膝关节结核

本病可治愈。以手术治疗为主，早期可予药物治疗，联合局部制动疗法。大多数患者经过手术治疗以及药物治疗后，都能够去除病灶。如果不规范、及时治疗，可能会导致关节损伤，丧失行走功能。

治疗目标

膝关节结核的治疗目标是杀灭结核菌，解除或改善患者症状，提高患者生活质量。

药物治疗

药物治疗应该遵循抗结核药物的治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。按疗程用药是确保疗效的前提，可改善和控制病变。常用药物有：

1.异烟肼(INH,又称雷米封)：为全效杀菌药物，与其它抗结核药联合，适用于各型结核病的治疗和预防，包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。不良反应发生率较多者多有步态不稳或麻木针刺感、烧灼感或手指疼痛(周围神经炎)；深色尿、眼或皮肤黄染(肝毒性，35 岁以上患者肝毒性发生率增高)；食欲不佳、异常乏力或软弱、恶心或呕吐(肝毒性的前驱症状)等表现。肝功能不全患者，精神病患者和癫痫患者禁用。

2.利福平（RFP）：为广谱抗菌药物，本品与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治，包括结核性脑膜炎的治疗。消化道反应最为多见，口服后可出现厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等胃肠道反应；主要不良反应为肝毒性，疗程中可自行恢复。对本品或利福霉素类抗菌药过敏者禁用。肝功能严重不全、胆道阻塞者和3个月以内孕妇禁用。

3.吡嗪酰胺(PZA)：本品仅对分枝杆菌有效，与其他抗结核药(如链霉素、异烟肼、利福平及乙胺丁醇)联合用于治疗膝关节结核等各系统结核病，对人型结核杆菌有较好的抗菌作用，而对其他非结核杆菌不敏感。本品具较大毒性，儿童不宜应用。必须应用时须权衡利弊后决定。孕妇结核病患者如对异烟肼、利福平和乙胺丁醇任一种耐药而对本品可能敏感者可考虑采用本品。痛风、肝功能不全患者禁用。

4.链霉素(SM)：为氨基糖苷类广谱抗生素，与其他抗结核药联合用于结核分枝杆菌所致各种结核病的初治病例，或其他敏感分枝杆菌感染。不良反应有血尿、排尿次数减少或尿量减少、食欲减退、口渴等肾毒性症状。影响前庭功能时可有步履不稳、眩晕等症状；影响听神经可出现听力减退、耳鸣、耳部饱满感等症状；部分患者可出现面部或四肢麻木、针刺感等周围神经炎症状。孕妇禁用。在儿科中应慎用。链霉素或其他氨基糖苷类过敏的患者禁用。

5.乙胺丁醇(EMB)：适用于与其他抗结核药联合治疗结核杆菌所致的肺结核。亦可用于结核性脑膜炎及非典型分枝杆菌感染的治疗。仅对各种生长繁殖状态的结核菌有作用，对静止状态的细菌几无影响。尤其适用于不能耐受链霉素注射的患者。不良反应发生率较多者多表现为视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小(视神经炎每日按体重剂量25mg/kg以上时易发生)等症状。不推荐用于13岁以下儿童。

结核病治疗主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。在原发耐药率较低的地区，强化期可三药联用;在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。

手术治疗

1.病灶清除术：在全身性抗结核药物治疗下行病灶清除术可以在短时间内取得比较好的疗效。病灶清除术的手术适应证：①经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；②有明显的死骨及较大脓肿形成；③窦道流脓经久不愈；④脊柱结核有脊柱不稳定、脊髓马尾神经受压或严重后凸畸形等。伴有其他脏器活动期结核者、病情危重、全身状态差者、合并其他疾病不能耐受手术者暂时不要手术。由于手术可能造成结核杆菌的血源性播散，为提高手术的安全性，术前应规范抗结核药物治疗4～6周，至少2周。术后要继续完成全部规范化疗程。

2.脓肿切开引流术：寒性脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术,可以做寒性脓肿切开引流。待全身情况改善后再行病灶清除术。但脓肿切开引流必然会形成慢性窦道，为以后的病灶清除术带来很多困难。

3.膝关节滑膜次全切除术：此术式适用于单纯滑膜结核、非手术治疗无效或晚期滑膜结核滑膜肥厚、15岁以下早期全关节结核患者。

4.关节镜手术：关节镜手术治疗创伤小，短期内疗效满意。膝关节镜手术配合正规抗结核药物治疗疗效显著。

5.人工膝关节置换术：主要应用于严重关节畸形患者，术后患者关节功能恢复良好，屈曲活动度好。人工关节置换术：可以改善关节功能，但要严格把握适应证。

6.关节融合术：该术式是治疗晚期全膝关节结核的最常用最有效方法。对于用其他方法不能止痛和稳定关节的严重骨关节病变的膝关节结核应行膝关节加压融合术。

7.截骨术：用以矫正畸形，适用于关节破坏严重，有明显畸形的膝关节结核患者，需要在完成规范化的结核治疗疗程后进行。

8.椎管减压术：用于出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫患者。

其它治疗

1.全身治疗：单纯滑膜结核应用全身抗结核药治疗，80%左右的病例可以治愈，并保留正常或近乎正常的关节功能。在结核病灶活动期和手术前、后规范应用抗结核药物治疗。

2.关节制动：限制患者的活动范围以及活动量，固定患肢，减轻膝关节负担。常用方法有石膏固定、支具固定、牵引等。局部制动十分重要，无论是手术或非手术治疗，固定时间一般不少于3个月。目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛，固定制动甚为重要。临床实践证明，全身药物治疗联合局部制动疗效更好。

3.关节穿刺局部注药：先抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。关节穿刺抽液可降低关节内压力，改善血运，利于炎症消散，注药提高抗结核药物浓度，利于病变控制以及治疗。具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点，最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为异烟肼，每周注射1～2次，剂量视关节积液液的多少而定，3个月为1个疗程。不主张对寒性脓肿进行反复抽脓、注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。

4.窦道换药：对于脓肿破溃形成窦道者，要坚持换药，保持通畅引流，并要防止混合感染。

治疗周期

药物治疗：膝关节结核的疗程一般为12个月，必要时可延长至18～24个月。

手术治疗：药物治疗难控制者需手术，术前规范抗结核4～6周，术后抗结核治疗6～12月，全程治疗周期在半年到一年左右。

治疗后效果如何？

大多数患者经过手术治疗以及抗结核药物治疗后，都能够去除病灶，全身症状与局部症状逐渐减轻。

如果不规范、及时治疗，可能会导致关节损伤，丧失行走功能。

多长时间复诊？

药物治疗者：每3个月复查一次，后期半年复查一次，不适随诊。

手术治疗后：1个月复诊一次，观察术后恢复情况，后期可3～6个月复查。