膝关节结核

建议就诊科室

骨科

出现膝关节疼痛、肿胀，伴随乏力、低热等症状时，及时至骨科就诊。

什么情况需要及时就医？

既往有过结核病，或者接触过结核患者，如果出现膝关节疼痛、肿胀，伴随乏力、低热等症状时，应该及时就医。

需要做什么检查确诊？

1.体格检查

（1）视诊：观察患者膝关节部位是否存在肿胀、破溃流脓、畸形等现象，若存在，不排除膝关节结核诊断。单纯膝关节滑膜结核可限制关节功能，形成梭形关节，可见关节肿胀，股四头肌和关节上下肌肉萎缩。

（2）触诊：确认患者膝关节部位是否存在压痛，屈曲患者膝关节，以确认患者是否有膝关节活动障碍和强直。若存在，提示患者可能患有膝关节结核。

（3）浮髌试验：嘱患者平卧，伸直患肢膝盖，放松腿部肌肉。医生一手用虎口卡出膝盖上缘向下挤压，另一手垂直向下轻压髌骨，当关节内渗液超过50ml时可感觉髌骨有浮动感，浮髌试验呈阳性。检查膝关节肥厚增生，可有揉面感，浮髌试验呈假阳性。

2.影像学检查：主要通过X线、CT以及MRI来进行检查，观察患肢的软组织肿胀以及骨质疏松的表现。

（1）X线平片：一般在起病6～8周后才有X线平片改变，故不能作出早期诊断。随着病变发展，可早期处于滑膜结核阶段，其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶,周围可见软组织肿胀影。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，可出现死骨和病理性骨折，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。

（2）CT：呈现二维或三维图像，可提供比X线平片更多的信息。可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。

（3）磁共振（MRI）：可以在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其他检查方法更为敏感，特别具有早期诊断价值。

（4）超声：可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。定位穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。

（5）关节镜检查及滑膜活检：对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，既可作关节液培养和组织活检，同时也可行镜下滑膜的切除术。

3.关节或脓肿穿刺活检及病理学检查：病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法。病理学检查可见典型结核性肉芽肿，且通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。结核细菌学检查和病理组织学检查同时进行，互为补充，可提高确诊率。

4.实验室检查：

（1）血液学检查：血常规检查可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10%患者有白细胞升高，有合并感染时白细胞计数增高。血沉(ESR)在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白(CRP)的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP可用于诊断结核活动性及临床疗效的判定。

（2）细菌学脓或关节液涂片镜检：找到抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养阳性可诊断为结核病，但阳性率较低，结合临床资料对诊断具有重要意义。有条件者应同时进行药敏试验。

5.免疫学检查：是用结核分枝杆菌的菌体成分制成抗原或抗体，检查患者血清中的结核抗体或抗原，具有检查速度快、操作简单、敏感性和特异性均较好等特点。

（1）结核菌素试验(PPD)：试验结果不能简单用于确诊或否定结核。强阳性者对成年人有助于支持结核病的诊断，或考虑为近期有结核感染，但尚未发病;对儿童特别是1岁以下儿童可作为结核诊断的依据。

（2）γ-干扰素释放实验（IGRA）：检测结核感染者体内特异的效应T淋巴细胞,可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。其中T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)是最常用的检测方法。具有灵敏度高，诊断快准的特点。但有一定的假阳性率 。

6.分子生物学结核分枝杆菌基因(DNA)检测技术：可以直接对结核分枝杆菌的种系进行分类鉴定和药敏的检测，具有操作简便、反应快速、灵敏度高、特异度高等优点。

（1）聚合酶链式反应(PCR)：该方法已广泛用于结核病实验室诊断。也存在假阳性和假阴性问题。

（2）XpertMTB/RIF技术：是一项发展十分迅速的结核病及耐药结核病的全自动快速分子诊断方法，具有操作简便、检测快、结果准等优点，是目前WHO推荐的快速诊断结核病的方法，该检测比痰涂片镜检有更高的准确性。