静脉血栓栓塞症

血小板减少症是肿瘤患者中常见的并发症，可能由恶性肿瘤本身或细胞毒药物治疗引起。这种情况下，如何管理血栓形成变得尤为重要。血小板减少症定义为血小板计数低于正常参考范围下限，即低于150×109/L。然而，血小板计数在100–150×109/L之间时，不具有临床症状体征相关性，因此，血小板减少症通常被认定为＜100×109/L。

引起血小板减少的主要病理生理机制包括生成减少、消耗增加以及分布异常。血小板计数低也可能同时伴随血小板功能受损，部分是和疾病自身以及治疗有关；还可能因代偿性生成的高反应性未成熟血小板比例增加相关。因此，血小板计数同样低的患者之间总体出血风险可能不同。

对于伴随血小板减少的癌症患者，静脉血栓栓塞症（VTE）管理需要特别注意。一般来说，血小板计数≥50×109/L的静脉血栓栓塞症（VTE）患者可以使用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）抗凝或直接口服抗凝（DOAC）。如果血小板计数＜50×109/L的急性VTE，可以通过输注使血小板计数增加到40～50×109/L以上，再予以治疗剂量抗凝。对于血小板计数在25～50×109/L的急性VTE患者，如果无法进行血小板输注或输注无效，可以选择半治疗剂量的LMWH抗凝。对于血小板计数小于25×109/L的急性或慢性VTE患者，一般建议不抗凝，除非血栓负荷重并引起严重症状情况下，放置可回收下腔静脉滤器，并在能耐受的情况下予以LMWH预防。

在伴随血小板减少的急性冠脉综合征（ACS）患者中，抗血小板治疗管理也需要特别考虑。恶性肿瘤的固有高凝状态使得癌症相关性血小板减少症患者发生ACS时，积极的抗血小板治疗变得尤为重要。单用阿司匹林（ASA）治疗、双联抗血小板治疗（DAPT）策略以及使用GPII/IIIA抑制剂等都需要在血小板计数的基础上进行权衡和选择。同时，为了降低出血风险，需要采取一系列措施，包括避免使用非甾体类抗炎药、优选桡动脉入路进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、优选第二代药物洗脱支架而非金属裸支架等。

肿瘤相关静脉血栓栓塞症（TAVTE）是恶性肿瘤患者常见的并发症，主要由于肿瘤细胞表达促凝蛋白、释放促炎因子、打破纤溶系统的平衡等多种途径导致血栓形成。TAVTE不仅严重影响患者的生存质量和生存期限，还可能成为肿瘤患者死亡的第二大原因。因此，防治TAVTE至关重要。

自2010年发布《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》以来，中国临床肿瘤学会（CSCO）不断更新相关指南，最新的《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》强调了低分子肝素（LMWH）等抗凝药物在防治TAVTE中的重要作用。

对于出血高风险的肿瘤患者，新指南首推LMWH进行抗凝治疗。LMWH不仅可用于急性期抗凝，还可用于近端深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的长期治疗。口服直接Xa因子抑制剂和华法林也可用于长期抗凝治疗，但华法林需要有至少5天的肠外抗凝剂过渡期，并定期监测国际标准化比值（INR）。

在抗凝预防方面，新指南推荐四类患者使用LMWH等进行预防性抗凝治疗：所有诊断为活动性肿瘤或临床怀疑患有肿瘤的住院患者；VTE风险较高的外科肿瘤手术患者；≥2种个体危险因素/骨髓瘤相关危险因素的骨髓瘤患者以及采用骨髓瘤相关治疗的患者；VTE高风险的门诊化疗肿瘤患者。

值得注意的是，LMWH在降低肿瘤患者VTE风险上积累了丰富的循证证据。前瞻性随机研究CONKO-004试验和MEDENOX亚组分析结果均表明，使用LMWH可显著降低肿瘤患者的VTE发生率。

最后，新指南还强调了抗凝出血管理的重要性。出血管理应根据出血的严重程度采取相应的治疗措施，包括调整抗凝用药、停用抗凝药物、使用拮抗剂等。LMWH、华法林引起的严重出血均可使用相应的逆转药物拮抗，安全性良好。

急性肺栓塞是一种常见的心血管系统疾病，也是三大致死性心血管疾病之一。近年来，虽然对急性肺栓塞的认识有所提高，但在临床实践中仍存在误诊、漏诊或不及时诊断，以及治疗不规范的情况。为了规范急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高诊治水平，中国的相关专家组制定了本共识。

肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中，肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的类型，占急性肺栓塞的绝大多数。深静脉血栓（DVT）是引起PTE的主要血栓来源，多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（VTE）由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。

急性肺栓塞的发生风险与年龄相关，40岁以上人群，每增龄10岁发生风险增加约1倍。易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与获得性因素（多为暂时性因素）。临床表现缺乏特异性，常见症状包括呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和（或）咯血等。辅助检查包括动脉血气分析、血浆D-二聚体、心电图、超声心动图、胸部X线平片、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影、下肢深静脉检查等。根据临床可能性评估和初始危险分层，选择合适的检查手段进行诊断。治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略。高危患者应立即启动再灌注治疗，中危和低危患者则需要根据具体情况进行治疗。

本共识对易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则制定诊疗措施。

深静脉血栓形成（DVT）是一种血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。它可能导致肺栓塞（PE），统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。在骨创伤围手术期，DVT的预防至关重要。以下是一些预防措施和注意事项。

基本预防措施

• 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带。
• 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。
• 常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动。鼓励做深呼吸及咳嗽运动，达到扩张肺部，避免肺部血栓形成的目的。
• 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
• 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。

机械预防措施

利用机械性原理促使下肢静脉血流回流加速，预防术后下肢DVT的发生，如使用足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等。这些方法只用于并发凝血异常疾病、有高危出血因素的患者，或与抗凝药物联合应用以提高疗效。

药物预防措施

药物预防包括降低血液粘稠度、减少血小板的凝聚和抗凝等。抗凝治疗是围术期DVT预防的主要措施。临床实践证明合适的使用抗凝药物可有效降低DVT的发生率，但对有出血倾向者或剂量使用不当，则可引起出血等并发症，应特别注意。

注意事项

• 采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关的使用指南或产品说明。
• 对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。
• 决定药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。
• 应用抗凝药物后，应严密观察药物不良反应。如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查或处理。

肺栓塞是一种严重的疾病，治疗的主要目标是挽救患者的生命，稳定病情，并使肺血管重新通畅。急性大面积肺栓塞的特征之一是血液动力学不稳定，这种情况的死亡率可高达20%。基本的治疗方法包括吸氧、建立静脉通路、止痛、治疗心源性休克、抗凝和静脉溶栓治疗。对于心源性休克，主要的治疗策略是补液和使用正性肌力药物，以确保右心室的灌注。

静脉溶栓治疗通常只适用于血流动力学不稳定的急性大面积肺栓塞患者。目前国际上常用的溶栓药物有瑞替普酶、阿替普酶和链激酶。然而，需要注意的是，国内在溶栓治疗的适应证方面可能过于宽泛。

对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者，抗凝治疗是主要的治疗方法。常用的抗凝药物包括低分子量肝素和华法林。这些药物的使用需要监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以维持其在正常值的1.5~2.5倍范围内。对于高度可疑的肺栓塞患者，包括高龄患者，应立即开始抗凝治疗，以防止血栓蔓延和复发。低分子量肝素因其不良反应少、疗效好和适应证广而被广泛使用。华法林虽然可以口服，但起效较慢，抗凝疗程应足够长，通常为4~6周。需要注意的是，阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。

手术治疗如导管溶栓术、导管碎栓术和导管吸栓术等介入治疗方法应用不多，仅限于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞患者或溶栓疗法禁忌或无效者。下腔静脉滤器置入术并不能提高生存率或降低肺栓塞复发率，但可以用于特定情况下的患者，例如急性静脉血栓、有抗凝和溶栓治疗禁忌证者、反复发作的高危患者、大面积肺栓塞幸存者和肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞患者可能会发展成慢性肺动脉高压，需要使用抗凝药、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药进行治疗。必要时，也可以考虑肺动脉血栓内膜和静脉滤器置入。目前，急慢性肺动脉栓塞的外科手术治疗进展迅速，效果尚可，但需要严密把握外科手术的适应证。

静脉血栓栓塞症（VTE）是肿瘤患者中一个常被忽视的疾病，包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）。肿瘤患者中约20%的新发VTE患者同时患有肿瘤，10%的特发性VTE患者在2年内发现肿瘤，甚至肿瘤手术患者的VTE发生率可高达40%。

肿瘤患者易发生血栓的原因有多种。首先，肿瘤细胞可以引发血液高凝状态，通过合成和释放促凝因子直接或间接激活凝血系统。其次，化疗药物也可以促进或加重血栓形成，包括引起血管内皮损伤、降低抗凝物质水平、诱导血小板活化和聚集等。手术作为一种侵入性的有创操作，同样会引起静脉血栓的发生。

VTE的危害极大，尤其在肿瘤患者中，VTE是肿瘤患者死亡的第二大病因。发生VTE的肿瘤患者1年生存率仅为无栓肿瘤患者的1/3。因此，了解VTE疾病本身有助于更好地预防和治疗。

当患者出现DVT或PTE的临床表现时，务必及时就医，切勿拖延！

易栓症（Thrombophilia）是指个体存在遗传性或获得性缺陷，导致凝血因子、抗凝因子或纤维蛋白（原）溶解因子异常，从而具有高血栓栓塞倾向的一类疾病。其主要表现为静脉血栓栓塞症（VTE）。

易栓症分为两大类：遗传性和获得性。遗传性易栓症包括抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷、纤溶蛋白缺陷、代谢缺陷和凝血因子水平升高等。获得性易栓症则是由其他疾病或药物引起的抗凝因子或凝血因子的抗原水平或活性继发性降低所致。

在诊断易栓症时，需要根据不同的情况进行筛查和实验检测。例如，对于抗磷脂综合征的患者，建议进行抗磷脂抗体检测；对于隐匿性肿瘤的患者，需要排查肿瘤的可能性；对于骨髓增殖性肿瘤的患者，应检测JAK2 V617F基因突变等。

在进行抗凝血治疗时，需要对肝素、低分子量肝素（LMWH）和口服抗凝剂的使用进行监测。监测指标包括活化的部分凝血活酶时间（APTT）、活化的凝血时间（ACT）、血浆肝素浓度、凝血酶原时间（PT）的国际正常化比率（INR）等。

溶血栓治疗（溶栓疗法）主要使用链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等药物。治疗过程中需要密切监测是否会发生出血和溶栓效果，监测指标包括血浆纤维蛋白原含量、血小板计数、APTT、D-二聚体、FDP、α2-抗纤溶酶（α2-AP）和TT等。

手术前止血功能评估是非常重要的。通过血小板计数、PT、APTT和出血时间（BT）等筛选试验，可以初步判断患者是否有出血危险。若存在异常，需要进行相应的确诊试验以明确出血原因。

在进行易栓症的治疗和管理时，需要遵循相应的诊断标准和治疗指南，确保患者的安全和有效治疗。

肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism，PTE）是一种由静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病。其主要来源于下肢深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。

在全球范围内，VTE和PTE的发病率都很高。例如，在美国，VTE的年发病率为1.17/1000人年，每年约有35万例VTE发生。在欧盟的6个主要国家，症状性VTE的发生例数每年超过100万。中国60家大型医院的研究资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。PTE是一种致病死率很高的疾病，新近的国际注册登记研究显示，PTE的7天全因病死率为1.9%~2.9%，30天全因病死率为4.9%~6.6%。来自最新的注册登记研究结果显示，急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。

2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐基于疑诊、确诊、求因、危险分层的诊断策略。首先，临床可能性评估方法包括简化Wells评分和修订版Geneva评分。其次，CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注（V/Q）和肺动脉造影是常用的确诊手段。超声心动图（ECHO）一般不用于PTE的确诊检查，但可以用于评估右心功能不全。下肢静脉加压超声（CUS）也可以用于辅助诊断。最后，危险分层是根据是否合并血流动力学障碍分为高危和非高危，非高危组需要综合右心室功能不全（RVD）和心脏生物学标志物情况再分为中高、中低危、低危组。RVD、肌钙蛋白、BNP升高对不良预后的阴性预测值较高，阳性预测值均较低，单一指标阳性均不足以指导抗栓治疗策略。研究发现将RVD与肌钙蛋白联合应用进行综合评价，可进一步提高其预测价值。

在治疗策略方面，新版指南建议对急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。急性期抗凝治疗和延展期抗凝治疗的时长需要根据患者的具体情况进行评估。新型口服抗凝药物（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）是推荐的抗凝治疗选择。对于偶然发现或亚段PTE的处理，需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗决策。溶栓治疗是急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE的治疗选择之一，介入及手术治疗也可以在特定情况下使用。

深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）是静脉血栓栓塞症（VTE）的两种主要临床表现形式。由于大部分PTE源于肢体的DVT，且一旦出现临床症状，经常表现为致死性的PTE，因此，识别并确定VTE高危人群，实施有效的预防策略，成为降低VTE相关发病率和病死率的唯一有效方法。

在美国，每年至少有2000万新发VTE，其中近1/10的患者死亡。VTE存活患者的复发率和慢性血栓后综合征（PTS）的发生率显著增加。40%～60%的矫形外科手术患者和10%～60%的内科住院患者会并发DVT，其中近1/4～1/3的血栓发生于近端的深静脉，这些血栓更容易出现临床症状并会导致PTE发生。

临床医师在决定预防VTE的必要性时，必须考虑到某危险因素本身的致栓危险、多种危险因素的交互作用，还要根据患者的具体情况权衡VTE再发与抗凝治疗的危险，确定需要预防的危险人群、预防的策略和手段、预防时间的长短。多种情况可以增加VTE的发生危险，但其致栓危险度并不相同。环境和人群相关危险因素、外科手术或创伤相关危险因素、内科疾病相关危险因素以及医源性干预措施相关因素都可能增加VTE的发生危险。

非药物预防策略包括加强健康教育、鼓励减肥、适当活动、避免不良嗜好等。机械的预防方法包括序贯加压袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等。药物预防策略包括低剂量肝素、低分子肝素、口服抗凝剂华法林、新型的抗凝药物合成戊糖和抗血小板因子等。预防策略实施过程中的药物经济学和安全性评价也非常重要。

在对某些严重疾病进行药物预防时，应该权衡血栓栓塞和出血的危险性。如果出血的危险性很高，宁可不进行抗凝药物预防，或者选择机械预防措施。部分患者在普通肝素预防过程中可出现肝素诱导的血小板减少症（HIT），可能与肝素直接引起血小板聚集及肝素依赖性IgG抗体增加有关，临床上可表现为动、静脉的血栓形成，同时有出血倾向，此时可考虑选择水蛭素或阿加曲班，直至血小板恢复正常。

对于VTE的流行病学调查和制定血栓形成预防的策略尚需进行大量的研究工作。基于此，我们亟须在国内开展规范化的VTE的一级、二级预防工作，深化基础和临床研究，在此基础上制定出适用于国人的PTE-DVT预防策略。

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种常见而危险的疾病，它包括下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE的发生率高，尤其在手术后和长期卧床的患者中。由于其隐匿性强，许多患者在症状出现前就已经发生了血栓形成。因此，预防VTE至关重要。

改变生活习惯是预防VTE的第一步。戒烟、适当运动、控制体重和保持心情舒畅都有助于降低VTE的风险。饮食方面，减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶也很重要。

物理预防措施包括按摩下肢、避免久卧床和早期下床活动。使用足底静脉泵、间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜等设备可以促进下肢静脉血流，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险。

对于具有VTE中、高危因素的患者，药物预防是必要的。常用的药物包括低分子肝素、Xa因子抑制剂类和维生素K拮抗剂等。然而，低危患者一般不需要使用药物预防。

总之，预防VTE需要综合考虑生活习惯、物理预防和药物干预。只有通过多种方法的结合，才能有效降低VTE的发生率和致死率。