg)与高剂量阿司匹林(每日325 mg)在二级预防中的临床获益，研究包括约20％的糖尿病患者(n=3,866)3。结果显示氯吡格雷组复合终点(血管性死亡，心肌梗死或缺血性卒中)的风险显著降低(P=0.04)(图2)。且氯吡格雷治疗的获益在糖尿病亚组中更高(15.6％vs. 17.7％，P=0.042)3。因此，在ACS合并糖尿病患者的抗血小板单药二级预防中，氯吡格雷是更优的选择。 图2 CAPRIE研究结果 CURE研究是一项前瞻性、随机、双盲、平行对照的国际多中心研究，随机分组后分别给予阿司匹林+氯吡格雷(300 mg负荷剂量，继以75 mg/d维持)或阿司匹林单药治疗3~12个月4。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点。研究结果显示，双联抗血小板(DAPT)治疗显著降低ACS患者主要终点事件发生风险(9.3% VS 11.4%，P < 0.001)(图3)，同时显著降低主要终点事件或难治性缺血风险(P < 0.001)。两组患者危及生命的出血事件发生风险无显著差异4。CURE研究证明，氯吡格雷+阿司匹林在 ACS合并糖尿病患者中的有效性和安全性。 图3 CURE研究结果 指南对ACS合并糖尿病患者的应用推荐 糖尿病患者是ACS的高危人群，糖尿病患者的血小板常存在多个信号通路的异常调节，包括受体和细胞内下游信号的异常，从而导致血小板反应性增高。因此，抗血小板药物治疗在ACS合并糖尿病患者中显得尤为重要。氯吡格雷已被2018年急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议推荐用于这类患者人群： 1．合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐阿司匹林(100 mg/d)+替格瑞洛(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d)或阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d)治疗至少12个月5。 2．合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑)6~9个月，后维持DAPT至少12个月5。 总结 糖尿病作为ACS的常见并发症，与非糖尿病患者相比，这类患者预后差，MACCE和死亡风险增加。因此，考虑到合并糖尿病患者的复杂情况，我们更需选择有充分临床使用经验的抗血小板药物。而几十年内，氯吡格雷积累了最丰富的临床应用证据，其疗效和安全性得到指南和临床循证的支持，值得患者信赖。 参考文献： 1. Mengge Zhou, et al. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):147. 2. Pahud de Mortanges A, et al. Front Pharmacol. 2021 Nov 5;12751214. 3. CAPRIE Steering Committee.Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. 4. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502. 5. 2018《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》
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文章 31. ACS患者优选？氯吡格雷原研or仿制
ACS患者优选？氯吡格雷原研or仿制？ 急性冠脉综合征(ACS)是冠心病的严重类型，ACS患者不仅病死率较高，还存在缺血事件(如缺血性卒中、心肌梗死)复发风险。血小板聚集和血栓形成是导致ACS病理生理过程中的重要环节，因此ACS患者抗栓治疗无试错机会1。为降低缺血事件的发生风险，中国《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》2推荐ACS患者在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12抑制剂(如氯吡格雷)至少12个月。氯吡格雷原研药波立维®自2001年在中国上市后，其疗效和安全性历经多年印证，为ACS患者提供高效抗栓保障。然而，随着波立维®的化合物专利期满后，其仿制药开始不断涌现。 仿制药和原研药真的一样吗？ 仿制药是指原研药专利到期后上市的仿制品，具有与原研药相同的活性成份、规格、剂型、给药途径、质量和适应症3。事实上，药物的确可以仿制，那么仿制药和原研药真的一样吗？ 首先，原研药上市前经过了严格的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验，以及上市后更广泛的Ⅳ期观察，往往要耗时数十年；而仿制药虽通过了生物等效性(BE)试验，但允许-20%~+25%误差，因此生物等效不等于临床疗效等效4。 其次，尽管仿制药中的主药成分与原研药一致，但是辅料的成分、制备工艺等却并非总是一致，不同仿制药厂家之间的仿制能力也存在高低不同，因此可能出现不同生产批次的质量及药效不同3,4。 波立维原研品质，患者优选 1. 既往研究表明，与仿制药相比，波立维®的ADP-HPR发生率更低 2010-2012年有研究者在意大利佛罗伦萨内科和外科急救护理中心附属医院就氯吡格雷原研药和仿制药氯吡格雷游离碱(是一种与硫酸氢氯吡格雷不完全相同的制剂)进行了相关实验。调整年龄、性别、典型的心血管危险因素后，原研氯吡格雷组的腺苷二磷酸(ADP)高反应性的比例显著低于仿制药组(图1)5。 图1. 服药后血小板对ADP高反应性*的比例(%) 2. 波立维®较仿制品不良反应更少，安全性更优 2019年美国FDA的不良事件报告系统(FAERS)中评估了氯吡格雷原研药和仿制药的主要致因不良事件(PCAE)，终点分为死亡、心脏、血栓/栓塞、出血和皮疹/皮肤等并发症。结果显示，仿制药的心脏、出血和皮疹/皮肤等不良事件较原研氯吡格雷更常见，尤其是出血事件(40.9 vs. 32.3%，P<0.0001)6。 参考文献： 1. 张新超,等.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J].临床急诊杂志,2019,20(04):253-262. 2. 邓天华,等.急性冠脉综合征患者强化抗栓治疗研究进展[J].中国全科学,2023,26(09)1131-1135. 3. 曾俊芬,宋金春.仿制药质量和疗效一致性评价思考[J].医药导报,2019,38(07):884-887. 4. 黄浪,伍巧吉.谈原研药与仿制药的不同[J].北方药学,2011,8(08)83-84. 5. Marcucci R, Et Al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(5)594-5. 6. Serebruany VL, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Oct 1;5(4)210-215.
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文章 8. ACS 患者 PCI 术后，如何使用抗血小板药物？
ACS 患者 PCI 术后，如何使用抗血小板药物？ 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病的主要方式之一1。近年来我国接受PCI治疗的患者日益增加，年PCI例数近100万2。随着PCI的广泛使用，部分ACS患者出现PCI术后预后不佳的情况。由于ACS主要病理机制为血栓形成，因此有效的术后抗栓，尤其是抗血小板治疗至关重要。 ACS患者PCI术后预后不佳的机制 患者PCI术后血栓形成的主要机制如下：（1）、在ACS急性期，PCI治疗前，斑块破裂或侵蚀，急性血栓形成和栓塞，导致血小板持续激活3。（2）、支架植入后，血栓负担会增加血栓的药物吸收来延缓平滑肌细胞增殖和内皮细胞再生，药物洗脱支架使用的疏水性药物使支架更深的渗入富含脂肪的斑块，不易被增殖细胞覆盖，从而导致支架内皮覆盖不全，支架血栓风险增加4。此外，PCI手术是创伤性操作，不可避免会加重血小板活化和心肌损伤5。（3）、部分ACS患者除罪犯斑块外至少同时合并一个易损斑块（非罪犯病变）6，除罪犯病变外，非罪犯病变也可再发急性血栓风险7。 指南推荐ACS患者PCI术后接受12个月阿司匹林+P2Y12受体抑制剂治疗 《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》2指出对于接受PCI的ACS患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用1种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月（I,A）。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂（P2Y12抑制剂），可选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集8。 CURE研究：氯吡格雷联合阿司匹林具有良好的疗效和安全性 CURE研究9是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选了12，562例急性发作24 h内的非ST段抬高的急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死）的患者，随机接受氯吡格雷（负荷剂量300 mg，然后75 mg/日）或安慰剂，两组均联合阿司匹林（75-325 mg，每日一次）和其它标准治疗，持续治疗一年。结果表明，氯吡格雷组和安慰剂组的主要终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率分别为9.3%、11.4%，氯吡格雷组的相对危险减少20%，如图1所示。 图1. 主要终点（心血管死亡、非致死性心梗或卒中）风险 在安全性分析中，两组的出血并发症发生率相似，表明氯吡格雷安全性良好，如表2所示。 表2. 出血并发症风险 小结 随着我国ACS患者PCI治疗人群增加，PCI术后预后不佳的发生率也随之升高。ACS患者PCI术后预后不佳的治疗关键在于抗栓，尤其是抗血小板治疗。氯吡格雷作为优秀的抗血小板聚集剂，与阿司匹林联合使用效果优越，其疗效和安全性得到指南和临床循证的支持，值得患者信赖。 参考文献 1. 张新超，等. 临床急诊杂志,2019,20(04):253-262. 2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2021,49（5）：432-454. 3. Mastenbroek TG, et al. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S272-80. 4. Kim JS, et al. Int J Cardiol. 2011 Feb 3;146(3):341-6. 5. Prasad A, et al. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):453-64. 6. Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. 7. Stone GW et al. N Engl J Med. 2011;364:226–235. 8. 中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版. 9. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.
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文章 18. ACS消化道高危人群中，选择氯吡格雷vs.阿司匹林
ACS消化道高危人群中，选择氯吡格雷vs.阿司匹林 抗栓治疗是一柄“双刃剑”，对急性冠脉综合征(ACS)患者来说，在减少血栓事件发生的同时也可能导致消化道出血1。而消化道出血会显著增加死亡和不良事件的发生，是抗栓治疗最大的拦路虎。因此，消化道出血的防治对于长期抗栓治疗至关重要。 从机制看，氯吡格雷的消化道不良反应风险更低 作为与二甲双胍并列的“神药界”扛把子之一，阿司匹林在心血管疾病防治中有举足轻重的地位，但胃肠道副作用却始终是它的“痛点”。作为环氧化酶(COX)抑制剂，阿司匹林的胃肠道出血风险源自其抗血小板作用机制，主要途径有两种2：①直接作用于胃黏膜，破坏黏膜屏障；②通过全身抑制COX活性，减少前列腺素的合成，使胃黏膜的保护屏障作用减弱。作为P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷对消化道的作用机制主要为2：①调节胃黏膜血管内皮生长因子的表达，抑制新生微血管形成，使损伤黏膜修复受阻；②通过抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合，阻止血小板聚集(见图1)。 由此可见，阿司匹林可直接导致或加重消化道损伤，而氯吡格雷并不会直接损伤消化道黏膜，而是可能延缓愈合。 从证据看，氯吡格雷的消化道不良反应风险更低 氯吡格雷与阿司匹林作为代表性的抗血小板药物，在其头对头的国际多中心III期临床试验CAPRIE研究中证实，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡风险达8.7%、胃肠道出血风险25%及胃部不适风险15%(见图2)3。因此，氯吡格雷较阿司匹林的抗血小板作用更优，且胃肠道安全性更好。 其次，2021年，国内专家制定和发布的中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》推荐，对于行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)置入新一代药物洗脱支架(DES)后的缺血高危慢性冠脉综合征(CCS)患者，可考虑1-3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷等)单药治疗(a级推荐，A类证据)；对于行支架置入术并接受DAPT的ACS患者，应权衡缺血和出血风险，考虑在3-6个月后停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂单药治疗(Ⅱa级推荐，A类证据)4。 消化道不良反应是抗血小板药物不可避免的问题，临床实践中应当重视药物的规范化使用，尽可能地降低不良反应风险。基于上述研究证据和指南共识观点，与阿司匹林相比，氯吡格雷的消化道损伤风险更低，可能是更好的选择。 参考文献： 1. 中华心血管杂志(网络版)编辑委员会. 中华心血管病杂志(网络版), 2021,04(01):1-8. 2. 中华医师协会心血管内科医师分会, 等. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824. 3. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348:1329-1339. 4. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志, 2021,49(5):432-454.
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文章 3. 科学诊断，疾病早知道——如何快速诊断ACS？
科学诊断，疾病早知道——如何快速诊断ACS？ 急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)，其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)1。全球每年约有700多万人被诊断为ACS，STEMI约占ACS的30%，NSTE-ACS约占ACS的70%2。ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。因此，早期发现ACS患者、找出病因并进行风险评估，对挽救患者生命，改善生存质量有着重要的意义。 一、如何快速诊断ACS？ 1.初始诊断 胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在首次医疗接触(FMC)后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG)、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断。若患者出现心脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持。 胸痛或胸闷不适是ACS患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。 2.系统评价患者病情与鉴别相关急重症 在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽(BNP或NT-Pro BNP)、 Ｄ-二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。 影像学检查对于疑似ACS的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。 二、ACS患者如何风险评估？ 1.STEMI 患者 高龄、女性、Killip II～IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、肺部啰音、收缩压< 100ｍｍHg、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或 NT-proBNP明显升高等均是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。 2. NSTE-ACS 患者 NSTE-ACS 患者可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。 ①缺血风险：GRACE评分对NSTE-ACS患者提供了较为准确的风险评估。在GRACE评分基础上，GRACE 2.0风险计算可直接评估住院、６个月、１年 和３年的病死率，同时还能提供１年死亡或心肌梗死的联合风险。 ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE评分对严重出血具有合理的预测价值。 总结 总之，ACS的诊治需要科学化与规范化，ACS的治疗需要争分夺秒，根据患者的临床表现，制定合理的诊断流程，及时明确ACS的诊断，并对患者进行风险评估，是有效治疗的开端。 参考文献： 1. 中国医师协会急诊医师分会，等.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019).临床急诊杂志，2019,20(4)：253-262. 2. Bhatt DL, Lopes RD, Harrington RA. Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndromes: A Review. JAMA. 2022 Feb 15; 327(7): 662-675.
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文章 17. ACS合并慢性肾病，如何选择抗血小板药物治疗？
ACS合并慢性肾病，如何选择抗血小板药物治疗？ 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。随着ACS患者人数的增长，各种合并症也随之增加1。一项调查显示，ACS患者中大约30%合并肾功能不全，这部分的患者预后更差，院内合并症发生率也更高1。ACS合并慢性肾病（CKD）患者易出现缺血和出血症状，且对ACS的基本治疗，即抗血小板药的药代动力学造成影响，不利于患者预后。因此，对于ACS合并慢性肾病的患者，抗血小板药物和剂量的选择至关重要。 ACS合并CKD的缺血和出血机制 ACS合并CKD导致缺血（血栓形成）的机制2：CKD患者凝血级联中凝血酶原因子浓度升高，纤溶酶原酶激活物抑制物（PAI）增加，内皮细胞的损伤以及炎症和氧化应激增加等机制促使血小板的激活，导致血液呈高凝状态，促使血栓形成，引起缺血，具体机制. ACS合并CKD导致缺血的机制还体现在对抗血小板药物药代动力学的改变：（1）、肾功能减退患者出现胃肠道症状时,药物吸收速率减慢、吸收量减少。（2）、CKD患者若体液量增加,则药物分布容积增大，血药浓度降低，同时药物蛋白结合率下降。（3）、药物的氧化、还原和水解反应减慢，生物转化效率降低。（4）、药物排泄下降，血药浓度升高3。 ACS合并CKD导致出血的机制2：血小板是CKD患者出血风险增加的关键驱动因素。CKD患者体内α-颗粒、花生四烯酸、前列腺素代谢紊乱，二磷酸腺苷（ADP）释放减少，纤维蛋白原和糖蛋白GPIIb/IIIa受体的竞争性结合，从而减少血小板的粘附和聚集。此外，尿毒症毒素等也可减少血小板的聚集。 指南对于ACS合并CKD患者使用氯吡格雷的推荐 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂（P2Y12抑制剂），选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。已被权威指南/共识推荐用于ACS合并CKD患者的治疗。 CURE研究事后分析6：氯吡格雷对于不同CKD状态的ACS患者均可获益 CURE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入急性发作24 h内的非ST段抬高的急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死）的患者，随机接受氯吡格雷（负荷剂量300 mg，然后75 mg/日）或安慰剂，两组均联合阿司匹林（75-325 mg，每日一次）和其它标准治疗，持续治疗一年。一项事后分析根据CURE研究患者基线 eGFR 分层，纳入患者12,253例。结果表明，无论患者基线eGFR如何，氯吡格雷均可降低主要终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点）、死亡和心血管死亡.。 氯吡格雷用于ACS合并CKD患者的剂量调整 最新氯吡格雷说明书指出4，对于ACS合并CKD患者，建议氯吡格雷维持剂量为75mg每日一次，无需调整维持剂量，且所有病人的临床耐受性良好。 小结 CKD作为ACS的常见并发症，易引起患者出现缺血、出血症状，影响患者抗血小板药的正常代谢，不利于患者预后。氯吡格雷作为优秀的血小板聚集抑制剂，对于不同CKD状态的ACS患者均可获益，其疗效和安全性得到指南和临床循证的支持，值得患者信赖。 1. 张新超, 等. 临床急诊杂志. 2019,20(04):253-262. 2. Bonello L, et al. Circulation. 2018 Oct 9;138(15)_1582-1596. 3. 蔡士铭,李月红. 临床内科杂志. 2019,36(11):789-790. 4. 中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版. 5. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等. 中华心血管病杂志. 2018,46(4) :255-266. 6. Keltai M, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Apr;14(2):312-8.
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文章 33. 氯吡格雷治疗ACS循证之旅
氯吡格雷治疗ACS循证之旅 氯吡格雷自1998年全球上市至今已有25年，在动脉粥样硬化形成性疾病的抗血小板策略方面积累了充实的循证医学证据。氯吡格雷成绩斐然，不仅在多个领域深刻地影响了抗血小板治疗领域的发展，推动了多部国外和国内指南的更新，并自始至终是各类指南的Ⅰ类推荐药物，在急性冠脉综合征（ACS）的治疗上，也始终有着优秀的成绩。下面就让我们共同回顾氯吡格雷治疗ACS的循证历程。 时间 试验名称 研究类型 影响因子 纳入患者(n) 结果 研究意义 1996 CAPRIE研究1 随机、双盲、国际性临床研究 202.731 新发缺血性卒中、心肌梗死或有症状的周围血管病患者 （n=19185） 与阿司匹林相比，氯吡格雷使缺血性卒中、心梗或血管性死亡发生率相对风险下降8.7%（P=0.043）。两组在安全性方面无显著差异。与阿司匹林相比，氯吡格雷组胃肠道出血发生率更低，且并未出现更多的中性粒细胞减少。 最早证实单用氯吡格雷优于阿司匹林 2001 CURE研究2 随机、双盲、安慰剂对照试验 176.079 NSTE-ACS急性发作24h内患者（n=12562） 与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗显著降低主要终点事件发生率20%（P<0.001） 揭幕阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板时代的到来 2001 PCI-CURE研究3 前瞻性、双盲、随机对照试验 202.731 行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的NSTE-ACS患者（n=2658） 与单用阿司匹林相比，双联抗血小板治疗也可使心血管死亡、心肌梗死和靶血管血运重建事件发生率显著降低（18.3%对21.7%，P=0.03） 第一个验证双联抗血小板治疗对于PCI 患者疗效及安全性的研究 2002 CREDO研究4 随机、双盲、安慰剂对照试验 157.335 PCI患者（n=2116） 氯吡格雷长期（1 年）治疗显著降低死亡、心肌梗死和卒中复合终点事件26.9%（P=0.02），且大出血风险未见显著增加。预处理结果显示，术前应用氯吡格雷的时间越早，减少28天主要终点事件的获益越明显 奠定氯吡格雷在PCI患者术前预处理及术后长期应用的地位 2005 COMMIT-CCS2研究5 随机、安慰剂对照试验 202.731 发病24h内住院的中国AMI 患者（n=45852） 与阿司匹林单用相比，阿司匹林与氯吡格雷联合应用显著降低复合终点（死亡、再发心肌梗死、卒中）的相对风险9％（9.2％vs10.1％,P=0.002）。同时显著降低死亡风险7％（7.5％vs8.1％,P=0.03），无论患者是否接受溶栓治疗均可获益。 充分肯定了氯吡格雷在中国急性心梗患者中的疗效和安全性 2005 CLARITY-TIMI28研究6 多中心、随机、双盲、对照试验 176.079 18~75岁发作12h内的STEMI患者（n=3491） 与安慰剂组相比，加用氯吡格雷组患者主要终点事件相对风险降低36％。随访30天时，加用氯吡格雷组心血管死亡、心梗复发及缺血导致需要紧急血运重建的相对风险降低20％，但未增加TIMI大出血（P=0.64）和颅内出血（P=0.38）发生率 急性心肌梗死再灌注治疗取得又一重大突破 2005 PCI-CLARITY研究7 多中心、随机对照试验 157.335 拟行PCI的心肌梗死患者（n=1863） 氯吡格雷预处理可显著降低患者主要终点事件（从PCI到随机后30天的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点）发生率46％、显著降低PCI之前的心肌梗死和卒中发生率38％以及次要终点事件发生率41％ 肯定氯吡格雷PCI术前预治疗作用 2010 CURRENT-OASIS7研究8 多中心、随机、双盲、对照试验 176.079 18岁以上的NSTE-ACS或STEMI 并计划接受早期（<72小时）有创治疗策略的患者（n=25086） PCI患者获益于氯吡格雷600 mg高负荷剂量；保守治疗的ACS 患者，遵循标准剂量的氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗方案，维持临床获益。 探索PCI 患者应用氯吡格雷、阿司匹林的最佳负荷剂量 2013 WOEST研究9 开放、多中心、随机、对照试验 202.731 长期接受OAC治疗的PCI患者（n=573） 与三联治疗相比，接受双联治疗者累计总出血事件发生率显著降低（44.4％vs19.4％,P＜0.0001），小出血和轻微出血事件显著减少。 首项评价行PCI且服用OAC患者的最佳抗血小板治疗的随机临床试验 2019 STOPDAPT-2研究10 前瞻性、多中心、开放标签、随机临床试验 157.335 接受PCI的患者（n=3045） 与使用阿司匹林和氯吡格雷的DAPT治疗12个月相比，使用DAPT治疗1个月然后使用氯吡格雷单一治疗的患者，心血管和出血事件的复合发生率显著降低 短时间的DAPT可能会带来益处 2021 HOST-EXAM研究11 前瞻性、随机、开放标签、多中心试验 202.731 年龄≥20岁且接受药物洗脱支架治疗并口服6~18个月双联抗血小板治疗（DAPT）后没有任何临床事件的患者(n=5530) 两年随访后氯吡格雷组主要终点事件发生率明显低于阿司匹林组（5.7%（152） vs. 7.7%(207) ），次要终点方面，氯吡格雷组3.7%出现血栓事件，阿司匹林组5.5%，任何出血事件（BARC出血≥2型）中， 氯吡格雷组2.3%，阿司匹林组3.3%。 对于PCI后双联抗血小板治疗并长期抗血小板维持治疗的患者，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件（包括血栓事件和任何出血）方面显著优于阿司匹林单药治疗 2022 STOPDAPT-2 ACS研究12 前瞻性、多中心、开放标签、随机对照试验 30.154 使用钴铬合金依维莫司洗脱支架进行PCI手术的ACS患者(n=4136) 一个月DAPT治疗组的65名患者（一年累积发生率为3.20%）和12个月DAPT治疗组的58名患者（一年累积发生率为2.83%）（风险比[HR]1.14；95%CI 0.80–1.62；非劣效性p=0.06）发生主要终点事件 ACS后，与标准的12个月DAPT相比，一个月的DAPT和随后的氯吡格雷单药治疗未能达到净临床获益的非劣效性 回顾氯吡格雷这二十余年来的历程，不难看出其在ACS治疗领域卓越的地位源于全面、细致、有力的循证积累。即使有新的抗血小板药物不断出现，氯吡格雷依然凭借其优异的效果占据各类指南Ⅰ类推荐药物的地位。接下来的时间里，氯吡格雷依然会作为抗血小板治疗的基石用药，不断推动抗血小板治疗领域的发展。 1. CAPRIE Steering Committee. et al. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. 2. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001; 345: 494-502. 3. Mehta SR, et al. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):527-33. 4. Steinhubl SR, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2411-20. 5. Chen ZM, et al. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1607-21. 6. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89. 7. Sabatine MS, et al. JAMA. 2005 Sep 14;294(10):1224-32. 8. Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2010;363(10):930-942. 9. Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15. 10. Watanabe H, et al. JAMA. 2019 Jun 25;321(24):2414-2427. 11. Koo BK, et al. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. 12. Watanabe H, et al. JAMA Cardiol. 2022 Apr 1;7(4):407-417.
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文章 5. ACS急性期双管齐下，尽早抗栓、尽早再灌注治疗
ACS急性期双管齐下，尽早抗栓、尽早再灌注治疗 1. ACS定义及流行病学 急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)1。 ACS患者本身属于极高危人群，冠状动脉事件再发率、死亡率高。EPICORE-Asia研究显示，ACS患者出院后1年总冠状动脉事件发生率为12.5%，2年内死亡率为5.2%2。另一项流调数据显示，COVID-19大流行前和期间的ACS住院死亡率分别高达8.0%和7.8%3。那么，应如何对ACS患者进行管理？降低血栓再发风险？ 2. ACS急性期，应尽早抗栓、尽早再灌注治疗 抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节4。中国《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》也推荐ACS患者在首次医疗接触(FMC)即开始抗血小板、抗凝、抗缺血等基本治疗，并推荐在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌症(I，A)1。 此外，指南还强调了早期再灌注治疗的重要性，其主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和静脉溶栓治疗等，并明确指出，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。此外，即使临床溶栓成功，指南也建议溶栓后2-24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。对于NSTE-ACS而言，极高危患者应行紧急介入策略(<2h)，高危患者推荐早期介入策略(<24h)。 3. ACS早期抗栓(氯吡格雷)治疗获益 抗栓尤其是抗血小板治疗是ACS最重要的干预措施，常用的有阿司匹林和氯吡格雷等药物。氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集5。 一项纳入12562例症状发作24h内入院的UA/NSTEMI患者研究，在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+阿司匹林显著降低UA/NSTEMI患者急性期(24小时)的终点事件发生率(减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件)34%6,7。 一项国际多中心随机双盲对照研究观察氯吡格雷与阿司匹林联用对溶栓STEMI患者的疗效。3491例症状发作12h入院的STEMI患者随机分为安慰剂+阿司匹林组(n=1739)，氯吡格雷+阿司匹林组(n=1752, 氯吡格雷300mgLD+75mg/天MD。研究显示，氯吡格雷+阿司匹林组治疗显著降低STEMI患者早期(2-8天)的动脉闭塞/死亡/再梗发生风险36%8。 参考文献： 1. 中国医师协会急诊医师分会. 临床急诊杂志. 2019.20(4):253-262. 2. 中国医师协会心血管内科医师分会. 中国循环杂志. 2020,35(10): 941-947. 3. Morishita T, et al. J Atheroscler Thromb. 2022 May 1;29(5):597-607. 4. 中华心血管病杂志编辑委员会. 临床医学研究与实践. 2019,4(18):1. 5. 氯吡格雷中国说明书 6. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502. 7. Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972. 8. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.
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