胃肝样腺癌

近日，一则令人惋惜的消息在医生群体中流传：一位年仅36岁的复旦大学附属闵行中心医院心内科主治医师许剑峰，在被确诊为胃癌后仅14天便不幸离世。这一事件再次提醒我们，胃癌并非老年人的专属，年轻人也要警惕胃部不适，重视早期筛查。

胃肝样腺癌，一种罕见的胃癌类型

胃肝样腺癌是一种同时具有腺癌和肝细胞癌样分化特点的胃癌，其特点是血管淋巴管浸润、淋巴结转移和肝转移率较高。复旦大学附属华山医院的茅翔、罗奋等人在《中华肿瘤杂志》发表的论文指出，胃肝样腺癌的肝转移率高达75.6%，患者的1、3、5年生存率分别为30%、13%和9%，远低于普通胃癌。

早期筛查，抓住胃癌治疗“黄金期”

胃癌的早期筛查对于提高患者生存率至关重要。专家建议，45岁以上、有胃癌家族史、胃部不适或潜血阳性等症状的人群属于胃癌高危人群，应定期进行胃镜肠镜检查。此外，提前筛查甲胎蛋白也是一项有效的早期筛查手段。

警惕胃癌早期症状，别让“年轻”成为借口

胃癌早期症状可能并不明显，容易被忽视。专家提醒，以下症状可能是胃癌的早期信号，年轻人应引起重视：

• 大便忽干忽稀，便秘与腹泻交替出现
• 上腹部持续酸痛，继而有呕吐、便血或便中带血的现象发生
• 腹部处有肿块或结节
• 长时期的消化不良或胃灼热
• 胃口不好，特别厌食肉类
• 体重减轻，体质下降，比平时容易疲劳

年轻人要重视胃部健康，养成良好的饮食习惯，定期进行体检，及时发现并治疗胃部疾病，避免悲剧发生。

胃肝样腺癌（HAS）是一种罕见的特异性腺癌，起源于胃粘膜，具有与典型肝细胞癌相似的组织学特征。HAS在所有胃癌中占0.3% - 1.6%，常伴有血清甲胎蛋白（AFP）升高，并易发生早期转移，尤其是淋巴结、肝、肺转移。相比普通胃癌和产AFP胃癌患者，HAS患者的预后较差。目前，临床上对HAS的治疗通常参考普通腺癌，缺乏针对HAS的标准统一治疗方案。根治性手术已被证实可以改善HAS患者的预后，但辅助治疗在HAS中的有效性仍未确定。

为了进一步探讨辅助治疗在HAS中的价值，福建大学团队使用国家多中心数据进行了回顾性分析。该研究共纳入239例患者，其中127例接受了辅助化疗（AC），112例未接受辅助化疗（NAC）。结果显示，AC组肿瘤小于5 cm的患者比例明显低于NAC组（50.4% vs. 63.4%，P < 0.05）。两组患者在其他临床病理特征上无统计学差异。

在接受AC治疗的患者中，氟尿嘧啶联合铂类（FP）组87例，其他组40例。其他组神经侵犯（PNI）患者比例显著高于FP组，且其他组发生淋巴结转移的患者人数低于FP组。整组患者的中位随访时间为36.7个月（IQR 18.2-61.2个月）。1年和3年总体生存率（OS）分别为83.3%和61.2%，1年和3年无复发生存率（RFS）分别为72.2%和56.5%。AC组和NAC组的OS和RFS差异无统计学意义（P > 0.05）。单因素分析表明，术前癌胚抗原（CEA）水平、脉管癌栓、神经侵犯、pT、pN与HAS患者的OS和RFS相关（P < 0.05）。然而，辅助化疗与否与RFS和OS无关（P > 0.05）。多因素分析进一步证实术前CEA水平、神经侵犯及N分期是影响HAS患者OS和RFS的独立危险因素。

在随访期间，91例（37.1%）患者复发。中位复发时间为9个月（IQR: 5-18.9月），平均复发时间为12.8个月。复发转移模式分析显示，两组患者发生腹膜转移、血液转移（包括肝、肺、骨等）和淋巴结转移的比例相似（均P > 0.05）。虽然NAC组和AC组的平滑危险曲线交叉，但AC组的峰值复发时间较晚，且峰值危险率较低（P = 0.987）。

研究结果表明，目前的辅助治疗方案可能并不能改善胃肝样腺癌患者的总体预后。因此，需要进一步研究以确定更有效的治疗策略。

在临床实践中，医生们偶尔会遇到晚期胃癌肝转移、伴随AFP明显升高的患者。这些患者中有一部分人在影像和病理学上难以区分胃癌肝转移或胃癌与原发肝细胞癌并存（双源癌）。以下是一例具有代表性的病例，旨在探讨如何鉴别胃肝样腺癌、产甲胎蛋白胃癌和双源癌。

患者姜XR，女，81岁，主诉反酸3个月。影像检查显示食管下段及贲门占位、肝多发占位和腹腔淋巴结肿大。胃镜活检结果为贲门腺癌。患者的甲胎蛋白水平高达1210mg/ml，CEA为43.79ng/ml，HBsAg阳性，乙肝病毒DNA低于5.00E + 02 IU/ml，正在接受“恩替卡韦”治疗。

2016年12月2日至2017年2月11日，患者接受了4个周期的“奥沙利铂+卡培他滨”化疗，症状有所减轻。然而，AFP水平持续上升至53961.00 ng/ml，而CEA逐渐下降至10.07ng/mL。2017年3月4日，进行了CT引导下的肝穿刺活检，病理结果显示为（肝）低分化癌，结合免疫组化结果考虑为肝细胞癌。免疫组化结果显示：CK阳性，Hep局灶阳性，AFP阳性，Villin阳性，CK20阴性，CK19阳性。

2017年3月7日，进行了“腹主动脉造影+腹腔干造影+超选择性肝动脉造影并化疗栓塞术”。腹腔干动脉高压造影显示肝动脉迂曲，肝实质内可见大面积肿瘤染色，肝左动脉和肝右动脉均有多支分支血供。超选择性插管肝左动脉和肝右动脉，经微导管分别注入“碘化油10ml + 洛铂20mg + 吡柔比星20mg”混悬浊液5ml和7ml。经微导管高压复查造影显示碘油沉积良好，化疗栓塞效果满意，肿瘤异常染色消失。

目前，从临床角度考虑，该患者可能患有胃肝样腺癌、肝转移和腹腔淋巴结转移，但不排除胃癌和原发肝癌并存的可能性。鉴别胃肝样腺癌、产甲胎蛋白胃癌和双源癌的关键在于病理鉴别诊断和免疫组化检查。例如，Hep Par-1、AFP、CK19和CDX-2等标志物有助于区分原发肝癌和肝转移癌。磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）是肝癌的重要标志物，在肝癌中70%～75%表达，而在胃肝样腺癌中GPC3的阳性率达到100%，且无论甲胎蛋白是否阳性；在不具有肝样分化的产甲胎蛋白胃癌中，GPC3也全部为阳性。婆罗双树样基因4（SALL4）和精氨酸酶-1（arginase-1）也可以用于鉴别胃肝样腺癌和肝细胞癌。

胃肝样腺癌和产甲胎蛋白胃癌的预后较差，血管淋巴管浸润、淋巴结转移及肝转移率都较普通胃癌高，且生存率低。肝转移是造成这些患者死亡的主要原因。研究表明，产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌均起源于肠型胃癌，且胃肝样腺癌很可能是无肝样分化的产甲胎蛋白胃癌演进而来。二者的高肝转移率可能与Met蛋白的高表达有关。

喻某某，54岁女性，于2016年12月21日在外科接受了胃癌根治术和胃全切术。手术中未发现明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦小弯近贲门管处，大小约6*7*6cm，呈外膨性生长，侵出浆膜。病理结果显示为低分化癌，部分为低分化腺癌，局部癌组织疑有神经内分泌分化。免疫组化结果提示：胃低分化腺癌伴局灶性神经内分泌分化，肿瘤累及胃壁浆膜外纤维脂肪组织。建议进一步排除肝样腺癌可能。患者接受了化疗，首次使用“奥沙利铂+替吉奥”方案，出现中度消化道反应；后改用“多西他赛+洛铂”方案。2017年3月11日的腹部CT显示肝实质内多个大小不等的类圆形低密度影，心包积液。肿瘤标志物AFP大于1000IU/ml。